Prokazují se jako anti-CCP2 protilátky. Jejich přítomnost a množství v séru označují skupinu nemocných s rychlejším a závažnějším průběhem onemocnění.
Klíčová slova
citrulin • deiminace argininu • citrulinové antigeny • citrulinace proteinů • „sdílený epitop“
Po zjištění centrální úlohy TNFv patogenezi revmatoidní artritidy (RA) je objev citrulinace peptidů - a především specifická tvorba protilátek proti nim - nejvýraznějším posunem v revmatologii v posledních 20 letech. Výrazná specifičnost těchto protilátek pro RA je fascinující a fakt, že jejich přítomnost se pojí se závažnějšími a rychleji probíhajícími formami onemocnění, podporuje jejich patogenetickou úlohu.
Přestože se každý týden objevuje nějaká nová práce spojená s tímto fenoménem, stále ještě úplně nechápeme jejich význam a ještě méně víme o mechanismech, které vyvolávají jejich tvorbu a kontinuální sekreci. Postupně se ukazuje, že pro jejich tvorbu je zapotřebí určité genetické predispozice a velmi pravděpodobně i působení toxických zevních vlivů, jakým je např. kouření.
Autoprotilátky jsou u RA (Obr. 1) známé již 60 let a postupně jich bylo prokázáno mnoho (Tab. 1). Celá historie, která vyústila v nový objev protilátek proti citrulinovaným peptidům (ACPA), začala v 60. letech minulého století, kdy byly poměrně dobře známy protilátky proti perinukleárnímu faktoru (APF) a o 20 let později i antikeratinové protilátky (AKA).
Tyto protilátky měly značnou specifičnost pro revmatoidní artritidu. Jejich rutinní detekce se však nikdy neujala v širším měřítku pro problémy se standardizací metod. Přesná povaha antigenu, který rozeznávají AKA a APF, byla neznámá až do roku 1993, kdy se ukázalo, že rozeznávají stejný cíl.(1) Tím byl identifikován lidský epidermální protein filagrin (filament-aggregating protein).
Během vyzrávání filagrinu v kůži dochází k jeho postupné přeměně defosforylací a především citrulinací. Právě takovýto zralý filagrin, obsahující citrulinované peptidy, byl zdrojem antigenů, na kterých byly poprvé prokázány ACPA.
Co je citrulin?
Citrulin je nestandardní aminokyselina, která není inkorporována do proteinů během translace. Neexistuje pro ni tRNA. Je vytvářena až modifikací po translaci - deiminací argininu, který je součástí peptidu, a to pomocí enzymu peptidylarginin deiminázy (PAD)(2) (Obr. 2).
Výsledkem je lehce snížená molekulární hmotnost proteinu a ztráta jednoho pozitivního náboje. To mění intramolekulární a intermolekulární interakce a významně ovlivňuje konfiguraci proteinu. Citrulinace je v organismu fyziologický a častý proces, který je potřebný např. pro změnu struktury kůže v nepropustnou bariéru a pro elektrické izolační vlastnosti myelinových pochev či který ovlivňuje chování histonů jako podpůrných struktur DNA. Jak se ukazuje, mění však také významně antigenní vlastnosti proteinů, které se tak mohou stát pro organismus imunogenní.
První popis ACPA
První, kdo prokázal, že protilátky u RA rozeznávají citrulinované peptidy, byli Schellekens a spol.(3) Séra nemocných s RA reagovala s krátkými citrulinovanými peptidy odvozenými z filagrinu, ale ne s těmi, kde místo citrulinu byl arginin. Při použití 9 variant peptidů s citrulinem byly protilátky detekovány až u 76 % nemocných při specificitě 96 %.
Tyto údaje byly téměř současně potvrzeny další skupinou autorů, kteří ukázali, že antigenem pro antifilagrinové protilátky (AFA) jsou deiminované formy (pro)filagrinu.(4)
Detekce protilátek proti citrulinovaným peptidům
Protože částí peptidů, které obsahují citrulin a proti kterým se vytvářejí u RA protilátky, může být několik variant, a také různí nemocní vytvářejí protilátky vůči různým částem těchto molekul, je potřebné při detekci těchto protilátek počítat s variabilitou a umožnit změření všech možných protilátek. Byl proto vytvořen jeden cyklický peptid, jehož struktura byla odvozena ze struktury části filagrinu a kde arginin byl nahrazen citrulinem.(5)
Citrulin je tak optimálně exponován v relaci k okolním aminokyselinám a tato struktura umožňuje lepší záchyt než soubor několika lineárních peptidů. Test byl nazván anti-CCP (anti-cyclic citrullinated peptide), později přejmenován na anti-CCP1, a měl u první skupiny pacientů velmi slušnou senzitivitu 68 % při vynikající specificitě 98 %. Vjiných sestavách nemocných však neměl anti-CCP1 tak dobrou charakteristiku, a proto byl vyvinut další test, anti-CCP2, který je momentálně k detekci ACPA nejčastěji využíván. Obsahuje antigeny, které byly identifikovány při prohledávání knihovny peptidů obsahujících citrulin s pomocí sér nemocných s RA. Povaha těchto peptidů je předmětem patentu a není známá.
Test má vyšší senzitivitu - kolem 82 % - pro chronické případy RA, při specificitě 98,5 %.(6) Anti-CCP2 je komerčně k dispozici hned od několika výrobců, nicméně všechny soupravy obsahují totožný antigen, a proto by chování všech těchto testů mělo být skoro identické. Nedávno byly představeny výsledky nové generace testu, anti-CCP3, který by měl mít asi o 5 % lepší senzitivitu u RA než anti-CCP2. Anti-CCP3.1 měří IgG a IgA protilátky a tento test má nejvyšší senzitivitu -80,5 %, nicméně specificita testu klesá k 94 %.
CCP je syntetická molekula, a proto se objevují snahy detekovat ACPA na antigenech, které jsou více relevantní přirozeným proteinům a antigenům. Tak byly detekovány protilátky proti citrulinovanému lidskému fibrinogenu (ACF), přibližně ve stejné frekvenci a specifičnosti jako anti-CCP.(7) Protilátky proti citrulinovanému vimentinu (anti-Sa) jsou o něco méně časté u RA, ale mají zřejmě ještě větší specifičnost a korelaci se závažností nemoci.(8)
Vznik citrulinovaných autoantigenů
Citrulin vzniká působením enzymu PAD. U savců existuje celkem 5 izotypů PAD, z nichž PAD2 a PAD4 jsou nejspíše relevantní k RA, protože se vyskytují v hematopoetických buňkách, především v monocytech (PAD4) a makrofázích (PAD4 a PAD2). Za normálních okolností jsou PAD přítomny intracelulárně jako inaktivní enzymy a k jejich aktivaci jsou zapotřebí kalciové ionty. Koncentrace kalcia je v normálních živých buňkách mnohem nižší, než by bylo zapotřebí k činnosti PAD, a proto k citrulinaci za normálních okolností intracelulárně nedochází.
Během buněčné smrti je porušena integrita membrány a může dojít k difúzi kalcia dovnitř buňky a k aktivaci PAD. Tento fakt by mohl vysvětlit dřívější pozorování, při kterých se ukázalo, že vhodným substrátem pro stanovení APF byly povrchové a nejspíše apoptotické buňky ústní sliznice či povrchové buňky stratum corneum krysích jícnů, které byly rovněž v pozdních stadiích diferenciace. Z umírajících buněk mohou PAD také difundovat do okolí, využít vysoké extracelulární koncentrace kalciových iontů a vést k citrulinaci extracelulárních proteinů.
Citrulinované antigeny v patogenezi revmatoidní artritidy
V synoviální tkáni nemocných s RA bylo identifikováno několik citrulinovaných antigenů, které jsou kandidáty na antigeny podílející se na indukci nemoci. Synoviální membrána u RA je místem, kde se najdou okrsky hyperi hypo-oxygenované. Vněkterých místech může proto dojít k mikroinfarktům a exsudaci fibrinu extracelulárně. Taková depozita obsahují také citrulinované proteiny, z nichž právě citrulinovanů fibrin je rozeznáván autoprotilátkami přítomnými u RA.
Intermediární filamenta cytoskeletu mezenchymálních buněk jsou tvořena především vimentinem. Vimentin je citrulinován v umírajících makrofázích a citrulinovanů vimentin je přítomen v hojné míře v synovii u RA. Kolagen typu II je běžnou součástí chrupavky a u časné RA byly nedávno popsány protilátky proti citrulinovanému kolagenu typu II.
Nedávno byly také u RA prokázány protilátky proti citrulinované formě α-enolázy a takto změněný enzym byl hojně nalezen v granulocytech synoviálního výpotku či v buňkách ovlivněných TNF-α . Jedním z efektů anti-TNF terapie by tak mohla být snížená produkce citrulinovaných proteinů.
V patogenezi RA se v minulosti hodně uvažovalo o možné indukci onemocnění virovou infekcí a virus Epsteina a Barrové (EBV) byl dlouho mezi největšími kandidáty. Návratem k těmto myšlenkám je recentní odhalení přítomnosti protilátek proti citrulinovanému peptidu EBNA-1 u 50 % nemocných s RA. Při hledání indukčního činitele produkce ACPA jsou tedy virové peptidy obsahující citrulin docela horkým kandidátem.
Přítomnost citrulinovaných proteinů v synoviální tkáni byla analyzována pomocí imunohistologie u nemocných s různými artropatiemi.(9) Citrulinované proteiny byly detekovány ve výstelkové vrstvě, v podpovrchové vrstvě a v depozitech fibrinu v zánětlivé synoviální tkáni u RA, ale také u jiných artritid. Citrulinace proteinů není tedy proto specifická pro RA, ale spíše jde o fenomén, který doprovází zánět. Pro RA je však specifická schopnost vytvářet tyto protilátky proti citrulinovaným peptidům. Zřejmě záleží významně i na kontextu uložení citrulinu mezi ostatními aminokyselinami a na jejich buněčné lokalizaci, protože byly popsány specifické intracelulární citrulinované proteiny v synoviální tkáni nemocných s RA.
Genetika a tvorba protilátek proti citrulinovaným proteinům
Anti-CCP protilátky jsou tvořeny především v izotypu IgG. V menší míře se mohou najít také IgM a IgA anti-CCP. Hlavní podtřídou je IgG1, asi čtvrtina anti-CCP pozitivních sér obsahuje také IgG4, zatímco IgG2 a IgG3 jsou vzácné. Tato izotypová a podtřídová distribuce je charakteristická pro protilátkovou odpověď závislou na T-buňkách, a to implikuje úlohu HLA systému. Konverze argininu na citrulin v peptidu vyvolá až 100násobné zvýšení afinity vazby mezi tímto peptidem a HLA-DRB1* 0401 molekulou. Ačkoli není přítomnost HLA-DR4 molekuly absolutním předpokladem pro tvorbu anti-CCP protilátek, korelace mezi těmito dvěma stavy je vysoká.
Tzv. sdílený epitop (SE) nacházející se na některých HLA molekulách je rizikovým faktorem pro vznik anti-CCP protilátek v kontextu nemocných s časnou artritidou, kteří vyvinuli RA. Riziko se významně zvyšuje pro ty pacienty, kteří byli v současnosti nebo i v minulosti kuřáky tabáku.(10) Tato interakce mezi kouřením a sdíleným epitopem vedoucí k tvorbě anti-CCP protilátek je specifická pro RA a nelze ji nalézt u nediferencovaných artritid, které se do RA nevyvinou. Kombinace kouření a přítomnosti dvou kopií SE zvyšuje riziko vývoje RA až 21krát. Citrulinované proteiny lze nalézt v buňkách z bronchoalveolární laváže u kuřáků, a pokud mají SE, tak se výrazně zvyšuje jejich riziko tvořit ACPA.(11)
Atraktivním kandidátem pro genetickou predispozici jsou PAD enzymy. Jednonukleotidový polymorfismus v genu pro PAD4 byl nalezen častěji u japonských nemocných s RA.(12) Stabilita PAD4 mRNA byla u nositelů tohoto haplotypu až 3krát větší než u jiných variant, a důsledkem tohoto jevu může být větší produkce enzymu a více citrulinace. U nemocných z jiných částí světa však takovouto souvislost nebylo zatím možné s jistotou prokázat.
Výskyt protilátek proti citrulinovaným peptidům u revmatoidní artritidy a dalších onemocnění
Vysokou citlivost a specifičnost průkazu protilátek proti citrulinovaným peptidům prokazuje řada pozorování. Průměrná hodnota odvozená z řady různých sestav nemocných ukazuje, že senzitivita se pohybuje kolem 77 % při specificitě 97 % ve srovnání se senzitivitou 74 % a specificitou 78 % pro revmatoidní faktory.(13) Pokud se berou v úvahu i hladiny anti-CCP protilátek, je jejich vysoká hladina téměř absolutně specifická pro RA.
Vyšší frekvence je vždy nacházena u skupin nemocných s delším trváním onemocnění a jasnou diagnózou a u těch, kteří jsou sledováni v terciárních centrech. Naopak nižší četnost anti-CCP protilátek je obvyklá u skupin s artritidami v časné fázi, kde někteří nemocní mohou mít jiné onemocnění než RA a jiní mírné formy se spontánní tendencí k remisím. Falešně pozitivní nálezy byly nalezeny u některých nemocných se systémovým lupus erythematodes a u psoriatické artritidy. U SLE jde zřejmě často o kombinaci obou chorob.
Téměř nikdy nejsou anti-CCP pozitivní u Sjögrenova syndromu či infekčních onemocnění, což je velká diagnostická výhoda, protože revmatoidní faktory zde bývají přítomny u mnoha nemocných a nepomohou v odlišení typu artritidy. Rovněž osoby vyššího věku nemají v séru anti-CCP, na rozdíl od RF, kde až 20 % populace ve věku nad 60 let je pozitivní. To je výhodou kupříkladu u nemocných, u kterých zvažujeme v diferenciální diagnostice revmatickou polymyalgii nebo RA. Detekce anti-CCP protilátek je vysoce diagnostická především v začátku nemoci, kde také nachází test nejvyšší uplatnění.
Protilátky proti citrulinovaným peptidům v kloubní dutině
Protilátky proti citrulinovaným peptidům vytvářejí 1,4krát vyšší podíl IgG v synoviální tekutině ve srovnání se sérem, což naznačuje spíše převahu lokální, synoviální produkce. Přitom korelace mezi hladinou v séru a v synoviální tekutině byla velmi dobrá, takže pravděpodobná je difúze vytvářených anti-CCP protilátek z kloubu do cirkulace.(14)
Klinické asociace protilátek proti citrulinovaným peptidům
Vysoká senzitivita a specificita anti-CCP protilátek vedly k úvahám o zařazení tohoto vyšetření do diagnostického algoritmu RA, zejména u nemocných v časných fázích choroby. Visser a spol. vypracovali soubor diagnostických kritérií pro časnou artritidu, které rozlišují již při první návštěvě mezi přechodnou (self-limiting), perzistentní neerozívní a perzistentní erozívní artritidou.(15) Tento soubor 7 kritérií obsahuje: délku trvání onemocnění při první návštěvě, ranní ztuhlost alespoň jednu hodinu, artritidu na 3 kloubech, oboustranně bolestivý stisk v MTP kloubech, pozitivitu IgM-RF, pozitivitu anti-CCP a eroze na rtg rukou nebo nohou. Nejvyšší skóre z hlediska prognostického vývoje v tomto souboru bylo přisouzeno anti-CCP protilátkám.
Časná artritida
Podobně jako v minulosti pro AKA, APF a RF, tak také pro anti-CCP protilátky bylo prokázáno, že se mohou objevit v séru ještě před vznikem onemocnění.(16) Anti-CCP mohou předcházet začátku revmatoidní artritidy o řadu let. Kombinovaná přítomnost „sdíleného epitopu“ a anti-CCP protilátek významně zvyšuje předpovědní hodnotu vývoje do RA (OR = 66,8).
Protilátky proti citrulinovaným peptidům jsou užitečné k odlišení RA při prezentaci časné artritidy. V jedné z reprezentativních sestav z 318 nemocných, kteří byli klasifikováni po 2 týdnech průběhu jako nediferencovaná artritida, vyvinulo RA po 3 letech 127 pacientů. RA se objevila u 25 % z těch, kteří měli iniciální anti-CCP2 negativní, a u 93 % těch, kde anti-CCP2 protilátky byly přítomny.(17) Pozitivita anti-CCP v séru při prvním vyšetření, hned na počátku artritidy tedy znamená prakticky jistotu následného vývoje do RA.
Prognostická hodnota protilátek proti citrulinovaným antigenům
Četné studie prokázaly, že přítomnost a hladina anti-CCP protilátek je asociovaná se závažnějším průběhem choroby a s erozívním postižením.(18) Sami jsme sledovali 104 nemocných, jejichž RA začala před méně než 2 lety. Posoudili jsme stav izotypů RF a anti-CCP na počátku sledování a vztáhli jejich přítomnost či hladinu k případnému radiologickému poškození, které bylo hodnoceno po dalších 2 letech průběhu.(18) Šedesát čtyři procent nemocných vyvinulo eroze na rtg, 47 % mělo progresi v Larsenově skóre, 35 % progredovalo o více než 10 jednotek podle Larsena.
Významné rozdíly mezi skupinami s erozemi či bez erozí na počátku sledování byly nalezeny pro pozitivitu v anti-CCP, AKA, APF a v izotypech RF. Korelace byla prokázána také pro rozsah poškození a výšku hladiny anti-CCP, IgM-RF a IgA-RF.
Následná progrese v Larsenově skóre korelovala dobře s přítomností a hladinou anti-CCP, ale i s izotypy RF (Obr. 3), včetně těch nemocných, kde došlo k rychlé progresi se zhoršením o více než 10 jednotek (Obr. 4). Nejlepší předpovědní hodnotu mělo hodnocení anti-CCP, případně doplněné o detekci IgM-RF.
Potvrdili jsme také závislost tvorby anti-CCP protilátek u nemocných se „sdíleným epitopem“ (Tab. 2). U našich nemocných jsme nenašli prognostický význam samostatné přítomnosti „sdíleného epitopu“ pro erozívní průběh onemocnění (Tab. 2). Rozhodující význam zde má to, že jsou přítomny anti-CCP.
Anti-CCP také určují skupinu nemocných, kteří, když jsou v časných fázích nediferencované artritidy léčeni agresivně metotrexátem, vyvinou definovanou RA méně často než nemocní bez anti-CCP protilátek. Zřejmě existuje určité období, ve kterém jsme schopni ještě zvrátit vývoj do etablované formy RA pomocí agresivní terapie. Detekce anti-CCP na samém počátku artritidy nám umožňuje identifikovat takové pacienty co nejčasněji. Mechanismus, který vede k tomu, že odvrátíme vývoj do RA právě jen u anti-CCP pozitivních pacientů, však čeká na své objasnění.
Longitudinální sledování anti-CCP
Pokud se objeví anti-CCP protilátky, zůstává jejich přítomnost pozoruhodně stabilní. U některých nemocných, kteří jsou úspěšně léčení neutralizací TNF pomocí biologické terapie, dochází k poklesu anti-CCP protilátek, ale není tomu tak vždy a nelze zatím změny hladin anti-CCP použít k jakémukoli hodnocení efektivity léčby. Rituximab (monoklonální protilátka proti CD20 znaku), který se nově zavádí do léčby RA, vede k poklesu anti-CCP a RF, přičemž IgA-RF, IgG-RF a anti-CCP klesají signifikantně více než korespondující hladiny celkových imunoglobulinových izotypů v séru. Po období zlepšení navozeném infúzí rituximabu se však hladiny protilátek vrací na původní hodnoty spolu s návratem klinických symptomů nemoci.
Závěr
Deiminace argininu na citrulin změní imunologické vlastnosti proteinu, takže se stane antigenní. Citrulin přispívá k vytvoření antigenního epitopu a také vede k rozložení složené struktury bílkovin v odumírajících buňkách. Protilátky proti takovým proteinům jsou úzce spjaty s vývojem revmatoidní artritidy a identifikují závažnější formy s destruktivním průběhem.
Posttranslační modifikace proteinů - jako mechanismus vedoucí ke změně antigenních vlastností proteinů a vytváření autoprotilátek - byla již v minulosti identifikována u řady dalších nemocí. Není tedy vyloučeno, že se jedná o obecnější mechanismus, který přispívá k vývoji autoimunity.
Citrulinace proteinů však není specifická pouze pro RA, ani lokálně v synoviální tkáni, ale souvisí spíše s mechanismy aktivace deiminace během zánětu. To, co však odlišuje nemocné s RA, je jejich schopnost tvorby autoprotilátek proti citrulinovaným antigenům.
V tom jim pravděpodobně napomáhá vrozená vnímavost, která je částečně založená na přítomnosti HLA molekul II. třídy ve formě tzv. „sdíleného epitopu“ DR molekul. Určitě však jsou zapotřebí další mechanismy, které napomáhají tvorbě těchto autoprotilátek. Nejspíše také hodně závisí na kontextu, ve kterém se citrulin v peptidu objevuje, a tedy na složení antigenu, který vyvolá imunitní reakci.(19)
Podíl mohou mít i děje, které obecně citrulinaci zvyšují, jako je např. kouření cigaret. Protože přítomnost anti-CCP signalizuje závažnější formu nemoci, mohou tyto protilátky sloužit jako velmi dobrý prognostický ukazatel dalšího vývoje a napomoci tak v úvahách o příslušném typu léčby. Z praktického hlediska je pravděpodobné, že anti-CCP protilátky nahradí revmatoidní faktory v budoucích diagnostických kritériích RA, protože anti-CCP jsou specifičtější a těsněji spjaté se závažností onemocnění.
Prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc.e-mail: venc@revma.czRevmatologický ústav, Praha
*
Literatura
1. SEBBAG, M., SIMON, M., VINCENT, C., et al. The antiperinuclear factor and the so-called antikeratin antibodies are the same rheumatoid arthritis - specific autoantibodies. J Clin Invest, 1995, 95, p. 2672-2679.
2. VOSSENAAR, ER., ZENDMAN, AJW., VAN VENROOIJ, WJ., PRUIJN, GJ. PAD, a growing family of citrullinating enzymes: Genes, features and involvement in disease. Bioessays, 2003, 25, p. 1106-1118.
3. SCHELLEKENS, GA., DE JONG, BAW., VAN DEN HOOGEN, FHJ., VAN DE PUTTE, LBA. Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest, 1998, 101, p. 273281.
4. GIRBAL-NEUHAUSER, E., DURIEUX, JJ., ARNAUD, M., et al. The epitopes targeted by the rheumatoid arthritis-associated antifilaggrin autoantibodies are postranlationally generated on various sites of (pro)filaggrin by deimination of arginine residues. J Immunol, 1999, 162, p. 585-594.
5. SCHELLEKENS, GA., VISSER, H., DE JONG, BA., et al. The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide. Arthritis Rheum, 2000, 43, p. 155-163.
6. VAN GAALEN, FA., VISSER, H., HUIZINGA, TW. A comparison of the diagnostic accuracy and prognostic value of the firstand second anti-cyclic citrullinated peptides autoantibody (CCP1 and CCP2) tests for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2005, 64, p. 1510-1512.
7. HILL, J., AL-BISHRI, J., GLADMAN, DD., et al. Serum antibodies that bind citrullinated fibrinogen are frequently found in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 2006, 33, p. 2115-2119.
8. GOLDBACH-MANSKY, R., LEE, J., MCCOY, A., et al. Rheumatoid arthritis associated autoantibodies in patients with synovitis of recent onset. Arthritis Res, 2000, 2, p. 236-243.
9. VOSSENAAR, ER., SMEETS, TJM., KRAAN, MC., et al. The presence of citrullinated proteins is not specific for rheumatoid synovial tissue. Arthritis Rheum, 2004, 50, p. 3485-3494.
10. LINN-RASKER, SP., VAN DER HELM-VAN MIL, AH., VAN GAALEN, FA., et al. Smoking is a risk factor for anti-CCP antibodies only in RA patients that carry HLA-DRB1 shared epitope alleles. Ann Rheum Dis, 2006, 65, p. 366-371.
11. KLARESKOG, L., STOLT, P., LUNDBERG, K., et al. A new model for an etiology of rheumatoid arthritis. Smoking may trigger HLA-DR (shared epitope) - restricted immune reactions to autoantigens modified by citrullination. Arthritis Rheum, 2006, 54, p. 38-46.
12. SUZUKI, A., YAMADA, R., CHANG, X., et al. Functional haplotypes of PADI4, encoding citrullinating enzyme peptidylarginine deiminase 4, are associated with rheumatoid arthritis. Nat Genet, 2003, 34, p. 395-402.
13. VOSSENAAR, ER., VAN VENROOIJ, WJ. Anti-CCP antibody, a highly specific marker for (early) rheumatoid arthritis. Clin Applied Immunol Rev, 2004, 4, p. 239-262.
14. ŠEDOVÁ, L., ŠENOLT, L., PARKMANOVÁ, P., et al. Protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (anti-CCP) v séru a synoviální tekutině pacientů s revmatoidní artritidou a osteoartrózou. Čes revmatol, 2005, 13, s. 79-83.
15. VISSER, H., LE CESSIE, S., VOS, K., et al. How to diagnose rheumatoid arthritis early. A prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis Rheum, 2002, 46, p. 357-365.
16. BERGLIN, E., PADYUKOV, L., SUNDIN, U., et al. A combination of autoantibodies to cyclic citrullinated peptide (CCP) and HLA-DRB1 locus antigens is strongly associated with future onset of rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther, 2004, 6, p. R303-308.
17. VAN GAALEN, FA., LINN-RASKER, SP., VAN VENROOIJ, WJ., et al. Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict progression to rheumatoid arthritis in patients with undifferentiated arthritis: a prospective cohort study. Arthritis Rheum, 2004, 50, p. 709-715.
18. VENCOVSKÝ, J., ŠEDOVÁ, L., MACHÁČEK, S., et al. Autoantibodies can be prognostic markers of an erosive disease in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2003, 62, p. 427-430.
19. CANTAERT, T., DE RYCKE, L., BONGARTZ, T., et al. Citrullinated proteins in rheumatoid arthritis. Crucial… but not sufficient! Arthritis Rheum, 2006, 54, p. 33813389. Poděkování: podporováno výzkumnými záměry 00023728 MZ ČR.
**