MUDr. Ladislav Procházka
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Psychiatrická klinika
Klíčová slova
svobodná vůle • společenská nebezpečnost • poučení nemocného a jeho rodiny • souhlas nemocného • povinná mlčenlivost • oznamovací povinnost • hospitalizace bez souhlasu duševně nemocného • ústavní pozorování • bezprostřední zákrok vedoucí k nedobrovolné hospitalizaci v psychiatrickém ústavu • ochranné léčení • ochranná výchova • ústavní výchova • povinné protialkoholní a protitoxikomanické léčení • způsobilost k právním úkonům • řízení o způsobilosti k právním úkonům
Souhrn
Studium právních otázek v psychiatrii je nezbytné pro výkon léčebně-preventivní péče o duševně nemocné. Proto je nutné, aby se v této oblasti psychiatrie dobře orientovali nejenom psychiatři, ale i ostatní odborníci, kteří přicházejí do styku s duševně nemocnými, zejména lékaři na úseku primární zdravotní péče. Autor uvádí, že diagnostikou, terapií a prevencí duševních poruch ve vztahu k právním normám se zabývá zvláště soudní psychiatrie. Ve středu zájmu tohoto odvětví psychiatrie je svobodná vůle duševně nemocného člověka, jeho odpovědnost za vlastní jednání a jeho event. společenská nebezpečnost. Vedle základní charakteristiky odvětví soudní psychiatrie se autor v článku zabývá některými tématy zdravotního práva v psychiatrii, jakými jsou poučení nemocného, souhlas nemocného a povinná mlčenlivost. Zvláštní pozornost věnuje problematice nedobrovolné hospitalizace a léčby nařízené soudem.
Studium právní problematiky v psychiatrii přispívá obecně ke zvyšování právního vědomí zdravotníků a respektování práv nemocných. Právní postavení duševně nemocných má některé zvláštnosti, kterými se liší od postavení ostatních nemocných. Je to dáno tím, že duševní porucha může závažným způsobem postihnout schopnost člověka poznávat, jaké jednání je přiměřené (adaptivní), aniž by přitom bylo v rozporu s právními normami. Duševní porucha může také závažným způsobem postihnout schopnost člověka optimálně (adaptivně) volně jednat. Projevy duševní poruchy mohou nezávisle na vůli nemocného člověka ohrožovat společnost i samotného pacienta. Mohou nemocnému znemožňovat svobodně užívat jeho vůli a přebírat odpovědnost za vlastní jednání. Právní normy se snaží vytvářet takové společenské prostředí, ve kterém by byly zájmy duševně nemocného i společnosti ochráněny.
Pro zajištění ochrany práv duševně nemocných i ochrany společnosti před projevy duševních poruch je nezbytné, aby se právníci a lékaři dokázali dorozumět. Lékař musí umět sdělit právníkovi své lékařské závěry takovou srozumitelnou formou, aby právník mohl tyto získané informace využít při prosazování práv jednotlivce i společnosti. Proto by se měl lékař alespoň rámcově seznámit s některými právními normami a s jejich výkladem (Občanský zákoník, Občanský soudní řád, Trestní zákon, Trestní řád, Zákoník práce, Zákon o péči o zdraví lidu, Zákon o veřejném zdravotním pojištění, Zákon o ochraně před alkoholismem a jinými toxikomaniemi) a s vyhláškami správního práva zabývajícími se posudkovou činností, např. způsobilostí k práci, řízení motorových vozidel a dalšími.
Právník při právní ochraně pacienta potřebuje především vědět, do jaké míry konkrétní duševní porucha postihuje duševní funkce pacienta, zvláště do jaké míry omezuje jeho svobodnou vůli, a do jaké míry je pacient v důsledku duševní poruchy aktuálně (bezprostředně) či potenciálně společensky nebezpečný (tj. nebezpečný sobě či okolí). Na tomto místě je třeba uvést, že společenská nebezpečnost podmíněná duševní poruchou není nikde jasně vymezená. Nedefinuje ji žádná právní norma ani psychiatrická klasifikace. Posouzení společenské nebezpečnosti je totiž závislé nejenom na vlastních projevech duševní poruchy, ale také na převládajícím ideologickém klimatu ve společnosti (liberální versus konzervativní ideologie) i na dostupnosti psychiatrické péče. Je pochopitelné, že při převládajících liberálních názorech ve společnosti je tendence minimálně omezovat svobodnou vůli člověka duševními poruchami a je odmítán institucionalizovaný paternalismus. Při převládajících konzervativních názorech se výrazněji projevují ve společnosti tendence usměrňovat nekonformní a zvláštní jednání lidí, a to i s přispěním psychiatrie. Proto duševní poruchy s podobnými projevy mohou být jednou liberálně posuzovány jako neindikované k nedobrovolné hospitalizaci v psychiatrickém lůžkovém zařízení, jindy v době, kdy převládají konzervativní názory ve společnosti, mohou být posuzovány jako indikované k nedobrovolné hospitalizaci na psychiatrii.
Od psychiatra právník dále očekává posouzení toho, zda duševní porucha vznikla bez či se zaviněním postiženého člověka, zda je člověk za průběh své poruchy odpovědný, zda je schopen poruchu odstranit či její průběh ovlivnit vlastní vůlí a zda lze průběh poruchy ovlivnit léčebnými nebo spíše výchovnými opatřeními.
Soudní psychiatrie
Soudní psychiatrie má mezioborový charakter. Je provázána s obory sexuologie, klinické psychologie a soudního lékařství. Ze společenských věd má vztah k sociologii a k právním vědám. Soudní psychiatrie se zabývá především diagnostickou činností (soudně znalecká posudková činnost), léčebně-preventivní činností (výkon ochranného léčení), konzultační, výukovou a výzkumnou činností.
Soudně znaleckou posudkovou činnost zajišťují převážně stálí soudní znalci. Současná úprava soudně znalecké činnosti vychází především ze zákona č. 36/1967 Sb., o znalcích a tlumočnících a z prováděcí vyhlášky č. 77/1993 Sb. Soudní znalci jsou odborníci jmenovaní ministrem spravedlnosti nebo předsedou krajského či městského soudu. Soudní znalci jsou zapsáni v seznamech u krajských nebo městských soudů. Seznamy jsou veřejné. Soudní znalci jsou povinni vypracovávat znalecké posudky na žádost státních orgánů (soudů, policie, státních zastupitelství). Mohou vypracovávat znalecké posudky i na žádost právnických nebo fyzických osob. Ministerstvo spravedlnosti dále vede seznam ústavů (např. vysoké školy, psychiatrické léčebny), které jsou oprávněné vypracovávat znalecké posudky. Tyto ústavy obvykle vypracovávají znalecké posudky na základě rozhodnutí (usnesení) státních orgánů, a to ve zvláště složitých případech, nebo tehdy, jde-li o přezkoumání rozporných předchozích znaleckých posudků. Soudně znalecká činnost se zabývá problematikou duševních poruch ve vztahu k trestnímu právu, občanskému právu i správnímu právu.
Léčebně-preventivní činnost (ochranné léčení) vykonávají všichni lékaři pracující v oboru psychiatrie, event. sexuologie. Ochranné léčení se provádí ve standardních zdravotnických zařízeních. V našem zdravotnickém systému neexistují specializované ústavy zabývající se výhradně výkonem ochranného léčení.
Práva duševně nemocných
Lidé postižení duševní poruchou si v mnoha případech nejsou plně vědomi svých práv nebo svoje práva posuzují zkresleně nebo je nechápou vůbec. V důsledku duševní poruchy si často nedokáží svoje práva prosadit. Proto je třeba právům lidí postižených duševní poruchou věnovat mimořádnou pozornost. Právním postavením duševně nemocných se zabývají zejména dvě mezinárodně uznávané listiny, a to Deklarace lidských práv duševně nemocných (Světová federace duševního zdraví), Deklarace lidských práv a duševního zdraví (Mezinárodní federace duševního zdraví) a Kodex práv pacientů, schválený v roce 1992 Centrální etickou komisí Ministerstva zdravotnictví České republiky.
Poučení nemocného
Poučení nemocného, informace nemocnému a popřípadě členům jeho rodiny jsou výslovně formulovány jako povinnost, a to v § 23 odst. 1 Zákona o péči o zdraví lidu. Nemocný má znát svoji nemoc. Má být informován o léčebném postupu tak, aby se mohl stát aktivním účastníkem léčebně-preventivní péče a aby také mohl rozhodovat o tom, zda se podrobí, či nepodrobí určitému riziku, jež mohou přinášet diagnostické a léčebné výkony. Při informování nemocného o charakteru jeho choroby je třeba přihlížet k jeho aktuálnímu duševnímu stavu. Informovat nemocného je třeba takovým způsobem a v takové době, abychom ho nadměrně psychicky netraumatizovali a nevyvolali reakci, která by mohla vést k narušení terapeutického vztahu s nemocným a k přerušení spolupráce s ním. Při poučení duševně nemocného člověka je třeba samozřejmě přihlédnout k tomu, zda je schopen správně vnímat a hodnotit realitu, zda je schopen svobodně užívat svoji vůli a přebírat odpovědnost za své vlastní jednání. Dále je třeba přihlédnout k úrovni jeho kognitivních funkcí. Pokud pacient není způsobilý k právním úkonům a v případech, kdy je psychotický nebo dementní, je třeba informovat o duševním stavu opatrovníka nebo blízkého člena rodiny pacienta.
V některých případech se u duševně nemocných pacientů dostáváme do situace, kdy informovat člena rodiny pacienta o jeho duševním stavu by bylo nežádoucí a mohlo by být dokonce posuzováno jako porušení povinné mlčenlivosti. Jde například o konfliktní rodinné situace, kdy jeden či více členů rodiny se snaží prostřednictvím psychiatrie manipulovat ve svém vlastním zájmu s duševně nemocným příbuzným. Každý případ je proto třeba zvláště v psychiatrii posuzovat individuálně, zvažovat aktuální duševní stav pacienta, jeho způsobilost k právním úkonům a sociální kontext jeho duševní poruchy.
Souhlas nemocného
V zákoně o péči o zdraví lidu v § 23 odst. 2 se uvádí: Vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers).
Pro souhlas s diagnostickými a léčebnými výkony (pozitivní revers) není předepsána forma a nevyžaduje se písemně. V psychiatrii je však třeba, aby nemocný v některých případech podal souhlas písemnou formou (např. souhlas s psychiatrickou hospitalizací). V jiných případech se takový písemný souhlas doporučuje (např. s elektrokonvulzívní léčbou).
Pro odmítnutí potřebné zdravotnické péče je vždy zapotřebí písemné prohlášení, tzv. negativní revers. Revers je právní úkon, který musí být podán svobodně (se znalostí věcí), vážně (s domýšlením právních následků), určitě a srozumitelně. Musí v něm být uvedeno místo a čas podání. Musí v něm být zaznamenáno riziko, které vyplývá z odmítnutí léčebného nebo diagnostického výkonu. Revers kromě pacienta podepíše i ošetřující lékař. Je vhodné, aby negativní revers potvrdil svým podpisem i svědek (např. přítomná zdravotní sestra).
V psychiatrii se setkáváme s případy, kdy je svobodná vůle pacienta v důsledku duševní poruchy závažně omezena. V takových případech nelze negativní revers pacienta přijmout. Negativní revers je totiž jako právní úkon neplatný, pokud ho učiní osoba nezpůsobilá k právním úkonů, nebo pokud ho učiní osoba, která v důsledku akutní duševní poruchy (obvykle psychotického stavu) není v dané době právních úkonů schopná. U pacientů pouze omezených způsobilosti k právním úkonům se souhlas vyžaduje a nesouhlas je třeba respektovat, neboť omezení jejich způsobilosti k právním úkonům se týká pouze oblasti majetkoprávní a pracovněprávní.
Pokud u dítěte nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům odpírají rodiče či opatrovník souhlas s provedením léčebných nebo diagnostických výkonů, je ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu bez jejich souhlasu, je-li provedení diagnostického nebo léčebného výkonu nezbytné k záchraně života nebo zdraví dítěte či osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům (§ 23 odst. 3 Zákona o péči o zdraví lidu). Není-li takový výkon nezbytný k záchraně života či zdraví, je třeba, aby souhlas s diagnostickými a léčebnými výkony vyslovil rodič dítěte nebo opatrovník osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům.
Podle § 23 odst. 4 písm. b), c) Zákona o péči o zdraví lidu je možné bez souhlasu nemocného provést vyšetřovací a léčebné výkony, a je-li to podle povahy onemocnění třeba, převzít nemocného do ústavní péče, pokud osoba jevící známky duševní poruchy nebo intoxikace ohrožuje sebe či své okolí (podle současné praxe konkrétně a bezprostředně), nebo pokud vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného (např. bezvědomí, psychotický stav, demence) si nelze vyžádat jeho souhlas a jde přitom o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví. Event. hospitalizaci bez souhlasu opatrovníka či rodiče nezletilého je třeba považovat za hospitalizaci nedobrovolnou.
Povinná mlčenlivost
Významným předpokladem vytvoření důvěry mezi zdravotníkem a pacientem je mlčenlivost o skutečnosti, o níž se zdravotník dozví při vyšetřování a léčení nemocného. Povinná mlčenlivost je nejenom etickým imperativem, ale také povinností upravenou právními normami. Podle § 55 odst. 2 písm. d) Zákona o péči o zdraví lidu jsou zdravotničtí pracovníci povinni zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se dozvěděli v souvislosti s výkonem svého povolání, s výjimkou případů, kdy se skutečnost sděluje se souhlasem ošetřované osoby nebo kdy byl zdravotník této povinnosti zproštěn nadřízeným orgánem v důležitém státním zájmu. Otázkou samozřejmě je, kdo je takovým „nadřízeným orgánem“ pro soukromého lékaře. Domnívám se, že by bylo účelné, kdyby tuto pravomoc měl zdravotní rada příslušného okresního či obvodního úřadu. Povinnou mlčenlivostí není dotčena povinnost oznamovat určité skutečnosti, uložené zdravotnickým pracovníkům zvláštními předpisy (oznamovací povinnost).
Nositelem povinné mlčenlivosti je zdravotnický pracovník vždy a všude, bez ohledu na to, zda je či není v pracovním poměru, a bez ohledu na to, zda ještě vykonává nebo nevykonává povolání zdravotníka. Zdravotnický pracovník musí zachovat mlčenlivost i vůči jiným zdravotnickým pracovníkům a zařízením, pokud se společně s ním nepodílejí na péči o konkrétního pacienta (následná péče, konziliární činnost). Zdravotnické informace a osobní údaje o pacientovi je ošetřující lékař povinen poskytnout revizním lékařům zdravotnických pojišťoven v rozsahu nezbytném pro provádění jejich kontrolní činnosti. Otázka povinných hlášení pro statistické účely není v současné době uspokojivě vyřešena. Pro výzkumné a vědecké účely mohou být osobní údaje poskytnuty pouze bez identifikačních informací (anonymní data) nebo s výslovným souhlasem pacienta.
Porušení povinné mlčenlivosti může být kvalifikováno jako trestný čin (§ 178 trestního zákona, Neoprávněné nakládání s osobními údaji). Trestní zákon totiž v § 178 odst. 2 uvádí, že odnětím svobody až na tři léta nebo zákazem činnosti nebo peněžitým trestem bude potrestán ten, kdo osobní údaje o jiném získané v souvislosti s výkonem svého povolání, zaměstnání nebo funkce, byť z nedbalosti sdělí nebo zpřístupní, a tím poruší právním předpisem stanovenou povinnost mlčenlivosti. Trestem odnětím svobody v délce až pěti let může být potrestán ten, kdo tímto činem způsobí vážnou újmu na právech nebo oprávněných zájmech osoby, jíž se údaj týká, nebo spáchá-li tento čin tiskem, filmem, rozhlasem, televizí nebo jiným obdobně účinným způsobem.
Bez ohledu na povinnou mlčenlivost se vztahuje na zdravotnické pracovníky stejně jako na jiné občany povinnost překazit spáchání některých taxativně vymezených trestných činů (§ 167 Trestního zákona, nepřekažení trestného činu) a povinnost oznamovat některé taxativně vymezené trestné činy (§ 168 Trestního zákona, neoznámení trestného činu), přičemž samo nesplnění těchto povinností je trestné.
Trestného činu nepřekažení trestného činu se dopustí ten, kdo nepřekazí přípravu nebo páchání například těchto trestných činů: padělání a pozměňování peněz, neoprávněné nakládání s osobními údaji, obecné ohrožení, nedovolená výroba a držení omamných a psychotropních látek a jedů, týrání svěřené osoby, vraždy, loupeže, znásilnění, pohlavního zneužívání, některé závažné krádeže, zpronevěry, podvody u škod velkého rozsahu a jiné trestné činy. Překazit přípravu nebo páchání trestného činu lze i jeho včasným oznámením státnímu zástupci nebo policejnímu orgánu.
Trestného činu neoznámení trestného činu se dopustí ten, kdo neoznámí spáchání například těchto trestných činů: padělání a pozměňování peněz, neoprávněné nakládání s osobními údaji, obecné ohrožení, týrání svěřené osoby nebo vražda, nikoliv však nedovolená výroba a držení omamných a psychotropních látek a jedů. Oznamovací povinnost nemá pouze advokát nebo advokátní koncipient, pokud se dozví o spáchání trestného činu v souvislosti s výkonem advokacie nebo právní praxe.
Pokud nejde o „nepřekažení“ či „neoznámení“ taxativně vymezených trestných činů, je zdravotník povinen zachovávat mlčenlivost, a to i v případech, že bude vyzván orgány činnými v trestním řízení k podání zprávy podle § 8 odst. 1 Trestního řádu. § 8 Trestního řádu v odstavci 3 totiž uvádí, že ustanovením odstavce 1 (povinnost vyhovět dožádání orgánů činných v trestním řízení ) není dotčena povinnost zachovávat státem uloženou nebo uznanou povinnost mlčenlivosti. V takovýchto případech může zdravotník podat zprávu orgánu činnému v trestním řízení pouze se souhlasem (písemným) pacienta. Stejná zásada platí i pro případy, kdy žádají zapůjčení zdravotnické dokumentace soudní znalci. Výjimkou pravděpodobně (chybí jasný výklad) bude situace, kdy zdravotnickou dokumentaci příslušného zařízení žádá znalec zkoumající oprávněnost převzetí pacienta do léčebného zařízení bez jeho souhlasu, účelnost (úspěšnost) ochranného léčení nebo v případě, kdy je znalecké zkoumání provedeno v rámci nařízeného ústavního pozorování dle § 116 Trestního řádu.
Shodná pravidla platí i pro povinnou mlčenlivost soudních znalců. Z platných zákonných norem lze analogicky odvodit, že zapůjčení znaleckého posudku ošetřujícímu lékaři je možné pouze se souhlasem posuzované osoby. Výjimku tvoří pravděpodobně (chybí jasný výklad) pouze případ, kdy zapůjčení znaleckého posudku žádá ošetřující lékař, který vykonává u posuzované osoby ochranné léčení.
Hospitalizace bez souhlasu
duševně nemocného
Převzetí a držení občana v léčebném ústavu bez jeho souhlasu je upraveno třemi právními normami: Listinou základních práv a svobod, Zákonem o péči o zdraví lidu a Občanským soudním řádem.
Indikace k nedobrovolné hospitalizaci je vymezena § 23 odst. 4 Zákona o péči o zdraví lidu. Bez souhlasu nemocného je možné provádět vyšetřovací a léčebné výkony, a je-li to podle povahy onemocnění třeba, převzít nemocného i do ústavní péče, jde-li o nemoci, u nichž lze uložit povinné léčení, dále jestliže osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí, a konečně není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného vyžádat si jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života a zdraví.
Podle § 24 Zákona o péči lidu a § 191a odst. 1 Občanského soudního řádu je zdravotnické zařízení povinno při převzetí nemocného bez jeho písemného souhlasu do ústavní péče z důvodů uvedených v § 23 odst. 4 Zákona o péči lidu hospitalizaci hlásit do 24 hodin soudu, v jehož obvodu má zdravotnické zařízení sídlo. Převzetí se soudu neoznamuje, jestliže nemocný dodatečně, po přijetí, ve lhůtě 24 hodin projevil písemně souhlas s ústavní péči. Nedobrovolnou hospitalizaci je třeba soudu hlásit i tehdy, jestliže v průběhu dobrovolné hospitalizace se zdravotní stav nemocného zhoršil, pacient odmítl další ústavní péči, byl omezen ve volném pohybu nebo styku s vnějším světem, a přitom jeho zdravotní stav neumožňoval propuštění (§ 191a odst. 2 Občanského soudního řádu).
V praxi se realizuje nedobrovolná hospitalizace na základě doporučení lékaře v případě, kdy pacient je v důsledku duševní poruchy nebezpečný sobě či okolí, a to podle současné praxe bezprostředně a konkrétním způsobem. Potenciální nebezpečnost v důsledku duševní poruchy není důvodem k nedobrovolné hospitalizace na základě pouhého doporučení lékaře. Potenciální nebezpečnost v důsledku duševní poruchy je podle současné praxe důvodem nedobrovolné hospitalizace pouze v případě ochranného léčení (viz dále).
Pokud v průběhu ústavní léčby se duševní stav pacienta zlepší natolik, že již není v důsledku duševní poruchy bezprostředně a konkrétním způsobem nebezpečný sobě či okolí, tak potom ho již nelze dále nedobrovolně v ústavu držet, přestože z psychiatrického hlediska by byla další ústavní péče žádoucí (např. ke stabilizaci duševního stavu, k sociální readaptaci ap.).
Jak jsme již uvedli, po převzetí pacienta do ústavu bez jeho souhlasu musí ústav tuto skutečnost do 24 hodin nahlásit soudu, v jehož obvodu má sídlo. Soud musí do sedmi dnů od počátku nedobrovolné hospitalizace rozhodnout svým usnesením o přípustnosti převzetí pacienta do ústavu bez jeho souhlasu. Svoje rozhodnutí soud vysloví na základě výslechu pacienta a ošetřujícího lékaře.
Pokud pacient nemá jiného zástupce, ustanoví mu soud opatrovníka pro toto řízení. Dále potom pokračuje řízení soudu o vyslovení přípustnosti dalšího držení pacienta v ústavu. Soud ustanoví nezávislého soudního znalce, který se vyjádří o tom, zda další nedobrovolná ústavní léčba je, či není nutná. Potom soud nařídí jednání, k němuž přizve pacienta, pokud to jeho zdravotní stav umožňuje, a zástupce pacienta. Vyslechne znalce a event. i ošetřujícího lékaře. Do tří měsíců od výroku o přípustnosti převzetí do ústavu musí soud rozhodnout rozsudkem, zda další držení je přípustné a na jakou dobu (nejdéle však na dobu jednoho roku, po jednom roce nedobrovolné hospitalizace musí soud znovu rozhodovat). Pokud se v průběhu řízení zdravotní stav pacienta zlepší, může ho ústav kdykoliv propustit. Pacient, jeho opatrovník či osoby pacientovi blízké mohou ještě před uplynutím doby stanovené soudem žádat o nové vyšetření a rozhodnutí o propuštění.
Pokud nedobrovolně léčený pacient svévolně opustí psychiatrický ústav, podá ošetřující lékař hlášení na místní oddělení policie (Oznámení o útěku pacienta) s žádostí o zadržení a dopravení zpět do ústavu. Podle § 422 Občanského zákoníku nese odpovědnost za škodu způsobenou těmi, kteří nemohou posoudit následky svého jednání (tj. nezletilými a těmi, kteří pro duševní poruchu nejsou schopni posoudit následky svého jednání a své jednání ovládnout), ten, kdo je povinen nad takovým člověkem vykonávat dohled (např. tedy i zdravotnické zařízen). Od po vědnosti se zprostí pouze tehdy, jestliže se prokáže, že náležitý dohled nezanedbal.
Nedobrovolná hospitalizace se soudu nehlásí u osob zbavených způsobilosti k právním úkonům, pokud za ně dal souhlas k hospitalizaci jejich opatrovník, u osob vykonávajících soudem nařízené ochranné ústavní léčení (viz dále), a v případech převzetí občana do ústavu na základě rozhodnutí soudu za účelem pozorování jeho duševního stavu v rámci znaleckého vyšetření. Ústavní pozorování lze nařídit pouze obviněnému (§ 116 odst. 2 Trestního řádu) nebo osobě znalecky posuzované v rámci řízení o způsobilosti k právním úkonům (§ 187 odst. 3 Občanského soudního řádu).
Bezprostřední zákrok lékaře vedoucí k nedobrovolné hospitalizaci v psychiatrickém ústavu realizuje zdravotnická záchranná služba. Podle vyhlášky č. 434/1992 Sb. o zdravotnické záchranné službě (§ 1 odst. 2 písmeno e) zajišťuje zdravotnická záchranná služba přednemocniční neodkladnou péči a dopravu do ústavu u osob (pacientů), které jsou v takovém duševním stavu, jenž vyvolává změny v chování, ohrožující je samotné nebo jejich okolí. Výjezdová skupina zdravotnické záchranné služby neposkytne ošetření pacientovi v případech, kdy by projevy jeho duševní poruchy vážně ohrožovaly zdraví nebo životy členů skupiny. V takových případech požádá zdravotnická záchranná služba o pomoc policii nebo v některých případech hasiče. Podle § 14 odst. 1 písm. a) Zákona o Policii České republiky je policista oprávněn zajistit osobu, která svým jednáním bezprostředně ohrožuje svůj život anebo život nebo zdraví jiných osob nebo majetek.
V praxi je bezprostřední zákrok lékaře vedoucí k nedobrovolné hospitalizaci pacienta v psychiatrickém ústavu často velmi složitý. Obtížné je nejen posouzení duševního stavu pacienta, ale i organizace převozu do psychiatrického ústavu. V některých případech je třeba složitě koordinovat postup zdravotnické záchranné služby a policie, event. i hasičů. Vedou se diskuse o tom, zda zdravotnická záchranná služba je kompetentní „vztáhnout ruku na člověka a omezit jeho svobodu“. Argumentuje se, že takovou pravomoc má pouze orgán státní moci, jako je policie, zdůrazňuje se, že v zahraničí převoz duševně nemocného, neklidného či agresívního člověka do ústavu provádí policie nebo hasiči. Na druhou stranu mechanické omezení neklidného duševně nemocného pacienta v psychiatrickém ústavu provádějí zdravotníci. Jde o zákrok, který, pokud nemá být zbytečně násilný, vyžaduje odbornou zkušenost s projevy neklidu duševně nemocného člověka a s možnostmi jeho léčebného ovlivnění.
Nedobrovolný převoz pacienta do psychiatrického zařízení se realizuje obvykle na základě doporučení praktického lékaře nebo lékaře zdravotnické záchranné služby. Po předání pacienta zdravotnickou záchrannou službou do ústavu provede přijímající psychiatr odborné vyšetření a rozhodne o tom, zda pacient bude či nebude do ústavu přijat. Tímto způsobem se na event. nedobrovolném přijetí pacienta do psychiatrického ústavu podílejí dva na sobě nezávislí lékaři, z nichž alespoň jeden je psychiatr. Pokud psychiatr takového pacienta odmítajícího hospitalizaci nepřijme, musí podle § 24 odst. 3 Zákona o veřejném zdravotním pojištění nepřijetí do ústavní péče řádně zdokumentovat a pacientovi musí předat zprávu (event. odeslat zprávu) pro ošetřujícího lékaře (praktického lékaře nebo psychiatra). Přijetí nesmí být odepřeno v případě povinného léčení (v psychiatrické praxi toto platí pro ochranné ústavní léčby psychiatrické a sexuologické, nikoliv tedy protialkoholní či protitoxikomanické).
Ochranná opatření
Ochranné léčení je ochranným opatřením podle § 72 Trestního zákona. Je to povinné léčení uložené soudem pachateli trestného činu, který trpí duševní poruchou, v důsledku které (nebo v souvislosti se kterou) se dopustil protispolečenského jednání. Jde o situace, kdy duševní porucha vedla k vymizení schopnosti pachatele rozpoznat, že jeho konkrétní jednání je nebezpečné pro společnost (vymizení rozpoznávací schopnosti) a (nebo) k vymizení schopnosti zdržet se takového protispolečenského jednání (vymizení ovládací schopnosti). V takovém případě může soud uznat pachatele za nepříčetného (§ 12 Trestního zákona), to jest za člověka, který není za svůj čin v důsledku duševní poruchy trestně odpovědný. Pokud duševní porucha trvá (není jen přechodná) a znamená pro společnost potenciální nebezpečí, uloží soud ochranné léčení. Ochranné léčení může soud uložit i v případě, že duševní porucha vedla pouze k podstatnému snížení rozpoznávací a (nebo) ovládací schopnosti. V takovém případě může soud uznat pachatele za zmenšeně příčetného (§ 32 trestního zákona). Obvykle mu uloží povinné (ochranné) léčení po výkonu trestu nebo současně s výkonem trestu. Pachatelé trestných činů, kteří jsou zmenšeně příčetní, jsou z právního hlediska odpovědní za své jednání, ale jejich vina ve srovnání se zcela zdravým člověkem může být soudem posouzena jako menší. Na zmenšenou příčetnost je třeba pohlížet jako na zvláštní (zdravotním stavem podmíněný) případ příčetnosti. O příčetnosti či nepříčetnosti pachatele, o jeho nebezpečnosti pro společnost a o potřebě event. ochranného léčení rozhoduje soud na základě znaleckého psychiatrického nebo sexuologického posudku vypracovaného dvěma stálými soudními znalci.
Ačkoliv to takto § 72 Trestního zákona nerozlišuje, soud ukládá různé druhy ochranných léčení (psychiatrické, sexuologické, protialkoholní, protitoxikomanické), event. jejich kombinace. Dále soud rozhoduje o tom, zda léčení proběhne způsobem ústavním nebo ambulantním.
Provedení ochranného léčení soud uloží ambulantnímu či lůžkovému zdravotnickému zařízení. Ochranné léčení trvá tak dlouho, dokud to vyžaduje jeho účel (ochrana společnosti). Pokud nelze duševní stav nemocného léčebnými prostředky ovlivnit, může ochranné léčení trvat až do konce života pacienta. Výjimku tvoří pouze protialkoholní a protitoxikomanické léčení (viz kap. 30.63). O změně způsobu výkonu ochranného léčení (§ 351a Trestního řádu) nebo o propuštění z ochranného léčení a jeho ukončení (§ 353 Trestního řádu) rozhoduje na návrh zdravotnického zařízení (ústavu či ambulantního lékaře), státního zástupce, pacienta nebo i bez takového návrhu soud, v jehož obvodu se ochranné léčení vykonává. Pokud se pacient dopustí závažného jednání, kterým maří účel ochranného léčení, může být z podnětů zdravotnického zařízení stíhán pro trestný čin maření výkonu úředního rozhodnutí podle § 171 Trestního zákona. Podmínkou je, aby pacient byl při zahájení ochranného léčení o možnosti takového postihu prokazatelně poučen.
Základním úkolem ochranného léčení je ochrana společnosti. Až na druhém místě stojí zájem pacienta vykonávajícího ochranné léčení. Snahou zdravotníků je samozřejmě tyto dva požadavky (ochranu společnosti a zájem pacienta) sladit. Vlastní provádění ochranného léčení je v kompetenci ošetřujícího lékaře. Ústavní ochranné léčení nevylučuje možnost propustek a vycházek pacientů. Tyto jsou součástí sociální readaptace pacientů. Lze říci, že jsou proto nezbytné pro zdárný průběh léčby.
Ochranná výchova je dalším typem ochranného opatření, které ukládá soud podle §§ 84, 85, 86 trestního zákona. Ochrannou výchovu lze uložit jen mladistvému (osobě mladší 18 let), pokud o výchovu mladistvého není náležitě postaráno, dosavadní výchova byla zanedbána nebo to vyžaduje prostředí, v němž mladistvý žije (§ 84 Trestního zákona). Ochranná výchova se vykonává ve zvláštních výchovných zařízeních. Vyžaduje-li to však zdravotní stav chovance, vykonává se v léčebném ústavu (§ 85 Trestního zákona). Osobě mladší 15 let nelze uložit ochranné léčení. Podle § 86 Trestního zákona pokud spáchá osoba, která dovršila 12. rok svého věku a je mladší 15 let, čin, za který trestní zákon dovoluje uložení výjimečného trestu, uloží soud v občanskoprávním řízení její ochrannou výchovu. Soud tak může učinit též tehdy, jestliže je to nutné k zajištění řádné výchovy osoby mladší než 15 let, která spáchala čin, který by jinak byl trestným činem.
Pojem ochranná výchova je třeba odlišovat od pojmu ústavní výchova. Podle § 45 Zákona o rodině, který řeší otázku svěření nezletilého do péče jiných osob nebo ústavu, tam kde je výchova dětí vážně narušena a jiná výchovná opatření nevedla k nápravě, může soud nařídit ústavní výchovu.
Povinné léčení protialkoholní
a protitoxikomanické
Protialkoholní a protitoxikomanické léčení má svá specifika, kterými se významně odlišuje od léčení psychiatrického. Při protialkoholním a protitoxikomanickém léčení jde především o to, aby pacient změnil svůj životní styl, své životní stereotypy, aby se naučil žít bez návykové látky, aby změnil svůj žebříček hodnot. K dosažení těchto cílů se užívá především psychologických (psychoterapeutických) a pedagogických (výchovných) postupů. Je dobře pochopitelné, že dosažení těchto cílů vyžaduje spolupráci pacienta. Neexistuje zdravotnické zařízení ani léčebná metoda, které by mohly donutit pacienta proti jeho vůli abstinovat. Povinné protialkoholní a protitoxikomanické léčení je proto účinné jen ve zcela výjimečných případech, a to tehdy, když se podaří v průběhu povinné léčby získat pacienta pro spolupráci. Efektivní spolupráci při protialkoholním nebo protitoxikomanickém léčení nelze očekávat od člověka trpícího psychózou, demencí, těžší mentální retardací či jinou závažnou duševní poruchou (například specifickou poruchou osobnosti s výraznými dissociálními rysy). Tito pacienti jsou k výkonu protialkoholního či protitoxikomanického léčení nezpůsobilí.
Povinné protialkoholní či protitoxikomanické léčení je možné nařídit pouze rozhodnutím soudu jako léčení ochranné (ambulantní či ústavní) podle § 72 odst. 2 písm. b) Trestního zákona nebo jako povinné léčení v rámci podmíněného upuštění od potrestání s dohledem podle § 26 odst. 4 písm. c) Trestního zákona. Povinné léčení protialkoholní nebo protitoxikomanické soud neuloží, je-li vzhledem k osobě pachatele zřejmé, že jeho účelu nelze dosáhnout (je-li pachatel v důsledku závažné duševní poruchy nebo v důsledku svých dissociálních povahových rysů nezpůsobilý k výkonu ochranného protialkoholního či protitoxikomanického léčení). Podle § 351 odst. 2 Trestního řádu by měl předseda senátu soudu, který o ochranném ústavním léčení rozhodl, zařídit neodkladný nástup do léčebného ústavu. V praxi je však běžné, že léčebné ústavy osoby s nařízeným ochranným protialkoholním či protitoxikomanickým léčení bezodkladně nepřijímají. Tyto osoby jsou zařazeny do pořadníků čekatelů na výkon ochranného ústavního protialkoholního či protitoxikomanického léčení. Čekací doby jsou obvykle několikaleté. Protialkoholní a protitoxikomanická oddělení mají nedostatek volných lůžek a dávají přednost dobrovolným pacientům, u kterých je naděje na léčebný úspěch. Soudy obvykle tuto praxi znají a v současné době ji většinou akceptují.
Pokud je ochranné protialkoholní či protitoxikomanické léčení zahájeno, tak může být ukončeno pouze rozhodnutím soudu. Na rozdíl od ochranného léčení psychiatrického či sexuologického může být soudem ukončeno i v případě, jestliže soud na základě lékařské zprávy během jeho výkonu zjistí, že jeho účelu nelze dosáhnout (například pro nespolupráci pacienta).
Pokud se člověk požitím alkoholu či jiné návykové psychotropní látky uvede do stavu vzbuzujícího veřejné pohoršení nebo do stavu, v němž bezprostředně a konkrétním způsobem ohrožuje sebe nebo okolí, je třeba zajistit přijetí (nedobrovolnou hospitalizaci) na záchytnou stanici, detoxifikační stanici nebo do psychiatrického ústavu. Podmínky takové nedobrovolné hospitalizace se řídí zásadami hospitalizace bez souhlasu duševně nemocného (viz kapitolu 30.61). Ošetření v protialkoholní záchytné stanici se provádí dle § 8 Zákona o ochraně před alkoholismem a jinými toxikomaniemi.
Způsobilost k právním úkonům
Způsobilost k právním úkonům (dříve označovaná jako „svéprávnost“) představuje způsobilost občana vlastními právními úkony nabývání práv a brání na sebe povinností. Způsobilost k právním úkonům vzniká zletilostí, tj. dovršením 18. roku života. Výjimku tvoří takové právní úkony, které jsou svojí povahovou přiměřené rozumové a volní vyspělosti nezletilého (§ 9 Občanského zákoníku), trestní odpovědnost daná dovršením 15. roku života (§ 11 Trestního zákoníku) a pracovněprávní způsobilost daná též dovršením 15. roku života (§ 11 Zákoníku práce). Zbavení či omezení způsobilosti k právním úkonům sleduje ochranu duševně nemocných (zejména ochranu jejich majetkových práv). Sleduje též do určité míry i ochranu společnosti.
Podle Občanského zákoníku (§ 38) je právní úkon neplatný, pokud jej učinila osoba nezpůsobilá k právním úkonům nebo osoba, která je aktuálně v důsledku duševní poruchy k takovému právnímu úkonu neschopná. Jestliže osoba pro duševní poruchu, která není jen přechodná, není vůbec schopna činit právní úkony, soud ji způsobilosti k právním úkonům zbaví. Jestliže je osoba schopna činit v důsledku duševní poruchy, která není jen přechodná (například lehká mentální retardace, trvalá porucha s bludy), anebo pro nadměrné požívání alkoholu či jiných návykových psychotropních látek, jen některé právní úkony, soud její způsobilost k právním úkonům omezí a rozsah omezení určí ve svém rozhodnutí. Soud zbavení či omezení způsobilosti zruší nebo změní, změní-li se nebo odpadnou-li důvody, které k nim vedly (§ 10 Občanského zákoníku)
Řízení o způsobilosti k právním úkonům probíhá podle Občanského soudního řádu (§ 186 až 191). Návrh na zahájení řízení o způsobilosti k právním úkonům může podat státní orgán, zdravotnické zařízení, orgány sociální péče, procesně způsobilá osoba. Řízení o způsobilosti k právním úkonům může zahájit i soud bez takového návrhu. Návrh na vrácení způsobilosti k právním úkonům může podat i ten, kdo byl zbaven způsobilosti k právním úkonům. Předseda senátu ustanoví opatrovníka tomu, o jehož způsobilosti k právním úkonům se bude jednat. Soud usnesením přibere soudního znalce psychiatra k posouzení duševního stavu osoby, o níž se jedná. Na návrh znalce může soud nařídit, aby vyšetřovaný byl po dobu nejvýše tří měsíců vyšetřován ve zdravotnickém zařízení, jestliže je to nezbytně třeba k vyšetření jeho zdravotního stavu. Znalecký posudek soud vyžaduje i v případě jednání o vrácení způsobilosti k právním úkonům. Osoby zbavené nebo omezené ve způsobilosti k právním úkonům mají soudem určeného opatrovníka.
Osoba zbavená způsobilosti k právním úkonům nemůže činit žádné právní úkony. Ty za ni činí opatrovník. Taková osoba nemá volební právo, rodičovská práva, nemůže být osvojitelem, nemůže držet zbraň, nemůže získat oprávnění řízení motorového vozidla. Může však bez souhlasu opatrovníka sama žádat soud o přezkoumání své způsobilosti k právním úkonům. Může podávat návrhy a stížnosti orgánům státní zdravotní správy, které jsou povinny stížnosti přešetřit.
Osoba omezená ve způsobilosti k právním úkonům není způsobilá k těm majetkoprávním a pracovněprávním úkonům, které jsou v rozsudku soudu taxativně vymezeny. Osoba omezená ve způsobilosti k právním úkonům nemá dle Volebního zákona volební právo. Podle Zákona o rodině nemůže občan stižený duševní poruchou, která by měla za následek omezení způsobilosti k právním úkonům, uzavřít manželství. Soud může uzavření takového manželství povolit, je-li zdravotní stav občana slučitelný se společenským účelem manželství. Rodičovská práva nepatří tomu rodiči, který nemá zachovanou způsobilost k právním úkonům v plném rozsahu. Osvojitelem nemůže být ten, kdo nemá způsobilost k právním úkonům. Osoba omezená ve způsobilosti k právním úkonům nemůže být bez svého souhlasu umístěna ve zdravotnickém zařízení nebo v ústavu sociální péče.
Zbavení způsobilosti k právním úkonům nemusí bránit trestnímu postihu osoby nezpůsobilé k právním úkonům. Nezpůsobilost k právním úkonům nevylučuje způsobilost k protiprávním úkonům (trestní odpovědnost). Soudy takové případy individuálně rozhodují převážně na základě znaleckých psychiatrických posudků.
Posudková činnost v psychiatrii
Posudková činnost v psychiatrii se zabývá těmito oblastmi správního práva: Posuzování krátkodobé pracovní neschopnosti, posuzování dlouhodobé pracovní neschopnosti (invalidity), posuzování způsobilosti k práci, posuzování způsobilosti ke specifickým činnostem, jež nesouvisejí s pracovněprávními vztahy (posuzování zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, trolejbusů a tramvají, posuzování zdravotní způsobilosti k vydání nebo prodloužení platnosti zbrojního průkazu, posuzování zdravotní způsobilosti seznamovat se s utajovanými skutečnostmi, posuzování zdravotní způsobilosti k vojenské činné službě), posuzování bolesti, ztíženého společenského uplatnění, průměrné doby nezbytného léčení a trvalých následků úrazů při odškodňování úrazů a nemocí z povolání, posuzování psychiatrické indikace k umělému přerušení těhotenství a k umělé sterilizaci. Podrobnější rozbor posudkové činnosti v psychiatrii překračuje rámec této kapitoly.
1. BAŠTECKÝ, J. Psychiatrie, právo a společnost. Praha : Galén, 1997.
2. BAŠTECKÝ, J., et al. Základy soudní psychiatrie, obecná část. Praha : IPVZ, 1997.
3. Občanský soudní řád, zákon č. 99/1963 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
4. Občanský zákoník, zákon č. 40/1964 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
5. ŠTUDENT, V. Soudní psychiatrie a trestní právo. Praha : SPN, 1989,
6. Trestní řád, zákon č. 141/1961 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
7. Trestní zákon, zákon č. 140/1961 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
8. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů.
9. Zákon č. 37/1989 Sb., o ochraně před alkoholismem a jinými toxikomaniemi.
10. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.
e-mail: jesenice@volny.cz
Literatura