První úspěšná transplantace byla provedena v roce 1966 v tehdejším Ústavu klinické a experimentální chirurgie (předchůdci dnešního IKEM). V tomto období se jednalo o příbuzenskou transplantaci. Do konce 60. let 20. století bylo provedeno 32 transplantací, mezi nimi i první transplantace kadaverózní ledviny. Příjemci užívali vysoké dávky imunosupresiv, při rejekcích se podávalo antilymfocytární sérum.
Vzhledem k nedostatku ledvin od dárců zemřelých došlo v posledních letech k velkému rozvoji transplantací ledvin od žijících dárců. Předností transplantací ledvin od žijících dárců jsou podstatně lepší výsledky v přežívání příjemců i štěpů a dále fakt, že takovou transplantaci lze provést preemptivně, tzn. ještě před zahájením dialyzační léčby.
Je všeobecně známo, že nejvhodnějším žijícím dárcem ledviny je některý z nejbližších pokrevních členů rodiny nemocného. V některých rodinách může být potenciálních dárců hned několik. Tehdy rozhodují nejen medicínské, ale i tzv. sociální faktory. Shoda v HLA antigenech není absolutně rozhodující. Obvykle se konečné rozhodnutí nechává na vůli rodiny. Není-li mezi příbuznými žádný vhodný či souhlasící dárce, většina transplantačních center nyní akceptuje i dárce, kteří jsou s příjemcem emotivně spřízněni (manžel/manželka, adoptivní příbuzní, druh/družka, blízcí přátelé). U transplantací od nepříbuzných dárců se musí pečlivě zkoumat, zda dárce není k darování ledviny motivován jinak než svým altruismem. Transplantační zákon na toto pamatuje, a proto jsou zřízeny speciální etické komise, které mají za cíl eliminovat dárcovství ledviny pod nátlakem, nejčastěji finančním.
Kazuistika příjemce
Na interní kliniku na transplantační JIP byl přijat 49letý pacient se základní diagnózou chronická glomerulonefritis CKD 5 (kdy funkce ledvin klesá pod 15 %, tj. GFR pod 15 ml/min) k příbuzenské transplantaci preemptivně. Při poslední kontrole byl pacient informován nefrologem o závažnosti onemocnění. Subjektivně se cítil bez potíží, ale laboratorní testy ukazovaly na selhání ledvin. Nefrolog pacienta a jeho rodinu informoval o možnosti příbuzenské transplantace ještě dřív, než bude nutná hemodialyzační léčba. Nabízelo se hned několik dárců, ale nejvhodnějším byla manželka. Jedná se o příbuzenskou „emotivní“ transplantaci. V HLA antigenech byla 1x shoda dárce a příjemce. Nefrolog kontaktoval naše transplantační centrum, kde byla provedena veškerá nezbytně nutná vyšetření dárce i příjemce a byl domluven termín transplantace.
Pacient přijat k transplantaci ledviny - living donor (žijící dárce). Při příjmu na transplantační JIP byl pacient při vědomí, klidný, orientovaný, spolupracující, subjektivně bez potíží. Pacient léčen pro hypertenzi, dnu, prodělal vředovou chorobu gastroduodena, v roce 2009 stp. krvácení z duodenálního vředu, mnoho let onemocnění ledvin, zatím nebyl dialyzován. Výška 182 cm, hmotnost 100 kg, BMI 30,18, tělesná teplota 36,5 C, krevní tlak 170/80 a puls 80. Bez dušnosti, bez otoků.
Výživa Nutriční screening byl pozitivní -3.b. Při výšce 182 cm a hmotnosti 100 kg při BMI 30,18 jde o obezitu. Při příjmu dieta racionální. V den operace dieta NPO, tekutiny hrazeny parenterálně. První pooperační den začínáme s příjmem tekutin a sippingem. Druhý pooperační den opět racionální výživa, kterou toleroval. Bez nauzey či zvracení. Pacient přijímal stravu bez potíží po celou dobu hospitalizace.
Vylučování Vedena bilance tekutin od počátku hospitalizace, po výkonu hodinová bilance tekutin. V den transplantace a v den následující převládala polyurie, hematurie. Postupně normalizace stavu. Při propuštění moč čirá. Peristaltika slyšitelná. Stolice fyziologická, frekvence pravidelná, bez potíží. Aktivita a pohyb Pacient soběstačný, orientovaný, chodící. Skóre Barthelova testu základních všedních činností (activities of daily living, ADL) 100 bodů - nezávislý; hodnocení rizika vzniku dekubitu dle Marjorie Norton 34 bodů - žádné riziko. Dle Hodnocení rizika pádu - 4 body. V den operace a 1. pooperační den pacient dodržoval klidový režim, postupnou vertikalizaci zvládl bez potíží. Po zbytek hospitalizace byl zcela soběstačný.
Sociální situace Pacient je zaměstnán v manažerské pozici. V současné době vystavena pracovní neschopnost z důvodu plánované transplantace ledvin. Je šťastně ženatý, má syna a dceru, 1 vnučku. Ve své rodině má silnou oporu, o čemž vypovídaly časté návštěvy během hospitalizace.
Bolest Bezprostředně po přivezení pacienta ze sálu bolest v oblasti operační rány, sledována vizuální analogová škála (VAS 5), v prvních dvou hodinách sledována intenzita bolesti každých 15 minut, dále každou 1 hodinu. Nasazena kontinuální analgetizace (Dipidolor 30 mg ve 30 ml fyziologického roztoku - rozmezí 1-5 ml/hod). Zpočátku rychlost analgetické směsi 3 ml/hod, postupné snižování až do vymizení bolesti. Analgetika vysazena 2. pooperační den. Sledováno Ramsayho skóre, jeho hodnota po celou dobu analgetizace opiáty byla 2.
Předoperační příprava Při příjmu byly provedeny „transplantační předoperační“ odběry krve na křížovou zkoušku (objednáváme 2x 300 ERD do rezervy), krevní obraz s diferenciálem, biochemie (Na, K, Cl, urea, kreatinin, kyselina močová, jaterní testy, cholesterol, TGD, glukóza, CRP, venózní ABR, imunokomplexy C3 a C4) a krev na vyšetření BWR a EBV.
Statimově odebíráme aktuální cross-match (křížová zkouška) do HLA laboratoře. Cross-match je mikrolymfocytární test, základní sérologická metoda k testování histokompatibility. Účelem je detekovat v séru příjemce protilátky namířené proti HLA antigenům dárce, významem této zkoušky je výběr optimálního páru dárce - příjemce, minimalizace rizika vzniku rejekce (odmítnutí) transplantovaného orgánu. Pozitivní výsledek znamená kontraindikaci transplantace. Aktuální cross-match hlásily tentýž den negativní.
Lékař s asistencí sestry zavedl trojcestný Quintonův katétr (QK) do v. jugularis l. dx. Následoval RTG snímek plic. Dle aktuálních odběrů pro uremii lékař naordinoval dvouhodinovou akutní hemodialýzu s minimální ultrafiltrací večer před plánovanou transplantací. HD proběhla bez komplikací. Následně byly provedeny kontrolní odběry venózního ABR, K, urey a kreatininu. Následovalo anesteziologické a chirurgické konzilium. V operační den byla provedena bezprostřední příprava k operaci, která zahrnuje celkovou hygienu, oholení operačního pole (od pupku do půlky stehen), bandáž DKK, aplikaci infuzní a injekční terapie dle ordinace lékaře, premedikace. Na operační sál chystáme tzv. transplantační balíček, který obsahuje Furosemid Forte 250 mg i. v., Manitol 250 ml, 500 ml F1/1 s Gentamicinem 20 mg (pro proplach PMK), první dávka ATB dle ordinace (nejčastěji Zinacef 750 mg i. v).
Bezprostřední pooperační péče Pacient se po 2,5 hodinách vrací zpět na JIP, kde monitorujeme TK, TF, SpO, DF 2 hodiny bezprostředně po Tx každých 15 minut, poté každou hodinu. Náš pacient byl hypertenzní, na monitoru sinusový rytmus, dechová frekvence v normě, SpO s podporou kyslíkové terapie 100 %. Ramsayovo skóre 2. Bolest VAS 5, po analgetizaci opiáty (30 mg Dipidolor v F1/1 30 ml) bolest postupně ustupuje. Vedeme hodinovou bilanci tekutin. Zpočátku polyurická fáze, hematurie, bez nutnosti proplachu Gentamicinem. Operační rána s minimálním prosáknutím, bez nutnosti převazu. Oba Redonovy drény (RD) funkční, odváděly sangvinózní sekret, z jednoho 40 ml a z druhého 100 ml. Die ta NPO, tekutiny hrazeny parenterálně dle hodinové diurézy. Již na sále byl aplikován Thymoglobuline 100 mg v 5% glukóze 500 ml, jeho aplikace probíhala do vykapání na JIP. Pacient afebrilní, bez nauzey či zvracení při antirejekční terapii. První pooperační den již zatížen stravou, bez jakýchkoli potíží, peristaltika slyšitelná, stolice fyziologická. Bolesti téměř žádné. Pacient subjektivně bez potíží, spokojen po celý zbytek hospitalizace. Operační rána hojící se per primam. Jeden RD vytažen 3. pooperační den, PMK 4. pooperační den, druhý RD ex 5. pooperační den a QK 6. pooperační den. Sedmý pooperační den byl pacient přeložen na standardní oddělení na interní kliniku.
Medikace Antibiotika, opiáty, kortikoidy, antirejekční terapie, antipyretika, imunosupresiva, antiulcerotika, antihypertenziva, betablokátory, antiagregancia, infuzní terapie (Ringerfundin, glukóza 10%) v prvních dvou pooperačních dnech pro hrazení tekutin. Ošetřovatelské diagnózy stanovené u pacienta * Akutní bolest Cíl: Pacient bez bolesti, bolest pacienta neomezuje v denních aktivitách.
Intervence: Sleduj intenzitu, lokalizaci a charakter bolesti, podávej analgetizaci dle ordinace, sleduj účinek aplikované analgetizace, veď záznam hodnocení bolesti.
Zhodnocení: Pacient analgetizován s efektem.
Riziko infekce Cíl: Pacient nemá známky infekce.
Intervence: Dodržuj aseptický přístup, kontroluj místa zavedení invazivních vstupů, sleduj TT a laboratorní zánětlivé ukazatele, podávej medikaci dle ordinace a sleduj její efekt.
Zhodnocení: Afebrilní, invazivní vstupy bez známek infekce. * Riziko pádu Cíl: Zabránit pádu pacienta, zajistit bezpečné prostředí.
Intervence: Edukuj pacienta o prostředí, umístění vypínačů a signalizačního zařízení, pouč pacienta o opatrnosti při podávání analgetizace opiátového typy, pouč pacienta o vhodné obuvi. Zhodnocení: Pacient neupadl. * Riziko časných komplikací z důvodu anestezie, operačního výkonu a invazivního výkonu Cíl: Včasné odhalení komplikací. Intervence: Monitoruj základní životní funkce včetně stavu vědomí, kontroluj operační ránu, sleduj funkčnost drénů, močení, průchodnost cévních invazivních vstupů, sleduj příjem a výdej tekutin, krvácení a obvody DK, barvu kůže a prokrvení končetin, laboratorní hodnoty a bolest.
Zhodnocení: Po zavedení Quintonova katétru ve v. jugularis l. dx., po anestezii i po operačním výkonu bez komplikací. Rána se zhojila per primam.
Neefektivní tkáňová perfuze (kardiopulmonální, gastrointestinální, renální - antirejekční terapie) Cíl: Včasné odhalení nedostatečného tkáňového prokrvení, omezit faktory vzniku komplikací. Intervence: Monitoruj vitální funkce, sleduj dušnost, arytmie, bolesti na hrudi, sleduj peristaltiku, nauzeu, zvracení, sleduj bilanci tekutin, sleduj porce moči po diureticích, zajisti odběr urey, kreatininu dle ordinace lékaře, sleduj zabarvení moči.
Zhodnocení: Kardiopulmonální - bez stenokardií, bez arytmií, sinusový rytmus, hypertenzní. GIT - bez nauzey, nezvracel, peristaltika slyšitelná, stolice fyziologická.
Renální - pooperační polyurická fáze, postupná úprava renálních funkcí, zpočátku hematurie, s postupem času bez hematurie. Průběh hospitalizace Celková doba hospitalizace byla 11 dní, z toho 4 dny pacient ležel na standardním oddělení interní kliniky. Po celou dobu hospitalizace byl plně soběstačný a orientovaný. Příbuzenská transplantace ledviny proběhla bez komplikací, operační rána se zhojila per primam. Postupná úprava laboratorních hodnot ledvinových funkcí (kreatinin, urea), v době propuštění hodnoty lehce nad normou. Subjektivně je naprosto bez potíží. Pacient pravidelně navštěvuje nefrologickou ambulanci. Po propuštění se začlenil zpět do svého běžného života a navrátil se ke svým zvyklostem.
Kazuistika dárce
Žena, 49 let, přijata na standardní oddělení chirurgické kliniky jako dárkyně ledviny pro manžela. Z okruhu příbuzných se jeví jako nejvhodnější dárce. Pacientka je profesí ekonomka. S manželem mají společně dvě dospělé děti, dceru a syna a očekávají narození druhého vnoučete. Oba partneři jsou aktivními sportovci. Dárkyně se neléčí s žádným onemocněním ani neužívá žádná farmaka. V minulosti prodělala apendektomii a cholecystektomii. Při výšce 158 cm váží 63 kg. Její index tělesné hmotnosti je 25,2, tedy těsně na hranici nadváhy. Bez diet ního omezení. Při příjmu na chirurgické standardní oddělení je dárkyně při vědomí, orientovaná, spolupracující a klidná. Pacientka je afebrilní, normotenzní a bez akutních zdravotních potíží.
Výživa Před výkonem lačná, po výkonu po odeznění anestezie opatrně tekutiny a následně postupně zatížena stravou, toleruje.
Vylučování Na sále zaveden PMK, sledována pečlivě bilance tekutin. V den operace bilance tekutin pozitivní: +2050 ml. Další dva dny bilance tekutin negativní: -850 ml a -150 ml. Třetí pooperační den PMK zrušen pro febrilie. Pasáž obnovena.
Aktivita a pohyb Před výkonem bez omezení, těsně po výkonu klidový režim. Následně časná mobilizace. Bandáže DKK do plné mobility.
Sociální situace Pacientka je vdaná, s manželem mají společně dvě děti a jedno vnouče. Pacientka pracuje v pozici ekonomky. V kruhu rodiny má velkou oporu.
Bolest Před výkonem bez bolestí, po výkonu na JIP analgetizována kontinuálně opiátovými analgetiky. Analgetizace s efektem, sledována škála VAS, udržována na stupni 2 a méně. Při překladu na standardní oddělení převedena na bolusovou analgetizaci, která byla také postačující.
Předoperační příprava Dárkyně absolvovala předoperační vyšetření před přijetím do nemocnice. Po provedeném anesteziologickém konziliu byla stanovena premedikace. Ta byla aplikována třicet minut před odjezdem na sál. Před výkonem pacientka lačná, provedena bandáž dolních končetin a příprava operačního pole. Proveden bezpečnostní proces.
Výkon Pacientce byla provedena nefrectomia l. sin. retroperitoneoscopica a byly jí zavedeny dva Redonovy drény. Jeden do retroperitonea, druhý do podkoží. Krevní ztráty během výkonu byly do 150 ml. Zhruba půl hodiny před koncem operace se volá na transplantační JIP, aby byl připraven na sál příjemce ledviny. Po operaci byla pacientka půl hodiny na dospávacím pokoji, poté byla přijata na lůžko anesteziologicko-resuscitačního oddělení k pooperačnímu sledování.
Pooperační péče Po výkonu byla pacientka uložena na JIP, kde byly sledovány vitální funkce, bilance tekutin, parenterálně byla podávána infuzní terapie a také kontinuální analgetizace. Během monitoringu bez potíží, následující den byla přeložena zpět na standardní oddělení chirurgie. Zde již bez infuzní terapie, analgetizace změněna na bolusovou, tolerovala. Druhý pooperační den se objevily subfebrilie až febrilie, byly vytaženy Redonovy drény, podána antipyretika - s efektem. Třetí pooperační den byl vytažen i močový katétr. Pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování 5. pooperační den, poučena. Léčba Infuzní terapie (Ringerfundin), premedikace (Atropin 0,5 mg i. m. a Dipidolor 7,5 mg i. m.), ATB ve třech dávkách (Vulmizolin), miniheparinizace (Fraxiparine), analgetizace (Dipidolor, Novalgin), antiulcerotika, antipyretika.
Ošetřovatelské diagnózy stanovené na standardním chirurgickém oddělení po překladu z ARK * Akutní bolest Cíl: Pacient bez bolesti, bolest pacienta neomezuje v denních aktivitách.
Intervence: Sleduj intenzitu, lokalizaci a charakter bolesti, podávej analgetizaci dle ordinace, sleduj účinek aplikované analgetizace, veď záznam hodnocení bolesti.
Zhodnocení: Pacientka analgetizována dostatečně, bolesti pouze minimální. * Riziko infekce Cíl: Pacientka nemá známky infekce.
Intervence: Dodržuj aseptický přístup, kontroluj místa zavedení invazivních vstupů, sleduj TT a laboratorní zánětlivé ukazatele, podávej medikaci dle ordinace a sleduj její efekt.
Zhodnocení: Druhý pooperační den se objevily febrilie, informován lékař, dle ordinace vytaženy Redonovy drény, podána antipyretika - s efektem, následující den již byla pacientka afebrilní. * Porucha termoregulace Cíl: Pacientka je afebrilní.
Intervence: Sleduj tělesnou teplotu, podávej medikaci dle ordinace a sleduj její účinek, prováděj pečlivou hygienu, udržuj lůžko a prádlo pacientky suché. Zhodnocení: Podaná medikace byla efektivní, teplota klesla k normálním hodnotám.
Riziko pádu Cíl: Zabránit pádu pacientky, zajistit bezpečné prostředí.
Intervence: Edukuj pacientku o prostředí, umístění vypínačů a signalizačního zařízení, pouč pacientku o opatrnosti při podávání analgetizace opiátového typy, pouč pacientku o vhodné obuvi.
Zhodnocení: Pacientka neupadla. * Na jednotkách JIP/ARO se v bezprostředním pooperačním období zadávají i další diagnózy, nejčastěji deficit sebepéče v hygieně a vyprazdňování, riziko časných pooperačních komplikací, riziko TEN, riziko krvácení, riziko dekubitů aj.
Průběh hospitalizace Pacientka byla hospitalizována celkem 7 dní. Přijata byla na standardní oddělení chirurgie, po výkonu byla jeden den sledována na ARO a následně přeložena zpět na chirurgické standardní oddělení. Kromě zvýšené teploty až krátké febrilie v pooperačním období proběhl výkon bez komplikací. Rána se hojila per primam, drény odváděly minimální množství serosanguinolentní sekrece.
Závěr
Ke zdárnému provedení příbuzenské transplantace ledviny je nutná, kromě jiného, i perfektní souhra pracovníků několika oborů. Celý proces začíná v ambulanci nefrologa, kde je poprvé vysloven návrh na její zvážení. Po nalezení dobrovolného potenciálního dárce se rozbíhá kolotoč vyšetření. Splní-li dárce všechny podmínky, aby mohl ledvinu darovat, objednávají se dárce i příjemce k hospitalizaci. Jelikož je každý z nich hospitalizován na jiném oddělení, je nutná nepřetržitá komunikace mezi oběma pracovišti. Je nutné sladit operační program tak, aby vše probíhalo podle plánu a bez prodlev. Nejdříve se na sál dostává dárce a zhruba půl hodiny před dokončením výkonu se na druhý sál sváží příjemce. V pooperačním období je snahou umožnit rodině co nejčastější kontakt s oběma příbuznými, neboť často mívají největší obavu jeden o druhého.
Literatura u autorek
O autorovi| Bc. Zuzana Morčinková, Bc. Gabriela Oslizloková, transplantační JIP, Interní klinika, FN Ostrava, chirurgická JIP, Chirurgická klinika, FN Ostrava, zuzana.morcinkova@seznam.cz