Doc. MUDr. Pavel Pavlovský, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Psychiatrická klinika
Klíčová slova
delirium • mrákotný stav • akutní psychomotorický neklid • raptus • okulogyrické krize • neuroleptický maligní syndrom • sebevražedné pokusy • reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení • Linka důvěry • krizová centra
Souhrn
První psychiatrická pomoc je nezbytná u všech akutních psychických poruch bez ohledu na jejich etiologii, neboť mohou závažným způsobem ohrozit zdraví i život jak nemocného jedince, tak jeho nejbližšího okolí. Z psychopatologického hlediska přicházejí v úvahu následující syndromy a poruchy: 1) kvalitativní změny vědomí pod obrazem deliria nebo mrákotného stavu, což jsou symptomatické poruchy psychotického rázu v průběhu celkových onemocnění, 2) akutní stavy psychomotorického neklidu, které se mohou v některých případech vystupňovat až do zuřivého schizofrenního raptu, 3) stavy vyvolané nežádoucími účinky psychofarmak – okulogyrické krize, neuroleptický maligní syndrom, 4) sebevražedné pokusy bilančního a demonstrativního rázu, 5) reaktivní stavy v důsledku traumatizujících událostí, s nimiž jedinec není schopen se vyrovnat. Symptomatika probíhá pod obrazem reakcí na závažný stres a poruch přizpůsobení, dominuje v nich anxiózně-depresívní nálada. Svéráznými reakcemi na stres jsou poruchy disociativní a konverzní. První pomoc v případech akutních psychických poruch poskytují vedle psychiatrických oddělení i zvláštní zařízení, ať už jde o telefonické porady na Linkách důvěry, nebo speciální krizová centra. Terapeuticky přichází v úvahu aplikace injekčních preparátů psychofarmak (neuroleptika a anxiolytika), u reaktivních stavů je nutné i psychoterapeutické zvládnutí situace.
Úvod
První pomoc přichází v úvahu u všech akutních psychických poruch, ať už jsou původu biologického, psychogenního nebo smíšeného. Jde o stavy s často dramatickým průběhem, které budí pozornost okolí a vyžadují rychlé zklidnění a přijetí takových opatření, aby nedošlo k poškození zdraví postiženého jedince, případně i jeho okolí.
Stavy charakterizované
kvalitativní poruchou vědomí
Závažnou a život ohrožující jednotkou je delirium (F 05), stav obluzeného vědomí, resp. stav zmatenosti. Dřívější pojem „amentní stav, amence“ současná klasifikace nezná, a proto se nedoporučuje tento obsolentní výraz používat. Delirium patří do skupiny symptomatických psychóz, neboť bývá příznakem nějaké závažné somatické choroby (např. infekčního onemocnění, kardiálního selhání), metabolických změn, dehydratace, ischémie CNS a řady dalších poruch. Pokud delirium propukne v průběhu intoxikace nebo odvykacího stavu, pak je klasifikujeme kódy z odstavce F 10–F 19 (Duševní poruchy a poruchy chování v důsledku užívání psychoaktivních látek), i když jeho symptomatika je podobná ostatním deliriózním stavům s etiologií výše uvedenou.
Delirium je syndrom, nikoli nozologická jednotka. Za jeho kardinální symptom se považuje kvalitativní změna vědomí, na kterou soudíme podle dezorientace, psychomotorického neklidu (často velmi bouřlivého s projevy agresivity), úzkostné nebo útočné nálady, chybění náhledu a zkresleného vnímání ve smyslu iluzí i pravých halucinací. Na proběhlý deliriózní stav bývá úplná nebo částečná – ostrůvkovitá – amnézie; vzpomínky, jsou-li nějaké, mají úzkostný, děsivý nebo deprimující ráz. Stav se rozvíjí během několika hodin zpravidla večer nebo v noci; v denní praxi se s takovým obrazem nejčastěji setkáváme u delirií při vaskulární demenci multiinfarktového typu. Zmatený, dezorientovaný a úzkostný nemocný má únikové tendence, utíká z lůžka, z bytu a není-li včas zadržen, stane se snadnou obětí dopravního ruchu nebo nedostatečně oblečen někde zabloudí, prochladne, případně zmrzne. Delirium nasedající na demenci (F 05.1) se může objevit i v průběhu Alzheimerovy choroby či jiných závažných organických poruch. U malých dětí se setkáváme s horečnatým deliriem při infekčních nemocech, obávané je delirium (amok) při malárii a jiných závažných onemocněních vyskytujících se v subtropických a tropických oblastech. V těchto a obdobných případech diagnostikujeme delirium bez demence F05.0.
Terapeutický postup:
zvládnutí základního somatického onemocnění – hyperpyrexie, dehydratace, kardiální dekompenzace,
zvládnutí neklidu – Tiapridal 200 mg i. m. po 3 hodinách do zklidnění, nepřekročit max. d. d. 1200 mg, ve stáří dávky přibližně poloviční. Haloperidol 1 amp. i. m. nebo i. v., zpravidla nepřekračujeme d. d. 20 mg. Buronil 50 mg i. m. do maximální d. d. 200 mg. Apaurin (diazepam) 10–30 mg i. m. nebo pomalu i. v. – nepodávat starým lidem a pacientům s respiračními obtížemi. Klonazepam (Rivotril) zvolna i. v. 1–2 amp. (max. d. d. 13 mg). Midazolam (Dormicum) 1 amp. 5 mg pomalu i. v.
Pokud nemocný přijímá per os, lze vedle uvedených preparátů zkusit klomethiazol (Heminevrin) cps. po 300 mg. Podáváme 2 až 3 cps. v intervalu 3–6 hodin do zklidnění. Preparát je velmi vhodný při léčbě delirium tremens. Haloperidol gtt. lze použít u počínajících večerních neklidů – preparát je starými lidmi dobře snášen – např. 10 kapek (1 mg) v podvečer, 20 kapek (2 mg) na noc.
V rámci první pomoci je někdy třeba neklidného pacienta tělesně omezit, aby se neporanil, případně neublížil svému okolí. K realizaci tohoto úkolu je vysoce žádoucí účast alespoň 4 osob; výrazná fyzická převaha předejde poraněním na obou zúčastněných stranách.
Zvláštní případy deliriózních stavů
Delirium tremens u alkoholiků je dramaticky probíhající příklad odvykacího stavu (F 10.4), i když ve vzácných případech může propuknout i během masívní konzumace alkoholických nápojů. Typický je rozvoj ve večerních hodinách, kdy narůstá úzkost a psychomotorický neklid s útěkovými tendencemi. Nemocný vylekaně reaguje na běžné zvuky, ustrašeně se rozhlíží, v obličeji bývá zarudlý, nápadný je hrubý třes končetin. Přidružují se zrakové a sluchové iluze a halucinace, běžné jsou halucinace drobných zvířat (mikrozoopsie). Nápadná je i vegetativní symptomatika – tachykardie, pocení, vzestup TK a teploty. Během několika dnů deliriózní stav ustupuje, nemocný usíná a po probuzení zůstává kompletní nebo ostrůvkovitá amnézie s nepříjemnými útržkovitými vzpomínkami na právě proběhlý stav. Delirium tremens ohrožuje život, letalita se odhaduje na 5 %, snáze zranitelní jsou jedinci s vážnými dlouhodobým poruchami kardiálními, jaterními a ledvinovými navozenými abúzem alkoholu.
Terapeutický postup: jakmile zpozorujeme rozvoj delirium tremens, aplikujeme Heminevrin per os – kapsle po 300 mg, do maximální d. d. 4800 mg – zpravidla 2–3 kapsle po 4 hodinách do zklidnění, poté zvolna snižujeme na denní dávku 3× 2 kapsle až do úplného vysazení. Dobře se osvědčuje ke zklidnění diazepam pomalu i. v. do d. d. cca 90 mg. Diazepam se nesmí podat současně s Heminevrinem pro potenciaci tlumivého účinku. Vhodný je i Tiapridal v maximálních dávkách. Málo vhodné jsou fenothiaziny, které svými vedlejšími účinky mohou nepříznivě ovlivnit somatický stav nemocného. Méně riskantní jsou butyrofenony (haloperidol, melperon). Sledovat stav hydratace, podávat vitamíny B a C, podle závažnosti stavu i ATB nebo kardiotonika.
Nemocného v deliriózním stavu neprodleně hospitalizovat!
S kvalitativní poruchou vědomí se vzácněji setkáme v případě mrákotného stavu (obnubilace). Jde o náhle vzniklý stav projevující se dezorientací, neklidem, často agresívním chováním. Velmi vzácný je mrákotný stav vigilambulantní, kdy se postižený jedinec chová zdánlivě zcela adekvátně, nápadná je jen strnulost pohledu a bledost obličeje. Trvání bývá krátkodobé – řádově v minutách, jsou ovšem obnubilace trvající i řadu dnů. V praxi lze narazit na mrákotný stav vyvolaný hypoglykémií (např. po předávkování inzulínu) nebo úrazem hlavy, relativně častý je v průběhu epilepsie; vzácně se můžeme setkat s patickou rozespalostí, patickým afektem nebo patickou ebrietou. Podobně jako delirium je i mrákotný stav nebezpečný jak pro postiženého jedince, tak pro jeho okolí a zpravidla bývá nutná hospitalizace k jeho zvládnutí a vyjasnění vyvolávající příčiny. V rámci první pomoci lze aplikovat diazepam pomalu i. v., při podezření na hypoglykémii 5% roztok glukózy i. v.
Svéráznou kapitolou jsou psychogenní mrákotné stavy, které řadíme k disociativním poruchám. U osob ve vazbě se můžeme setkat s Ganserovým syndromem, který je vedle zúženého vědomí charakterizován dezorientací, zkresleným vnímáním a obsahově hrubě nesprávnými odpověďmi. Terapeuticky se osvědčuje direktivní psychoterapeutický přístup (ozřejmit, že z poruchy nebude mít postižený žádný prospěch) a použití anxiolytik.
Akutní stavy psychomotorického neklidu
Jde o poruchy, které se vyskytují v průběhu akutní exacerbace schizofrenie, u akutních a přechodných psychotických poruch, při těžkých úzkostných depresích, při mánii s psychotickými příznaky, u eretických stavů v rámci těžších mentálních retardací, při některých intoxikacích a odvykacích stavech. V klinickém obraze je nejnápadnější psychomotorický neklid až agitovanost, v nejtěžších případech hovoříme o raptu (u schizofrenie nebo psychotické deprese – melancholie), kdy nemocný bezhlavě útočí proti okolí nebo se vrhá proti zdi ve zjevném úsilí ukončit svůj život. Motivací takového jednání bývají sluchové halucinace často imperativního rázu, strach z halucinovaných pronásledovatelů, jindy nesnesitelné úzkostné napětí. Výraz obličeje svědčí o odtrženosti od reality, divoké chování bývá doprovázeno neartikulovaným křikem až ječením. Mimořádně nebezpečným se nemocný stává v případě, že je ozbrojen.
V dnešní době je vzácná, nicméně velmi dramaticky probíhající ataka katatonní schizofrenie, která je ve své produktivní formě charakterizována divokým neklidem, stereotypními pohyby, např. bušením hlavy do zdi, grimasováním, manýrováním a prudkými nepřiměřenými afekty. V neproduktivní formě je nápadný stupor, negativismus a impulsívní činy. V obou případech nelze hodnotný kontakt navodit, nemocný zpravidla odmítá přijímat per os, hrozí dehydratace a totální vyčerpání. Přidruží-li se vysoké teploty a progreduje-li exhausce, hovoříme o letální Stauderově katatonii. V rámci první pomoci je nejlépe aplikovat diazepam i. m. nebo i. v. do celkové denní dávky 90 mg, případně opakovaně Tiapridal 200 mg i. m. do d. d. 1200 mg. Zcela nevhodné je podávat klasická neuroleptika pro nebezpečí prudkého zhoršení stavu v důsledku blokády dopaminových receptorů. Nemocného hospitalizujeme, velmi účinná je terapie elektrokonvulzemi.
Velmi závažné jsou akutní psychotické stavy v šestinedělí; projevují se těžkou úzkostí, sebeobviňováním, někdy chorobnou vztahovačností. Hrozí nebezpečí sebevraždy, a to i v rozšířené podobě, když matka vyskočí z okna i s novorozencem v náručí. Motivace je jednoznačně psychotická; je nutné co nejrychleji nemocnou uspat diazepamem i. v. nebo klasickými neuroleptiky Tisercinem 50 mg i. m., Plegomazinem 100 mg i. m. nebo Haloperidolem 5 mg i. m. a co nejdříve hospitalizovat. V průběhu další péče je nutné zastavit laktaci, např. terguridem (Mysalfon). Nevymizí-li psychotická symptomatika do jednoho měsíce, jedná se s největší pravděpodobností o ataku schizofrenie.
S akutními psychotickými stavy se můžeme setkat i v pooperačním období – může jít o deliriózní stavy (zejména u starších pacientů), o exacerbaci schizofrenie nebo o akutní paranoidně-halucinatorní nebo anxiózně-depresívní syndromy bez předchozí psychiatrické anamnézy. K jejich zvládání se nejvíce doporučuje Tiapridal (100–200 mg i. m., opakovat po 4–6 hodinách do zklidnění) a Haloperidol (5 mg i. m., lze opakovat přibližně po 6 hodinách do zklidnění). Vždy sledovat stav hydratace!
Při intoxikaci halucinogeny může jedinec vyskočit z okna i z vysokého patra pod vlivem halucinatorních prožitků, že se vznáší vesmírem – k případům sebezabití tohoto druhu již došlo v intoxikaci LSD nebo psilocybinem po požití houby lysohlávky kopinaté.
Terapeutický postup: při zvládání stavů neklidu bývá zapotřebí asistence více osob; pokoušíme se na nemocného působit slovně, přičemž náš projev musí být jasný, srozumitelný a rozhodný. Mnohdy lze pacienta přimět k takovému stupni spolupráce, že si dá aplikovat injekci. V případech, kde neuspějeme, nezbývá, než za použití fyzické převahy několika osob nemocného dočasně znehybnit a aplikovat nejlépe intravenózně příslušný lék.
Už v průběhu intravenózního podání diazepamu, midazolamu, haloperidolu nebo chlorpromazinu pacient usíná a tohoto krátkodobého spánku můžeme využít k následnému intramuskulárnímu podání haloperidolu, levopromazinu, chlorpromazinu, cisordinolu nebo buronilu. Současně můžeme provést fixaci pacienta k lůžku na nezbytně nutnou dobu při jeho stálé kontrole, aby nedošlo nesprávným utažením popruhů k poruše periferních nervů nebo prokrvení upoutaných končetin.
Podobně jako u stavů zmatenosti můžeme jednorázově podat diazepam 20–30 mg (Apaurin) zvolna i. v., midazolam (Dormicum) 15 mg i. v., Haloperidol 5 mg i. v., chlorpromazin (Plegomazin) 50 mg v i. v. infuzi. Po usnutí pacienta můžeme pokračovat v aplikaci haloperidolu i. m. (20–30 mg pro die), levopromazinu (Tisercin) v d.d. 100–150 mg, cisordinolu (Cisordinol-Acutard) 1× denně 50–100 mg i. m., chlorpromazinu (Plegomazin) v d. d. 300–600mg i. m. nebo melperonu (Buronil) v d. d. do 200 mg i. m. Z atypických neuroleptik má široké použití tiaprid (Tiapridal) v d. d. do 1200 mg (např. 200 mg i. m. po 3–4 hodinách do zklidnění). Akutní psychotický stav vzrušenosti nutno hospitalizovat; u eretického stavu při těžší mentální retardaci většinou postačí ke zklidnění jen ambulantní zákrok.
Závažné nežádoucí účinky
terapie neuroleptiky
Klasická neuroleptika blokují D2 receptory, což vede k rozvoji extrapyramidového syndromu. Ten se v akutní podobě projevuje jako okulogyrická krize s bolestivým křečovitým stažením polykacího svalstva a protruzí jazyka a očních bulbů. Tento stav pacienta a jeho okolí většinou značně vyděsí. V rámci první pomoci je nutné injekčně aplikovat antiparkinsonika, např. atropin nebo biperiden (Akineton). V případě, že stav byl vyvolán depotním neuroleptikem, pokračujeme i v dalších dnech v podávání antiparkinsonik; perorální neuroleptika (zpravidla jde o fenothiaziny a butyrofenony) ihned vysadíme; vzhledem k nutnosti pokračovat v antipsychotické léčbě přecházíme na atypická neuroleptika, u kterých je nebezpečí vyvolání tohoto dramatického obrazu daleko menší.
Nejzávažnější akutní komplikací podávání neuroleptik je rozvoj neuroleptického maligního syndromu (NMS), který se hlásí rychlým narůstáním svalové rigidity, tremorem, svalovými záškuby, silným pocením, vzestupem TK a teploty a zastřeným nebo obluzeným vědomím. Jde o život ohrožující stav, který vyžaduje neprodlenou hospitalizaci. Nutné je okamžité vysazení neuroleptik, aplikování benzodiazepinů (diazepam, lorazepam) a dopaminergních preparátů (amantadin – Viregyt K, bromokriptin – Parlodel, levodopa – Nakom). Během hospitalizace jsou účinné elektrokonvulze. Při vzestupu teploty ke 40 °C se aplikuje blokátor kalciového kanálu Dantrolen. Je nutno myslet na to, že NMS může vzniknout i při podávání atypických neuroleptik.
Po podání klasických antidepresív (Amitriptylin, Noveril, Melipramin aj.) může v důsledku jejich anticholinergního působení dojít k rozvoji stavu zmatenosti. K jeho zvládnutí se vedle samozřejmého vysazení uvedených preparátů osvědčuje podání diazepamu nebo atypických neuroleptik; nutno sledovat srdeční aktivitu pro kardiotoxický účinek uvedených tricyklik.
Sebevražedné pokusy
Suicidiální jednání lze řadit do poruch pudu sebezáchovy, i když ve velké většině případů jeho cílem není skoncování se životem. Zpravidla jde o zkratové jednání, k němuž jedinec sahá v tíživé životní situaci ve snaze vyvolat soucit a zájem o svoji osobu nebo přímo vydírat za účelem získání nějakého prospěchu. Tam, kde cílem není sebeusmrcení, hovoříme o demonstrativním suicidiálním pokusu. Realizace takového pokusu se zpravidla děje prostředky, jejichž neblahé působení lze poměrně snadno zvrátit, nicméně ne vždy přijde první pomoc v okamžiku, kdy je očekávána. Motivací demonstrativních sebevražedných pokusů bývají partnerské a rodinné konflikty, studijní neúspěchy a existenční problémy. Druhým typem sebevražedného jednání jsou sebevraždy bilanční, kdy jedinec po racionální úvaze dochází k závěru, že další muka, jež přináší nevyléčitelná choroba, jsou zbytečná; podobné úvahy přináší vědomí naprosté závislosti na druhých osobách a tristní perspektivy zbytku života. K dobrovolnému urychlení smrti vedou válečné a jinak velmi pohnuté doby, mučení nebo očekávaná poprava. Se suicidiálním jednáním se setkáváme i v průběhu psychotických onemocnění; uvádí se, že asi 10 % osob trpících schizo frenií končí sebevraždou.
Řadu let existuje pouze evidence dokonaných sebevražd; jejich počet se sice v posledním desetiletí snížil, stále však každým rokem takto končí více než tisíc osob. Ve věkové skupině 15–45letých je sebevražda společně s dopravními úrazy nejčastější příčinou smrti; druhou ohroženou skupinou jsou lidé nad 70 let, na které doléhá tíha osamocení a tělesných chorob. V dokonaných sebevraždách výrazně převažují muži, neboť používají ve srovnání se ženami razantnějších způsobů – časté je užití střelné zbraně, oběšení nebo skok z výšky; ženy upřednostňují otravu léky, skok z výšky je u nich však také častý. Vedle zmíněných věkových kategorií patří k rizikovým skupinám lidé ovdovělí, svobodní a rozvedení (s připomenutím, že řada osob psychicky nevyrovnaných manželství neuzavírá nebo v něm dlouho nevydrží), jedinci pocházející z rozvrácených domovů, kde o sebevražedné pokusy nebývá nouze, a lidé, kteří se dostali do ekonomické krize neúspěšným podnikáním nebo přičiněním podvodníků či vyděračů. Časté jsou sebevraždy u alkoholiků. Současná doba přinesla úbytek sebevražedných pokusů z důvodů nechtěné gravidity nebo protestu proti společenským poměrům. Nelze podcenit tendence napodobovat chování osob, které slouží jedinci jako vzor – nebezpečným se tak jeví sebevražedné jednání příbuzných nebo idolů z uměleckého světa. Z biologických faktorů nutno brát v úvahu působení ročního období, k sebevražedným pokusům nejčastěji dochází v dubnu. Z faktorů působících proti sebevražednému jednání lze uvést křesťanskou nebo muslimskou víru, jež sebevraždu zakazují. Zpětně prokazovat motivaci dokonané sebevraždy bývá obtížné a asi v polovině případů se ji nedaří zjistit. V případech známé motivace se nejčastěji vyskytují somatické choroby a problémy rodinné a partnerské.
Na sebevražedné jednání nás mnohdy upozorňují některé varovné signály, mezi něž lze počítat předchozí sebevražedný pokus, krizový stav, z něhož jedinec nevidí východisko, proklamované myšlenky na smrt nebo alespoň známky toho, že se jedinec sebevražednými úvahami zaobírá. Rozhodně neplatí, že se o sebevraždu nepokusí ten, kdo o ní hovoří.
Reaktivní stavy
Naštěstí ne všechny problémy řeší lidé sebevražednými pokusy. Psychické reakce na náhlou stresovou událost však mohou být tak prudké, že vyvolají potřebu zákroku v rámci první lékařské pomoci. Z hlediska diagnostického jde o stavy, jež lze zahrnout pod kód F 43 jako reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení. Pod pojmem „akutní reakce na stres“ (F 43.0) se myslí přechodná závažná psychická porucha, která vznikne jako odpověď na výjimečný fyzický nebo duševní stres, kterým může být zdrcující traumatický zážitek (živelná pohroma, úraz, ozbrojený konflikt, přepadení, znásilnění) nebo náhlá změna v sociálním postavení a mezilidských vztazích (např. ztráta blízké osoby). V klinickém obraze převažují úzkostné projevy s vegetativním doprovodem, reakce může pokračovat disociačními projevy (stuporem nebo útěkem – fugou), včetně dezorientace a neschopnosti plně chápat situaci. V běžném hovoru se při této příležitosti často mluví o „psychickém šoku“. Příznaky mizí většinou do 2–3 dnů.
Terapeutický postup: při zvládání stavu je nezbytný psychoterapeutický přístup s navozením pocitů bezpečí. Medikamentózně je nejlepší injekční aplikace diazepamu (Apaurin 2–3 amp. i. m., příp. i. v.) a klonazepamu (Rivotril 1–2 mg i. v. nebo i. m.). V dalším průběhu anxiolytika perorálně, osvědčený je alprazolam (Neurol, Xanax – v akutní fázi do 6 mg pro die).
Pokud nepřiměřená reakce na novou a stresující situaci vzniká s odstupem několika týdnů od významné životní změny (emigrace, odloučení z jiného důvodu, závažná somatická choroba aj.), diagnostikujeme ji pod kódem F 43.2 jako „poruchu přizpůsobení“; v klinickém obraze se objevuje depresívní a úzkostná nálada, agresívní výbuchy nebo teatrálnost chování. U dětí dochází k regresívním jevům v podobě pomočování, poruch řeči a nápadného chování. Jde-li o výraznou depresi v důsledku úmrtí člena rodiny, použijeme raději kódu Z63.4.
„Posttraumatická stresová porucha“ (F 43.1) vzniká nejpozději do šesti měsíců jako opožděná nebo protrahovaná odezva na stresovou událost neobvykle hrozivého nebo katastrofického rázu, která téměř u každého vyvolá pronikavou tíseň. Postižený jedinec se vyhýbá situacím, jež mu připomínají prožité trauma a jež se mu ve vzpomínkách neustále vracejí. Úzkostná tenze může vést k výbuchům agrese, paniky nebo strachu, časté jsou sebevražedné myšlenky.
K reaktivním stavům řadíme i poměrně nápadné psychogenně navozené disociativní poruchy, které se v minulosti zpravidla označovaly jako „hysterické záchvaty“ nebo „konverzní hysterie“. Patří k obranným mechanismům v situacích, s nimiž se jedinec není schopen vyrovnat. Projevují se částečnou nebo úplnou ztrátou integrace jednotlivých složek psychiky, narušeno je vědomí identity včetně kontinuity osobnosti, je snížena schopnost ovládání motorických a senzorických funkcí. Vědomí je zúžené, komunikace s okolím je do značné míry blokovaná, ne však vymizelá. Akutně vzniklé poruchy tohoto druhu jsou reakcí na momentální tíživou situaci, v případech dlouhodobých a neřešitelných konfliktů se příznaky rozvíjejí postupně. K disociativním poruchám řadíme disociativní amnézii (výpadek vzpomínek na závažnou, aktuálně důležitou záležitost), fugu (náhlé odcestování i na vzdálené místo s následnou amnézií), stupor, poruchy motoriky (parézy, ataxie, afonie, mutismus) a citlivosti, disociativní křeče a senzorické poruchy (psychogenní slepota nebo hluchota) .
Terapeutický postup: (podle možností) odstranit vyvolávající příčiny, minimalizovat vliv prostředí (vyloučení nežádoucích diváků), zaujmout jasný, spíše direktivní způsob k postiženému jedinci a injekčně aplikovat anxiolytika (diazepam, klonazepam).
Speciální zařízení
pro poskytování první pomoci
Nejdostupnější formou je telefonická pomoc v podobě Linky důvěry, která má v naší zemi už více než 30letou tradici. Jedinec ve stavu tísně má možnost zcela anonymně telefonicky pohovořit s odborníkem o svém problému; úlevu již přináší sám fakt, že problém je ventilován (často poprvé v životě); dochází k poklesu úzkostného napětí a pravděpodobnosti nepředloženého jednání. Volajícímu se dostanou i cenné informace, na které úřední instituce, poradny nebo zdravotnická zařízení se může obrátit.
Linka důvěry bývá někdy součástí krizového centra, které mívá charakter lůžkového zařízení určeného pro několikadenní pobyt. Je výhodou, že krizová centra nemají nálepku psychiatrického zařízení; pomoc poskytuje tým v psychoterapii školených pracovníků (psychiatr, psycholog, sociální pracovnice, zdravotní sestra). Léčebné metody bývají kombinované, vedle psychoterapie a sociálních zásahů zahrnují i aplikaci psychofarmak. Akutní krizové situace se zpravidla týkají manželských a partnerských problémů, vyskytuje se problematika existenční, studijní i právní. Krizové centrum někdy zachytí i první manifestaci závažné duševní choroby hlásící se těžkou úzkostí nebo chorobnou vztahovačností. Po několikadenním pobytu další kontakt probíhá formou ambulantních návštěv, v závažných případech je nutná psychiatrická hospitalizace.
V rámci lůžkových psychiatrických zařízeních lze zřídit jednotky intenzívní psychiatrické péče, kde jsou hospitalizováni nemocní s akutní, někdy i život ohrožující duševní poruchou. Jsou sem přijímáni i jedinci po sebevražedném pokusu, u nichž trvá nebezpečí opakování suicidia, a jedinci se závažnými reaktivními stavy. Na těchto jednotkách lze poskytnout pacientům komplexní psychiatrickou a somatickou péči; jejich provoz je však finančně značně náročný, a tak péče o těžké akutní psychiatrické stavy bývá poskytována na uzavřených psychiatrických odděleních, kde je zajištěn maximální dohled.
1. WHO, PCP. Duševní poruchy a poruchy chování. Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize. 2. vydání. PCP, 2000.
2. Psychiatrie. Doporučené postupy psychiatrické péče. Česká psychiatrická společnost. Praha : Galén, 1999.
3. ZVOLSKÝ, P., et al. Obecná psychiatrie. Praha : UK, 1994.
4. ZVOLSKÝ, P, et al. Speciální psychiatrie. Praha : UK, 1996.
e-mail: redinova@centrum.cz
Literatura