1. Ekonomická stabilizace českého zdravotnictví a zvýšení efektivity a transparentnosti celého systému.
„Od 1. července vstoupil v účinnost zákon, kterým se navýší platby za státní pojištěnce, což za pololetí přinese 2,1 miliardy. Pod novým vedením funguje mnohem efektivněji Státní ústav pro kontrolu léčiv, který dokázal ušetřit miliardu korun. Efektivní nakupování drahé lékařské techniky pak zajistí přístrojová komise, ministerstvo prosadilo také zveřejňování smluv zdravotních pojišťoven s poskytovateli zdravotní péče a do budoucna chceme tuto záležitost řešit zákonem,“ říká ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček. Miroslav Zámečník: Zjevně nejvýznamnější změnou je snaha kompenzovat politicky motivované rušení většiny regulačních poplatků navýšením platby za státní pojištěnce. Přestože regulační účinek poplatků je spornou záležitostí, o které je možné vést dlouhou debatu, je zjevné, že české zdravotnictví přichází o jeden z běžných nástrojů, jímž lze ovlivnit chování pacientů, a že dojde k jistému zatížení zdravotního systému „frivolní poptávkou“, tedy nadužíváním péče, kterou platba za státní pojištěnce nijak ovlivnit nedokáže. Zveřejňování smluv zdravotních pojišťoven s poskytovateli péče je legitimní a mělo by v principu zabránit excesům, pokud jde o nápadné odchylky od běžné komerční praxe.
Efektivní nakupování drahé lékařské techniky prostřednictvím již dříve známé, ale posléze zrušené „přístrojové komise“ není plnohodnotnou náhradou exaktního hodnocení medicínsko-ekonomických přínosů známých pod označením HTA. Vracíme se k negociacím typu orientálního bazaru jako v minulosti, bylo by alespoň vhodné doslovné zápisy jednání „přístrojové komise“ zveřejňovat včetně zdůvodnění a konečného rozhodnutí (a jeho zdůvodnění – to bývá zajímavé). 2. V oblasti prevence nejzávažnějších onemocnění bude zásadní strategie Zdraví 2020, která zahrne nejrůznější preventivní programy a akční plány.
„Budeme zvyšovat zdravotní gramotnost obyvatel, musíme se snažit vytvářet podmínky pro zdravý styl života tak, aby primární prevence hrála takovou roli, jakou hrát má. Na řešení této strategie se bude podílet několik týmů, celkem více než sto lidí nejen ze zdravotnického prostředí,“ uvádí náměstek ministra pro ochranu a podporu veřejného zdraví a hlavní hygienik ČR Vladimír Valenta.
M. Z.: Je zcela zjevné, že v této oblasti má český zdravotnický systém opravdu vážné mezery, a konstatují to i šetření mezinárodních studií na toto téma, ale z textu opravdu nelze usoudit, nakolik se podaří skloubit „osvětu“ s ekonomickou motivací jak poskytovatelů péče, tak samotných cílových skupin, a především samotnou zdravotní a daňovou politikou českého státu. Jde skutečně o komplexní multidisciplinární problematiku, která doposud ve své podstatě zcela unikala soustředěné koordinované pozornosti, natož pak akci. Jestli něco česká politika neumí, je to propojení několika resortů s jejich prioritami, často konfliktními, nad jednotným cílem – například nad snížením abúzu alkoholu a tabákových výrobků nebo nad problematikou obezity. 3. Reforma systému postgraduálního vzdělávání lékařů.
Náměstek ministra pro zdravotní péči Josef Vymazal k chystané reformě uvádí: „Chceme především zjednodušit a zpříjemnit akreditační systém, což znamená, že mladí lékaři se opět budou moci vzdělávat ve většině oborů na svých mateřských pracovištích i v menších městech a nebudou muset jezdit za vzděláním do velkých univerzitních nemocnic, což celý systém naprosto zbytečně zatěžuje. Budeme také lépe definovat počet základních oborů a kmenů a vymezíme jasné kompetence lékaře po absolvování základního kmene, což byla dříve obdoba první atestace.“
M. Z.: Fascinující je na této oblasti pouze to, že český zdravotnický systém si snad uvědomuje problém se svou svízelnou profesní demografií v četných oborech, a zároveň byl schopen vytvořit neuvěřitelně složitý systém, jakým zajistit nabídku pracovní síly. Včera bylo pozdě.
4. Nezbytné bude také vytvoření stabilního a spravedlivého úhradového mechanismu a jeho materiálního řízení.
„V posledních letech nebyl správným způsobem kultivován ani seznam výkonů, kterým je hrazena ambulantní péče, ani nebyl rozvíjen systém DRG, kterým je hrazena péče lůžková a akutní. Vytváříme proto v tuto chvíli tým, který se bude zabývat jak částí ambulantní, tak samozřejmě částí rozvíjení DRG systému, a věříme, že české zdravotnictví posuneme dopředu,“ informuje náměstek ministra pro zdravotní pojištění Tom Philipp.
M. Z.: Žertovně lze poznamenat pouze to, že neexistuje veřejně přístupný algoritmus výpočtu tzv. koeficientu specializace pro akutní lůžkovou péči, který nahradil sbližování sazeb v rámci DRG systému do jednoho koridoru, pro úhrady v roce 2014. Ministerstvo zdravotnictví dokonce konstatovalo, že tento algoritmus k dispozici nemá, a že jej tedy ani nezveřejní. Přitom hovoříme o mnoha miliardách korun, které zcela arbitrárně a bez veřejného zdůvodnění směřují ke zcela konkrétním právním subjektům. Jestliže toto nevadí, pak co již může vadit, když se tváříme, že směřujeme k transparenci? V jakémkoli jiném oboru by byla absence veřejné a věrohodné metriky považována za skandál a byla by předmětem velké veřejné diskuse včetně parlamentních vyšetřovacích komisí etc.
5. Vhodným nástrojem pro realizaci strategických priorit ve zdravotnictví je také optimální využití evropských fondů. „To nabízí možnost realizovat programy, které jsou z běžných zdravotnických rozpočtů obtížně financovatelné, ačkoli představují významný potenciál ke zvýšení socioekonomické úrovně obyvatel ČR. Konkrétně lze uvažovat o podpoře např. v oblasti návazné péče, superspecializované péče, péče o duševní zdraví, při podpoře preventivních programů nebo ve vzdělávání lékařských a nelékařských pracovníků,“ píše se v materiálu ministerstva zdravotnictví.
M. Z.: Problém s evropskými fondy obecně spočívá v tom, že za několik let „vyschnou“ a že české zdravotnictví se ve skutečnosti nepřipravuje na dobu, kdy k tomu dojde, a nenachází mechanismus jak zajistit udržitelnost programů a akcí financovaných z „evropských peněz“ den poté. Toto je jeden z obecně největších problémů financování programů z externích zdrojů (a vždycky a všude byl) – jak zajistit jejich pokračování z národních či lokálních rozpočtů a vyhnout se šoku v podobě náhlého krácení, které zcela znehodnotí předchozí často velkorysé investice.
6. Další z priorit resortu zdravotnictví je vybudování moderní národní zdravotní informační agentury (tzv. nový ÚZIS). Žádný moderní zdravotnický systém nelze řídit a rozvíjet bez reprezentativních, objektivních a kvalitních dat. „V první fázi musíme kultivovat samotný sběr dat, musíme přejít na elektronický moderní sběr a snížit zátěž zdravotnických zařízení. V další fázi musíme dobře analyzovat data, která již máme. Máme jich dostatek, ale nejsou správně propojována. A v neposlední řadě musí nový ÚZIS otevřít nová témata, musíme vygenerovat dostatečně kvalitní data, abychom přispěli k hodnocení kvality péče,“ říká ředitel ÚZIS Ladislav Dušek.
M. Z.: Česko mělo na začátku 90. let minulého století díky na svou dobu velmi modernímu systému superiorní datovou informační základnu, ale absolutně žádným způsobem nedokázalo tato data využít pro kvalitní řízení zdravotnického systému a jeho ekonomizaci. Datový sklad informací zdravotních pojišťoven a ÚZIS není dodnes využit ani na té úrovni, na jaké byl založen, a bohužel jsme nebyli schopni jej kultivovat do podoby, která by přispěla k lepšímu hodnocení ekonomické efektivnosti a kvality poskytované péče. Data byla a jsou. Využití je jiná opera. 7. V oblasti kvality a bezpečnosti zdravotní péče je hlavním úkolem zajištění větší bezpečnosti pro pacienta při poskytování zdravotní péče.
„Ministerstvo proto připravuje zavedení povinného interního systému hodnocení kvality i pro ambulantní poskytovatele a on-line dotazníky pro sledování spokojenosti pacientů v ambulantní péči na národní úrovni. Zvláštní pozornost bude věnována zavedení indikátorů v primární péči s cílem hodnotit zejména efektivitu péče o chronicky a dlouhodobě nemocné pacienty,“ uvádí ministerstvo.
M. Z.: Ano, chvályhodný, byť opožděný záměr, a nyní zbývá vytvořit pro něj v úhradových mechanismech podmínky pro diferenciaci odměny podle kvality. Prozatím platí například nálezy Nejvyššího kontrolního úřadu (NKÚ), které zpochybňují úhrady administrativních nákladů pro praktické lékaře vyplňující on-line data v případě chronicky nemocných pojištěnců. Podle NKÚ to mají pojišťovny platit ze svého administrativního rozpočtu, nikoli základního fondu zdravotní péče, což je samozřejmě téměř dokonalá „zarážka“ pro jakékoli inovace. Jeden by si zoufal, že pravá ruka neví, co dělá levá.
8. V souladu s vládní koaliční smlouvou bude ještě v letošním roce představena koncepce rozvoje nemocniční péče a navržen zákon o veřejných neziskových nemocnicích.
„Cílem je vytvořit páteřní síť nemocnic, v nichž bude zachován jednotný systém odměňování zaměstnanců s tarifními i nadtarifními složkami. V současné době jsou zpracovány základní teze, z nichž by bylo možné při přípravě zákona vycházet, a současně ministerstvo zajišťuje dostupná data, na základě kterých bude možné provést vyhodnocení dopadů takové právní úpravy a porovnat ji se současným stavem,“ stojí v materiálech ministerstva zdravotnictví.
M. Z.: Tohle nelze interpretovat jinak než jako snahu o zopakování minulé snahy o vytvoření pevné, nepodkročitelné sítě s pevnými, nepodkročitelnými tabulkovými škálami pro poskytovatele a jejich zaměstnance. Jak to koresponduje s potřebou permanentní změny dané velmi rychlým vývojem medicíny?
9. Jedním ze základních předpokladů pro udržení systému veřejného zdravotnictví je efektivní řízení přímo řízených organizací.
Bývalý náměstek ministra zdravotnictví pro ekonomiku a přímo řízené organizace Petr Salák doplňuje: „Naším cílem je uskutečnit společné nákupy pro některé vybrané komodity a dosáhnout tak snížení cen, což také zprůhlední finanční vztahy v této oblasti. Proběhne také přehodnocení outsourcovaných služeb v jednotlivých nemocnicích a porovnání cen, za které tyto služby nemocnice nakupují. S tím úzce souvisí také vyšší odpovědnost ředitelů za hospodaření přímo řízených organizací.“
M. Z.: Úřad, který permanentně prokazuje zcela mimořádnou neschopnost efektivně řídit i svoji dedikovanou síť podřízených organizací, analyzovat jejich náklady a efektivnost způsobů obstarávání i těch nejtriviálnějších služeb a zároveň si osobuje právo stanovit úhrady v celém sektoru, úroveň technologické vybavenosti, standardů péče? Fascinující je ta vůle k moci a neschopnost ji racionálně vykonávat, srovnatelná snad s Osmanskou říší někdy v 18. století. 10. Ministerstvo pracuje na koncepci dlouhodobé paliativní a zdravotně-sociální péče. „V souvislosti se stárnutím populace, vysokým podílem této služby na celkové zdravotní péči a slabé kontinuity na ostatní akutní a postakutní složky je nezbytné upřesnění definice následné a dlouhodobé péče formou legislativní změny. Stanovena budou nová kritéria pro přijetí a setrvání pacienta na lůžku, chystá se i změna úhradových mechanismů odpovídající funkčnímu stavu pacientů. Spolupráce na odstranění bariér ve zdravotněsociální péči je nezbytné provést ve spolupráci s ministerstvem práce a sociálních věcí,“ píše ministerstvo.
M. Z.: Tohle je jeden z nejstarších problémů českého zdravotního a sociálního systému v posledním čtvrtstoletí. Odstraněním hospitalizačních poplatků se ve skutečnosti problém rozhraní mezi sociální a zdravotní péčí pouze vyhrocuje a bez angažování klienta jej samozřejmě nebude možné řešit a oba systémy racionálně, bezbariérově a ku prospěchu klienta i efektivnosti ani nastavit.
11. Soubor představených stěžejních priorit uzavírá podpora zdravotní turistiky a zdravotnického exportu formou účasti či podpory mezinárodních akcí. „Podpora bude směřována do dvou základních oblastí, a to exportu českých zdravotnických výrobků a služeb a do prezentace české zdravotní infrastruktury pro podporu léčby cizinců v ČR (české nemocnice, lázně, rehabilitace a další).“
M. Z.: Jistě, některé segmenty zdravotní péče lze exportovat a v případě interní racionalizace by to šlo nekonečně lépe. V řadě oborů, v nichž Česko dosahuje mezinárodně nadstandardní úrovně, by v případě soustředěné snahy bylo možné české zdravotnictví proměnit ve významné exportní odvětví s vysokou přidanou hodnotou. Ovšem motivační schémata by musela vypadat zcela jinak, jazyková vybavenost by musela vypadat jinak, flexibilita řízení by musela vypadat jinak. Pokud vnímáte jako komparativní výhodu Česka existenci kvalitní a ještě pořád relativně levné pracovní síly v kombinaci se solidní technologií, pak jako komparativní nevýhodu zdravotnického exportu ve významném měřítku musíte také vnímat, jak to tady řídíme. Jinak bychom těch zdravotních služeb vyváželi mnohokrát víc.
Česko mělo na začátku 90. let minulého století superiorní datovou informační základnu, ale absolutně žádným způsobem nedokázalo tato data využít pro kvalitní řízení zdravotního systému a jeho ekonomizaci.