MUDr. Jana Uhrová
místopředsedkyně Sdružení praktických lékařů ČR
Klíčová slova
preventivní prohlídka • opakované komplexní vyšetření
Význam prevence pro zdraví jedince a ve smyslu filosofickém i celé společnosti jistě není třeba vysvětlovat. Řadu zajímavých preventivních opatření nalézáme již v historických a náboženských pramenech z období starověku. Přes různý přístup jednotlivých období i kultur byla postupně rozvíjena a specifikována ve všech zemích světa. V současné době je komplex preventivních opatření součástí všech významných programových dokumentů týkajících se péče o zdraví jako nejcennější individuální i sociální hodnoty. Komplexní zdravotní program SZO vyhlášený r. 1980 i jeho evropská varianta (přijatá r.1984 a dále revidovaná) s obsáhlou částí věnovanou prevenci byly přijaty většinou vyspělých států včetně České republiky.
Prevence zahrnuje samozřejmě nejen vlastní zdravotní péči, ale i problematiku sociální, ekonomickou a další. I v oblasti zdravotnictví lze komplex preventivních opatření rozdělit do mnoha skupin, rámcově definovaných právními předpisy. V současné ČR je to zejména zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a jeho prováděcí předpisy. Dále zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ale – pro praktické lékaře možná nejvýznamněji – i zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. V něm je totiž poměrně přesně definována klinická součást preventivní péče, pravidelné preventivní prohlídky, na jejichž provedení v rámci péče hrazené ze zdravotního pojištění má občan – pojištěnec – zákonný nárok:
§ 29 Preventivní péče
1. V rámci hrazené péče se u pojištěnců provádějí preventivní prohlídky. Účelem preventivních prohlídek je včasné zjištění ohrožení nebo poruch zdraví. Preventivní prohlídky provádí registrující lékař, není-li ze zdravotnické dokumentace pojištěnce zřejmé, že prohlídka byla provedena nebo že pojištěnec byl v dále uvedených lhůtách v požadovaném rozsahu preventivní prohlídky vyšetřen.
2. U pojištěnců se provádí preventivní prohlídka:
a) v prvém roce života devětkrát do roka, z toho minimálně šestkrát v prvém půlroce života a z toho minimálně třikrát v prvních třech měsících života, pokud jim není poskytována dispenzární péče,
b) v 18 měsících věku,
c) ve třech letech a dále vždy jedenkrát za dva roky.
3. V oboru stomatologie se provádí preventivní prohlídka:
a) u dětí a dorostu ve věku do 18 let dvakrát ročně,
b) u těhotných žen dvakrát v průběhu těhotenství,
c) u dospělých jedenkrát ročně.
4. V oboru gynekologie se provádí preventivní prohlídka při ukončení povinné školní docházky a dále počínaje patnáctým rokem věku jedenkrát ročně.
5. Obsahem preventivních prohlídek je zjištění údajů nutných pro posouzení zdravotního stavu a zdravotních rizik pojištěnce, jakož i podrobné klinické vyšetření a zajištění potřebných laboratorních vyšetření. Obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek stanoví ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.
Prováděcí vyhláškou je vyhláška MZ ČR č. 57/1997 Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek. Byla již dvakrátnovelizována vyhláškami 183/2000 Sb. a 372/2002 Sb.
Novelou z roku 2000 bylo upřesněno časové rozmezí prohlídek po 18. roce věku („nejdříve však za 23 měsíců po provedení poslední preventivní prohlídky“) a dále doplněno: v odst. a) zvláštní důraz na „poruchy metabolismu tuků a nádorová onemocnění“, bod b) kontrola očkování proti tetanu, bod c) „vyšetření kůže, vyšetření testes“ a „poučení o nutnosti a způsobu samovyšetřování“ a zcela nově bod d) 4. „stanovení okultního krvácení ve stolici standardizovaným testem u osob nad 50 let věku ve dvouletých intervalech“.
Novela v roce 2002 rozšířila náplň prohlídek o bod e) „u žen od 45 do 69 let věku ověření, zda bylo v posledních dvou letech provedeno mamografické vyšetření, popřípadě doplnění tohoto vyšetření předáním doporučení…“
Tatáž povinnost byla však doplněna i do § 4 (obsah preventivních prohlídek v oboru gynekologie a porodnictví), čímž vznikly určité nejasnosti a možné duplicity.
V platném znění vyhlášky č. 56/1997 Sb., je tedy obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek v oboru praktický lékař pro dospělé stanoven v §1 následovně:
§ 1 Obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek v oboru praktický lékař pro dospělé
Preventivní prohlídka se provádí od doby dovršení 18 let věku vždy jednou za dva roky, nejdříve však 23 měsíce po provedení poslední preventivní prohlídky. Obsahem preventivní prohlídky je:
a) doplnění anamnézy se zaměřením na změny, rizikové faktory a profesní rizika; v rodinné anamnéze je zvláštní důraz kladen na výskyt kardiovaskulárních onemocnění, výskyt hypertenze, diabetes mellitus, poruchy metabolismu tuků a nádorových onemocnění,
b) kontrola očkování proti tetanu,
c) kompletní fyzikální vyšetření interního charakteru, včetně orientačního vyšetření zraku a sluchu, změření krevního tlaku a změření hmotnosti; povinnou součástí preventivní prohlídky je onkologická prevence, včetně vyšetření kůže, vyšetření per rectum a vyšetření testes a prsou spolu s poučením o nutnosti a způsobu samovyšetřování; vyšetření EKG se provádí u osob od 40 let věku ve čtyřletých intervalech, při zjištění hypertenze, pro kterou není pacient dispenzarizován, vždy,
d) laboratorní vyšetření, jehož obsahem je:
1. orientační chemické vyšetření moče,
2. vyšetření plazmatického cholesterolu celkového a plazmatických lipoproteinů včetně triacylglycerolů (LDL+HDL) v rámci první preventivní prohlídky u praktického lékaře v 18 letech a dále ve 40, 50 a 60 letech věku,
3. vyšetření glykémie od 45 let věku ve dvouletých intervalech,
4. stanovení okultního krvácení ve stolici standardizovaným testem u osob od 50 let věku ve dvouletých intervalech,
e) u žen od 45 do 69 let věku ověření, zda bylo v posledních dvou letech provedeno mamografické vyšetření, popřípadě doplnění tohoto vyšetření předáním doporučení k vyšetření. V případě, že žena již vyšetření v období kratším než dva roky absolvovala a je k dispozici výsledek, vyšetření se nezajišťuje.
V dalších paragrafech je stanoven obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek v dalších oborech registrujících lékařů:
§ 2 v oboru praktický lékař pro děti a dorost
§ 3 v oboru stomatologie
§ 4 v oboru gynekologie a porodnictví
Zákon i prováděcí vyhláška tedy v tomto případě (zvlášť ve srovnání s jinými předpisy a pokyny) poměrně přesně definují pravidla pro provádění i úhradu preventivních prohlídek. K doplnění ještě nutno uvést ustanovení vyhlášky MZ č. 101/2002 Sb., kterou se vydává seznam výkonů s bodovými hodnotami. V kapitole 3 „Výkony klinických vyšetření“ je u bodu 3. „Opakované komplexní vyšetření“ výslovně uvedeno, že „opakované komplexní vyšetření může vykazovat pouze praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost a praktický lékař-stomatolog“ a dále (3.1.), že „Výkonem opakované komplexní vyšetření se vykazuje preventivní prohlídka provedená praktickým lékařem, praktickým lékařem pro děti a dorost nebo praktickým lékařem-stomatologem.“ Je tedy jednoznačně řečeno, že žádnou jinou prohlídku tímto kódem vykázat nelze, ale i potvrzen nárok na úhradu preventivní prohlídky vykázané výkonem opakovaného komplexního vyšetření příslušné odbornosti – u praktických lékařů mimokapitační kód 01022.
3. Opakované komplexní vyšetření
Opakované komplexní vyšetření může vykazovat pouze praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost a praktický zubní lékař stomatolog.
3.1. Výkonem opakované komplexní vyšetření se vykazuje preventivní prohlídka provedená praktickým lékařem nebo praktickým lékařem pro děti a dorost nebo praktickým zubním lékařem-stomatologem.
3.2. Obsahem výkonu opakovaného komplexního vyšetření je především:
1. podrobná osobní anamnéza včetně rodinné, pracovní a sociální s důrazem na změny od minulého komplexního nebo opakovaného komplexního vyšetření,
2. zhodnocení subjektivních obtíží,
3. zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích,
4. celkové objektivní vyšetření, u praktického lékaře včetně vyšetření per rectum, u praktického lékaře pro děti a dorost orientační vyšetření smyslů a psychomotorického vývoje,
5. měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, případně rychlosti výdechu peakflowmetrem,
6. základní orientační preventivní onkologické vyšetření,
7. diagnostická rozvaha a závěr,
8. rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu, včetně vyžádání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření,
9. rozhodnutí o terapeutickém postupu, včetně předpisu léků či ZP,
10. provedení drobného terapeutického výkonu,
11. rozhodnutí o termínu další kontroly,
12. poskytnutí odpovídajících informací nemocnému, rodině nebo zákonnému zástupci,
13. psychoterapeutický pohovor,
14. individuální zdravotní výchova,
15. edukace pacienta,
16. sepsání lékařské zprávy – nálezu,
17. administrativní činnost spojená s výkonem (vystavení legitimace práce neschopného pojištěnce, žádost o podporu při ošetřování nemocného člena rodiny, průkaz o trvání pracovní neschopnosti, povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport apod.), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko-terapeutickými postupy,
18. zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace.
Obsah výkonu opakované komplexní vyšetření obsažený v bodu 3.2. Seznamu výkonů tedy přibližně odpovídá výše uvedené náplni preventivních prohlídek podle vyhlášky č. 56/1997 Sb.
Z důvodů ne zcela zřejmých není zcela totožný, což bylo v některých případech zdrojem ojedinělých revizních sporů o nenaplnění jeho obsahu při absenci některých činností. To, že některé výkony jsou v obsahu opakovaného komplexního vyšetření uvedeny pouze pro případ reálné potřeby a jejich běžné provádění by bylo špatným vtipem, se revizním lékařům již vysvětlit podařilo (zvlášť s odkazem na platnost položky 3.2. i pro praktické stomatology!). Z „povinné“ náplně vlastní prohlídky shodně uvedené v obou vyhláškách zbyly věcně pouze dva problémy: vyšetření moče – je součástí výkonu, pokud nelze provést současně (např. menstruace), mělo by být doplněno dodatečně, ale pokud bylo podle dokumentace provedeno v mezidobí, je to dostačující. Dále je to vyšetření per rectum – je součástí výkonu, ale zde se někdy setkáme s odmítnutím pacienta. Toto právo pacienta nelze zpochybnit, odmítnutí ale nutno uvést v dokumentaci – prohlídka pak jako platná musí být uhrazena. Totéž platí o situacích, kdy vyšetření bylo prokazatelně provedeno v mezidobí jiným odborníkem, u žen velmi často v rámci gynekologické preventivní prohlídky, v jejíž náplni je rovněž (duplicitně) obsaženo.
Zcela jiná je situace u pomocných vyšetření, které vyhláška 56/1997 Sb. stanovuje v určitých intervalech u jednotlivých věkových skupin. S výjimkou vyšetření moče chemicky již není jejich provedení součástí výkonu „opakované komplexní vyšetření“. Z praxe známe řadu důvodů, pro které není možné či dokonce žádoucí tato vyšetření v rámci preventivní prohlídky provést. Kromě práva pacienta na odmítnutí (odběru krve, screeningu OK, odeslání na EKG, mamografii) nebo odkladu na jiný termín je zde především častá situace, kdy totožné nebo podrobnější vyšetření bylo v mezidobí, často několikrát, provedeno. V těchto případech samozřejmě není odborný, tím méně ekonomický důvod k jejich opakování. Dávná sporadická tvrzení některých revizních lékařů, že úhrada preventivní prohlídky je provedením všech předepsaných vyšetření ve stejném termínu podmíněna, byla v rozporu nejen s logikou a zákonem 48/1997 Sb., ale i se zájmy pojišťoven na racionálním hospodaření s finančními prostředky, a snad jsou již minulostí. Jako jediný sporný bod přetrvává vazba screeningového vyšetření stolice standardizovaným testem TOKS na termín prohlídky, který vyžaduje VZP. To, že v jednom dnu lze test předat a vysvětlit, ale rozhodně ne odečíst a vykázat, se vysvětlit podařilo. VZP však nadále podmiňuje úhradu TOKS časovou návazností na provedení prevence výkonem 01022 nejdéle do měsíce. Podle zkušeností z praxe to není vždy (především s ohledem na zájem a práva pacienta) reálné, v současné době je tento bod předmětem jednání SPL a VZP, o jehož výsledku budeme informovat.
Posledním „revizním“ problémem je formální dokumentace provedené preventivní prohlídky. Vzhledem k jejímu významu při předávání odborných nálezů, zajištění návaznosti zdravotní péče o pacienta, posudkové činnosti, případných soudních sporech i nároku na úhradu pojišťovnou, je nepochybně dokumentace o preventivní prohlídce obsahující základní údaje a data, doplnění anamnézy, změny v objektivním nálezu proti minulému vyšetření a závěr s případným doporučením velmi důležitá. Subjektivní názory na formu a rozsah záznamu se však nadále často liší. Většina kolegů ale již pracuje s neoficiálně vytvořenými tiskopisy nebo ještě lépe s počítačovými programy, takže někdejší konflikty v tomto směru vymizely a úvahy o „jednotném“ formuláři zpracovaném společně odbornými společnostmi všeobecného a revizního lékařství jsme prozatím opustili.
Další vývoj v oblasti preventivních prohlídek z hlediska odborného, legislativního i ekonomického lze jen předpokládat. Koncepce předložená MZ ČR není zcela konkrétní ani definitivní. Skeptický postoj a výhrady k prevenci, které se nedávno objevily, byly jistě zcela subjektivní a výjimečné. Jak již bylo řečeno v úvodu, všechny státy EU tento trend důrazně podporují. Občané naší republiky budou mít jistě nadále právo na preventivní prohlídky hrazené ze zdravotního pojištění minimálně ve stejném rozsahu a frekvenci jako dosud, zřejmě i za stejných podmínek – tedy registrace u zvolených lékařů primární péče, kteří jsou jedině oprávněni tyto prohlídky provádět. Absolvování prohlídky je právem, nikoli povinností pojištěnce (stejně jako v jiných zdravotních systémech jsou zvažovány určité pojistné výhody pro ty, kteří prohlídky absolvují). Je i jeho odpovědností – dříve známé písemné pozvánky a předvolání, přenášející odpovědnost za účast na prohlídkách a dohled nad „nesvéprávnými“ pacienty na lékaře, by měly zůstat minulostí. Úloha lékaře při vysvětlení významu prevencí a motivaci pacientů jistě trvá, aktivita praktických lékařů v tomto směru je již zohledňována v bonifikačním kritériu kvality zdravotní péče. Zájem státu na dalších preventivních programech je značný, rozšíření náplně periodických prohlídek o další výkony hrazené ze zdravotního pojištění však je ekonomicky neúnosné. Navrhovány byly např. cíleně zaměřené onkologické prohlídky 1krát ročně, specifický výkon edukace kuřáků, častější frekvence mamografie i TOKS a řada dalších screeningových metod, z nichž nejreálnější je zařazení vyšetření PSA u vybraných pacientů. Účelné by nepochybně bylo odstranění nesmyslných duplicit klinických i pomocných vyšetření daných preventivními prohlídkami všech zaměstnaných pojištěnců jednak registrujícími, jednak závodními lékaři, které zejména u méně rizikových činností naprosto zbytečně zatěžují lékaře, pojištěnce i finance pojišťoven, zaměstnavatelů i státu. Toto téma je však předmětem dalších sdělení a hlavně jednání kompetentních institucí.
e-mail: uhrova@zdravotnictvi.cz