Prediktor silnější než nadváha
V závěru letního semestru klinických seminářů na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze hovořil o zkušenostech s kardiovaskulární rehabilitací (KVR) a jejím významu kardiolog MUDr. Vladimír Tuka, Ph. D., a tělovýchovný lékař a obezitolog MUDr. Martin Matoulek, Ph. D. Oba pracují ve VFN a v Rekondičním centru VŠTJ Medicina Praha.
Smyslem KVR je identifikovat a ovlivnit kardiovaskulární rizikové faktory s cílem snížení disability, morbidity a mortality. KVR má zlepšit toleranci zátěže (zvýšit funkční kapacitu pro pohybovou aktivitu) a zmírnit nebo i odbourat nepříjemné symptomy při zátěži. Nezbytnou součástí je rovněž edukace pacientů o kardiovaskulárních chorobách a jejich managementu. Pohyb jako takový zlepšuje kardiovaskulární zdatnost, tedy schopnost organismu využít kyslík na produkci energie pro pohybovou aktivitu cestou aerobního metabolismu. Je mimo pochybnost, že tělesná inaktivita představuje závažný rizikový faktor ischemické choroby srdeční (ICHS). Zvyšující se úroveň fyzické aktivity je v nepřímé úměře s kardiovaskulární i celkovou mortalitou, pacienti s vyšší kardiovaskulární zdatností žijí déle a kvalitněji. Zároveň platí těsná závislost mezi úrovní zdatnosti a snížením koronárního rizika. Jednotlivé druhy fyzické zátěže lze vyjadřovat v násobcích metabolického ekvivalentu (MET). MET je hodnota vyjadřující klidovou spotřebu kyslíku, tedy cca 3,5 ml O2/min na 1 kg tělesné hmotnosti. Podle observačních studií na každý 1 MET, který
Inzerce M141001281
se podaří navýšit, znamená redukci KV příhod o 14-25 %.
KV zdatnost je mnohem silnějším prediktorem KV příhod než prostá adipozita - u skupin prediabetiků s normální hmotností, nadváhou a obezitou, ale se srovnatelnou zdatností, nebyly pozorovány rozdíly v mortalitě. Vyšší celkovou mortalitu (HR 1,7) a vyšší kardiovaskulární mortalitu (HR 1,88) mají dokonce prediabetici s normální hmotností, ale menší zdatností. Pohyb zvyšuje lumen koronárních tepen. Zlepšuje se endoteliální funkce a tím i vazodilatační schopnost v reakci na zátěž psychickou i fyzickou. Pravděpodobně se zvyšuje i počet kolaterál.
I cvičení v rámci KVR není zcela bez rizika, ale to je minimální. V rámci KVR připadá na 1 milion odcvičených pacient-hodin 8,9 případů náhlé srdeční zástavy, 2,4 případů akutního infarktu myokardu a 1,3 úmrtí z KV příčin. Předpokládané mechanismy KV rizika při cvičení jsou hemodynamický stres (může dojít k ruptuře aterosklerotického plátu). Dojít může k ischemii myokardu, která vyvolá komorové arytmie. Akutní cvičení může vést k paradoxní vazokonstrikci epikardiálních tepen. U pacientů diabetiků s autonomní dysfunkcí může dojít ke komorovým arytmiím nezávisle na ischemii.
Složky KVR
Pro skutečně efektivní prevenci musí fungovat interdisciplinární tým schopný správně nastavit jak farmakoterapii, tak pohybovou aktivitu, nutriční poradenství, odvykání kouření a poskytovat psychologickou podporu - až 25 % všech pacientů po prodělaném akutním koronárním syndromu má některou formu deprese, zlepšení psychického ladění pacienta zpravidla znamená i lepší compliance s léčbou a tím i prognózu. Dobrá compliance je také předpokladem absolvování celého cvičebního programu. Platí přitom, že čím větší počet cvičebních jednotek pacienti absolvují, tím nižší je dlouhodobé riziko úmrtí a recidivy infarktu. Markantní rozdíl je patrný už mezi 36 a 24 jednotkami (u první z nich o 14 % nižší riziko smrti, o 12 % infarktu myokardu). Mezi 36 a 1 jednotkou už je to 47% rozdíl u úmrtí a 31% u infarktu myokardu. Povzbuzující zprávou je, že pokud pro to lidé mají vytvořeny podmínky, cvičit opravdu chtějí.
Volba typů zátěže
Přivedení krve k srdci je sice základní, ale nikoli jedinou podmínkou pro zlepšení stavu po infarktu. Jednorázový byť sofistikovaný zásah neřeší celkové riziko dalšího infarktu. Srdce je sval, a nebude-li v následujícím čase dostatečně zatěžován v tréninku, nebude schopen podat výkon, když bude potřeba; další příhoda už může být fatální. Široce využívané betablokátory mají v terapii zcela jistě své místo, ale stále je užívá řada pacientů, kteří je nepotřebují. Snížením srdeční frekvence sice prodlužují dobu plnění, snižují riziko při zátěži, ale také mohou příliš „zpomalovat“, unavovat, vést k přibývání hmotnosti a dalším dysfunkcím. Pro správnou preskripci pohybové aktivity u pacientů léčených betablokátory je vhodné provedení zátěžového testu se stanovením správné tréninkové srdeční frekvence.
Pro život nejen kardiaka jsou však důležitější periferní svaly. Na tělovýchovném lékaři je, jak právě tyto svaly optimálně zajistit.
Výhodou aerobního tréninku je zvýšení maximální spotřeby kyslíku. Ta je nejsilnějším prediktorem KV mortality zvláště po 60. roce věku. Se vzrůstající VO2max dochází ke zlepšení lipidového spektra, glykemického profilu a hypertenze a dalších rizikových faktorů.
Výhody odporového (silového) tréninku spočívají zejména u lidí nad 60 let nejen ve zlepšení svalové síly, ale i aerobní zdatnosti, což u mladých lidí neplatí. Zvýšení krevního tlaku při cvičení nemusí být jen negativní, naopak vzestup krevního tlaku jak při aerobním, tak i odporovém tréninku je fyziologický.
Bezpečnost preskripce
Každý pacient s ICHS nebo s vysokým KV rizikem by pro správnou preskripci pohybové aktivity měl absolvovat zátěžové vyšetření. Zátěžové vyšetření se má provést s nasazenou medikací včetně betablokátorů a optimálně ve stejné denní době, v jaké bude následně pacient cvičit. Protokol musí být individualizovaný podle zdatnosti a hmotnosti pacienta, není potřebné vždy dosáhnout subjektivního maxima. Pacient by se měl naučit vnímat bezpečnou intenzitu, k vyjádření se používá Borgova škála subjektivní zátěže. Důležitá je také prevence pozátěžové hypotenze. Vstupní vyšetření s návrhem preskripce patří do rukou zkušenému kardiologovi s dobrými znalostmi zátěžové fyziologie.
Doplnění prosté ergometrie o analýzu vydechovaných plynů (spiroergometrii) pomáhá k objektivizaci tíže srdečního selhání a objektivizaci stupně dušnosti. Až překvapivě hodně pacientů s klidovou ejekční frakcí okolo 20-25 % dosahuje průměrnou, nebo dokonce nadprůměrnou spotřebu kyslíku, tedy samotná klidová ejekční frakce ještě nevypovídá o výkonnosti pacienta.
Význam monitorování
Pacient po KV příhodě by měl být v prvních hodinách cvičení monitorován minimálně jednosvodým EKG. Monitorování krevního tlaku před a po zátěži je pro pacienta velkou motivací k pohybu. Zvláště u diabetiků s hypoglykemizující léčbou jednoznačně patří do programu monitorování glykemií. Ze všeho nejdůležitější je však monitorování efektu, ať už je to zdatnost, hmotnost či obvod pasu, tolerance zátěže nebo vliv na psychiku. Sledování těchto efektů pacientem je nezbytným předpokladem, aby se u něj podařilo udržet dlouhodobý pohybový program.
Nezbytné jsou samozřejmě i intervence souvisejících odborností, obecně ale platí, že nejjednodušší je začít právě pohybem - výsledky jsou vidět velmi brzy. Tolerance zátěže se s pohybem lepší v horizontu týdnů, což pacienti vnímají velmi pozitivně. V horizontu měsíců pacienti lépe pracují s dietou. Zlepšení psychického stavu nastává zpravidla do 3 měsíců, což podporuje další adherenci a compliance pacientů.
Program KVR je nyní zaváděn v rámci švýcarsko-české spolupráce z Fondu Partnerství. Program ověřuje (a úspěšně provozuje) i rekondiční centrum VŠTJ Medicina Praha v Salmovské ulici. Komplexně se tu KVR zabývá tým složený z tělovýchovného lékaře (MUDr. Matoulek), kardiologa (MUDr. Tuka), fyzioterapeuta, instruktorů pohybové aktivity, psycholožky a nutriční terapeutky.