Britští lékaři měli pomoci s tím, na co již síly jejich kolegů nestačily. Celý svět tehdy sledoval boj o jeden mladý život, protože nevěděl, jak jinak bránit ty nejslabší v konfliktu, ve kterém selhaly všechny mechanismy obrany bezbranných.Irma zemřela, a přesto zůstala živá: v závazku pomáhat těm, pro které nestačí lékařská péče v místě konfliktu či jiného neštěstí, a jimž je možné pomoci v zemích, jejichž štěstím je mír a dostatečný rozvoj lékařské péče.
Brzy po Irmě přišel do Prahy fax, že v bosenském městečku Busovača granát těžce zranil čtyřletou Alessandru Vujicu. Místní lékaři jí s maximálním nasazením pomohli jen přežít. Zůstala znetvořená, ležící, s krátkou a špatnou prognózou života. Tehdy poprvé do našeho života vstoupil Medevac, program Mezinárodní organizace pro migraci (IOM) zaměřený na přepravu těžce zraněných či nemocných ze zemí v neštěstí na léčení v těch šťastnějších. Dětský život tehdy zachránila od předčasného konce pražská motolská nemocnice.
Následovaly další děti i několik dospělých z těžce zkoušené Bosny a zapojily se i další české nemocnice. Pak válka v bývalé Jugoslávii skončila a s ní i léčení zraněných či těžce nemocných.
Zdálo se, že šlo jen o jednu z epizod účasti naší republiky v tomto balkánském konfliktu a poválečné rekonstrukci.
Netrvalo však dlouho a začaly další války v Kosovu. S mírem přišla v roce 1999 rekonstrukce, mimo jiné také kosovského zdravotnictví. Tehdy byly pro Medevac „objeveny“ neléčené srdeční vady. Z 27 pacientů, kteří k nám byli tehdy dopraveni, byla značná část dětí s vrozenými vadami srdce, které je bez operačního zákroku odsuzovaly zpravidla rychle k neodvratné smrti. Kromě FN Motol, která se ujala kardiologických pacientů, se na léčení kosovských nemocných podílely FN Královské Vinohrady, FN Na Bulovce a ve Fakultní Thomayerově nemocnice v Krči. V tomto roce se iniciativy ujalo i ministerstvo vnitra a program Medevac si našel vlastní, ryze českou podobu, už bez nutnosti pomoci IOM.
Program se stal vládním úkolem, na kterém se kromě MV podílelo ministerstvo obrany, resp. Armáda ČR, která zajišťovala dopravu pacientů do republiky, a pochopitelně ministerstvo zdravotnictví, jehož přímo řízené organizace -fakultní nemocnice – prováděly vlastní léčbu. Účastníkem projektu byla tehdy také humanitární organizace Člověk v tísni.
Svět se ale nepoučil a brzy vypukla druhá válka v Iráku, na jejímž sklonku se k mezinárodní alianci vedené USA připojila i ČR vysláním 7. polní nemocnice do jihoirácké Basry na jaře roku 2003. Této mise jsem se aktivně zúčastnil od začátku května do října 2003. Denně procházely českou polní desítky pacientů s nadějí na uzdravení. Ne vše ale může zvládnout nemocnice, která je určena zejména pro řešení akutních stavů a chirurgických poranění. Bylo proto logické, že za několik týdnů po zahájení činnosti nemocnice bylo na stole vládní usnesení o projektu Medevac pro Irák a začali jsme shromaždovat potřebné informace o dětských pacientech, kteří jsou vážně ohroženi na zdraví a životě a cesta do ČR by pro ně mohla být záchranou.
První tři děti odletěly z Iráku do ČR 7. 8. 2003 a po nich následovalo v několika skupinách dalších patnáct dětí. Kromě vrozených srdečních vad se jednalo o popáleniny, idiopatickou trombocytopenickou purpuru ke splenektomii a vrozenou vadu močového měchýře. Výběr kardiologických diagnóz probíhal podle osvědčeného receptu z Kosova a do polní nemocnice přiletěl na pár dní specialista z Kardiocentra FN Motol, který u vytipovaných a předvyšetřených pacientů upřesnil sonografickým vyšetřením diagnózu a indikaci k chirurgickému zákroku.
Protože s každým pacientem odlétá do Čech jedna osoba jako doprovod, zpravidla někdo z rodičů (což ale ve válkou nebo přírodní katastrofou postižené zemi nemusí být pravidlem, protože rodiče jsou mrtví), bylo nutno kromě dětí provést i základní interní a laboratorní vyšetření také u všech doprovázejících osob. S iráckou misí dostal Medevac nový impulz.
Válka sice skončila a polní nemocnice také, ale čeští vojáci v Basře zůstali – tentokrát jako vojenští policisté, kteří se podíleli na výcviku nově vznikající irácké policie. I to byla výtečná příležitost v iráckém Medevacu pokračovat, protože hlavní problém – transport – je tím po dobu přítomnosti AČR vyřešen. V letech 2004, 2005 a 2006 vykonal proto kombinovaný zdravotnický tým – vojenský lékař (pediatr), vojenská sestra a civilní specialista – kardiolog – krátké indikační mise, na nichž z pacientů vytipovaných iráckými kolegy vybrali ty nejvhodnější k operaci. Je třeba zdůraznit, že podobná aktivita by zejména v neklidném a nebezpečném Iráku nebyla možná bez perfektní spolupráce s armádou, která nám poskytla ubytování na své základně, dopravu a bezpečnostní ochranu při cestách za pacienty. Na základě jakéhosi pořadníku pak byly děti postupně podle dopravních a kapacitních možností AČR přiváženy do Čech k operacím.
Do roku 2006 jich bylo 42. Nyní, bohužel, bezpečnostní situace v Iráku nedovoluje v programu pokračovat, věříme ale, že se brzy zlepší a program bude možné v Basře obnovit.
Právě v Basře jsou totiž pro Medevac vytvořeny nejlepší podmínky, protože souběžně s Medevacem byl v letech 2005–2006 uskutečněn projekt Českého červeného kříže Mělník, financovaný z prostředků rozvoje ministerstva zahraničí, díky němuž byla zřízena dětská kardiologická ambulance v Basře vybavená mj. moderním ultrazvukovým přístrojem a proškoleni 3 iráčtí lékaři v Kardiocentru FN Motol. Nebude už proto nutné do místa létat na indikační mise, pacienti budou kvalifikovaně vyšetřeni a indikováni k operacím místními lékaři.
Další v řadě je Pákistán, postižený strašlivým zemětřesením na podzim roku 2005. Do těžce přístupné oblasti pákistánské části Kašmíru u města Bagh odlétáme jako 30členný tým vojenských lékařů a zdravotníků, který se zapojil do práce holandské polní nemocnice, doplněné také zdravotníky z Velké Británie, Francie a Španělska. Působí v rámci mezinárodní humanitární mise NATO Winterrace. Ani z Pákistánu jsme se v lednu 2006 nevrátili s prázdnou a přivezli jsme 10 dětí, mezi nimž tentokrát dominují rozštěpové vady obličeje –5 dětí. Další 3 děti mají komplikované a špatně srostlé zlomeniny nohou, jedno má vrozenou vadu srdce, jeden chlapec vrozenou vadu močové trubice.
Nicméně v nepřístupných horách Kašmíru se objevila určitá omezení, protože v oblasti prakticky není, nebo je jen minimální, strukturovaná síť zdravotnických zařízení. Pro efektivní výběr pacientů je totiž užitečné mít lékařské partnery v postižené zemi, kteří pomohou s vytipováním vhodných případů.
A to v Kašmíru chybělo, stejně jako zde nebyl k dispozici žádný orgán zdravotnické správy nebo větší regionální zdravotnické zařízení, kde by bylo možno vhodné pacienty vyhledávat nebo kontaktovat. Proto byl u pacientů procházejících nemocnicí přes veškeré úsilí zaznamenán jen omezený počet diagnóz vhodných pro Medevac. Navíc obtížná dostupnost v rozsáhlé horské oblasti a nedostatečná zpětná vazba způsobila, že několik vhodných pacientů se již nedostavilo na objednané kontroly a nešlo se jim nijak například ani dovolat nebo je jiným způsobem vyhledat.
Metodický návod Medevac
Aby praktické provádění projektu Medevac nebylo omezeno na úzký okruh zdravotníků, kteří s ním již mají zkušenosti, vypracovali jsme po návratu z Pákistánu metodický návod, který upřesňuje okruhy vhodných diagnóz tak, aby pomoc mohla být co nejefektivnější:
* Program je určen pro léčbu pacientů v ČR z krizových nebo problematických oblastí světa, s dostupnou možností zajištění dopravy do ČR a zpět * Preferováni jsou dětští pacienti, ke kterým se předpokládá 1 dospělá osoba jako doprovod (rodič nebo jiný příbuzný). * Každý pacient musí být před zařazením do programu předem konzultován cílovým zdravotnickým pracovištěm v ČR a akceptován k léčbě v ČR.
Obecná deřnice vhodných onemocnění pro program Medevac:
* Onemocnění ohrožuje pacienta bezprostředně nebo výhledově na životě, případně mu znemožňuje společenské uplatnění. * Onemocnění není léčitelné v příslušné zemi.* Onemocnění je v ČR léčitelné, v ideálním případě „ad integrum“. * Předpokládaná doba léčby v ČR by neměla přesahovat 3–4 měsíce, měla by být pokud možno „jednorázová“.* Je reálný předpoklad, že po léčbě u pacienta nebude nutná komplikovaná následná péče, náročná medikace nebo další operace. * Aktuální stav pacienta dovoluje bezpečný transport do ČR, pokud je možný bez speciálního zajištění. * Diagnóza onemocnění byla stanovena s vysokou mírou jistoty.
Rámcový okruh diagnóz
* Válečné poranění, komplikované fraktury vyžadující rekonstrukční výkony. * Vrozené srdeční vady s možností úplné korekce, především Fallotova tetralogie, chlopenní vady, vady s významným levopravým zkratem, bez známek těžké plicní hypertenze: defekty komorového septa, defekty atrioventrikulárního septa, otevřená tepenná dučej. * Rozštěpové vady obličeje. * Popáleniny, nikoli těžký akutní popáleninový syndrom. * Vybrané vrozené vady urogenitálního systému, např. obstrukční uropatie, hydronefrózy, lehčí hypospadie a další. * Další podle obecné definice.
Primárně nevhodné stavy:
* Nemoci léčitelné jenom paliativním výkonem.* Nemoci nebo stavy vyžadující opakované léčebné výkony. * Akutní onemocnění nebo stavy vyžadující okamžitou péči. * Vrozené vady pohybového aparátu vyžadující dlouhodobou odbornou RHB péči. * Většina hematologických a onkologických onemocnění. * Vrozená a chronická metabolická onemocnění. * Neurologická onemocnění, obrny, vrozené vady páteřního kanálu a mozkomíšních cest.* Psychomotorická retardace, vývojové poruchy, poruchy růstu.
Zatím poslední „Mise Medevac“
Uskutečnila se od 18. do 25. 7. 2007, a to do Prištiny, hlavního města Kosova. Umožnilo ji nové vládní usnesení, které na konec roku 2007 vyčlenilo na projekt dalších 5 mil. Kč a zúčastnil se jí osvědčený tým ve složení: autor článku (ÚVN Praha), MUDr. Tibor Klein (Kardiocentrum FN Motol) a pprap. Dagmar Steinerová (7. polní nemocnice Olomouc). Práce by pochopitelně nebyla možná bez překladatelky, tým doplňovala paní Lindita Shinová, Albánka, která již 15 let žije v Praze. Mise navázala na odborné kontakty, které přetrvaly. Dětští kardiologové ve FN v Prištině nám „připravili“ 39 dětí s vrozenými vadami srdce s různým stupněm závažnosti.
Odborné echokardiografické vyšetření na místě, které prováděl specialista MUDr. Klein, pak diagnózy upřesnilo a na jeho základě jsme sestavili jakýsi indikační seznam a pořadník dětí, které vyžadují chirurgickou intervenci. Dík v tomto případě patří firmě General Electrics, která nám na dobu mise zapůjčila vysoce kvalitní přenosný ultrazvukový přístroj. Dva, shodou okolností nejmenší pacienti, byli indikováni k okamžitému transportu do Prahy a co nejrychlejšímu chirurgickému řešení. Třítýdenní Edonis s koarktací aorty byl v motolském Kardiocentru operován hned ve čtvrtek 26. 7., dvouapůlměsíčního Kitchinu s transpozicí velkých cév čekala operace o týden později.
Mise se opět uskutečnila pod plným logistickým zabezpečením Armády ČR a k dopravě byly využity rotační lety vojenských speciálů při střídání 10. a 11. kontingentu mise KFOR. Ubytováni jsme byli na základně Šajkovac, hodinu jízdy od Prištiny, kam nás denně vojáci ze základny vozili.
V téměř 45stupňových vedrech, která na místě panovala, nebyla akce vůbec snadná, při čekání na vyšetření docházelo i ke kolapsům čekajících pacientů a rodičů. Na vyšetření jsme měli vyčleněny čtyři dny a provizorní ambulancí na dětském oddělní FN v Prištině prošlo zhruba 10 dětí denně, což při průměru 45 minut na dítě byl vydatný celodenní úvazek. Zbytek času, včetně večerů, jsme třídili nálezy a psali zprávy v češtině a angličtině, abychom je mohli předat kosovským kolegům.
Nyní se již pomalu hledají termíny na operace dalších dětí z „kosovského seznamu“ a možná brzy nás pravděpodobně čeká i podobná mise do afghánského Kábulu, kde působí česká vojenská polní nemocnice v rámci mise ISAF.
pplk. MUDr. Miloš Bohoněk, primář Oddělení hematologie, biochemie a krevní transfuze, Ústřední vojenská nemocnice Praha (Milos.Bohonek@uvn.cz)
