Rozhodující pro zabránění maligního průběhu je včasná a útočná terapeutická intervence, která je zatížena nežádoucími účinky. Časná diagnóza artritidy a identifikace podskupin se závažnou prognózou je proto prioritou každého revmatologa.
Klíčová slova
časná artritida • revmatoidní artritida • perzistující artritida • anti-CCP protilátky
Artritida je kloubní zánět doprovázený bolestí, otokem a omezením hybnosti. Pokud tento zánět trvá déle než 12 týdnů, jedná se o postižení chronické. Jeho diferenciální diagnóza je široká a zahrnuje celé spektrum revmatických zánětlivých, autoimunitních, metabolických i degenerativních onemocnění (Tab. 1).
Nejčastější zánětlivá artropatie je revmatoidní artritida (RA) (Obr. 1). Postihuje cca 1 % obyvatelstva a při přetrvávající aktivitě vede k progresivním kloubním destrukcím a deformitám, funkčnímu omezení a následnému snížení kvality života.(1) Jak ukázaly epidemiologické studie, toto onemocnění zkracuje život průměrně o 10 let a prognóza quod vitam je srovnatelná s prognózou pacientů s některými typy lymfomů.(2)
Diagnóza RA se opírá o klasifikační kritéria Americké revmatologické společnosti z roku 1988,(3) což z podstaty věci - šestitýdenní trvání příznaků, přítomnost erozí a revmatických uzlů - vede k pozdnímu rozpoznávání choroby (Tab. 2).
V současnosti je však široce uznávaná potřeba využití tzv. „terapeutického okénka“ („window of opportunity“), tj. časného období, kdy při podání chorobu modifikujících léků (DMARDs podle anglické zkratky pro „disease modifying antirheumatic drugs) se uplatňuje jak jejich krátkodobý efekt snížením aktivity nemoci, tak i dlouhodobě modifikující efekt směrem k mírnějšímu průběhu, a kdy reakce na léčbu je lepší a dlouhodobá remise více pravděpodobná.(4)
Z výše řečeného vyplývá nutnost přístupu k časné artritidě jako k potenciální artritidě revmatoidní se všemi negativními důsledky pro pacienta. Přitom jsou počínající příznaky tohoto onemocnění mnohdy zcela nespecifické: únava, subfebrilie, hubnutí, zvýšené reaktanty akutní fáze, asymetrická oligoaž polyartritida (oligoartritida - artritida maximálně 4 kloubů, polyartritida -artritida 5 a více kloubů), negativní rentgenový obraz.
Nejdůležitější cíl při vyšetření pacienta s časnou artritidou není proto ustanovit, zda-li se jedná o artritidu revmatoidní, či nikoli, ale najít odpověď na následující otázky:1. Jedná se skutečně o artritidu?2. Jedná se o perzistující nemoc?3. Jedná se o závažnou nemoc?
Odpovědi na tyto otázky umožní identifikovat nemocné s potenciálně závažnou a přetrvávající chorobou a zahájit jejich účinnou léčbu v co nejčasnějším stadiu nemoci.
Obtíž při hledání odpovědi tkví však v tom, že v časném stadiu choroby další vyšetření jen zřídka vede k upřesnění diagnózy. Například mezi pacienty, u kterých se eventuálně vyvine RA, má více než 60 % normální reaktanty akutní fáze, 70 % má negativní nebo pro jinou diagnózu zavádějící rentgenový nález a 60 % nemá přítomny revmatoidní faktory.(5) Navíc řada pacientů může mít v časném začátku choroby dobrou odpověď na nesteroidní antirevmatika, a tím maskovat přetrvávání artritidy. Naopak některé přechodné (např. virové) artritidy mohou po určitou dobu splňovat nespecifická kritéria pro RA.
Rozhodnutí odeslat pacienta k revmatologovi by se proto mělo opírat nikoli o další výsledky vyšetření, ale o anamnézu a klinické vyšetření odhalující rysy suspektní ze zánětlivé artropatie (odpověď na otázku 1). Jsou to otok kloubů, postižení metakarpofalangeálních a metatarzofalangeálních kloubů, symetrická distribuce postižení, dobrá reakce na nesteroidní antirevmatika, rodinná anamnéza a významná ranní ztuhlost (Tab. 3).
Ve snaze, aby nedošlo k závažnému a nezvratnému poškození (Obr. 2, 3), je nutná včasná terapeutická intervence. Díky starším i recentním studiím, včetně randomizovaných a kontrolovaných, je známo, že časné podání DMARDs nikoli v monoterapii, ale v kombinaci je užitečné nejen u pacientů s RA, ale i u nemocných s nediferencovanou artritidou. Existuje též důkaz o významu biologické léčby v kombinaci s metotrexátem pro dosažení remise až u 49 % nemocných a zabránění rentgenové progresi při časném podání u maligní RA.(6)
Léčebné strategie jsou různé, avšak nejlepší výsledky, jak ukázala studie BeSt, vykazují agresivnější postupy.(7) Podmínkou, která vyváže riziko nežádoucích účinků DMARDs, je jen tendence k přetrvávání artritidy a zdá se, že hranici 12 týdnů lze považovat za klíčovou (odpověď na otázku 2). Nemocní s kratším trvání příznaků mají lepší prognózu a až 50 % z nich dosáhne dlouhodobé remise po jednorázovém podání kortikosteroidů. Naopak pacienti s artritidou trvající déle než 12 týdnů mají pravděpodobnost přetrvávající choroby až pětinásobně vyšší.(5)
Jednou ustanovená přítomnost perzistující artritidy vyžaduje hodnocení prognózy pacienta, tj. určení pravděpodobnosti závažné choroby. V současnosti neexistuje jednoznačný prognostický ukazatel závažnosti artritidy kromě její vlastní progrese, proto se používají různé ukazatele s lepším či horším prognostickým potenciálem v kombinaci (Tab. 4), avšak v praxi jsou tyto ukazatele schopny predikovat závažnou chorobu jen u 7080 % pacientů(9) (odpověď na otázku 3).
Nejnovějšími z uvedených prognostických ukazatelů jsou protilátky proti cyklickému citrulovanému peptidu. Mají vysokou specificitu a senzitivitu pro RA, dobrou prediktivní sílu, jsou jedním z možných etiopatogenetických faktorů vzniku onemocnění, bývají přítomny desítky let před prvními příznaky artritidy a jejich asociaci se závažnou erozívní chorobou prokázaly zahraniční i tuzemské práce.(10) Ze všech těchto důvodů lze v budoucnu předpokládat jejich zařazení mezi klasifikační kritéria RA v rámci jejich plánované větší revize.
Francouzskými autory byl navržen jeden z možných algoritmů, který kombinuje různé prognostické faktory pro závažnou chorobu.(11) Zahrnuje dobu trvání symptomů při první návštěvě, anamnézu ranní ztuhlosti delší než 60 minut, artritidu minimálně 3 kloubů, bolest při příčném stisku metakarpofalangeálních kloubů bilaterálně, pozitivitu revmatoidních faktorů a/nebo anti-CCP protilátek a přítomnost erozí na rentgenovém snímku rukou a/nebo nohou.
Po odpovědi na všechny 3 otázky lze zjednodušeně rozdělit nemocné s časnou artritidou na 2 skupiny:a) nevyžadující terapii DMARDs,b) vyžadující terapii DMARDs.
Do první skupiny budou patřit pacienti s velmi časným stadiem choroby (do 12 týdnů), s pravděpodobně nezávažnou chorobou (podle prognostických kritérií), s asymetrickou polyartritidou nebo oligoartritidou. Část z nich budou nemocní, u kterých se choroba teprve rozvíjí, část bude mít artritidu jen přechodnou.
Doporučení pro léčbu pacientů s méně závažnou časnou artritidou nejsou v současnosti definovaná. Jeden možný přístup popsaný ve dvou recentních pracích navrhuje podání jednorázové dávky kortikosteroidů - 120 nebo 80 mg metylprednizolonu intramuskulárně podle váhy nad a do 60 kg, nebo intraartikulární podání téhož léku v dávce adekvátní velikosti kloubů a s následnou kontrolou za 2-4 týdny k hodnocení klinické odpovědi.
Přetrvávání příznaků by pak svědčilo pro vysoké riziko perzistující nemoci, ústup pro přechodnou artritidu.(8) Velká část těchto pacientů s méně závažnou artritidou má jen přechodné příznaky a u nich není podávání DMARDs indikováno. V lednu 2006 byl online publikován článek zpracovaný komisí ESCISIT - European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics - obsahující doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR, podle zkratky European League Against Rheumatism) pro péči o pacienty s časnou artritidou.(12) Celkem 12 doporučení se týká diagnózy časné artritidy, diferenciální diagnózy, hodnocení aktivity a jejího monitorování, prognózy, výchovy pacienta a léčby (Tab. 5).
Tab. 5 - Doporučení EULAR pro časnou artritidu 2006
1. Artritida je charakteristická přítomností otoku kloubu s bolestí nebo ztuhlostí. Pacienti s artritidou více než jednoho kloubu mají být odesláni k revmatologovi, ideálně do 6 týdnů od začátku příznaků.
2. Metodou volby pro diagnózu artritidy je klinické vyšetření. V případě pochybnosti může ultrasonografie nebo magnetická rezonance pomoci detekovat synovitidu.
3. Vyloučení jiných onemocnění než revmatoidní artritidy vyžaduje pečlivou anamnézu a klinické vyšetření, které by mělo zahrnout i následující laboratorní testy: kompletní krevní obraz, vyšetření moče, transaminázy a antinukleární protilátky.
4. U každého pacienta s časnou artritidou by měly být vyhodnoceny následující faktory predikující perzistentní a erozívní onemocnění: počet oteklých a palpačně bolestivých kloubů, FW a CRP, hladiny revmatoidního faktoru a anti-CCP protilátky a rentgenové poškození.
5. U pacientů s rizikem perzistující a/nebo erozívní artritidy by se měla zahájit léčba DMARDs tak časně, jak je jen možné, i když ještě nesplňují klasifikační kritéria pro zánětlivé artropatie.
6. Informovanost pacientů ohledně choroby, jejího vývoje a léčby hraje významnou roli. Doporučeno je používat výchovné programy o tom, jak se vypořádat s bolestí a přetrvávat v zaměstnání atd., jako pomocné během léčby.
7. Nesteroidní antirevmatika lze podávat u symptomatických pacientů po zvážení gastrointestinálního, renálního a kardiovaskulárního rizika.
8. Systémové glukokortikoidy omezují bolest i otok a lze je (přechodně) podávat jako pomocnou terapii v rámci celkové strategie DMARDs. Intraartikulární glukokortikoidy lze podávat k omezení lokálních příznaků zánětu.
9. Mezi DMARDs je metotrexát považován za „kotevní“ lék a měl by být použit jako první u pacientů s rizikem perzistující choroby.
10. Hlavním cílem terapie DMARDs je dosažení remise. Pravidelné monitorování aktivity choroby a nežádoucích účinků léčby slouží jako vodítko při rozhodování o změnách v léčebné strategii (zde jsou zahrnuty i biologické léky).
11. Vhodné jsou nefarmakologické intervence jako cvičení, pracovní terapie a vodoléčba jako pomocné postupy u pacientů s časnou artritidou.
12. Monitorování aktivity choroby má zahrnout počet bolestivých a oteklých kloubů a lékařovo globální hodnocení, FW a CRP. Aktivita choroby by měla být kontrolována jednou za tří měsíce do dosažení remise. Kontrolní rentgenové snímky by měly být pořízeny jednou za 6 až 12 měsíců v průběhu prvních let onemocnění. Hodnocení funkčního stavu (HAQ) (Tab. 6) může být použito k doplnění monitorování aktivity choroby a strukturálních změn.
Tato doporučení vznikla na podkladě názorů expertů opřených o analýzu výsledků studií dostupných do ledna 2005. Komise zároveň vytyčila další otázky, které si žádají neprodlený výzkum. Týkají se validizace moderních zobrazovacích metod pro časnou artritidou, nových klasifikačních a diagnostických kritérií pro revmatoidní a časnou artritidu, tvorby algoritmu pro predikce závažné choroby, edukačních programů pro pacienty, randomizovaných studií nefarmakologické i farmakologické léčby, role glukokortikoidů u velmi časné artritidy, včetně eventuální možnosti prevence.
Názory na to, kdy má praktický lékař odeslat pacienta s artritidou k revmatologovi, se liší od požadavku odeslat časnou revmatoidní artritidu, časnou artritidu až po odeslání každé netraumatické artritidy. Požadavky na vyšetření, která by měla být provedena před odesláním pacienta k odborníkovi, jsou rovněž odlišné. Některá pracoviště požadují vyšetření reaktantů akutní fáze, autoprotilátek včetně anti-CCP a rentgenový snímek. Jiná centra nežádají vyšetření žádná.
Jednoznačný algoritmus pro diagnózu časné artritidy nebyl dosud vypracován. Jeden z možných postupů je uveden na Obr. 4. Léčba zánětlivých artropatií se v posledním desetiletí významně posunula směrem k jednoznačnému cíli - dosažení úplné remise onemocnění. Časná identifikace podskupin vyžadujících agresivní terapeutickou intervenci zlepší na jedné straně dostupnost prostředků pro ohrožené pacienty, a naopak omezí dopad nežádoucích účinků tam, kde by postačil méně útočný přístup.
MUDr. Liliana Šedováe-mail: sedo@revma.czRevmatologický ústav, Praha
*
Literatura
1. WILES, N., SYMMONS, DPM., HARRISON, B., et al. Estimating the incidence of rheumatoid arthritis. Artritis Rheum, 1999, 42, p. 1339-1346.
2. WOLFE, F., MITCHELL, DM., SIBLEY, JT., et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Artritis Rheum, 1994, 37, p. 481-494.
3. ARNETT, FC., EDWORTHY, SM., BLOCH, DA., et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 1988, 31, p. 315-324.
4. van AKEN, J., LARD, LR., le CESSIE, S., et al. Radiological outcome after four years of early versus dealyed treatment strategy in patients with recent onset rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2004, 63, p. 274-279.
5. EMERY, P. Prognosis in infammatory arthritis: the value of HLA genotyping and oncological analogy. The Dunlop Dotteridge Lecture. J Rheumatol, 1997, 24, p. 14361442.
6. BREEDVELD, FC., WEISMAN, MH., KAVANAUGH, AF., et al. The PREMIER study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment. Arthritis Rheum, 2006, 54, p. 26-37.
7. WEISMAN, MH. Progress toward the cure of rheumatoid arthritis? The BeSt study. Arthritis Rheum, 2005, 52, No. 11, p. 3326-3332.
8. GREEN, MJ., MARZO-ORTEGA, H., McGONAGLE, D., et al. Persistence of mild early inflammatory arthritis: The importance of disease duration, rheumatoid factor and the shared epitope. Arthritis Rheum, 1999, 42, p. 2184-2188.
9. van ZEBEN, D., HAZES, JM., ZWINDERMAN, AH., et al. Factors predicting outcome of rheumatoid arthritis, results of a follow up study. J Rheumatol, 1993, 20, p. 1288-1296.
10. SCHELLEKENS, GA., VISSER, H., de JONG, BAW., et al. The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide. Arthritis Rheum, 2000, 43, p. 155-163.
11. VISSER, H., le CESSIE, S., VOS, K., BREEDVELD, FC., HAZES, JM. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis Rheum, 2002, 46, p. 357-365.
12. COMBE, B., LANDEWE, R., LUKAS, C., et al. Eular recommendations for the management of early arthritis: Report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, 2006, Jan 5; (Epub ahead of print)
**