RB je indikovaná v diagnostice onemocnění glomerulů i intersticia, je nezbytná pro posouzení aktivity renálního onemocnění, rozsahu změn renálního parenchymu, k rozhodnutí o zahájení dlouhodobé imunosupresivní terapie, k hodnocení úspěšnosti léčby, ke stanovení progrese renálního onemocnění atd. Sami máme zkušenosti se skoro 2000 renálními biopsiemi u dětí a dorostu. V následujícím přehledu shrnujeme výsledky 200 renálních biopsií provedených v posledních 4 letech s podrobnějším klinicko-histologickým rozborem; biopsie štěpů po transplantaci ledviny nejsou zahrnuty.
Klíčová slova
renální biopsie * glomerulonefritida * nefrotický syndrom * histologické vyšetření * renální parenchym
Úvod a historie renálních biopsií
V klinické praxi je punkční renální biopsie užívána již déle než 50 let a za tu dobu si vydobyla pevné místo v diagnostice onemocnění ledvin. Jejímu zavedení a rozšíření do klinické praxe předcházelo mnoho let pozorování ledvin při autopsiích. Bright a Rayer v letech 1820-1839 jako první spojovali nález na ledvinách v průběhu pitvy s klinickými příznaky onemocnění ledvin. Histologické vyšetření ledvinné tkáně by bylo nemožné bez objevu apochromatických čoček, mikrotomu a prvního barviva vhodného pro histologické vyšetření.(1, 2) Tyto objevy vedly k nárůstu poznatků, které byly publikovány Klebsem (1870) a Langhansem v roce 1879.(3-5)
První otevřená renální biopsie byla pravděpodobně provedena v New Yorku gynekologem a chirurgem Georgem Michaelem Edelbohlsem.(6) V roce 1926 Norman Capon (Liverpool) systematicky odebírá tkáň k histologickému vyšetření při dekapsulaci ledvin u dětí s nefrotickým syndromem a „difúzní tubulární nefritidou“. V roce 1938 Poul Iversen a Kaj Roholm z Kodaně publikují detailní techniku bezpečného a spolehlivého provedení jaterní biopsie. Za vývoj techniky perkutánní biopsie ledvin vděčíme rozšíření perkutánní biopsie jater.
Ve 40. letech 20. století byly v průběhu jaterní biopsie opakovaně omylem získávány vzorky ledvinného parenchymu. Pacienti po nechtěném odběru renálního parenchymu byli překvapivě bez potíží. Toto pozorování vedlo Roberta Karka k myšlence, zda by nebylo možno touto technikou odebírat tkáň ledvin k histologickému vyšetření. V roce 1934 Ball provedl první perkutánní aspirační punkční biopsii ledvin u dospělého pacienta k průkazu nádoru ledvin.(7) Na rozšíření punkční RB v Evropě měli velkou zásluhu Poul Iversen a Claus Brun, kteří je v roce 1949 začali provádět v Kodani.
Zpočátku používali stejnou techniku, která byla vypracována pro biopsii jater, Iversen byl internistou a Brun jedním z prvních nefrologů. Claus Brun nestudoval systematicky patologickou anatomii, ale výborně se naučil hodnotit renální biopsie. Jezdil s „kufříčkem“ po celém Dánsku a i do švédského Malmš a Lundu, sám biopsie prováděl, zpracovával vzorky a hodnotil histologické nálezy.(8, 9) Vzhledem k relativně nízké výtěžnosti aspiračních biopsií se Kark a Muehrcke rozhodli modifikovat techniku RB a z dnešního pohledu lze tyto dva autory označit za průkopníky a zakladatele moderní techniky tohoto výkonu. Zlepšení techniky, a tím i výtěžnosti punkční RB, vedlo v letech 1955-1960 k celosvětovému rozšíření tohoto výkonu.(10)
Profesor Jan Brod provedl první punkční RB u dospělého pacienta v ČR 28. 11. 1960 a první RB u dítěte byla provedena 21. 6. 1961 u 11leté dívky. Prvním pediatrem, který se naučil techniku renální biopsie u Jana Broda, byl asistent I. dětské kliniky v Praze Miroslav Ort. Při RB je proveden odběr nepatrné částečky parenchymu pro histologické vyšetření, k posouzení glomerulů, tubulů, intersticia a ledvinných cév. Renální biopsie má nezastupitelné místo zejména v diagnostice onemocnění glomerulů, ale i intersticia. Je nezbytná pro posouzení aktivity renálního onemocnění, rozsahu změn renálního parenchymu, k rozhodnutí o zahájení dlouhodobé imunosupresivní terapie, k hodnocení úspěšnosti léčby, ke stanovení progrese renálního onemocnění atd.
Indikace a kontraindikace výkonu
V současné době je renální biopsie indikována u následujících onemocnění: nefrotický syndrom (kongenitální, netypický, kortikorezistentní, kortikodependentní), selhání ledvin (akutní i chronické z neznámé příčiny), rychle progredující glomerulonefritida, systémové onemocnění, familiární nefritida, protrahovaná proteinurie, akutní nefritický syndrom, chronická glomerulonefritida, transplantovaná ledvina (rejekce, protokolární biopsie), rebiopsie. Absolutní kontraindikace jsou poruchy krevní srážlivosti, trombocytopenie, nekorigovaná hypertenze, podezření na tumor ledviny, při lokalizaci ledviny pomocí rtg pak alergie na kontrastní látku.
Relativní kontraindikace jsou solitární ledvina, morfologické anomálie ledvin (např. dystonie), cystická onemocnění ledvin, multicystická dysplazie, hydronefróza, perinefritický absces, akutní bakteriální zánět ledviny, rozsáhlá nefrokalcinóza, malá svraštělá afunkční ledvina, těžká anémie, významná obezita, těhotenství, akutní respirační onemocnění, nespolupracující pacient, menses a zánětlivé kožní onemocnění v místě zavedení bioptické jehly.
Provedení biopsie a technika výkonu u dětí
Punkční biopsie ledvin zůstává stále invazívní metodou, přestože se v současné době považuje za relativně bezpečný výkon. Pro minimalizaci rizika při výkonu provádíme u každého dítěte základní vyšetření (krevní obraz, krevní srážlivost, kontrola krevního tlaku). Naprostou většinu renálních biopsií u dětí provádíme v analgosedaci preparátem Dormicum, k lokalizaci ledviny používáme ultrazvuk. Pouze u velmi malých, neklidných dětí a při paradoxní reakci na Dormicum provádíme výkon v celkové anestézii. Při biopsii dítě leží na břiše s podloženou dolní aperturou hrudní.
V první fázi výkonu provedeme lokální anestézii místa plánovaného vpichu Mesokainem, přednost dáváme biopsii pravé ledviny, dolní pól je lépe přístupný. V současné době při RB používáme výhradně automatické odběrové zařízení Bard Biopty Magnum s jehlami o průměru 14 a 16 Gauge. K histologickému vyšetření odebíráme rutinně 2 vzorky parenchymu (vzorek pro vyšetření světelnou a elektronovou mikroskopií, druhý vzorek pro vyšetření imunofluorescenční). Vzorek pro vyšetření světelnou a elektronovou mikroskopií se dává do pufrovaného 4% paraformaldehydu, vzorek pro imunofluorescenci do ledového fyziologického roztoku.
Po výkonu přikládáme na místo vpichu kompresivní obvaz, bezprostředně po RB sonograficky kontrolujeme krvácení v místě odběru tkáně a i obsah močového měchýře (makroskopická hematurie). Po výkonu je pacient připojen na monitor, sleduje se krevní tlak, puls, aplikujeme infúze solných roztoků, hemostyptika (Dicynone), analgetika (paracetamol). Kontrolují se porce moči po výkonu, zda je přítomna hematurie, event. makroskopická; pokud tyto byly již přítomny před výkonem, pak změna jejich rozsahu. Vyžadujeme klid dítěte na lůžku na zádech po dobu 24 h po výkonu, další den se pacient může volně pohybovat po oddělení.
Výsledky vlastních punkčních renálních biopsií
Počet renálních biopsií (RB) provedených u dětí a mladistvých od roku 1964 do dnešních dnů v Motole se v současné době blíží 2000. Následující přehled shrnuje výsledky RB v posledních 4 letech. V tomto souboru je zastoupení obou pohlaví přibližně stejné. RB byla provedena u 101 chlapce a 99 dívek, nejmladšímu dítěti bylo 0,5 roku a nejstarší byl 26letý mladistvý. Průměrný věk souboru byl 12 let (medián 13). Dva lékaři provedli naprostou většinu RB této skupiny (93 %), vždy bylo použito odběrové zařízení Bard Biopty Magnum.
Tkáň byla získána z pravé ledviny u 189 dětí (94,5 %) a z levé pouze u 11 dětí (5,5 %). Rozbor počtu provedených vpichů při RB a počtu získaných vzorků renálního parenchymu ukázal, že průměrný počet vpichů k získání jednoho vzorku byl 1,1 (medián 1). Počet vpichů ve většině případů nepřesahoval 3, standardně ale pouze 2 během jednoho výkonu. Vyšetření ve světelném mikroskopu bylo provedeno u všech 200 vzorků ledvinné tkáně (100 %).
Počet glomerulů ve vzorcích kolísal mezi 2 a 50, průměrný počet byl 19, medián 18, devadesát pět procent vzorků pro světelnou mikroskopii obsahovalo více než 5 glomerulů. To znamená, že reprezentativní vzorek byl získán u 95 % RB. Vyšetření elektronovým mikroskopem bylo provedeno u všech 200 RB (100 %), imunofluorescenční vyšetření u 199 (99,5 %). V jednom vzorku byla zaslána částečka příčně pruhovaného svalu. Průměrný počet glomerulů ve vzorku pro imunofluorescenční mikroskopii byl 17 glomerulů (medián 17).
Celkový počet získaných glomerulů při jedné RB, většinou se 2 vpichy a se 2 získanými vzorky, se pohyboval v rozsahu 7-90 glomerulů, průměrný počet byl 36 (medián 35). U 98 % RB byl získán reprezentativní vzorek (v 98 % biopsií bylo 10 a více glomerulů). Na Obr. 1 jsou uvedeny hlavní indikace renální biopsie. Nejčastější indikací k RB byl nefrotický syndrom (21 %), na dalších dvou místech jsou mikroskopická hematurie s podezřením na hereditární nefropatii a mikroskopická hematurie (po 19 %). Makroskopická hematurie byla indikací RB v 11 %, slabá proteinurie v 7 %, systémový lupus erythematodes v 6 %. Obr. 2 ukazuje hlavní bioptické diagnózy tohoto souboru.
Syndrom tenkých bazálních membrán, IgM nefropatie a IgA nefropatie byly nejčastějšími bioptickými diagnózami, každá tvořila 17-19 % souboru. O tom, jak se změnil nefrotický syndrom u dětí v posledních letech, svědčí fakt, že IgM nefropatie tvoří v poslední době 18 % souboru a minimální změny glomerulů pouze 5 %! To znamená, že IgM nefropatie u dětí je dnes více než 3krát častější příčinou nefrotického syndromu (NS) než minimální změny glomerulů, které byly dlouhá léta udávány jako nejčastější příčina NS. Tato změna s sebou bohužel přináší i vyšší výskyt NS steroidrezistentních případů.
Nejpočetnější skupinou je syndrom tenkých bazálních membrán glomerulů (thin membrane disease). Jednalo se vždy o děti s protrahovanou asymptomatickou mikroskopickou hematurií zjištěnou v rámci preventivních prohlídek. Přitom jen v polovině případů anamnéza uváděla familiární zátěž v rodině! Druhou nejpočetněji zastoupenou morfologickou diagnózou je IgM nefropatie. Tato se v 75 % manifestovala jako NS a cca ve 25 % pouze jako proteinurie nepřesahující 40 mg/m2/h (cca 1 g/ m2/24 h), nesplňovala tedy kritéria deřnice proteinurie při NS. IgA nefropatie se manifestovala ve všech případech hematurií, 69 % dětí mělo ataky makroskopické hematurie, většinou vyvolané respiračními interkurentními infekty. U celkem 31 % dětí byla dlouhodobě zastižena pouze hematurie mikroskopická.
Na Obr. 3, 4, 5 je znázorněna korelace klinických nálezů a bioptické diagnózy. Nejčastějším nálezem byl obraz klasického nefrotického syndromu. Na Obr. 3 je patrné, že u více než poloviny dětí odhalilo histologické vyšetření v tomto případě IgM nefropatii (57 %), fokálně segmentální glomeruloskleróza a minimální změny glomerulů byly obě zodpovědné za 14 % souboru. Další bioptické diagnózy, které se rovněž manifestovaly NS, nebyly již tak časté. V souboru dětí s mikroskopickou hematurií byl biopticky nejčastěji (Obr. 4) prokázán syndrom tenkých membrán glomerulů (45 %), následován IgA nefropatií (26 %), malými abnormitami glomerulů (11 %), rezidui po glomerulonefritidě (9 %), fokálně segmentální glomerulonefritidou (6 %) a mezangiálně proliferativní glomerulonefritidou (3 %).
Proteinurií nižší než 40 mg/m2/h (ne nefrotickou) se projevovala následující onemocnění. Nejčastější byla IgM nefropatie (58 %), následována minimálními změnami glomerulů (21 %). Malé abnormity glomerulů a fokálně segmentální glomerulonefritida při anafylaktoidní purpuře se manifestovaly proteinurií v menším procentu. (Obr. 5) U dětí s makroskopickou hematurií byla ve 100 % biopticky diagnostikována IgA nefropatie. V Tab. 1 je uvedeno srovnání výsledků prvních 200 (1964-1973) a posledních 200 biopsií - pokrok dosažený při automatizované odběrové technice.
Počet glomerulů vyšší než 5 ve vyšetření světelnou mikroskopií a 10 v celé biopsii jsou kritériem reprezentativnosti vzorků u obou bioptických technik. Reprezentativní vzorek ledvinného parenchymu se v prvních letech podařilo odebrat pouze u 75 % dětí, v posledním období v 95 %. Došlo i ke vzestupu počtu odebraných glomerulů v průběhu jedné biopsie. Dostatečný počet glomerulů je podstatný pro stanovení histologické diagnózy. Bohužel nebylo možno provést srovnání počtu vpichů/vzorek renálního parenchymu, protože počet vpichů při prvních 200 biopsiích byl zapsán pouze u 5 biopsií. Toto srovnání by zcela nepochybně také vyznělo lépe u posledních biopsií.
Komplikace punkční biopsie ledvin
Komplikace se dělí na malé a velké, jako malé se označují stavy, které spontánně ustupují. Za velké se považují ty, kde je třeba provést nějaký léčebný zákrok, např. podání transfúze, chirurgická revize, nefrektomie apod. Z komplikací souvisejících s renální biopsií je nejčastější krvácení (perirenální, subkapsulární, intrarenální a další hematomy). Při biopsii proniká jehla do cévnaté tkáně, a tak je zřejmé, že místní menší krvácení není ani možné považovat za komplikaci.
Od roku 1998 vyšetřujeme děti po renální biopsii sonograficky pouze namátkově z důvodu sledování počtu postpunkčních hematomů a zjištění frekvence arteriovenózních fistulí. K vyšetření používáme přístroj Sequoia Acuson s konvexními sondami 3,5 a 5 MHz, většina našich dětí byla vyšetřena jedním lékařem. Při vyšetření pacienti leželi na zádech nebo na levém boku, se zadrženým dechem v inspiriu. Nejprve byla vyšetřena punktovaná ledvina a její okolí ve smyslu průkazu postpunkčního hematomu B-modem a doplněno dopplerovské vyšetření sloužící k průkazu arteriovenózní fistule.
Za intraparenchymatózní hematomy byla považována hyperechogenní okrouhlá, neostře ohraničená ložiska v místě průniku jehly v dolním pólu ledviny. Perirenální hematomy měly vzhled lemu, obklopujícího povrch parenchymu ledviny, ve všech případech jen v její kaudální polovině. Případ rozsáhlejšího retroperitoneálního krvácení nebyl zaznamenán. Arteriovenózní píštěle nejsou zpravidla detekovatelné v B-modu, proto byl v druhé části vyšetření použit dopplerovský modus ve formě barevného mapování (CD) nebo spektrálního záznamu v rámci duplexní sonografie.
Na přítomnost zkratu nás upozornil lokalizovaný vysokorychlostní turbulentní tok. U jednoho zkratu s vyšším průtokem jsme pozorovali zrychlený tok i v přívodné tepně v hilu ledviny, přesto pacient nejevil žádné alarmující symptomy. Změny toku v odvodných žilách jsme u žádného dítěte nedetekovali. Celkem bylo po punkci vyšetřeno oběma technikami celkem 105 dětí. Obě pohlaví jsou v souboru zastoupena zhruba stejně, dívek bylo vyšetřeno 52 (49,5 %) a chlapců 53 (50,5 %). Žádný hematom nebyl prokázán u 68 dětí (65 %), resp. nějaký druh hematomu byl prokázán u 37 dětí (35 %).
Hematomy po renální biopsii mohou být perirenální, které jsou nejčastější, intrarenální a subkapsulární. Na Obr. 6 je uvedeno zastoupení jednotlivých typů hematomů našeho souboru. Perirenální hematom byl nejčastější a tvořil více než polovinu všech hematomů (62 %), následován intrarenálním (27 %) a subkapsulárním hematomem (11 %). Soubor jsme rozdělili na děti s hematomy a bez hematomu a sledovali jsme, zda nalezneme rozdíl v počtu vpichů při renální biopsii, ale žádnou závislost jsme neobjevili. Průměrný počet vpichů u dětí bez hematomu byl 2,5 (medián 2,0).
U dětí s prokázanými hematomy byl průměr počtu vpichů 2,4 (medián 2,0), přitom nejnižší možný počet vpichů jsou 2, protože rutinně odebíráme 2 vzorky. Dalším zkoumaným následkem renální biopsie jsou arteriovenózní fistule. Chtěli jsme znát jejich frekvenci a průběh, i když velká většina fistulí spontánně regreduje v průběhu měsíců či let. Fistuli po renální biopsii jsme prokázali celkem u 5 dětí hodnoceného souboru (4 %). Jedna pacientka s řstulí v dolním pólu pravé ledviny zemřela na maligní základní onemocnění dříve, než jsme měli možnost provést kontrolní sonografické vyšetření.
Další pacientka měla ihned po provedení RB makroskopickou hematurii s koaguly v močovém měchýři, která přetrvávala několik dní. Stav vyžadoval nakonec superselektivní renální angiografii a zjištěná píštěl byla uzavřena spirálkou. Hematurie po výkonu rychle vymizela, podobné zkušenosti s touto léčebnou metodou jsou referovány i v literatuře. V Tab. 2 je provedeno srovnání počtu arteriovenózních fistulí podle jednotlivých autorů a jejich osud. U dalších dvou dívek v průběhu sledování došlo ke spontánnímu uzávěru píštěle. U pátého pacienta (chlapce) bylo při posledním vyšetření zjištěno výrazné snížení rychlosti průtoku krve píštělí, dá se očekávat spontánní uzávěr.
Závěrem této části uvádíme, že přechodnou mikroskopickou hematurii po renální biopsii nemůžeme považovat za komplikaci. Přechodnou (několikadenní) makroskopickou hematurii považujeme za malou komplikaci a vídáme ji asi u 5-10 % pacientů. Se závažnou arteriovenózní píštělí, kterou by bylo třeba řešit embolizací pomocí spirálky, jsme se setkali pouze jednou. S přechodnými bolestmi v místě vpichu a citlivostí v hypochondriu na straně biopsie se setkáváme poměrně ojediněle.
S bakteriálními zánětlivými komplikacemi po biopsii jsme se zatím nesetkali (akutní pyelonefritida, sepse). U žádného dítěte z našeho souboru perkutánních renálních biopsií nebyla nutná chirurgická revize ani nefrektomie. Stejně tak jsme se nesetkali s úmrtím pacienta v příčinné souvislosti s renální biopsií, to platí i o celém našem „dětském souboru“ téměř 2000 renálních biopsií. Hodnocení výsledků renálních biopsií prováděných různými pediatrickými centry je obtížné, výsledky jsou ovlivněny např. metodou lokalizace ledviny, druhem a průměrem použité jehly a zkušeností lékaře.
Roli mohou hrát i drobné odchylky v technice provedení výkonu, které se liší pracoviště od pracoviště. Např. lékaři dětského nefrologického oddělení v Nottinghamu hodnotili 251 biopsií provedených v letech 1997-2000. Z celkového počtu 251 biopsií bylo 113 provedeno u transplantovaných ledvin. Biopsie byly provedeny v analgosedaci a pod sonografickou kontrolou, při výkonu zaznamenali průměrný počet vpichů 2,6 (rozmezí 2-6). Adekvátní vzorek renálního parenchymu byl získán u 86 % punktovaných ledvin méně než třemi vpichy.(19)
Přesné porovnání našeho bioptického souboru se souborem z Nottinghamu není možné. V naší studii pracujeme s přesným počtem glomerulů zjištěným při histologickém vyšetření. V Nottinghamu se o adekvátnosti odebraného vzorku přesvědčují s použitím disekčního mikroskopu, kdy je celý vzorek ihned po odběru prohlédnut v dopadajícím světle na bioptickém sálku (Tab. 3). Srovnání biopsií prováděných v posledních 5 letech ve FN Motol se souborem z Nottinghamu ukázalo, že naše výsledky jsou dobře srovnatelné a splňují dobře standardy stanovené pro RB ve Velké Británii.
Závěr
1. Punkční renální biopsie se v průběhu poslední doby stala i u dětí poměrně bezpečnou vyšetřovací metodou zatíženou nižším rizikem komplikací než v minulosti.
2. Výsledky renálních biopsií provedených v posledních letech na našem pracovišti jsou srovnatelné s předními světovými nefrologickými centry (Nottingham, Heidelberg) ve smyslu i výtěžnosti (získání reprezentativních vzorků) i výskytu komplikací po výkonu.
3. Renální biopsie stále patří mezi invazívní vyšetřovací metody v nefrologii, které mohou potenciálně dítě ohrozit, proto by výkon měl být indikován a proveden zkušeným dětským nefrologem.
4. Bezpečný odběr reprezentativního vzorku renální tkáně je pouze prvním krokem, technicky bezchybné zpracování v bioptické laboratoři a vyšetření zkušeným nefropatologem je základním kamenem ke stanovení diagnózy. V současné době se alespoň u dětí požaduje standardní vyšetření získaných vzorků všemi 3 metodami - světelnou a elektronovou mikroskopií a imunofluorescencí.
5. Při dostupnosti sonograifckého vyšetření a automatického odběrového zařízení je dnes z technického hlediska renální biopsie podstatně jednodušším výkonem. Výtěžnost metody je ale ovlivněna osobou vyšetřujícího patologa. Ten by měl mít dostatečnou vlastní zkušenost - tu může ale získat jen tehdy, má-li příležitost vyšetřovat dostatečný počet vzorků a své nálezy pravidelně konfrontovat s poučenými kliniky. Proto by se renální biopsie (zvláště u dětí) měly koncentrovat v centrech, kde je takový servis možno zajistit.
1MUDr. Jiří Dušek, CSc., 2prof. MUDr. Josef Stejskal, CSc. 1Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Pediatrická klinika 2Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Ústav patologie a molekulární medicíny
Literatura
1. VELENTIN, G. Repetitorium für Anatomie und Physiologie. Bern : Huber, 1837, 2(11), S. 290-291.
2. GLUGE, G. Anatomich-mikroskopische Untersuchung zur allgemeinen Anatomie und Pathologie. Jena, 1842.
3. KLEBS, TAE. Handbuch der pathologischen Anatomie. Berlin : Hirschwald, 1870, S. 644-648.
4. LANGHANS, T. Über die Veränderungen der Glomeruli bei Nephritis nebst einigen Bemerkungen über die Enstehung der řbrinzylinder. Virchows Arch Pathol, 1879, 76, S. 85-18.
5. VOLHARD, F., FAHR, T. Brightsche Nierenkrankheit. Berlin : Springer, 1914.
6. EDELBOHLS, GM. The surgical treatment of Bright’s Disease. New York : Lisiecky, 1904.
7. BALL, RP. Needle (aspiration) biopsy. J Tenn Med Assoc, 1934, 27, 203, p. 12.
8. IVERSEN, P., BRUN, C. Aspiration biopsy of the kidney. J Am Soc Nephrol, 1997, 18, 1778 -1787.
9. IVERSEN, P., BRUN, C. Aspiration biopsy of the kidney. Is J Med, 1951, 11, p. 324-330.
10. LEOPARDI, P., RUOL, A. La biopsia renale transcutenea. Milano : Ambrosiina, 1961, 26.
11. EDELMAN, CHM. Jr., CHURG, J., GERBER, MA., TRAVIS, LB. Renal Biopsy: Interpretaions, Technique, and interpretation. In EDELMAN, CHM. Jr., BERNSTEIN, J., MEADOW, SR,, SPITZER, A., TRAVIS, LB. Pediatric Kidney Disease. Boston, Toronto, London : Little Brown, 1998, p. 449-527.
12. TUNG, KT., DOWNES, MO., O’DONELL, PJ. Renal biopsy in difuse renal disease - experience with a 14-gauge automated biopsy gun. Clin Radiol, 1992, 46, p. 111113.
13. RICCABONA, M., SCHWINGER, W., RING, E. Arteriovenous fistula after renal biopsy in children. J Ultrasound Med, 1998, 17, p. 505-508.
14. GAINZA, FJ., MINGUELA, I., POLEZ-VIDAUR, I., RUIZ, LM., LAMPREABE, I. Evaluation of complications due to percutaneous renal biopsy in allografts and native kidneys with color-coded Doppler sonography. Clin Nephrol, 1995, 43, p. 303-308.
15. Al RASHEED, SA., Al MUGEIREN, MM., ABDURRHAM, MB., ELIDRISSY, ATH. Outcome of percutaneous renal biopsy in children: an analysis of 120 consecutive cases. Pediatr Nephrol, 1990, 4, p. 600-603.
16. ZUROWSKA, A., KOSIAK, W., CZARNIAK, P., et al. Efřcacy and safety of renal biopsy in children performed with an automatic biopsy device under control of ultrasonographic imaging. Pol Merkurius Lek, 2001, 10, p. 277-278.
17. BRANDENBURG, VM., FRANK, RD., RIEHL, J. Color-coded duplex sonography study of arteriovenous fistulae and pseudoaneurysms complicating percutaneous renal allograft biopsy. Clin Nephrol, 2002, 58, p. 398-404.
18. BRANTSMA, AH., PRINS, TR., de MAAR, EF., et al. To haemodialysis and back: saving a kidney graft by treatment of an arteriovenous fistula. Nephrol Dial Transplant, 2005, 20, p. 2870-2871.
19. HUSSAIN, F., WATSON, AR., HAYES, J., EVANS, J. Standards for renal biopsies: comparison of inpatient and day care procedures. Pediatr Nephrol, 2003, 18, p. 5356.
20. OLBING, H. Nierenbiospie bei Kindern. Springer Verlag, 1979.
21. NATUSCH, R., DITSCHERLEIN, G. Nierenbiopsie - Technik, Morphologie und Klinik. Leipzig : Ambrosius Barth, 1976.
Podpořeno VZ MSM 0021620819.
