Když se ekonom Tomáš Novotný dozvěděl po testech před banálním zákrokem, že má pravděpodobně rakovinu, ztuhl hrůzou. Další vyšetření diagnózu potvrdila a lokalizovala nádor v prostatě.
Překvapením byl jeho případ i pro urology, bylo mu v té době totiž pouhých 43 let. Po několika sezeních s různými odborníky se Tomáš rozhodl pro vynětí prostaty pomocí robotické chirurgie. A nelitoval: domů šel již pár dní po operaci, inkontinence jej netrápila téměř vůbec a během prvního měsíce rekonvalescence zjistil, že i nadále obstojí jako muž. Do práce se mohl vrátit již po třech týdnech.
„Robotický zákrok až o polovinu snižuje pooperační bolest a vrací nemocného dvakrát rychleji do běžného života než operace klasická. Na pracovištích s velkou zkušeností umožňuje tato technika dosahovat onkologicky i funkčně lepších výsledků než klasické operace,“ vysvětluje primář urologie Ústřední vojenské nemocnice Oto Köhler.
Přesto tento miniinvazivní, pro pacienta jednoznačně přátelštější zákrok nehraje v českých nemocnicích prim. Přitom se v nich za posledních pět let instalovalo již devět robotů. Jenže nejen jejich pořizovací cena - na jedno robotické centrum kolem 60 milionů korun - ale i provozní náklady jsou vysoké. Proti jejich neuváženému nakupování se několikrát vymezil i ministr zdravotnictví Leoš Heger.
„Máme zpracován postup pro schválení robotických operací, ve kterém se zobrazuje jak potřeba výkonu, tak kritéria kvality poskytované péče. Omezení jsou nutná, kdybychom je uvolnili, začalo by se pomocí robotů operovat kdeco,“ vysvětluje postoj plátců ředitel Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance Vladimír Kothera.
ČESKÁ HAUSNUMERA
Karcinom prostaty je druhým nejčastějším zhoubným onemocněním u mužů starších padesáti let. Díky lepší diagnostice ale narůstá počet těchto nemocí i u mladých. Pokud je nádor včas zachycen, řada mužů se úspěšně vyléčí. Může si přitom vybrat, jakou zvolí terapii. V úvahu přichází ozařování, hormonální léčba a chirurgické odstranění prostaty (prostatektomie). A i v posledním případě lze zvolit několik způsobů: otevřenou operaci, laparoskopii a s asistencí robota.
Každá z těchto metod ale má i jinou cenu. Za klasickou operaci pojišťovna zaplatí kolem 40 tisíc korun, laparoskopie vyjde na dvojnásobek a za jednu robotickou operaci dostane nemocnice 136 tisíc. Tato částka v sobě zahrnuje vedle operačního výkonu i anestezii, intenzivní péči po zákroku, hospitalizaci a všechny úkony s ní spojené. Nepokrývá tedy veškeré náklady.
„Když jsme před lety s pojišťovnami vyjednávali tuto cenu, šli jsme tam s kalkulací 198 tisíc korun, ale nakonec se úhrada smrskla na 136 tisíc. Cena otevřené operace se může přitom vyšplhat až k 650 tisícům korun, když se u pacienta nahromadí vážné komplikace. Z tohoto pohledu není robotický zákrok drahý,“ míní Jaroslav Tvarůžek, ředitel Nemocnice sv. Zdislavy v Mostišti, která v oboru robotické chirurgie patří k tuzemským premiantům (viz Robotická centra v Česku).
U otevřených operací komplikace přicházejí častěji, jak potvrzuje jeho kolega primář Oto Köhler. Na pomoc si bere výsledky studie stockholmské univerzitní nemocnice Karolinska, jež patří k pracovištím s nejvyšším počtem robotických zákroků v Evropě.
„Nejtěžší komplikace mělo u otevřených operací třináct procent pacientů, u robotických jen necelá čtyři procenta. Na sto pacientů pak náklady na další léčbu vycházejí u otevřených na 1,29 milionu, u robotických na 370 tisíc, což je rozdíl 920 tisíc korun ve prospěch robota,“ vypočítává Köhler. A to nejsou zdaleka všechny potíže, jež mohou radikální prostatektomii provedenou klasickou cestou, provázet. Více než třikrát častěji se přidružují další komplikace. Ztráty krve jsou šestkrát vyšší, návrat k normálnímu životu pacienta trvá čtyřikrát déle.
Primář Köhler přitom orientačně spočítal, kolik na těchto přidružených nákladech dokáže robot veřejným zdrojům ušetřit. V úvahu bral vedle delší hospitalizace a vyšších nákladů na další léčbu i výdaje státu za pracovní neschopnost. A došel k částce 45 tisíc korun na jednoho pacienta. Průměrná cena otevřené operace se tak hned zdvojnásobí. I tak ale vychází v průměru levněji než robotický výkon, zvlášť když si uvědomíme, že nemocnice většinou nedostanou zaplaceny všechny náklady, které tento typ zákroku provázejí.
„Spočítali jsme si, že náklady na robotický výkon by nám pokryla úhrada 143 tisíc korun, i když v ní ještě nejsou zahrnuty mzdové položky a režie sálů. Problém je v tom, že detailní náklady na otevřenou operaci nikdy nikdo nepropočítal. Naproti tomu v západní Evropě vědí přesně do centu, kolik který výkon stojí,“ vysvětluje úskalí zdravotnické matematiky.
TERAPII VOLÍ PACIENT
Příznivěji již pro robota vychází srovnání s radioterapií. Ta nejlevnější přijde zdravotní pojišťovny na 180 tisíc korun, tj. o čtvrtinu dráž.
V Česku ročně onemocní karcinomem prostaty na 4,5 tisíce mužů a tento počet rok od roku narůstá. Zhruba u poloviny z postižených se na nádor přijde včas, tedy v jeho prvním či druhém stadiu. „Všichni tito pacienti jsou vhodní pro robotickou operaci. K jakékoli chirurgické léčbě se ale dostane jen 1350 z nich, z toho letos jich bylo roboticky operováno osm stovek, dalších sto laparoskopicky a zbytek jsou otevřené operace,“ vysvětluje Jindřich Řehák, jednatel společnosti Hospimed, jež roboty do Česka dováží.
„V podstatě necháváme na pacientovi, zda si zvolí operaci, či radioterapii. Každá z těchto metod má totiž své výhody a nevýhody. Jeho rozhodnutí samozřejmě závisí hodně i na tom, jaký odborník pacienta o terapiích primárně informuje, zda radioterapeut, či operatér,“ vysvětluje profesor Jiří Vorlíček, ředitel Masarykova onkologického ústavu.
Dodává ale, že takové srovnávání mezi ozařováním a operací je v zásadě možné právě a jedině u prostatektomií. „Pokud je u jiných diagnóz nález operabilní, jednoznačně preferujeme chirurgické vynětí nádoru,“ tvrdí.
Robotické operace přicházejí v úvahu ještě například u onkologických onemocnění ledvin, dělohy a tlustého střeva. V poslední době se začínají prosazovat i v kardiochirurgii, kdy není nutné pacientovi rozříznout polovinu trupu a hrudní kost, u operací ledvinových pánviček či u cévních zákroků (viz Roboti a diagnózy).
DRAHÉ NÁSTROJE
Jenže zdravotní pojišťovny jen velmi nerady podepisují smlouvy na další typy operací. „Nejčastěji jsou nasmlouvávány kardiochirurgické výkony a prostatektomie. V současné době jsme schopni uspokojit většinu žadatelů o tento typ operací,“ říká například Kothera. Právě nízké využití robotů, v průměru pod 200 výkonů na jednoho z nich, operace prodražuje. Zatěžuje je totiž vysokými odpisy.
Například v soukromé Nemocnici sv. Zdislavy s robotem pracují v 1,5směnném provozu, týdně zvládnou deset až patnáct operací. Loni to bylo celkem 272 zákroků. „Když je operace bez komplikací, dostaneme se do úhrady od pojišťovny. V celkové bilanci robotické centrum dosáhne na nulu při 200 výkonech za rok, pod touto hranicí je v těžkém propadu,“ vypočítává Tvarůžek.
Například v pražské Nemocnici Na Homolce, která v tuzemské robotice patří k průkopníkům a jejíž specialista primář Petr Štádler dokonce v oboru cévní chirurgie školí i americké robotické chirurgy, loni mohli operovat jen 118 pacientů. A jsou zařízení, kde se s počty robotických výkonů nevyšplhají ani ke stovce.
Primář Köhler soudí, dle zahraničních zkušeností, že robot by měl jet ročně na 350 výkonů, což zhruba odpovídá 1,5směnnému provozu. „Ve dvousměnném provozu by to mohlo být okolo 500 zákroků ročně, ale to u nás zatím dost dobře nejde. Není dost doktorů, kteří by robota obsluhovali, a hlavně takový provoz limituje absolutní nedostatek anesteziologů,“ podotýká ředitel Hospimedu Řehák.
Dalším významným úskalím je cena nástrojů. Ty v průměru stojí 800 tisíc korun a lze je použít jen desetkrát. Problém je v tom, že dosud neexistuje konkurence, roboty i nástroje vyrábí pouze americká společnost Intuitive Surgical. „Pokud by se v tuzemsku instaloval desátý robot, klesla by cena nástrojů o 27 procent,“ lobbuje za další instalaci Řehák.
Ale nejde jen o cenu. I když v amerických nemocnicích přecházejí na robotické operace z otevřených hromadně, v konzervativnější Evropě se názory na jejich přínos různí. Ti, kdo s nimi pracují, si je nemohou vynachválit, stejně tak pacienti, kteří takový typ zákroku podstoupili. Jiní namítají, že je to cesta do slepé uličky. „Vývoj nezastavíš,“ zdůrazňuje ale například primář Köhler, který robotiku považuje za podobný převrat, jako když se přecházelo na laparoskopii, proti níž se svého času také zvedla vlna odporu.