Klíčová slova
psychotické poruchy • schizofrenie • antipsychotika • hospitalizace • akutní psychotická porucha • porucha s bludy
Psychóza
Za psychózy dnes označujeme závažná duševní onemocnění, při kterých dochází ke zkreslení chápání skutečnosti, k rozvoji bludů, halucinací a podivného chování bez vztahu ke skutečné situaci. Typickou psychózou je onemocnění schizofrenií. Dříve bylo mezi psychózy počítáno také maniodepresivní onemocnění nálady, které během fáze hluboce změní osobnost nemocného. Dnes řadíme afektivní poruchy mezi psychózy pouze pokud jsou doprovázeny halucinacemi nebo bludy. Vedle psychotických stavů se známou organickou příčinou tvoří skupinu psychóz stavy v mnohém podobné schizofrennímu onemocnění, které se však mezi sebou liší závažností, průběhem i některými psychopatologickými charakteristikami. Jedná se o stavy v současné mezinárodní klasifikaci nemocí zahrnované do skupin „Akutní a přechodné psychotické poruchy“, „Trvalé poruchy s bludy“ a „Schizoafektivní poruchy“. Ke schizofrenii má blízko i schizotypní porucha, která ve starších učebnicích psychiatrie nebyla popisována a která zahrnuje případy dříve diagnostikované jako těžká schizoidní psychopatie nebo mírně probíhající schizofrenní onemocnění. Tato onemocnění spojují psychotické známky a příznaky, které nejsou důsledkem známého toxického, infekčního nebo traumatického poškození mozku (Tab. 1). Psychózou tedy v současnosti rozumíme hlavně ztrátu schopnosti rozpoznat skutečnost od vlastního, nesdíleného a mnohdy nesdělitelného vidění světa. Zodpovídá za ni zřejmě postižení systémů a procesů zpracování informace v mozku, které ale může mít různé příčiny. U skupiny schizofrenních a se schizofrenií příbuzných psychóz jsou tyto příčiny často mnohočetné, složité a vzájemně se ovlivňující. Nejspolehlivější cestou k diagnóze psychózy je stále důkladné vyšetření duševního stavu.
Schizofrenie
Nejobávanější a nejznámější psychózou je nepochybně schizofrenní onemocnění. Má sklon k chronickému průběhu, většinou zatěžuje nemocného reziduálními příznaky, které společně se stigmatizujícím účinkem nemoci vedou k sociálnímu stažení a izolaci pacienta. Schizofrenie je onemocnění, které má řadu forem a je ve svém projevu různorodé. Pro diagnózu schizofrenie je zapotřebí alespoň měsíc (podle jiných kritérií alespoň 6 měsíců) trvající porucha výkonnosti a schopnosti adaptivně jednat v důležitých oblastech lidského života, jako jsou práce, meziosobní vztahy a péče o vlastní osobu. Ztráta způsobilosti v těchto oblastech života musí znamenat výrazné zhoršení, je-li srovnána se stavem před začátkem onemocnění. Není-li tento stav způsoben především chorobnou změnou nálady, zneužíváním psychoaktivních látek nebo zjistitelnou organickou chorobou mozku, zvažujeme diagnózu schizofrenie. Hledáme přítomnost příznaků, jako jsou halucinace, bludy, inkoherentní mluva, podivné chování výrazně odlišné od běžného chování nemocného i jeho okolí a/nebo uzavření se do sebe, citové oploštění a ztráta vůle. Některé příznaky se vyskytují u schizofrenie poměrně často a jejich výskyt sice diagnózu neprokáže, ale silně ji podpoří: prožitky vysílání nebo přijímání myšlenek na dálku, bludné přesvědčení o vnější kontrole vlastního chování fantaskními nebo metafyzickými vlivy (ďáblem, démony, mimozemšťany a tajnými službami) či prostě jen tajemným neznámem. Lidé bludně prožívají dění kolem sebe jako sehranou inscenaci a jsou tomu přiměřeně nedůvěřiví. Mohou být pod vlivem halucinací, často sluchových, kterých se bojí a snaží se je zatajit. Prozradí je jenom „naslouchací“ postoje, prodlevy nebo nevysvětlitelné změny v chování. Halucinace mohou být i v jiných modalitách (čichové, zrakové, chuťové, hmatové, útrobní i pohybové). Charakteristickou známkou je rozvolnění až rozpad asociací a logické výstavby myšlení, jak se projevuje v rozjíždivé, inkoherentní mluvě. Ta někdy přechází do naprosté nesrozumitelnosti – „slovního salátu“. Na rozdíl od rozpadu myšlení u neurodegenerativních demencí nebudí inkoherence u schizofrenie dojem úpadku a bezradnosti se ztrátou schopnosti myslet, nýbrž bizarního, ostatním nepochopitelného použití myšlenkových procesů bez srozumitelného účelu a smyslu. Takovou inkoherenci je velmi obtížné až nemožné předstírat. Někdy je v popředí psychopatologie nápadné chování: bezúčelná katatonní agitovanost, rozpustilý neklid nebo stupor nebo jen podivné grimasování a obřadnost. Prostá forma schizofrenie, která není častá, začíná mnohdy nenápadně pozvolnou změnou chování, změnou ve vztazích, ztrátou zájmů, uzavíráním se do vlastního světa.
Volně prodejné léky na stres a nervy
Guajacuran, Persen, Ataralgin a Bactoral.
Vlastnímu propuknutí známek akutní psychotické ataky – bludům, halucinacím, pronikavé a nápadné změně chování – předchází prodromy: nejistota, mudrování, nevýkonnost a úzkost nebo kolísavá deprese.
Neznáme žádný diagnosticky specifický test schizofrenie. Toxikologické vyšetření pomůže odlišit psychotický stav při intoxikaci stimulancii nebo halucinogeny od akutní ataky netoxické psychózy. Deliriózní stavy s poruchou orientace a následnou amnézií vyžadují vyšetření glykémie, minerálů v séru, jaterních a ledvinových funkcí a orientační neurologické vyšetření, případně CT sken. Nejsou však pro schizofrenní psychózu charakteristické.
V posledních desetiletích se vedle dělení na tradiční formy schizofrenie, paranoidní, katatonní, hebefrenní (čili desorganizovanou) a prostou (simplexní), prosazuje pohled na onemocnění vycházející z teoretického třídění příznaků. V samém jádru je porucha zpracování informací, která se odráží v poruše tak zvaných řídících (exekutivních) a dalších kognitivních (poznávacích) funkcí. Rozsah a přesnější povaha této poruchy je zjistitelná důkladným neuropsychologickým vyšetřením. Na ni navazuje rozvoj příznaků, které jsou buď omezením a útlumem důležitých psychologických funkcí, nebo jejich zkreslením a neúčelným přeháněním. Tak se mohou rozvíjet buď „negativní“ symptomy – nedostatek vůle, potěšení, zjednodušení formy a zchudnutí obsahu myšlení, nebo symptomy pozitivní – halucinace, bludy, katatonie, nápadné chování. Výrazné postižení kognitivních funkcí je obvykle spojeno také s celkovou desorganizací chování a chaotizací prožívání. Převaha negativních symptomů od samého počátku onemocnění se spojuje s nepříznivými vývojovými vlivy a strukturálními změnami v mozku (rozšíření postranních mozkových komor, zmenšení objemu mozku, také změny corpus callosum, obrácení fyziologické asymetrie hemisfér a řada dalších, méně prokázaných změn). Odpověď na farmakoterapii je u pacientů s negativními příznaky horší.
Schizofrenní onemocnění typicky začíná mezi 18. a 28. rokem, v průměru o něco dříve u mužů než u žen, ačkoliv celkový výskyt onemocnění není u jednotlivých pohlaví rozdílný. Roční incidence nových případů onemocnění psychózou schizofrenního okruhu se pohybuje v rozmezí 1,5–4,2 na 100 000 jedinců v rizikovém věkovém rozmezí 15–54 let. Celoživotní prevalence schizofrenie je okolo 1 % a její výskyt je až na ojedinělé výjimky rovnoměrný po celém světě. Zatímco obsah bludů nebo halucinací je kulturně ovlivňován, základní psychopatologické charakteristiky onemocnění se v různých částech světa neliší. Mezinárodní studie schizofrenie organizovaná Světovou zdravotnickou organizací v 60.-70. letech dokázala, že schizofrenii lze rozeznat všude ve světě poměrně spolehlivě. Průběh nemoci se ale liší ve světě vyspělé ekonomiky a v rozvojových zemích. Průběh a výsledek léčby schizofrenie měřený počtem dnů hospitalizace, množstvím nezbytných farmak, ale také mírou zaměstnanosti a schopností společenského přizpůsobení je v rozvojových zemích příznivější. Důvody asi spočívají v menším uplatnění bludného kruhu vyčlenění pacienta ze společnosti a ve zhoršování schizofrenního procesu v důsledku sociální invalidizace nemocného ve vyspělých zemích.
Schizofrenie probíhá nejčastěji v atakách, po kterých dochází k remisím s reziduem. Povaha rezidua závisí na intenzitě procesu, rychlosti jeho nástupu (pozvolna se rozvíjející onemocnění má méně příznivou prognózu) a na intenzitě kognitivní a sociální rehabilitace nemocného. Onemocnění postupující bez výkyvů ke zhoršení jsou vzácná. Trvalé zlepšení s minimem reziduálních funkčních nedostatků je přítomno asi v jedné pětině případů. Typický je průběh v atakách, které jsou mnohdy potlačeny dlouhodobou udržovací léčbou. Pokusy ji po létech přerušit vyvolávají často relaps psychózy.
Z minulosti mnohdy ještě tradovaná představa, že pacient se schizofrenní psychózou má prospěch z dlouhodobého „klidu“ v ústavu, je nesprávná.
Přechodné psychotické poruchy a jiné psychózy
Pacient, který přijde nebo je přiveden k lékaři s bludy a halucinacemi, nemusí trpět schizofrenní psychózou. Tak tomu bývá, když jsou tyto psychotické příznaky provázené silným rozrušením a mají zřetelnou a srozumitelnou příčinu v nadměrném stresu, kterému byl nemocný vystaven. Změní-li se okolnosti, mohou poměrně rychle odeznít. Přechodná psychotická porucha (Tab. 2) se vyznačuje vedle psychotických příznaků vzrušenou emotivitou, bouřlivě prožívanou úzkostí a strachem nebo extatickými prožitky, nekritickou a podnikavou euforií či (poměrně zřídka) zlobou. Nejtypičtějším reprezentantem přechodné psychotické poruchy je akutní polymorfní psychotická porucha, měnlivé akutní onemocnění, které odeznívá v průběhu týdne. Začíná náhle, během jediného dne, rozvíjí se v hodinách. Bludy ani halucinace nejsou stálé a nemocný s nimi nebojuje a většinou je netají. Charakteristické příznaky pro schizofrenii nebo depresi s psychotickými příznaky se vyskytují jen chvilkově, jsou často pouze naznačeny. Chvíli se zdají přítomny, ale po přešetření mizí. Mohou se vyskytnout i příznaky typické pro schizofrenii, jako jsou charakteristické bludy ovládání a inscenace, intrapsychické halucinace a zřetelná porucha organizace myšlení. Pak mluvíme o schizoformní poruše. Ta se od schizofrenie odlišuje pouze trváním kratším než jeden měsíc. Diagnóza se při delším trvání této poruchy mění na schizofrenii.
Akutní polymorfní psychóza a schizoformní psychóza se vyskytují v obdobích, která představují mimořádnou emoční zátěž.
Kupí se v dobách velkých politických převratů a změn, ale vyskytují se i v kritických obdobích osobní historie tehdy, je-li situace nejednoznačná, vede u postižené osoby k vnitřnímu konfliktu a ambivalenci.
S bludy však může k lékaři přijít i člověk, který jinak žádné jiné známky psychózy nejeví. Jeho projev je často do detailů promyšlený, bludy jsou vpleteny do skutečnosti. V hodnocení skutečnosti a při popisu jejího významu je u pacienta patrné doslovné lpění na faktech v souvislostech, které jim dává jiný význam. Nemocný vidí jen takové souvislosti, které podporují perzekuční, ale třeba také hypochondrický nebo erotomanický blud. Bludné téma je společným jmenovatelem zkresleného výběru fakt, polopravd a nezvratných domněnek přeměněných ve víru. Jedná se o trvalou poruchu s bludy, dříve známou jako paranoia. Nemocní většinou halucinace nemají, někdy se však přece vyskytnout mohou. Doplňují potom bludný systém a jsou v pozadí pacientova prožívání jako ilustrace bludného tématu, které ovládá jeho život.
Bludy se mohou vyskytnout i u člověka, který se jimi „nakazí“ při soužití s nemocným a bludy ovládaným člověkem. Chybí-li takovému člověku intenzívnější kontakt s jinými lidmi, přejímá od nemocného jeho vidění světa. Vzájemně se spolu utvrzují v bludném výkladu světa. Taková indukovaná psychóza je častá ve dvojicích syna a matky, osaměle žijících manželů a byla známá pod francouzským názvem „folie a deux“. Nicméně indukce může dostat epidemický charakter a indukované bludy pak už nejsou individuální psychopatologie, ale stávají se patologií sociální. Mohou vést ke zdánlivě nepochopitelným činům například masovým sebevraždám sektářů sdílejících blud transformovaný v uzavřené komunitě na víru.
Častější formou psychotického onemocnění jsou schizoafektivní psychózy.
Schizoafektivní porucha je charakterizovaná současnou přítomností příznaků schizofrenní psychózy a bipolární poruchy. Vedle charakteristických bludů, halucinací a poruchy chování se vyskytuje buď sebevědomě rozpínavá nálada s nekritičností a euforií, extatické prožitky, nebo ladění hluboce depresivní, bezradné, často plné úzkosti. Mohou být i stavy zlobné, ve kterých jsou smíšené příznaky manické i depresivní a jedná se o souběžný výskyt příznaků rezonantně manických, depresivních a schizofrenních. Schizoafektivní psychóza probíhá často v epizodách střídaných téměř plnými remisemi.
Ačkoliv se jedná o častou diagnózu, její výskyt je výrazně ovlivněn diagnostickými postoji v dané zemi. Mnohdy je výrazem diagnostických rozpaků nebo uspěchanosti. Přitom však existuje rozdíl ve volbě farmakoterapeutických postupů, pro které je pečlivá diagnostika v této oblasti smíšené psychopatologie afektivní a schizofrenní poruchy důležitá. Diskuse nad tím, zda se nejedná pouze o netypická iniciální stadia schizofrenního procesu, nebo bipolární afektivní poruchy s psychotickými příznaky, je stále otevřená.
Zajímavou nozologickou kategorií, kterou lékaři školení v psychiatrii před rokem 1990 někdy hůře rozpoznávají, je schizotypní porucha. Má podobnou strukturu psychopatologie jako schizofrenie. Vyskytují se při ní příznaky pozitivní, negativní a příznaky desorganizace. Klinická podoba i průběh však jsou oproti schizofrenii méně nápadné a psychotické příznaky se objevují jen mírně a přechodně. Nikdy zcela nepřejmou kontrolu nad pacientovým chováním. Schizotypní poruchu lze někdy obtížně odlišit od prosté formy schizofrenie nebo od těžké schizoidní psychopatie. Vyznačuje se sklonem k magickému myšlení, planému mudrování, nedostatečnou schopností navázat a udržet mezilidské vztahy. V myšlení převládá nevýpravnost, nepružnost, podezíravost, nemocní mají sklon k iluzívnímu vnímání. Jsou strojení a nápadní vzhledem, v projevu i v chování. Není u nich ale přítomna symptomatologie pro schizofrenii charakteristická. Místo člověka vystaveného vlivu psychotického procesu a bez kontaktu se skutečností máme před sebou realitě odcizeného podivína.
Někteří psychiatři považují tuto poruchu za výsledek působení obdobných genetických dispozic, které působí u schizofrenie a vedou ke stejným poruchám na úrovni zpracování informace, tedy ke stejným kognitivním poruchám. Pacienti se schizotypní poruchou jsou ale před rozvojem psychózy chráněni zatím neznámými činiteli. Ty nedovolí nahrazení výkladu skutečnosti psychotickými fenomény a rozvoj bludného kruhu kognitivní dysfunkce, psychózy s poruchou chování a sociálního úpadku s prohlubováním kognitivní poruchy, který je typický pro onemocnění schizofrenií.
Obecný postup při péči o nemocného s psychotickým stavem
Příznaky psychózy jsou indikací k vyšetření psychiatrem. Obvykle je nutná hospitalizace. Buď ji vyžaduje nemocný sám, aby si opatřil ochranu před nadměrnými či ohrožujícími vnějšími vlivy, nebo s ní souhlasí, protože tuší, že něco s ním není v pořádku a vděčně přijímá nabídku vyšetření a péče. Hospitalizace může být indikována také k ochraně nemocného, který jeví známky duševní nemoci a je nebezpečný sobě nebo svému okolí.
Zajistit vyšetření psychiatrem nebo hospitalizaci za podmínek psychotickým stavem omezené spolupráce s nemocným vyžaduje jasný plán postupu a využití individuálních dovedností každého lékaře. Obecné schéma rozhodování a postupu praktického lékaře je zobrazeno ve dvou na sebe navazujících blokových schématech (Obr. 1 a 2). Hospitalizace a léčení pacienta bez jeho souhlasu jsou upraveny zákonem č. 20/1966 Sb. v § 23/4 ve znění pozdějších úprav (Tab. 3).
V akutní psychóze je pacient práce neschopný a není způsobilý k řízení motorového vozidla. Pacient s psychotickým onemocněním nemůže držet zbraň.
Farmakoterapie psychotické ataky
Farmakoterapeutická léčba psychózy vychází v současném pojetí vstříc snaze zachovat společenské postavení, vztahy a postoje nemocného. Brání sociálnímu skluzu, ke kterému dříve docházelo v důsledku dlouhodobé hospitalizace i v souvislosti s farmakologickou indukcí apaticko-abulického syndromu a nápadných extrapyramidových dyskinezí. To je dáno možností užívat léky, které v běžných terapeuticky účinných dávkách nevyvolávají extrapyramidovou symptomatologii: antipsychotika II. generace. Jedná se o různorodou skupinu léků, mezi které patří farmaka se silnější afinitou k serotoninovým receptorům než k receptorům dopaminovým (např. risperidon), se silnou afinitou k většímu množství postsynaptických receptorů pro různé endogenní ligandy (např. olanzapin a klozapin) i látky, které antagonizují dopaminový receptor regionálně specifickým a na dávce závislým způsobem (jako amisulpirid). Zavedení II. generace antipsychotik v léčbě schizofrenního onemocnění je změnou s důsledky pro postavení psychiatrických pacientů a s ekonomickým dopadem. Nové léky činí pacienty méně nápadnými a psychiatrii méně obávanou, redukují stigma duševní nemoci a zmenšují rozdíly mezi léčbou tělesné a duševní nemoci. Ve světě jsou na trhu již dostupné látky označované někdy jako III. generace antipsychotik. Patří mezi ně aripiprazol, který stabilizuje dopaminergní přenos. Působí jako parciální agonista na postsynaptickém dopaminovém receptoru, který ale v závislosti na dostupnosti endogenního dopaminu také tyto receptory blokuje. Na základě teoretických předpokladů se očekává, že bude ovlivňovat pozitivní psychotické symptomy i negativní a kognitivní příznaky onemocnění způsobem, který bude individuálně odpovídat stavu dopaminergního přenosu u individuálních pacientů.
Nezbytnou součástí léčby je péče o dosažení a udržení vzájemné důvěry a „terapeutického spojenectví“ pacienta a lékaře. Smyslem takového spojenectví je soulad mezi postupem lékaře a očekáváním nemocného, který ví, proč bere lék, jak s ním zacházet a čeho chce dosáhnout. Takové znalosti jsou náplní tak zvané „psychoedukace“.
Zklidnění akutního stavu
Prvním cílem terapie je zklidnění nemocného v akutním psychotickém stavu. Jedná se o krátkodobý cíl, kterého je třeba dosáhnout během minut, maximálně hodin. Jeho zvládnutí je důležité pro navození důvěry mezi lékařem a pacientem. Často se jedná o první subjektivní zkušenost s podáním farmak, která předurčuje budoucí vztah k léčbě. Z tohoto hlediska jsou důležité jasné informace o tom, co se s pacientem bude dít, proč a jaký lék dostává, co může očekávat on a co očekává lékař. U prvních epizod onemocnění se doporučuje používat nižší dávky antipsychotik než u opakovaných atak psychózy, dávky se liší také podle toho, zda se jedná o udržovací léčbu, nebo o zvládání akutního stavu (Tab. 4). Důležitá může být i léková forma podávaného přípravku: injekční podání je někdy paranoidním nemocným prožíváno jako útočné narušení tělesné integrity. Je třeba zvážit časté akutní nežádoucí účinky podávaných farmak: možné ortostatické kolapsy po fenothiazinech u starších lidí a akutní dystonii nebo akatizi (vnitřní neklid a nucení k pohybu) po podání incizívních neuroleptik. Pro zahájení léčby agitované iniciální fáze psychózy je možno vycházet z konsenzu o vhodnosti antipsychotik II. generace jako léků první volby v léčbě psychózy a použít je i ke zvládnutí akutního stavu s neklidem. Je výhodné začít léčbu lékem, na který naváže vlastní farmakoterapie psychotického stavu. Dvojitě slepá studie svědčí pro účinnost použití perorálního risperidonu v roztoku 2 mg v kombinaci s parenterálním lorazepamem (nebo jiným benzodiazepinem). Ukazuje se, že mezi účinkem perorálního risperidonu a intramuskulárního haloperidolu v dávce 5 mg není významný rozdíl při klidnění agitovaných psychotických stavů. V současné době je možné používat také parenterální přípravky atypických antipsychotik. Intramuskulární podání 10 mg olanzapinu se ukázalo ve dvojitě slepé kontrolované studii stejně účinné při redukci hostility a vzrušení jako podání 7,5 mg haloperidolu. Také použití injekční formulace ziprasidonu je pro budoucnost alternativou, která může být výhodná. Proběhly studie, které ukazují, že i jeho účinek je srovnatelný s podáním parenterálního haloperidolu. Není-li použití injekčních forem léků nezbytné, je možno užít tablety těch antipsychotik II. generace, která považujeme za vhodnou individuální volbu u konkrétního nemocného. To je volba, která se odvíjí od anamnézy nemocného, povahy jeho onemocnění a řady okolností, které bezpečně dokáže posoudit odborníkpsychiatr. Tradičně se používalo a používá ke zklidnění akutního neklidu a naléhavých situací u psychotiků podání konvenčního neuroleptika, nejčastěji haloperidolu v dávce 5 mg, maximálně 10 mg intramuskulárně. Vyšší dávku haloperidolu je vhodné podávat frakcionovaně a doplnit podáním anticholinergního antiparkinsonika (biperiden, benzotropin) nebo benzodiazepinu (klonazepam 1–2 mg nebo diazepam 10–20 mg, lorazepam 2 mg). Benzodiazepiny byly sice v některých dvojitě slepých studiích při klidnění psychotické agitace účinnější než haloperidol samotný a stejně účinné jako kombinace benzodiazepinu a neuroleptika, ale postrádají vlastní antipsychotický účinek. Při podání vyšších dávek benzodiazepinů vzniká riziko útlumu dýchacího centra. Mnohdy se ještě podávají parenterálně sedativní fenothiaziny – nejčastěji levopromazin v dávce 25–75 mg. Mohou vést k ortostatickému kolapsu a u starých pacientů k provleklému útlumu.
Léčba psychotické ataky
Druhou klíčovou etapou je léčba akutních příznaků psychózy, především tzv. pozitivních příznaků, které zahrnují bludy, halucinace a podivné chování. Cílem je odstranit nebo omezit psychotické zkreslení skutečnosti a vliv psychotických příznaků na chování a stabilizovat stav. Léčba snižuje psychotickou tenzi. Volba farmaka pro akutní léčbu musí být výsledkem pečlivého individuálního vyhodnocení nemocného, jeho lékové historie, současného stavu, rizik, tělesných onemocnění a stavu, věku i pohlaví. Zanedbat vliv extrapyramidových poruch hybnosti, zvýšené tělesné hmotnosti nebo snížení sexuálního zájmu na vztah pacienta k lékům znamená vytvořit předpoklady pro nespolupráci („non-compliance“) nemocného v budoucnosti.
Podle konsenzu velké části expertů se doporučuje používat u všech forem schizofrenní psychózy jako lék první volby některé z antipsychotik 2. generace. Nižší výskyt a závažnost nežádoucích účinků zvyšují kvalitu života pacientů a zlepšují jejich schopnost aktivně zastávat životní role. Nové léky znamenají vyšší náklady na farmakoterapii duševně nemocných, ale ty mohou být kompenzovány nižšími náklady na dlouhodobou léčbu nemoci. Vzhledem k lepší spolupráci a pravidelnějšímu užívání léků lze očekávat, že se dále sníží délka i riziko dalších hospitalizací.
Hlavními problémy, které mohou celkový léčebný výsledek zkomplikovat, je u konvenčních neuroleptik (butyrofenony, fenothiaziny) rozvoj extrapyramidových příznaků, interakce psychofarmak s jinými léky i mezi sebou a nepříznivé účinky na oběhový systém. Vedle akutní dystonie a rozvoje parkinsonismu je často podceňovaným problémem akatize. Ta zvyšuje vnitřní napětí nemocného, nutí ho k necílené aktivitě a může být zdrojem impulzívní agresivity, jejíž projevy mohou být považovány za příznaky vlastního onemocnění a zkreslovat posouzení účinku terapie.
Kombinace léků mohou vést ke kumulaci nepříznivého vlivu na myokard. Pravděpodobnost prodloužení QT intervalu na EKG například roste při kombinacích některých antipsychotik a běžně užívaných antidopaminergních prokinetik. Prodloužení QT intervalu ohrožuje pacienta vznikem „torsades de pointes“ – arytmických komorových fibrilací ohrožujících život.
S jistou mírou spolehlivosti lze posoudit efekt terapie až po 4 týdnech. Do té doby není zcela ospravedlnitelné přidávat další farmaka ze stejné skupiny nebo překračovat dávku odhadnutou na základě pacientovy váhy, tělesného stavu, odpovědi na iniciální dávku a případných nežádoucích účinků. Nedostaví-li se po 4–6 týdnech účinek nebo je nedostatečný, doporučuje se zaměnit jedno antipsychotikum za druhé spíše než posílit účinek kombinacemi. Pro lepší efekt kombinací v této fázi nejsou důkazy, s výjimkou kombinace antipsychotik a benzodiazepinů. Ty jsou však vhodné jen ke zmírnění neklidu. Dalším důvodem pro kombinaci může být přítomnost výrazných afektivních příznaků, případně přetrvávající hostilita, emoční nestálost a impulzivita. Afektivní příznaky lze ovlivnit antidepresivy ze skupiny SSRI a hostilitu s impulzivitou thymostabilizéry karbamazepinem nebo valproátem.
Antipsychotika II. generace mnohdy vedou k výraznému zlepšení a trvalé stabilizaci až s latencí řady týdnů a v případě klozapinu i měsíců. To je důvod posuzovat částečný účinek po prvním měsíci léčby benevolentně a spíše více kombinovat farmakoterapii s nefarmakologickými prostředky (psychoedukací, kognitivním a nácvikovým zvládáním jednotlivých přetrvávajících problémů) než rychle měnit farmaka. Změna je nezbytná buď pokud efekt zcela chybí, nebo není postřehnutelný.
Udržovací léčba
Třetí fází terapie je léčba udržovací v období, ve kterém je psychóza již stabilizována. Pacientovo prožívání a chování většinou není pod vlivem psychotických příznaků. Cílem terapie je udržet zlepšení, zabránit relapsu, odstranit negativní příznaky a vytvořit podmínky pro návrat plné sociální způsobilosti nemocného.
Po první atace schizofrenního nebo schizoafektivního onemocnění by léčba antipsychotiky měla trvat dva roky. Doporučuje se minimální trvání alespoň jeden rok. Délku trvání udržovací léčby je lépe neohraničovat a považovat ji za dlouhodobou. Při rozhodování o vysazení antipsychotické léčby je třeba spolu s nemocným probrat a vyhodnotit rizika s tím spojená. Pravděpodobnost relapsu souvisí s předchozí historií onemocnění a zvyšuje se s počtem prodělaných epizod. Souvisí s odolností nemocného vůči zátěži a s náročností jeho životních plánů. Rizika jsou ovlivněna také průběhem předchozích psychotických atak. Hrozí-li při dalším relapsu onemocnění násilí nebo vážný sociální problém (rozvod, ztráta zaměstnání, ztráta dětí), budeme při rozhodování opatrní a zdrženliví.
Hlavními riziky této fáze léčby jsou farmakogenní negativní symptomy, pozdní extrapyramidové poruchy hybnosti, vzestup tělesné hmotnosti, porucha glycidového metabolismu se vzestupem inzulínové rezistence a s hyperglykémií, porucha lipidového metabolismu, dlouho přetrvávající vzestup prolaktinu a nespolupráce nemocného. Pacienti v této fázi se mohou zadaptovat na řadu nežádoucích účinků i na jejich sociální dopad. Dojde k omezení jejich aspirací a sociálního života. Prožívání se přesune do vzpomínek a myšlení se obsahově zaměřuje mimo běžný život.
Také k udržovací léčbě je výhodné používat antipsychotika II. generace. Klasická neuroleptika zvyšují riziko tardivních dyskinezí a dystonií. Jejich vysazení nebo snížení dávky může vést k dalšímu zvýraznění těchto dyskinezí. Zvýšení dávky typického neuroleptika problém sice dočasně zakryje, ale neodstraní. Záměna klasického neuroleptika za antipsychotikum II. generace vede ke zlepšení. Zejména podání klozapinu vede k odeznění výrazné pozdní extrapyramidové symptomatiky.
Problém nedostatečné nebo chybějící spolupráce, ať záměrné nebo z nedbalosti, se řeší podáváním depotních neuroleptických přípravků. Jejich trvalé podávání vede k výraznému snížení rizika relapsu, ale může být doprovázeno některými výše uvedenými komplikacemi léčby – především negativní symptomatikou, ztrátou iniciativy, tardivními motorickými poruchami. Antipsychotika II. generace nemají chronicky tlumivý efekt (neindukují polékovou negativní, apaticko-hypokinetickou symptomatologii tzv. neuroleptického syndromu). Rizika jejich dlouhodobého podávání mohou spočívat spíše v účinku na tělesnou hmotnost, na parametry glycidového a lipidového metabolismu, vlivu neuroendokrinních změn na sexuální chování a možná i v dosud málo prozkoumaných důsledcích dlouhodobé modulace aktivity serotoninergního neurotransmiterového systému. Při dlouhodobém sledování nemocných v ambulanci je dobré věnovat těmto rizikům pozornost. Součástí sledování nemocného při udržovací léčbě jsou pravidelné kontroly pulsu, krevního tlaku a tělesné hmotnosti. Laboratorní kontroly glykémie, lipidů (cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, sérové triglyceridy) a kontroly EKG jsou doporučovány obvykle v půlročních intervalech, ale jejich frekvence může záviset na klinickém kontextu a okolnostech u jednotlivých nemocných. Vhodné jsou i kontroly prolaktinémie, zejména pokud je důvod se domnívat, že souvisí se změnou chování nemocného. Doplňují standardní kontroly laboratoře zaměřené na funkci jater, ledvin a krvetvorného systému. Klozapin je velmi účinným antipsychotikem vhodným pro nemocné, kteří jsou rezistentní na léčbu jinými antipsychotiky, je však spojován s rizikem angranulocytózy a bývá indikován jen při prokazatelné neúčinnosti jiných postupů. Při podávání klozapinu je zapotřebí kontrolovat krevní obraz a diferenciál první čtyři měsíce (přesné doporučení je 18 týdnů) každý týden a potom jednou měsíčně.
Dobře vedená terapie dává pacientovi šanci žít kvalitní život. Špatně vedená terapie napomáhá tomu, že onemocnění se stává chronickým.
Budoucnost pravděpodobně přinese v oblasti farmakoterapie některé nové postupy. Ovlivnění glutamatergní a cholinergní transmise povede k lepšímu ovlivnění dříve zanedbávaných dimenzí psychózy, jakými jsou kognitivní chátrání a negativní symptomatika. Nicméně princip bránit následkům choroby na všech úrovních, od sociální a psychologické až po molekulární, je možno při terapeutickém postupu považovat za trvalé východisko.
*
Literatura
BUCKLEY, PF., MELTZER, HY. Treatment of Schizophrenia. In SCHATZBERG, AF., NEMEROFF, CHB. (Eds), Textbook of Psychopharmacology. Am Psychiatric Press, Washington, 1995.
HORÁČEK, J. et al. Psychotické stavy v klinické praxi. Praha : Amepra s. r. o., 2003. JANICAK, PG. Handbook of Psychopharmacology. Philadelphia : Lippincot, Williams and Wilkins, 1999.
KANE, JM., LEUCHT, S., CARPENTER, D., DOCHERTY, JP. Optimizing Pharmacologic Treatment of Psychotic Disorders. J. Clinical Psychiatry, 2003, 64, Suppl. 12.
LIBIGER, J. Akutní ataka schizofrenie v psychiatrii. Doporučené postupy psychiatrické péče. Praha : Galén, 1999, s. 21–30.
LIBIGER, J., ŠVESTKA, J., SEIFERTOVÁ, D. Farmakoterapeutické postupy v léčbě schizofrenní poruchy. Praha : Amepra s. r. o., 2002.
Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize, Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka. Praha : Psychiatrické centrum, 1992, Zprávy č. 102.
MUESER, KT., BELLACK, AS. Psychotherapy for Schizophrenia. In HIRSCH, SR., WEINBEREGER, DR. (Eds), Schizophrenia. London : Blackwell, 1995, p. 626648.
ŠVESTKA, J. Nová atypická antipsychotika 2. generace. Remedia, 1999, 6, s. 366–385.
TAYLOR, D., McCONNELL, H., McCONNELL, D., KERWIN, R. The Maudsley 2001 Prescribing Guidelines. Martin Dunitz, 2001.
e-mail: libigerj@lfhk.cuni.cz
Prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, LF a FN v Hradci Králové, Psychiatrická klinika
**