Úskalí polypragmazie
Jedním z nejčastějších úskalí polypragmazie při léčbě chronických pacientů je výskyt četných nežádoucích reakcí po lécích, vedoucí až k hospitalizaci starších pacientů(2, 5). Přehodnocování celkové medikace pacientů je nezbytné pro prevenci nežádoucích polékových reakcí(9,10). Výsledky studie provedené v Rakousku(11) ukázaly, že z počtu více než pěti set pacientů seniorského věku byla ve 36 % případů preskribována nepotřebná léčiva, ve 30 % nebylo vůbec nutné lék předepisovat, duplikace přípravku byla prokázána téměř v 8 % a špatné dávkování ve 24 % případů. Nejvyššího počtu se dosáhlo u lékových interakcí, a to 66 %. Nežádoucí lékové reakce byly identifikovány u 18 % pacientů a v 57 % případech byl právě nežádoucí účinek po léku důvodem hospitalizace, u lékové interakce pak v 19 %. Tyto údaje jsou přímo alarmující. Jaké plyne ponaučení? Vhodná preskripce by měla být mnohem důležitější než pouhý obecně snižovaný počet předepsaných léků.
Často jsou některé nežádoucí účinky nerozpoznané(12, 13). Typickým příkladem jsou přehlédnutelné nežádoucí účinky anticholinergických léčiv, např. suchost v ústech, obstipace, tachykardie, mydriáza, poruchy akomodace do blízka, snížená sekrece potních žláz aj. Ne vždy musí nežádoucí účinky souviset přímo s podanými léky. Může jít např. o nespecifické neduhy či nevolnosti. Tento problém sledovaný v letech 2007–2009 v Basileji(14) ukázal, že u seniorů náhlou nevolnost bylo možno připsat jen z 12,2 % lékům, a to převážně ze skupin: thiazidy, antidepresiva, benzodiazepiny, antikonvulziva. Nežádoucí účinky v široké škále populace bývají spojeny i s jejich nadužíváním, např. analgetik a antimigrenik(15). O těchto přípravcích ošetřující lékař ani sestra často neví. Na základě stále se rozšiřujících vědomostí laické veřejnosti dochází často k nekontrolovanému „samoléčení“, které se stává obecným a málo řešitelným
problémem(16, 17).
Ke snížení nežádoucích účinků po lécích je nutné vysledovat také rizikové kombinace léků. Z analýz dvou souborů(18) s počtem až 200 pacientů vyplynulo, že charakteristickým rysem hospitalizovaných seniorů byla vždy polymorbidita – v průměru až 10 diagnóz, jen u 2,5 % pacientů v souboru bylo zjištěno méně než 5 diagnóz. Při medikaci s více než 5 přípravky(19) dochází k signifikantnímu nárůstu potenciálních lékových interakcí (od 75 % pro pacienty s 5 léčivy a 90 % u pacientů s 9 a více léčivy). Při užívání 5 léků(20) bývá pravděpodobnost výskytu lékových interakcí 50 %, při užívání více než 8 léků téměř 90 %. I podvýživa pacientů je faktorem ovlivňujícím polyfarmakoterapii. Nejde jen o osamělé seniory žijící v domácím prostředí, týká se to také mladé a stresově zatížené střední generace, věnující málo pozornosti správné výživě. Tento vztah je dosud stále málo zkoumán. Zjistilo se(21), že asi 65 % hospitalizovaných pacientů se nachází v horším výživovém stavu než jejich zdraví vrstevníci.
Hlavním pilířem úspěšné farmakoterapeutické léčby je dodržení zásad racionální farmakoterapie(22), omezení preskripce nevhodných rizikových léčiv(23, 24) a nutnost nezbytného dalšího vzdělávání všech členů zdravotnického týmu v problematice rizik farmakoterapie(25). To vyplývá z provedených kontrol preskripce léků na recept v naší republice(26), které jednoznačně zjistily nesprávnou preskripci zvyšující počet interakcí, což mělo samozřejmě dopad i na finanční náklady léčby(27). Za účelem snížení předepisování léčiv s rizikovým profilem a zvýšení podávání přínosných léčiv pro léčbu seniorů byla vytvořena(22) národní kritéria. Na výsledném konsenzu se podíleli experti oborů geriatrie, vnitřního lékařství, všeobecného praktického lékařství, klinické farmacie a klinické farmakologie. Do konečného seznamu potenciálně nevhodných léčiv pro seniory bylo zařazeno 71 jednotlivých léčiv seskupených do základních farmakologických skupin.
Omezení polypragmazie
Jak dosáhnout při racionální farmakoterapii snížení počtu léků? Nelze jít pouze cestou vynechání nejméně důležitého přípravku pro daný zdravotní stav(28). Problémem bývá léčba hypertenze, spojená s výskytem dalších patologických stavů u hypertoniků (diabetes mellitus, dyslipidemie aj.). Výsledky nedávno provedené pozorovací studie(29) v Německu, do které byl začleněn značný počet dospělých pacientů s hypertenzí (n = 7101) a hodnoticích lékařů (n = 905), ukázal, že téměř všichni pacienti si stěžovali na velký počet léků užívaných během jednoho dne. I lékaři jsou si toho vědomi, neboť to může vést k terapeutickým chybám. V odborných diskusích se začala řešit myšlenka kombinace různých léčivých přípravků (antihypertenziva, diuretika) do jedné lékové formy(29). Teoreticky by to znamenalo snížení počtu jednotlivých pacientem užívaných přípravků, ale na straně druhé by byla omezena možnost měnit a upravovat dávky jednotlivých léčiv v průběhu dlouhotrvajícího terapeutického režimu při zachování žádoucího výsledného efektu. Pro terapii seniorů je nutné zaměřit pozornost na léčiva s nízkým terapeutickým indexem, léčiva s výraznými nežádoucími účinky a interakčním potenciálem(30, 31). Omezit polypragmazii znamená snížit také potenciální výskyt lékových interakcí. Ukázalo se, že výskyt lékových interakcí nemusí být vždy adekvátní velikosti souboru(25). I v relativně nevelkém souboru pacientů s nepříliš rozmanitou paletou léčivých přípravků, kterou má k dispozici praktický lékař, se může vyskytnout mnoho typů různě závažných lékových interakcí(20). Řešit interakci znamená zvažovat možná rizika vůči celkovému benefitu léčby, vyplývající z dané kombinace léčiv. Zdrojem interakcí může být i užívání volně prodejných léčiv a bylinných přípravků.
Snížit polypragmazii znamená neustále se zamýšlet nad novými racionálními doporučovanými postupy. Vzhledem k tomu, že schémata klasické interní medicíny pro geriatrii často nevyhovují, je nutné přistupovat k individuálnímu předepisování léků seniorům s přihlédnutím k řadě faktorů(32, 33, 34). V naší české populaci byl v r. 2010 podle Českého statistického úřadu 15,5% podíl seniorů starších 65 let a 3,7% podíl seniorů starších 80 let(32). Tito pacienti vykazují často na rozdíl od věkově střední populace nestandardní reakce na léky. K získání objektivních informací o bezpečnosti léčiv pomáhají např. projekty potenciálně nevhodných léčiv ve stáří, projekty lékových interakcí, projekty varování před polypragmazií(22, 34, 35). Jejich úkolem je získávat další nové informace pro individualizovanou terapii.
Adherence, compliance U polyfarmakoterapeutické léčby polymorbidních pacientů dochází obvykle ke snížené compliance, tj. nedodržení léčebného režimu pro daný lék. Má-li však pacient pozitivní snahu vyléčit se, utvoří-li si dobrý vztah s lékařem a bývá-li sám motivován k výsledkům terapie, pak jeho adherence včetně dodržované compliance přináší vždy dobré terapeutické výsledky. Nedodržování léčebného režimu je známé u pacientů všech věkových kategorií. Např. u pacienta s diabetes mellitus 2. typu může dojít k projevům nerozpoznané a ohrožující hypoglykemie(36). Důsledky snížené compliance bývají spojeny s horšími výsledky u poměrně širokého spektra různých chorob (diabetes, hypertenze, hypercholesterolemie, ischemická choroba srdeční(30, 37)). V praxi je za non-compliance považována situace, kdy odchylka od plné compliance činí 20–30 %. Méně častou formou non-compliance je situace, kdy pacient užívá příliš mnoho léků ve vyšších dávkách, než bylo ordinováno. Vlastní non-compliance může být úmyslná nebo neúmyslná. Právě úmyslná non-compliance vyjadřuje záměrnou nespolupráci pacienta na léčebném režimu (sám vysadí léky, upraví si dávkování, používá jiné léky na základě doporučení známých). K tomu dochází často u mladých pacientů, např. diabetiků, kteří se necítí být závažně nemocní a pravidla dávkovacího režimu nedodržují, mají své vlastní zájmy, přání a cítí se být relativně zdravými. K neúmyslným non-compliance patří situace, kdy pacient sám nezvládá realizovat doporučení léčby (psychické onemocnění, nezvládnutí manipulace s lékovou formou, častá frekvence užívání léčivých přípravků u dlouholetých chronických onemocnění aj.). O dodržování terapeutického režimu u dětí nemluvíme, neboť vlastní odpovědnost za správné podávání léků padá na rodiče.
Příčiny non-compliance Jaké jsou nejčastější důvody pro nedodržování návodů? Pacienti si stěžují, že dostávají složitá a někdy nejasná doporučení ohledně užívání léků(38). Snížená činnost kognitivních funkcí neumožňuje zapamatovat si informace, které jsou rychle a stručně předávány lékařem, sestrou či lékárníkem. Pro lékaře i sestru je důležité se zamýšlet nad způsobem, jak navýšit motivaci pacienta k dodržování léčebného režimu. Zde má sestra téměř nezastupitelnou úlohu v trpělivém vysvětlování a kontrole.
Ze studie provedené v ČR(39) vyplynulo, že se vzrůstajícím počtem léků užívaných během jednoho dne (1 lék – compliance 89 %) se neustále snižuje procentuální vyjádření compliance (4 léky – 42% compliance). K zásadám racionální farmakoterapie při preskripci léků patří nejen srozumitelné poučení o správném užívání léků, ale i motivace pacienta ke spolupráci. Problematika užití léků se stává problematikou mezioborovou(40). Může se také stát, že se pacient cítí bez potíží a získá dojem, že další pokračování léčby není nutné. Nezbytné je pak režim podávání léků synchronizovat s denním režimem pacienta(40). Při každé terapii by mělo platit, že léčit a vyléčit danou nemoc je vždy levnější než tuto nemoc zanedbat a léčit pak její následné komplikace. K docílení co nejvyššího stupně adherence, tedy i compliance, je zapotřebí vzájemné spolupráce mezi pacientem, lékařem a sestrou. Při aktivní spolupráci pacienta lze snadněji dosáhnout požadovaného terapeutického výsledku, neboť pacientovi není přisuzována pouze pasivní role. Principy adherence jsou vždy upřednostňovány před pouhou compliance.
Někdy je adherence těžko akceptovatelná, a to jak ze strany zdravotnického personálu, tak z pohledu pacienta (důvěra, porozumění, pacientův pocit, že po něj bylo uděláno maximum). Lze ji zvýšit zjednodušením dávkovacího režimu, snížením počtu léků, sníženou frekvencí dávkování, výběrem léků s delším biologickým poločasem nebo pomalým řízeným uvolňováním(41). To vše je možné docílit při dodržení zásad racionální farmakoterapie, pro kterou se neustále připravují vypracovaná doporučení – guidelines, podle nichž by měla probíhat preskripce, opírající se o evidence based
medicínu(28, 30, 31, 34, 35).
Z výsledků mezinárodního srovnání lékové compliance a faktorů ovlivňujících non-compliance u seniorů s polyfarmakoterapií(40) vyplynulo, že pacienti v ČR vykazovali nejnižší míru compliance mezi sledovanými zeměmi, v některých státech dosahovala compliance na rozdíl od dříve provedených studií až 80 %. Ukázalo se, že v naší republice není rozvíjena aktivní účast pacienta na lékovém režimu čili jeho adherence, není dostatek času na pacienty v home care službách a jsou špatné možnosti k poskytování domácí péče.
Zásahy vedoucí ke zlepšení adherence pacientů ve všech věkových skupinách jsou zásadní pro úspěšnou léčbu(42) polymorbidních stavů. Dle údajů WHO(43) je škála non-adherence pacientů ohromná a zahrnuje více než polovinu pacientů v celé věkové šíři populace s chronickým onemocněním. To se týká např. více než 66 % diabetiků 2. typu(44). Následky nedodržení léčby v podobě komplikací onemocnění jsou vysoké, zejména u skupiny mladistvých(45) i ve skupině lidí středního věku.
Chtěli bychom zdůraznit právě věkovou skupinu mladistvých a středního věku, protože sledování adherence v jednotlivých studiích bývá zaměřeno především na seniory. Budoucí snahou vedoucí ke snížení non-compliance je vytváření podpůrných programů pro pacienty, jež jsou cíleně zaměřeny na podporu jejich medikace(46). Klíčem těchto podpůrných programů, zavedených již v mnoha zemích, je neustálé sledování měnících se faktorů týkajících se postojů, názorů i chování pacientů.
Aby různorodé skupiny pacientů těmto programům rozuměly a mohly dostávat konkrétní odpovědi a rady na otázky týkající se jejich medikace, musí být vytvořeny programy rozličné vzhledem k různorodým sociálním skupinám. Pro seniory se zdá být nejvhodnější hlasově aktivovaná technologie užívaná v záznamech automatického telefonního volání. Ke zvýšení informací pro střední generaci a mladistvé jsou tyto podpůrné programy umístěny do počítačů či prostřednictvím SMS textových zpráv. Nové technologické mediální možnosti(46) sice neřeší přímo problematiku non-compliance, ale upozorňují na ni, a jsou tak vhodným nástrojem v edukaci pacienta o jeho nemoci a případném riziku.
Závěr
Úspěšnost farmakoterapeutické léčby závisí na velkém množství faktorů. Aby se předešlo nežádoucím účinkům léků a lékovým interakcím při léčbě pacien tů všech věkových kategorií, je nutné pečlivě zvažovat celý komplex jevů. K nim patří zdravotní stav pacienta, jeho fyziologické a patologické změny vzhledem k věku, psychický stav, dále výběr vhodných léků, jejich mechanismus účinku, možné vzájemné interakce současně aplikovaných léčiv, vhodné lékové formy, dávkovací režim a také vlastní spolupráce nemocného na léčbě. Problémem zůstává pravidelné užívání volně dostupných přípravků, potravních doplňků a preparátů rostlinného původu, se kterými je nutno počítat u třetiny až poloviny nemocných a které nejsou začleňovány do vlastní medikace. Velkou roli ve farmakoterapeutickém týmu hrají odborně vzdělané sestry, které dohlížejí na dodržování předepsaného správného dávkovacího lékového režimu a napomáhají ke zvyšování adherence a compliance pacientů. Správnou motivací pacientů se dosahuje zvýšené úspěšnosti farmakoterapeutické léčby. Literatura (viz indexy v závorkách) je k dispozici u autorů.
Tato práce vznikla za podpory institucionálního programu PRVOUK P-25/LF1/2.
O autorovi| Prof. RNDr. Ludmila Kameníková, DrSc., prof. Dr. Hassan Farghali, DrSc., Farmakologický ústav 1. LF UK Praha, ludmila.kamenikova@lf1.cuni.cz