Protivirová léčba chronické hepatitidy B

6. 3. 2007 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Přehledný článek o protivirové léčbě chronické hepatitidy B, v němž jsou zhodnoceny výsledky klinických studií se standardními a pegylovanými interferony alfa, nukleosidovými a nukleotidovými analogy (lamivudin, adefovir dipivoxil, entekavir, tenofovir, telbivudin, emtricitabin, klevudin) a kombinovanou léčbou interferonem alfa a perorálními analogy.


Klíčová slova

protivirová léčba • chronická hepatitida B • interferon alfa • pegylovaný interferon alfa • nukleosidové analogy • nukleotidové analogy • kombinovaná léčba

Léčba chronické hepatitidy B je dlouhodobý problém zdravotnictví na celém světě. Zavedení vakcinace proti viru hepatitidy B (HBV) na počátku 80. let minulého století posílilo naději, že bude možné v dohledné době infekci HBV účinně předcházet a definitivně vyřešit jako jiné dříve obávané infekce (např. poliomyelitida). Avšak vývoj v posledních dvou desetiletích ukázal, že to bude trvat podstatně delší dobu, než se předpokládalo.

Na světě žije více než 350 miliónů chronických nosičů povrchového antigenu hepatitidy B (HBsAg), z nichž asi 75 % jsou Asiaté. Původce hepatitidy, epidemiologie onemocnění, klinický obraz, průběh infekce a možné komplikace jsou dobře známy a rozdíl je v odlišném geografickém výskytu infekce HBV.

Pacienti s chronickou hepatitidou B mají v současné době podstatně větší možnosti léčby, než měli před 10-15 lety. Perorální nukleosidy a nukleotidy mají oproti interferonu (IFN) jen malé vedlejší účinky, a proto mohou být podávány i u závažných forem hepatitidy B, kdy je IFN již kontraindikován. Stále platí, že protivirová léčba má být poskytnuta pacientům s chronickou infekcí HBV trvající nejméně 6-12 měsíců, u nichž je prokazatelná aktivní replikace HBV, což znamená, že v séru jsou pozitivní HBsAg, e-antigen viru hepatitidy B (HBeAg) a deoxyribonukleová kyselina HBV (HBV DNA), v séru je trvale zvýšená aktivita aminotransferáz ALT a AST a při histologickém vyšetření jater je nalezen důkaz chronického zánětu, zhodnocený podle gradingu (aktivity onemocnění) a stagingu (stupně fibrózy).

Naproti tomu zpravidla nejsou léčeni pacienti s trvale normální aktivitou aminotransferáz a s normálním histologickým nálezem v játrech, přestože mohou mít virémii.(1, 2) Z praktického hlediska se již dlouhá léta rozlišuje ve většině studií léčba pacientů HBeAg-pozitivních, kteří jsou infikováni tzv. divokým virem (wild typ HBV), a léčba pacientů s mutantou HBV, tj. s pozitivními protilátkami anti-HBe a pozitivní HBV DNA v séru.

Protivirovou léčbu lze rozdělit na:1. léčbu interferonykonvenčnípegylované2. léčbu nukleosidy a nukleotidylamivudinadefovir dipivoxilentecavirostatní3. kombinovanou léčbu

Léčba chronické hepatitidy HBeAg-pozitivní

Léčba interferonem

První protivirovou léčbou byla léčba IFN alfa -2a, IFN -2b a přirozeným IFN, které se zpravidla podávaly 3krát týdně. Používaly se přibližně 10-15 let a přinesly pozitivní výsledky. Tyto IFN se nyní označují jako standardní nebo konvenční a dále se používají, ale v mnohem menší míře, neboť byly nahrazeny dokonalejšími pegylovanými IFN (PEG IFN), které jsou účinnější a pro nemocné příjemnější, neboť se aplikují jen jednou týdně.

Při podání každého léku je třeba se řídit přesnými instrukcemi od výrobců, pokud jde o dávku, délku léčby a její ukončení. Nedávno bylo zveřejněno, že po 6měsíční léčbě standardním IFN byla trvalá odpověď na léčbu významně vyšší u genotypu A oproti genotypu B (49 % oproti 26 %, p Byl zkoušen ve fázi II klinické studie u pacientů s HBeAg-pozitivní chronickou hepatitidou B v dávkách 90, 180 a 270 microg. Na konci sledování vymizel HBeAg ze séra v 37 %, 35 % a 29 %, zatímco u nemocných léčených konvenčním IFN alfa-2a jen v 25 %. Kombinovaná odpověď definovaná jako ztráta HBeAg, suprese HBV DNA a normalizace aktivity ALT byla u všech užitých dávek PEG IFN 2krát vyšší než u konvenčních IFN alfa-2a (24 % oproti 12 %, p = 0,036). Výsledky prokázaly, že PEG IFN alfa-2a má u chronickéhepatitidy B lepší účinek než konvenční IFN alfa-2a.(3) Ve velké mezinárodní studii bylo léčeno 814 pacientů s HBeAg-pozitivní chronickou hepatitidou B, z nichž 87 % byli Asiati a většina z nich byla infikována genotypem B nebo C.(4) Dostávali PEG IFN alfa-2a v dávce 180 microg/týden a placebo per os, druhá skupina obdržela stejnou dávku PEG IFN a 100 mg lamivudinu/den a třetí samotný lamivudin. Léčba trvala 48 týdnů, doba sledování byla 24 týdnů. Výsledky studie prokázaly, že po skončení 24týdenního sledování mělo sérokonverzi HBeAg (což je vymizení HBeAg a vytvoření anti-HBe) významně více pacientů, kteří dostali samotný PEG IFN alfa-2a (32 % oproti 19 %, p V mezinárodní studii bylo léčeno 307 HBeAg-pozitivních pacientů PEG IFN alfa-2b 52 týdnů jednak v monoterapii (100 microg/týden plus placebo), druhá větev kombinovanou léčbou s lamivudinem (100 microg/týden plus 100 mg/den). Mezi 32.-52. týdnem byla dávka PEG IFN alfa-2b poloviční (50 microg/týden). Na konci léčby vymizel HBeAg u více pacientů s kombinovanou léčbou při porovnání s monoterapií (44 % oproti 29 %, p = 0,01), ale pak měli relaps onemocnění v průběhu 26 týdnů sledování. Na konci sledování bylo ve skupině s monoterapií i kombinovanou léčbou vymizení HBeAg ze séra stejné (36 % oproti 35 %, NS). Ze studie vyplývá, že PEG IFN alfa-2b je účinný, avšak jeho kombinace s lamivudinem není lepší než monoterapie. Nejlepší odpověď na léčbu byla u genotypu A a B.(5) V další studii uskutečněné v jednom centru bylo léčeno 100 HBeAg-pozitivních dosud neléčených pacientů s mírně zvýšenou aktivitou ALT 32 týdnů PEG IFN alfa-2b 100 microg/týden, přičemž po 8 týdnech monoterapie byl přidán lamivudin 100 mg/den po dobu 52 týdnů (N = 50). Druhá skupina byla léčena 52 týdnů samotným lamivudinem ve stejné dávce (N = 50). Studie prokázala, že na konci léčby mělo virologickou odpověď při kombinované léčbě 60 % a při monoterapii lamivudinem 28 % pacientů (p = 0,001). Za 24 týdnů po ukončení léčby byla trvalá virologická odpověď při kombinované léčbě 36 % a při monoterapii 14 % (p = 0,01). Pacienti s kombinovanou léčbou měli větší snížení HBV DNA v séru, vyšší procento sérokonverze HBeAg na anti-HBe (33 % oproti 8 %) a méně často rezistenci na lamivudin, zatímco normalizace ALT a histologické zlepšení po léčbě se nelišily. Studie dále prokázala, že kombinovaná léčba měla vyšší virologickou odpověď než samotný lamivudin.(6) Při studiu dlouhodobé virologické odpovědi při kombinované léčbě PEG IFN alfa-2b po 32 týdnů a lamivudinem 100 mg/den 52 týdnů oproti monoterapii lamivudinem po 52 týdnů bylo prokázáno, že kombinovaná léčba byla významně lepší než terapie samotným lamivudinem za více než 3 roky po léčbě (29 % oproti 9 %, p = 0,0015).(7) Nedávno byla zkoušena kombinovaná léčba s podáním PEG IFN alfa-2b s adefovirem dipivoxilem po dobu 48 týdnů. Po léčbě nastala silná suprese cccDNA (což je snížení kovalentně vázané cirkulární DNA), HBeAg vymizel v 54 %, sérokonverze HBeAg na anti-HBe nastala v 38 % a sérokonverze HBsAg v 17 %. ALT se normalizovaly ve 43 % a histologický nález se zlepšil v 62 %. Kombinovaná léčba byla dobře tolerována a všichni pacienti dále pokračovali v monoterapii adefovirem dipivoxilem do 96. týdne. Léčba chronické hepatitidy HBeAg-negativní

HBeAg-negativní chronická hepatitida B představuje pozdní fázi infekce HBV, kterou charakterizuje progresivní jaterní poškození a varianty HBV se změnami v precore nebo core oblasti. Spontánní a trvalé remise onemocnění jsou vzácné, hepatitida má horší odpověď na léčbu i prognózu. Vývoj v posledních 10 letech ukazuje, že prevalence HBeAg-pozitivní chronické hepatitidy B zřetelně klesá, zatímco anti-HBe-pozitivní hepatitidy B narůstá. V mezinárodní multicentrické studii byla hodnocena bezpečnost a účinnost léčby trvající 48 týdnů PEG IFN alfa-2a (180 microg jednou týdně) a placebem, dále PEG IFN alfa-2a v kombinaci s lamivudinem (100 mg/den) a léčbou samotným lamivudinem u 537 pacientů s kompenzovanou HBeAg-negativní chronickou hepatitidou B (N = 177, N = 179 a N = 181).

Po 24 týdnech sledování bylo procento pacientů s normální aktivitou ALT nebo HBV DNA pod 20 000 kopií/ml významně vyšší při monoterapii PEG IFN alfa-2a nebo kombinované léčbě s lamivudinem oproti léčbě samotným lamivudinem. Přidání lamivudinu k PEG IFN alfa-2a nezlepšilo léčebnou odpověď. Vymizení HBsAg nastalo ve 12 případech ve skupinách léčených PEG IFN, ale u žádného pacienta léčeného samotným lamivudinem. Nežádoucí účinky byly méně časté u jedinců léčených samotným lamivudinem.(8) Jestliže shrneme výsledky předchozích studií u HBeAg-pozitivních pacientů i z dalších necitovaných prací, lze uzavřít, že pegylovaný IFN je účinnější než konvenční IFN.(3)

I když byly 3 ze 4 studií provedeny převážně u asijských pacientů (což odpovídá prevalenci onemocnění i ve světě), je zřejmé, že léčba PEG IFN je významně účinnější než léčba samotným lamivudinem, a to jak u HBeAg-pozitivní, tak i negativní chronické hepatitidy B, protože vede k trvalé biochemické a virologické odpovědi přibližně u 1/3 pacientů léčených 12 měsíců.(4, 8) Pokud jsou výchozí parametry před léčbou příznivé (např. genotyp A nebo B, nízká virémie, výrazně zvýšená aktivita ALT, mladší věk, kratší trvání onemocnění, histologicky není přítomna cirhóza, dosud neléčení pacienti), mohou být léčebné výsledky ještě lepší.(9)

Důležitým ukazatelem úspěšnosti léčby je procento sérokonverze HBeAg. Nejvyšší sérokonverze HBeAg byla za 24 týdnů po léčbě samotným PEG IFN alfa-2a (32 %) při porovnání s léčbou samotným lamivudinem (jen 19 %, p Během léčby by měly být sledovány ALT a HBeAg a/nebo HBV DNA v séru nejméně každé 3 měsíce a zaznamenány vedlejší účinky. Po ukončení léčby by měla být první 3 měsíce sledována aktivita ALT jednou měsíčně, aby mohl být zachycen časný relaps onemocnění, a HBeAg a/nebo HBV DNA dále pak každé 2-3 měsíce (celkem 6 měsíců), zejména u jedinců, kteří zůstali HBeAg a HBV DNA pozitivní.(11) Užitečná může být i kvantifikace nitrojaterní cccDNA, což je nová výzkumná metoda, podle níž lze přesněji předvídat trvalou odpověď na léčbu. Trvání léčby IFN

Trvání IFN léčby je uvedeno v Tab. 3. Doporučená doba sledování po léčbě je 6-12 měsíců ke zjištění trvalé odpovědi, případné opožděné odpovědi nebo relapsu.(12)

Perorální nukleosidy a nukleotidy

Lamivudin

Je první perorální protivirový lék na chronickou hepatitidu B. Tento cyklický nukleosidový analog účinně suprimuje HBV DNA, normalizuje aktivitu ALT a zlepšuje histologický nález v játrech jak u HBeAg-pozitivní, tak anti-HBe a HBV DNA-pozitivní chronické hepatitidy B u dospělých i dětí v dávkách 100 mg/den nebo 3 mg/kg u dětí. Má lepší odpověď na léčbu při středně zvýšené a vysoké aktivitě ALT (3-5násobek horního limitu normálních hodnot). Protrahovaná léčba zvyšuje léčebnou odpověď: sérokonverze HBeAg na anti-HBe stoupá s trváním léčby - 16 %, 17 %, 23 %, 28 % a 35 % po 1, 2, 3, 4 a 5 letech léčby lamivudinem.

Avšak procento pacientů s trvalou sérokonverzí HBeAg je dosti nízké, protože po vysazení lamivudinu je téměř pravidlem exacerbace hepatitidy a v séru se znovu objeví HBeAg, HBV DNA a stoupne aktivita transamináz. Lamivudin je dobře snášen, je to bezpečný lék a vedlejší účinky jsou minimální, dokonce u pacientů s dekompenzovanou cirhózou. Zpomaluje klinickou progresi, oddaluje jaterní selhání a vznik hepatocelulárního karcinomu (HCC) při porovnání s pacienty léčenými placebem, kteří měli významně vyšší progresi hepatitidy (p = 0,001) a vzestup Child-Pughova skóre (p = 0,02).(13)

U některých pacientů může za 6-9 měsíců léčby lamivudinem vzniknout breakthrough (což je relaps onemocnění v průběhu protivirové léčby), protože vznikla mutanta HBV rezistentní na lamivudin. Označuje se jako YMDD motiv v genu polymerázy (rtM204I a rtM204V s anebo bez rtL180M). Incidence mutant stoupá s trváním léčby a přesahuje 70 % u osob nepřetržitě léčených lamivudinem 5 let. Vzestup ALT může být i dramatický a vyvolat jaterní dekompenzaci.(11) Vr etrospektivní studii HBeAg-negativních pacientů mělo trvalou virologickou a biochemickou odpověď 39 % pacientů po téměř dvouleté léčbě při dlouhodobém sledování po 5 letech, přestože 46 % léčených pacientů byli cirhotici.

Při léčbě trvající 3 roky se zlepšil index histologické aktivity u 64 % pacientů a v 32 % se nezměnil, zatímco u osob s mutantou YMDD se zlepšil pouze v 15 % a zhoršil v 31 %. Z toho vyplývá, že největší klinický užitek z lamivudinu mají nemocní bez mutanty YMDD.

Vdalší studii léčili dlouhodobě pacienty s chronickou hepatitidou HBeAg-negativní lamivudinem a dalšími nukleosidy/nukleotidy a zjistili delší přežití a menší riziko závažných komplikací při porovnání s jedinci bez léčby nebo bez odpovědi na IFN. HBeAg-negativní pacienti mají během léčby lamivudinem méně často biochemický breakthrough oproti HBeAg-pozitivním bez ohledu na výchozí aktivitu ALT a hodnotu HBV DNA.

Zapamatujme si, že HBeAg-pozitivní pacienti jsou vhodnější pro léčbu IFN, protože je po něm vyšší procento sérokonverze HBeAg než u lamivudinu. Naproti tomu anti-HBe-pozitivní s HBV DNA v séru jsou vhodnější pro léčbu perorálními antivirotiky. Lamivudin není v současné době zdaleka vyřazen z léčby chronické hepatitidy B a navíc slouží jako standardní nebo referenční lék, s nímž jsou porovnávány nové protivirové léky. Na počátku se kombinoval s konvenčními IFN, nyní i s pegylovanými a může se kombinovat i s dalšími novými perorálními antivirotiky, jak bude dále ještě uvedeno.

Důležitou otázkou je ukončení léčby lamivudinem:- u HBeAg pozitivních případů by měla být léčba nukleosidy/nukleotidy ukončena za rok a půl po sérokonverzi HBeAg,(12)- jestliže došlo k sérokonverzi HBeAg se ztrátou HBV DNA

Disoproxil fumarát je acyklický nukleotidový inhibitor polymerázy HBV a reverzní transkriptázy viru lidské imunodeficience (HIV), který je chemicky velmi podobný adefovir dipivoxilu. Je povolen pro léčbu infekce HIV-1. Jeho protivirová aktivita proti HBV se u pacientů s infekcí rezistentní na lamivudin zdá ještě vyšší než u adefovir dipivoxilu.(19) Po tenofoviru bylo zjištěno vyšší procento vyloučení HBeAg a HBsAg při porovnání s adefovirem a lamivudinem, což znamená, že by po ukončení klinických studií mohl být možná podáván jako lék první volby.

Telbivudin

Telbivudin (beta-L2’-deoxythymidin, LdT) je nukleosid odvozený od thymidinu, který má selektivní a specifickou protivirovou aktivitu proti HBV a příbuzným hepadnavirům. Podává se per os v dávce 400-600 mg/den. Rychle se vstřebává z trávicího ústrojí a vylučuje se převážně ledvinami. U pacientů s porušenou funkcí ledvin se může kumulovat obdobně jako adefovir dipivoxil. Účinnost a bezpečnost 400 mg nebo 600 mg/den LdT byla ověřena v klinické studii u 104 pacientů s kompenzovanou HBeAg-pozitivní chronickou hepatitidou B a porovnána s lamivudinem 100 mg/den po dobu jednoho roku.

Monoterapie LdT prokázala v 52. týdnu léčby oproti léčbě samotným lamivudinem významně vyšší snížení HBV DNA (6,01 oproti 4,57 log10 kopií/ml, p

Emtricitabin je 5-fluoro-thiacytidin (FTC). Je to nukleosidový analog deoxycytidin trifosfátu, který je strukturálně podobný lamivudinu. Má protivirový účinek proti HBV i HIV. Pro léčbu dospělých osob s infekcí HIV se může kombinovat s dalšími antiretrovirovými léky.

Pro léčbu chronické infekce HBV nejlepší a vysoce účinná dávka 200 mg je podávána jednou denně u HBeAg-pozitivních i negativních pacientů po dobu 48 týdnů. Na konci léčby poklesl medián HBV DNA vséru o 2,92 log10 kopií/ml, HBeAg vymizel v 50 % a sérokonverze na anti-HBe nastala u 23 % pacientů. Při pokračování v léčbě o dalších 48 týdnů mělo 41 % pacientů trvalou virologickou odpověď, 51 % ztratilo HBeAg a 29 % mělo sérokonverzi na anti-HBe. Incidence mutant L526M+- M550V spojená s rezistencí na lék byla po 2 letech léčby 19 %, což je asi polovina případů při porovnání s léčbou lamivudinem.

Další autoři prokázali při stejné dávce signifikantní histologické zlepšení jak zánětu, tak stupně fibrózy při porovnání s placebem (62 % proti 25 %, p

Je nukleosidový analog pyrimidinu, který je účinný u pacientů infikovaných HBV v dávkách 10-200 mg/den. Již za 4 týdny velmi rychle snižuje HBV DNA v séru a normalizuje ALT asi u 70 % pacientů. Je dobře tolerován a není toxický při vyšší dávce. U některých pacientů při dávce 100 mg/den přechodně, ale zřetelně zvyšuje aktivitu ALT (až 8krát) a je to další perspektivní lék.(17)

Léčba koinfekce HBV a virem hepatitidy C (HCV)

Koinfekce obou virů přenášených krví je méně častá, než se čekalo. Je charakterizována rychle progredujícím onemocněním, které za několik let vyústí v cirhózu. Přítomnost obou virů vede zpravidla k zastavení replikace jednoho z nich, takže druhý virus se stane dominantním, avšak u některých pacientů se může v čase dominance virů změnit.

Dosavadní studie prokázaly, že kombinovaná infekce HBV a HCV je závažnější onemocnění než infekce každým virem samostatně. U většiny pacientů je jedna infekce dominantní s pokračující replikací viru, zatímco druhá je „spící“. Léčebná doporučení směřují na virus, který pokračuje v aktivní replikaci; zde se má zkusit léčba. Pokud mají pacienti HBV DNA >= 103/ml a nedetekovatelnou ribonukleovou kyselinu viru hepatitidy C (HCV RNA), měli by být léčeni pro infekci HBV. U duálních infekcí je však většinou prokazatelná HCV RNA, hodnoty HBV DNA bývají nízké a jsou pouze pozitivní protilátky proti HBV, proto panel expertů doporučuje léčbu PEG IFN-alfa vkombinaci s ribavirinem po 3 měsíce ve standardních dávkách. Pokud by HBV DNA v séru začala stoupat, mohl by být přidán lamivudin nebo adefovir dipivoxil.

V nedávno zveřejněné studii se ukázalo, že pacienti s koinfekcí HBV+HCV léčení pro predominantní infekci HCV odpověděli právě tak dobře jako pacienti s chronickou infekcí HCV samotnou. Pouze několik jedinců mělo během léčby aktivaci infekce HBV. Léčba koinfekce je obtížná a nejsou pro ni žádná jednoznačná doporučení, proto je nezbytné postupovat s rozvahou a velmi individuálně, zejména u starších pacientů.

Progrese onemocnění

Přechod chronické hepatitidy B do cirhózy nejlépe vynikne, když se porovnají pacienti bez protivirové léčby s jedinci, jimž byla protivirová léčba poskytnuta. Když bylo v jedné takové studii sledováno 202 pacientů s HBeAg-pozitivní chronickou hepatitidou B (150 s genotypem B a 52 s genotypem C) a s normální aktivitou ALT v průměru téměř 11 let(3, 20) a výsledek byl korelován s genotypy HBV, ukázalo se, že genotyp B měl časnější a vyšší procento sérokonverze HBeAg na anti-HBe, naproti tomu byla u genotypu C významně častější reaktivace hepatitidy. Multivariační analýza prokázala, že genotyp C (p = 0,03) a reaktivace hepatitidy byly nezávislé faktory, které předpovídaly vznik jaterní cirhózy.(21)

Vysoká virémie posuzovaná podle hodnot HBV DNA vséru a její trvání silně předpovídají progresi onemocnění do dekompenzované cirhózy, a tím i nepříznivý výsledek chronické hepatitidy B. Pokud nejsou pacienti s chronickou hepatitidou B a pokročilým, byť kompenzovaným onemocněním léčeni, jejich hepatitida rychle postupuje: Child-Pughovo skóre vzroste o 8,8 % a HCC vznikne u 7,4 % pacientů vprůměru za 32 měsíců. Je překvapivé, že nemocní s chronickou hepatitidou B léčení monoterapií PEG IFN alfa-2a léčbu IFN snášejí lépe, mají během léčby lepší profil bezpečnosti a také lepší kvalitu života než pacienti s chronickou hepatitidou C léčení stejnou terapií.

Na závěr kapitol o léčbě je vhodné zdůraznit, že pokračující protivirová léčba lamivudinem, adefovirem a jejich kombinace může vést k selekci celého komplexu mutant HBV. Genetická a fenotypická analýza léčených pacientů prokázala vznik mnohočetných virových kvazispecies (psedodruhů), které jsou rezistentní na podané léky. Při testování účinných léků proti mutantám HBV s rezistencí na lamivudin bylo zjištěno, že mutanty jsou citlivé na acyklické fosfonátové nukleotidy (adefovir, tenofovir a alamifovir), ale snížená citlivost je na entekavir.

Prevence hepatitidy B

Bezpečná a účinná vakcína proti hepatitidě B byla dostupná vUSA již vr oce 1981 a od té doby se její podávání postupně šířilo po celém světě. Zavedení vakcíny proti hepatitidě B dramaticky snížilo incidenci infekcí HBV a komplikací. V roce 1991 doporučila WHO přidání vakcinace proti HBV ke všem národním imunizačním programům a finanční pomoc 74 nejchudším zemím světa při zavádění všeobecného očkování novorozenců proti HBV.(1)

Než bude na celém světě dosaženo všeobecné vakcinace, doporučuje se očkovat nejrůznější rizikové skupiny (dospívající, pacienty léčené srážecími faktory, hemodialýzou, kontakty HBsAg-pozitivních osob, adoptované děti, cestovatele do rizikových oblastí, narkomany, homosexuály, prostituty obou pohlaví atd.). Prevencí je i povinný screening těhotných žen.

Vakcinací se sníží i počet komplikací, především cirhózy a HCC, které vznikají u části pacientů při chronické infekci HBV. Chronické hepatitidy B, C a D se podílejí jako celek na vzniku HCC přibližně v90 %. Vakcinace proti HBV současně chrání i před nákazou hepatitidou D. Doporučuji všem nemocným s chronickou hepatitidou C, kteří nemají protilátky proti hepatitidě B, aby si vakcínu proti HBV koupili a nechali si ji aplikovat, protože koinfekce obou virů je závažnější onemocnění než samotná infekce HCV. U osob s chronickou infekcí HBV je riziko hepatocelulárního karcinomu (HCC) 2535krát vyšší při porovnání s jedinci bez této infekce, ale u duální infekce HBV s HCV je 130krát vyšší. Prevencí je vakcinace a protivirová léčba infikovaných osob. Prevence je lepší a lacinější než léčba.

Závěr

V léčbě chronické hepatitidy B, která je nejčastější chronickou hepatitidou, nastal v posledních 10 letech nevídaný pokrok při porovnání s léčbou chronické hepatitidy C. Léčba IFN byla zdokonalena o pegylované formy a zejména byly vyrobeny účinné nukleosidy a nukleotidy, které se podávají per os. Současně však vznikl další problém, a to je vznik nejrůznějších mutant HBV s rezistencí především na lamivudin, který se úspěšně řeší kombinací s dalšími novými nukleos(t)idy. Chronickou hepatitidu B nelze zcela vyléčit, ale je možné ji účinně kontrolovat.

Doc. MUDr. Jaroslav Stránský, CSc.e-mail: int1sec@fnkv.czUniverzita Karlova v Praze, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, I. interní klinika

*

Literatura

1. LAVANCHY, D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepatitis, 2004, 11, p. 97-107.

2. GANEM, D., PRINCE, AM. Hepatitis B virus infection - natural history and clinical consequences. N Engl J Med, 2004, 350, p. 1118-1129.

3. COOKSLEY, WGE., PIRATVISUTH, T., LEE, SD., et al. Peginterferon alfa-2a (40 kDa): an advance in the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. J Viral Hepat, 2003, 10, p. 298-305.

4. LAU, GKK., PIRATVISUTH, T., LUO, KX., et al. Peginterferon alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med, 2005, 352, p. 2682-2695.

5. JANSSEN, HLA., van ZONNENVELD, M., SENTORK, H., et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet, 2005, 365, p. 123-129.

6. CHAN, HL., LEUNG, NW., HUI, AY., et al. A randomized, controlled trial of combination therapy for chronic hepatitis B: comparing pegylated interferonalpha2b and lamivudine with lamivudine alone. Ann Intern Med, 2005, 142, p. 240-250.

7. CHAN, HL., HUI, AY., WONG, VW., et al. Long-term follow-up of peginterferon and lamivudine combination treatment in HBeAg-positive chronic hepatitis B. Hepatology, 2005, 41, p. 1357-1364.

8. MARCELLIN, P., LAU, GKK., BONINO, F., et al. Peginterferon alfa-2a alone, lamivudine alone, and the two in combination in patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med, 2004, 351, p. 12061217.

9. HUI, AY., CHAN, HL., CHEUNG, AY., et al. Systematic review: treatment of chronic hepatitis B virus infection by pegylated interferon. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22, p. 519-528.

10. HUI, C., LAU, GKK. Peginterferon alfa-2a (40 kDa) (Pegasys) for hepatitis B. Expert Rev Anti Infect Ther, 2005, 3, p. 495-504.

11. LIAW, YF., LEUNG, N., GUAN, R., et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2005 update. Liver Internat, 2005, 25, p. 472-489.

12. LOK, ASF., McMAHON, BJ. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology, 2004, 39, p. 857-861.

13. LIAW, YF., SUNG, JJY., CHOW, WC., et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N Engl J Med, 2004, 351, p. 1521-1531.

14. STRÁNSKÝ, J. Adefoviri dipivoxilum. Remedia, 2005, 15, s. 212-220.

15. HADZIYANNIS, SJ., TASSOPOULOS, NC., HEATHCOTE, EJ., et al. Long-term therapy with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med, 2005, 352, p. 2673-2681.

16. PERRILLO, RP. Current treatment of chronic hepatitis B: benefits and limitations. Semin Liver Dis, 2005, 25(Suppl. 1), p. 20-28.

17. GISH, RG. Clinical trial results of new therapies for HBV: implications for treatment guidelines. Semin Liver Dis, 2005, 25(Suppl. 1), p. 29-39.

18. STRÁNSKÝ, J. Entecavir je nový lék na chronickou hepatitidu B. Prakt Lék, 2006, 86, s. 391-392. 19. KUO, A., DIENSTAG, JL., CHUNG, RT. Tenofovir disoproxil fumarate for the treatment of lamivudineresistant hepatitis B. Clin Gastroenterol Hepatol, 2004, 2, p. 266-272.

20. LAI, CL., LEUNG, N., TEO, EK., et al. A 1-year trial of telbivudine, lamivudine, and the combination in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Gastroenterology, 2005, 129, p. 528-536.

21. CHU, CM., LIAW, YF. Genotype C hepatitis B virus infection is associated with a higher risk of reactivation of hepatitis B and progression to cirrhosis than genotyp B: a longitudinal study of hepatitis B e antigen-positive patients with normal aminotransferase levels at baseline. J Hepatol, 2005, 43, p. 411-417.

**

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?