Je třeba vyřešit „tragédii veřejných statků“ a nezpůsobit přitom další, tvrdí ve svém rozboru na stránkách BMJ (British Medical Journal) Takeo Nakayama
Japonský systém zdravotního pojištění je ovlivňován specifickou kombinací faktorů, která zde vede k nadměrnému používání vyšetření a léčiv, ničím neomezovaným požadavkům pacientů a enormnímu nárůstu výdajů.
Pokud se systém zdravotního pojištění a náhrad pro poskytovatele zdravotní péče nezmění, povede kombinace narůstajícího technologického rozvoje, nezadržitelně stárnoucí populace a nekontrolovatelného nárůstu poptávky ke krizi současného japonského systému zdravotní péče. Japonská vláda reaguje na tuto hrozbu pouze s velkým zpožděním.
Za příčinu problémů systému zdravotního pojištění v Japonsku lze označit následující čtyři faktory. Za prvé, všichni japonští občané jsou bez výjimky zahrnuti buď do národního zdravotního pojištění (osoby samostatně výdělečně činné) nebo do sociálního pojištění (zaměstnanci). Příjemci dávek jsou povinni odvádět určité další platby v závislosti na výši jejich příjmu.
Za druhé, kombinace soukromých plateb a plateb od pojišťoven není při úhradě výkonů povolena, příjemce dávek tedy nemůže soukromě platit za služby hrazené jeho zdravotním pojištěním.
Za třetí, příjemce dávek má zaručený přístup ke všem poskytovatelům zdravotní péče, od praktických lékařů po specialisty, aniž by mu byla účtována přirážka k pojistnému.
Za čtvrté, poskytovatelé zdravotní péče jsou za svoje služby odměňováni prostřednictvím honorářů.
Dědictví poválečné prosperity
Ekonomický růst v období po druhé světové válce společně s tamním systémem zdravotní péče přivedl japonské zdravotnictví na jedno z vedoucích míst ve světě, zejména pokud jde o kvantitu služeb.
Ve srovnání s ostatními rozvinutými zeměmi sdruženými v organizaci OECD vede Japonsko v počtu vyšetření magnetickou rezonancí a v počtu přístrojů počítačové tomografie na obyvatel.
Vzhledem k tomu, že soukromí i veřejní poskytovatelé zdravotní péče jsou placeni nikoliv za čas strávený s pacienty, ale za jednotlivá předepsání léku nebo za jednotlivá vyšetření, jsou tyto subjekty vedeny k předepisování co největšího počtu léků a k objednávání co největšího počtu vyšetření a testů.
Japonští pacienti navštěvují častěji ambulantní pracoviště a zůstávají v nemocnicích déle než pacienti v dalších státech skupiny OECD. Tamní model lékařských konzultací bývá nazýván „tři hodiny čekání, tři minuty vyšetření“.
Lékaři se snaží předepsat léky a objednat vyšetření během velmi krátké doby, což je přínosem právě pro farmaceutické společnosti a výrobce lékařských přístrojů.
Výdaje na zdravotnictví, jak v přepočtu na obyvatele, tak i jejich podíl na hrubém domácím produktu, neustále vzrůstaly, přestože růst japonské ekonomiky byl v minulých deseti letech naopak nízký.
Tato ekonomická zátěž dopadá ve stárnoucí japonské společnosti na poskytovatele zdravotního pojištění, kteří nakonec adekvátně zvyšují objem prostředků získávaných od pracující populace.
Tragédie veřejných statků
Takeo Nakayama považuje tuto situaci za typický příklad „tragédie veřejných statků“, což je metafora popisující konflikt mezi obecným blahem a individuálními zájmy, kterou ve svém článku v časopise Science představil již v roce 1968 Garrett Hardin.
Uvádí zde příklad pastevců, kteří mají se svými stády neomezený přístup na obecní pastviny a v zájmu maximalizování svých výnosů sem přivádí stále větší množství dobytka, až do naprostého vyčerpání potenciálu pastvin a následného zániku celé obce.
Koncept „tragédie veřejných statků“ (Tragedy of the commons) je od té doby často diskutovanou otázkou například v sociologii a ekologii, ale také v ekonomii a dalších oborech. Podle Nakayamy představují v japonském systému pastevce pacienti a onou obecní pastvinou zde jsou lékaři a zdroje v systému zdravotního pojištění.
Cyničtější pohled označuje jako pastevce lékaře a výrobce léčiv nebo zdravotnického vybavení, zatímco pastvinou zde jsou pacienti a zdroje systému zdravotního pojištění. Co lze udělat, aby byl takový nešťastný stav změněn? Různé subjekty přichází s množstvím návrhů na budoucí reformy.
Hledání přijatelných reforem
Rada poradců japonského úřadu vlády, jenž se skládá z vedoucích představitelů podnikatelské sféry a ekonomů z akademického prostředí, doporučila v prosinci 2002 zrušení zákazu kombinovaných plateb.
Soukromé platby by měly být povoleny na úhradu jakýchkoli služeb ve zdravotnictví, které nyní nejsou pokryty zdravotním pojištěním, budou-li provedeny v zařízení splňujícím určité podmínky.
Podle názoru rady omezuje tento zákaz přístup pacientů k péči vyšší úrovně a brání využívání modernějších postupů. Japonskému zdravotnickému průmyslu zákaz znemožňuje uvádět na trh nové léky a technologie a snižuje tak jeho mezinárodní konkurenceschopnost.
Není překvapivé, že tři velké fakultní nemocnice známé množstvím svých aktivit v oblasti výzkumu, stejně jako Japonská chirurgická společnost, vyjádřily tomuto návrhu podporu.
Japonská lékařská společnost, která bývá považována za reprezentanta soukromých praktických lékařů, proti tomuto návrhu vystoupila, protože by podle nich jeho uskutečnění znemožnilo populaci s nízkými příjmy získávat nutnou lékařskou péči.
Ministerstvo zdravotnictví, práce a sociálních věcí se připojilo ke kritice návrhu tvrzením o ohrožení bezpečí pacientů v případě předčasného použití nových medikamentů nebo nových technologií léčby.
Předseda japonské vlády Junichiro Koizumi nakonec názor rady poradců odmítl a místo toho rozšířil již existující schvalovací systém pro nejmodernější medicínské technologie.
V tomto systému budou povoleny soukromé platby za vybranou skupinu technologií mimo rámec pokrytý zdravotním pojištěním v kterékoli nemocnici splňující určité podmínky.
U nových léčiv již schválených v jiných rozvinutých zemích bude možné provádět tzv. překlenovací klinické testy (bridging clinical trials), umožňující extrapolovat data získaná při testování v jiných zemích a tím celý schvalovací proces výrazně urychlit.
Vedoucí představitelé japonského průmyslu nicméně usilují o co nejvyšší ekonomický růst a s tímto kompromisem zřejmě spokojeni nebudou.
Ministerstvo zdravotnictví, práce a sociálních věcí v současné době provádí změny v systému zdravotní péče.
Projekt zahájený v roce 2003 se týká 82 nemocnic, které nabízejí modernější léčebné metody. Stále více zařízení akutní péče přijalo systém náhrad založený na kombinacích diagnóza-procedura (diagnosis-procedure combination - DPC).
Nemocnicím jsou vypláceny denní honoráře úměrné délce pobytu pro každé onemocnění a konkrétní léčbu, bez ohledu na skutečně provedené úkony. Systém tedy podporuje tyto instituce ve snaze poskytovat lepší služby v kratším časovém úseku při současném snížení počtu objednávaných vyšetření a předepisovaných léčiv.
Ministerstvo také prosazuje aplikaci principů medicíny založené na důkazech (Evidence Based Medicine - EBM). V akademických lékařských společnostech vznikají od roku 1999 s jeho podporou směrnice pro klinickou praxi.
Rozšíření a implementace těchto směrnic by měly podle očekávání zvýšit kvalitu lékařské péče a nasměrovat distribuci omezených zdrojů v systému k efektivním léčebným postupům.
Stejně jako v ostatních vyspělých státech je ale prosazení těchto postupů velmi náročným úkolem. Vládní úsilí v tomto směru bylo často zpochybňováno Japonskou lékařskou společností na základě požadavku „profesionální autonomie“.
Postoj Japonské lékařské společnosti k profesionální autonomii se ale v současné době proměňuje a medicína založená na důkazech již není vnímána jako její ohrožení.
Problémem zůstává skutečnost, že ani nový systém náhrad a uplatňování konceptu medicíny založené na důkazech nezmění postoj pacientů, jenž bude i nadále připomínat chování pastevců ve výše popsaném příkladu.
Dříve byly zájmy pacientů a lékařů zaměřeny na stejné cíle: více testů a více léků. Nový systém náhrad přináší změnu tohoto zaměření, ovšem zatím pouze pro lékaře. Konflikt zájmů, vzniklý mezi pacienty a lékaři, může nabýt tragických rozměrů.
Ministerstvo zřídilo pracovní skupinu podporující společné rozhodování lékařů a pacientů, které by bylo založeno na spolehlivých klinických důkazech a které by bralo v potaz nutnost eliminovat používání zbytečných testů a léčiv.
Na vývoji, šíření a implementaci směrnic pro klinickou praxi by se podle plánů ministerstva měli podílet také samotní pacienti a jedním z úkolů zmiňované pracovní skupiny je i vývoj strategií podporujících koncept partnerství mezi pacientem a lékařem.
Zabránit „tragédii veřejných statků“ zatím nelze žádným jiným známým způsobem než je omezení volného přístupu k těmto statkům. Pokud nebudou v nejbližší době přijata opatření měnící chování pacientů i poskytovatelů zdravotní péče, bude nutno v Japonsku přistoupit k omezení volného přístupu ke zdravotní péči.
Zrušení zákazu kombinovaných plateb a možnost platit soukromě za nadstandardní léčbu již konkrétní omezení těchto veřejných statků představuje, avšak pro pacienty se to může podle Takeo Nakayamy stát tragédií novou.
Robert Goš a Michal Janků, www.Zdravi.Euro.cz
autoři jsou externími spolupracovníky redakce
ZDROJ: