Klíčová slova
primární péče • registrace • preventivní prohlídka
V České republice máme velmi dobře propracovaný systém péče o dítě založený na registraci u praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD). Registrace je u nás ze zákona nepovinná, ale i přesto je více než 98 % dětí do 15 let registrováno u PLDD, ve věkové kategorii 15-19 let je toto číslo jen o několik procent nižší, dále ale zůstává více než 75 % dorostu do 19 let registrováno u PLDD.
Tato čísla jsou založena na tradici modelu propracované preventivní péče o děti od propuštění z porodnice a dalšími metodickými pokyny a vyhláškami je tento systém neustále propracováván. Časnost převzetí dítěte do péče kvalifikovaného pediatra je model, který není zcela běžný v okolních státech, kde průměrná doba, ve které pediatr přebírá dítě do péče, činí i ve vyspělých zemích přibližně 14 dnů. Všichni, kteří o novorozence pečují, si uvědomují, kolika závažným problémům náš propracovaný systém dokáže předcházet.
Metodický pokyn MZ ČR týkající se propouštění novorozenců z porodnice informuje lékaře, že k převzetí do péče PLDD dochází zpravidla do 48 hodin od propuštění z porodnice. Slovem „zpravidla je upozorňováno na situaci, kdy v období pracovního klidu nebo státních svátků není možné tento časový údaj naplnit a v mnoha případech s tím také neonatologická oddělení počítají; je-li nutné zkontrolovat stav dítěte do 48 hodin, zvou si novorozence na kontrolu. Za ideální předání novorozence považujeme stav, kdy matka ještě před porodem navštíví PLDD, kterého si sama vybrala, a informuje ho předem o plánovaném termínu porodu.
Po domluvě s Českou gynekologickou a porodnickou společností ČLS JEP je možno do těhotenské průkazky razítkem vyznačit kontakt na zvoleného PLDD, se kterým již konkrétní problém může řešit přímo neonatolog před propuštěním novorozence. Před plánovaným propuštěním se zpravidla matka telefonicky domlouvá s PLDD na návštěvě novorozence. Rozhodnutí o návštěvě a jejím termínu - nejedná-li se o případy uvedené výše - je pak na PLDD. Za situace, kdy je nutný zvýšený dozor, je vhodné navštívit novorozence již následující den po propuštění.
Při převzetí novorozence do péče (zpravidla v domácím prostředí) provádí PLDD první vyšetření, první komplexní prohlídku. Její náplň je definována vyhláškou č. 56/1997 Sb. O obsahu a časovém rozmezí preventivních prohlídek. Frekvence preventivních prohlídek je definována v zákoně č. 48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění a ukládá povinnost provést preventivní prohlídku novorozence při převzetí do péče, dále ve věku 14 dnů, 6 týdnů a dále s frekvencí do 9 preventivních prohlídek v prvním roce života.
Citace z vyhlášky týkající se převzetí novorozence do péče PLDD:
Obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek v oboru praktický lékař pro děti a dorost
(1) Obsahem preventivních prohlídek dětí od narození je: založení zdravotní dokumentace při převzetí dítěte do komplexní péče, anamnéza, vyšetření, jehož součástí je:1. zjištění hmotnosti a výšky (délky) dítěte,2. interní vyšetření,3. vyšetření psychomotorického vývoje (podle Vlacha),4. cílené vyšetření specifické pro daný věk a zjištění zdravotního rizika,5. zjištění zdravotního stavu před očkováním,6. diagnostická rozvaha,7. závěr a poučení rodičů o výživě a režimu dítěte.
(2) Kromě obsahu prohlídek uvedených v odstavci 1 je dále obsahema) první prohlídky novorozence (pokud možno v rodinném prostředí)1. posouzení sociální úrovně rodiny, rodinná anamnéza, osobní a těhotenská anamnéza matky, prenatální, perinatální a postnatální anamnéza, zhodnocení zprávy z porodnice,2. vyšetření spočívající v posouzení celkového stavu dítěte, vyšetření kůže a podkožní vrstvy, adnex, vyšetření mízních uzlin, svalstva a kostry, hlavy (tvar, velikost fontanel, posouzení švů, změření obvodu hlavy), dále vyšetření očí a jejich okolí (postavení bulbů, spojivky), uší, nosu, dutiny ústní, krku (tvar, uzliny), hrudníku (jeho obvod a tvar, stav klavikul), fyzikální nález na srdci a plicích, vyšetření břicha (velikost, palpační vyšetření nitrobřišních orgánů, pupeční jizva), vyšetření ingvinální krajiny (palpační vyšetření, puls na stehenních tepnách), vyšetření genitálu, končetin (symetrie, deformity, hybnost v kyčelních kloubech) a vyšetření psychomotorického vývoje (podle Vlacha) včetně novorozeneckých reflexů.
Systém péče o novorozence v primární péči je nastaven na optimální kapacitu kolem 2200 praktických lékařů pro děti a dorost, kteří podle posledních údajů o porodnosti v ČR přebírají ročně do péče přes 100 tisíc novorozenců (poslední údaj ČSÚ za rok 2006). Průměr na jednu ordinaci v dané věkové kategorii se tedy pohybuje kolem 50 novorozenců na jednu ordinaci ročně. Při zastoupení populace v jednotlivých věkových kategoriích do 19 let se tak pohybujeme s průměrným počtem registrovaných dětí a dorostu na jednu ordinaci v číslech 900-1000 dětí.
V současných možnostech systému je tedy komplexní vyšetření novorozenců při převzetí do péče a následující preventivní a léčebná péče pro všechny novorozence. Frekvence nastavení kontrolních návštěv v ordinaci musí být vždy odvislá od zhodnocení všech rizikových faktorů, posouzení zdravotního stavu, stavu výživy a dalších souvislostí týkajících se péče o novorozence.
Praktický lékař pro děti a dorost již neprovádí screening, který je plně v kompetenci neonatologů, pouze s jedinou výjimkou danou opět metodickým pokynem MZ ČR, týkající se provádění rescreeningu hypotyreózy u rizikových novorozenců. V tomto případě je kontrolní screening proveden s odstupem několika dnů od propuštění, PLDD musí informaci o nutnosti provedení rescreeningu včetně odběrového materiálu získat od neonatologa. V případech převzetí do péče rizikového novorozence je frekvence kontrolních návštěv PLDD upravena i s ohledem na již objednané termíny dalších vyšetření. Přesto zůstává nezastupitelná role pediatra - PLDD - v koordinaci péče o tyto děti s cílem zajistit co nejvyšší možnou kvalitu péče cestou dobré spolupráce s dalšími odborníky a přizpůsobením termínů návštěv v dalších odborných ambulancích.
MUDr. Hana Cabrnochováe-mail: hana@cabrnoch.czOdborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP
