Rakovina močového měchýře trápí především muže. Kdo je nejvíce ohrožený?

Co je močový měchýř?

Močový měchýř představuje jednu ze součástí vylučovací soustavy. Jedná se o dutý pružný vak tvořený svalovinou, který se nachází v pánevní dutině. Jeho úkolem je ukládání moči produkované v ledvinách a její postupné vyprazdňování ven z těla prostřednictvím močové trubice. Močí jsou přitom z organismu odváděny produkty látkové výměny a různé toxiny.

Stěna močového měchýře se skládá z hladké svaloviny, která je na dolním konci zesílená a vytváří prstenec označovaný jako svěrač. Vnitřek močového měchýře je pak tvořen výstelkou neboli epitelem, který se na tomto místě nazývá urotel. Jednotlivé vrstvy buněk umožňují roztahování a smršťování močového měchýře při močení. Nachází se zde však i bohaté cévní a mízní zásobení.

Nádory močového měchýře

Nádory močového měchýře mohou být benigní (nezhoubné), ale i maligní (zhoubné). Právě ty se pak označují jako karcinomy močového měchýře, přičemž tyto tumory představují nejčastější zhoubné novotvary močového traktu. Až na vzácné výjimky jsou epiteliálního původu a vycházejí z uroteliální výstelky močového měchýře.

Mezi charakteristické znaky nejčastěji se vyskytujících nádorů močového měchýře patří sklon k recidivám, multifokální charakter onemocnění a také riziko progrese v době recidivy. Zhruba 90 % zhoubných nádorů močového měchýře tvoří uroteliální karcinom. Dále existují méně časté varianty, kam se řadí epidermoidní karcinom (6–7 %) či adenokarcinom (1–2 %).

Výskyt

V současné době tvoří karcinom močového měchýře asi 2–5 % všech nově diagnostikovaných maligních tumorů (devátá nejčastěji diagnostikovaná rakovina) a počet případů každým rokem neustále stoupá. Zhruba třikrát častější je přitom rakovina močového měchýře u mužů než u žen, přičemž nejvíce postiženi bývají pacienti mezi 50. a 70. rokem věku.

Statistiky uvádějí, že za rok se na světě objeví až 500 000 nových případů tohoto onemocnění. V České republice je to pak zhruba 2500 nově diagnostikovaných zhoubných nádorů během jednoho roku, přičemž záchyt nových případů je v současnosti asi dvakrát vyšší než před 30 lety. Rakovina močového měchýře u žen je u nás momentálně 13. nejčastěji diagnostikovaným karcinomem, zatímco u mužů se jedná o 6. nejčastěji diagnostikovaný maligní tumor.

V posledních letech lékaři zaznamenávají poměrně stabilní (či dokonce mírně klesající) trend mortality vlivem rakoviny močového měchýře. Jedním z důvodů je relativně vysoký podíl pacientů, u nichž se podaří onemocnění zachytit v méně pokročilém stádiu. Stabilizace mortality při rostoucí incidenci však zvyšuje prevalenci, což souvisí i s tím, že se neustále zvyšují nároky na dispenzární péči.

Klasifikace

Podle TNM klasifikace a histopatologického gradingu se dají karcinomy močového měchýře rozdělit do čtyř různých skupin, a to následujícím způsobem:

• svalovinu neinfiltrující karcinomy močového měchýře,
• karcinomy močového měchýře, které infiltrují svalovinu,
• lymfogenně metastazující karcinomy močového měchýře,
• lokálně pokročilé či metastazující karcinomy močového měchýře.

O tom, v jaké je nádor momentálně fázi (staging), rozhoduje skutečnost, zda rakovina napadla stěnu močového měchýře. Díky tomu pak lékaři mohou zvolit vhodnou léčbu a určit rizikový profil pacienta, který popisuje riziko recidivy onemocnění.

Svalovinu neinfiltrující karcinomy:

• nádory Ta – tyto tumory jsou omezené na výstelku močového měchýře,
• nádory T1 – v této fázi již tumory vnikají do pojivové tkáně pod sliznici močového měchýře, ale do stěny močového měchýře nevrůstají,
• nádory CIS – ploché tumory, které jsou omezené na sliznici močového měchýře (carcinoma in situ).

Svalovinu infiltrující karcinomy:

• nádory T2, T3, T4 – jedná se o tumory, které vrostly za sliznici do stěny močového měchýře.

V průběhu histologické analýzy (vyšetření tkáně pod mikroskopem) jsou nádory vyhodnocovány také podle potenciálu jejich dalšího růstu (grading). Nádory, které jsou označeny vysokým stupněm, jsou pak považovány za agresivnější, přičemž vzhled tkáně bývá výrazně proměněný. Podle prognostických faktorů (riziko recidivy a progrese) se pak neinfiltrující nádory dělí do tří kategorií:

• nádory s nízkým rizikem (solitární, Ta, G1, nádory menší než 3 centimetry) – v tomto případě existuje nízké riziko progrese a recidivy, nádor pravděpodobně již nebude dále růst,
• nádory se středním rizikem (Ta-T1, G1–2, mnohočetné) – tyto tumory mají střední riziko recidivy a progrese, přičemž pětiletého přežití dosahuje zhruba 80 % pacientů,
• nádory s vysokým rizikem (T1, G3, mnohočetné nebo časně recidivující, CIS, nádory větší než 3 centimetry v průměru) – tento typ nádorů má vysokou tendenci k progresi.

Za vysoce maligní onemocnění je považována varianta CIS (carcinoma in situ), kde hrozí také možnost přechodu do invazivní formy uroteliální rakoviny močového měchýře. Progreduje zhruba 30 % nemocných, vzdálená diseminace se objeví asi ve 22 % případů a pět let přežívá pouze 65 % pacientů. Metastázy se přitom objevují v mízních uzlinách nedaleko močového měchýře, ale také v játrech, plících nebo kostech.

Příčiny rakoviny močového měchýře

Hlavním rizikovým faktorem pro vznik rakoviny močového měchýře je kouření, a to především kouření černého tabáku. Pacientům, kteří se řadí mezi kuřáky, hrozí údajně až 4krát větší riziko rozvoje tohoto onemocnění než nekuřákům, přičemž až 50 % všech nádorů močového měchýře u mužů a 35 % u žen přímo souvisí s kouřením cigaret. Stejně tak je u nich vyšší také riziko úmrtí ve spojení s rakovinou močového měchýře.

Ačkoliv se tento karcinom někdy vyvíjí bez jakékoliv zjevné příčiny, pravděpodobnost jeho vzniku může zvýšit také celá řada dalších škodlivých látek a biologických faktorů.  Kromě pohlavní sem patří hlavně vyšší věk pacientů. Zatímco mezi dětmi a mladšími lidmi je toto onemocnění spíše vzácné, údajně až 2/3 případů rakoviny močového měchýře se rozvíjí u osob starších 65 let.

Dalším rizikovým faktorem je profesionální expozice. Zvýšené riziko vzniku karcinomu močového měchýře se uvádí u více než 40 různých profesí (tiskaři, kožedělný průmysl, výroba barev…), kde lidé přicházejí do kontaktu s látkami ze skupiny aromatických aminů, které jsou přítomné v anilinových barvách a jiných průmyslových chemických látkách. Jedná se například o benzidin, beta-naftylamin či 4-aminobifenyl.

Svou roli při rozvoji rakoviny močového měchýře může hrát ale i celá řada dalších faktorů, kam patří výživa (uvažuje se například o vlivu nízkého příjmu tekutin a s tím spojené nižší frekvence vyprazdňování močového měchýře), přítomnost karcinogenů v pitné vodě, dlouhodobé používání permanentních barev na vlasy, dlouhodobé užívání některých léků či dlouhodobější vystavení organismu ionizujícímu záření.

Důležité jsou pak i genetické vlivy, které se na vzniku karcinomu močového měchýře podílejí zhruba v 10 % případů. Dochází například k familiárnímu výskytu v souvislosti se syndromem LYNCH II a kromě toho se uvádí také zvýšená vnímavost k některým karcinogenům, která je geneticky podmíněná.

Rizikové faktory:

• kouření,
• pohlaví,
• vyšší věk,
• výživa,
• profesionální expozice,
• karcinogeny v pitné vodě,
• dlouhodobé barvení vlasů,
• expozice ionizujícímu záření,
• dlouhodobé užívání léků,
• genetické faktory,
• chronické infekce močových cest.

Jaké má rakovina močového měchýře příznaky?

Pacienty s urologickými obtížemi většinou zajímá, jak se pozná rakovina močového měchýře a kterých příznaků by si měli všímat, aby předešli přechodu onemocnění do pozdějšího stádia. Toto onemocnění se vyznačuje růstem abnormální tkáně ve výstelce močového měchýře. V některých případech pak tvoří rakovina močového měchýře metastázy také v okolních tkáních a orgánech.

Ačkoliv jsou v mnoha případech během počátečních stádií projevy rakoviny močového měchýře zcela minimální, většina pacientů si stěžuje na přítomnost krve v moči, což se označuje také jako hematurie. Tento problém často doprovází také akutní bolest v podbřišku, jelikož krevní sraženiny zabraňují normálnímu odtoku moči a hromadí se v močovém měchýři.

Mezi méně časté obtíže, na které si pacienti trpící rakovinou močového měchýře stěžují, se řadí bolesti v oblasti bederní páteře. Ty se rozvíjí vlivem městnání moči ve vývodném systému nad močovým měchýřem, k čemuž dochází kvůli uzavření vývodu močovodu tumorem.

Dále pak záleží na tom, zda se jedná o svalovinu neinfiltrující karcinom, nebo jde naopak o nádor, který svalovinu infiltruje. Tumory ve sliznici močového měchýře obvykle nezpůsobují příznaky postižení dolních močových cest (bolest močového měchýře, nutkání na malou, pálení při močení), svalovinu infiltrující karcinomy však tyto obtíže vyvolat mohou.

Příznaky rakoviny močového měchýře:

• krev v moči,
• bolesti břicha,
• bolest v bedrech,
• problémy s močením,
• bolestivé močení,
• časté nutkání na toaletu.

Pokud jsou nádory v pokročilejších stádiích, může se objevit také celá řada dalších doprovodných příznaků. Sem patří například pánevní bolest, nepříjemná bolest v boku, nechutenství nebo třeba ztráta hmotnosti. Mezi celkové příznaky se dále řadí také anémie. V krajním případě pak může dojít až k urémii, což je označení pro hromadění odpadních látek, které ledviny nejsou schopné vyloučit a vývodné cesty je nemohou odvést.

Diagnostika

Ke stanovení diagnózy a rozsahu rakoviny močového měchýře slouží velké množství různých vyšetření. Důležité je samozřejmě sepsání anamnézy a celkové klinické vyšetření pacienta, přičemž vyšetření pohmatem může být doplněno také o vyšetření prstem přes konečník (případně přes pochvu). Dále se provádí laboratorní vyšetření moči a ultrazvuk ledvin i močového měchýře.

Nejdůležitějším vyšetřením je pak cystoskopie, což je výkon, kdy lékař zavede pacientovi přes močovou trubici do močového měchýře přístroj označovaný jako cystoskop, který mu umožní prohlédnout si vnitřní prostor močového měchýře a odebrat zde podezřelou tkáň. Tento výkon se provádí jak ambulantně v místním umrtvení, tak i v celkové anestezii během hospitalizace.

Pokud se přítomnost nádoru mikroskopickým vyšetřením potvrdí, následují další testy, které by měly odhalit rozsah a fázi onemocnění, ale také postižení mízních uzlin nebo jiných vzdálenějších orgánů. Součástí diagnostiky proto bývá počítačová tomografie (CT), MRI, IVU (vylučovací urografie), transabdominální ultrasonografie, ultrazvuk jater, radioizotopové vyšetření kostí nebo třeba rentgen plic.

Rakovina močového měchýře: léčba

Léčba rakoviny močového měchýře vždy závisí na tom, v jakém stádiu se onemocnění právě nachází, jak je závažné, jaký je fyzický stav pacienta, ale i zda trpí nějakým přidruženým onemocněním. Způsob terapie se proto vždy zakládá na pečlivém vyhodnocení výsledků histologického vyšetření i dalších testů, které se provádí v rámci diagnostiky onemocnění.

Zatímco tumory označované jako Ta a T1 jsou povrchové a jejich léčba se proto zaměřuje hlavně na prevenci recidiv a progrese, u vyšších (infiltrujících) kategorií je standardním postupem léčby většinou cystektomie. Dále se provádí také radioterapie, chemoterapie nebo třeba imunoterapie.

Transuretrální resekce tumoru a výplachy močového měchýře

Tumory označované jako papilární (neinfiltrující svalovinu), se obvykle vyskytují jako menší porosty směřující do středu močového měchýře, ale neprorůstají do jeho hlubších vrstev. Zmíněné výrůstky se dají odstranit prostřednictvím transuretrální resekce tumoru močového měchýře (TUR-T), což je chirurgické odstranění nádorové tkáně pomocí resekční kličky, kterou probíhá vysokofrekvenční proud.

Transuretrální resekce představuje diagnostický a terapeutický postup zároveň. Když tedy lékař odstraní veškerou nádorovou tkáň, odebere také spodinu tumoru a vzorky z okrajů, aby mohl vše odeslat na histologické vyšetření. V některých případech se pak odebírají i vzorky z makroskopicky normální sliznice močového měchýře, přičemž zákrok vždy probíhá v celkové narkóze.

Výkon, který se provádí po vrstvách, dává lékařům společně s mikroskopickým vyšetřením tkáně přehled o tom, jestli nádor pronikl do stěny močového měchýře a případně jak hluboko. Díky tomu jsou pak schopní stanovit následující léčebný postup. Dále je nutné provést léčbu intravezikálními instalacemi, což je označení pro výplach močového měchýře chemoterapeutikem či imunoterapeutikem.

Laserové ošetření

Další možností, jak ošetřit povrchové struktury, je destrukce nádorů v močovém měchýři prostřednictvím laseru, kdy se využívá termický efekt vyvolaný při kontaktu tkáně s laserovým paprskem. V rámci této metody dochází ke koagulaci (sražení) či vaporizaci (odpaření) tkáně. Vzhledem k šetrnosti výkonu není nutná celková narkóza. Jelikož se ale během zákroku nedá provést histologická kontrola, nemá tato metoda tak široké uplatnění.

Cystektomie

Jestliže je povrchový nádor rozsáhlý nebo tumor prorůstá také do svaloviny, velice častým zákrokem je parciální či radikální cystektomie neboli částečné či celkové odstranění močového měchýře. Tato operace se provádí v celkové anestezii, přičemž základem je otevřený řez na břiše.

V rámci celkové cystektomie je odstraněn močový měchýř, ale také konce močovodů v jeho blízkosti, pánevní lymfatické uzliny a část sousedních pohlavních orgánů. Jedná se o prostatu a semenné váčky u mužů a dělohu, vaječníky a část pochvy u žen. Vzhledem k odstranění močového měchýře však lékaři musí vytvořit jeho náhradu a zajistit vyprazdňování moči z těla jiným způsobem.

O způsobu odvádění moči z těla musí být pacient poučen již před operací. Jednou z možných metod je vývod vytvořený ze střevní kličky, do nějž jsou napojeny močovody. Konec vývodu ústí na kůži podbřišku a moč pak odchází do jímacího sáčku, který je zde upevněný.

Dále je možné vytvořit nový močový měchýř za použití střeva, do nějž lékaři vyústí močovody. Třetím způsobem je vyústění moči do konečníku, kde se moč mísí se stolicí. Poslední možností je pak zákrok, kdy se močovody vyšijí přímo na povrch pacientova těla, což se dělá pouze v případě nutnosti.

Za určitých okolností se provádí pouze parciální cystektomie, kdy lékaři odstraní pouze část stěny močového měchýře, která je postižena nádorem. Střádací i vyprazdňovací funkce močového měchýře tak bývají zachovány. Tento zákrok je však možný a účinný pouze u nádorů s nízkým rizikem nebo u tumorů omezených na jediné ložisko, které mají dobrou lokalizaci.

Paliativní chirurgické postupy

Pokud není radikální léčba z nějakého důvodu možná (velký rozsah nádoru, špatný zdravotní stav pacienta), lékaři používají paliativní chirurgické postupy. Ty sice mohou ulevit od potíží, ale bohužel nevedou k vyléčení pacienta. Nemocní s pokročilejším stádiem karcinomu mohou být ohroženi například masivním krvácením. To se řeší pomocí embolizace pod skiaskopickou kontrolou či operačním zákrokem na daných cévách.

Jestliže u pacienta kvůli útlaku odtoku moči dochází k rozšíření močovodů a pánviček ledvinných, je možné přistoupit k punkční nefrostomii nebo zavést uretrální stent z močového měchýře přes zúžení až do ledviny, čímž se zajistí odvod moči do močového měchýře. Do skupiny paliativních výkonů se pak samozřejmě řadí také transuretrální resekce invazivního karcinomu a následná chemoterapie či radioterapie.

Radioterapie

Jedná se o zevní ozařování, které využívá ionizujícího záření o vysoké energii ke zničení nádorových buněk v močovém měchýři. Tento způsob léčby působí pouze v daném místě a používá se před operační léčbou (neoadjuvantní radioterapie) nebo také po ní (adjuvantní radioterapie), přičemž se jedná také o metodu volby pro pacienty, kteří z nějakého důvodu nemohou či nechtějí podstoupit chirurgický zákrok. Někdy pak lékaři tuto metodu doporučují v kombinaci s chemoterapií.

Chemoterapie

Tento způsob terapie spočívá v užívání léčiv (cytostatik), která si kladou za cíl zničit nádorové buňky. V případě povrchových nádorů močového měchýře se jedná o lokální léčbu, kdy se provádí transuretrální resekce a následné výplachy močového měchýře chemoterapeutiky. Ještě před radikálním zákrokem se pak provádí neoadjuvantní nitrožilní chemoterapie a po něm nastupuje adjuvantní nitrožilní chemoterapie.

Jestliže nádorové buňky zasáhly také hlubší vrstvy stěny močového měchýře, mízní uzliny či vzdálenější orgány, je namístě systémová chemoterapie. V tomto případě se léky vpravují nitrožilně do celého organismu pacienta, přičemž nejznámější kombinací cytostatik je M-VAC (metotrexat, vinblastin, doxorubicin a cisplatina) a CAP (cyklofosfamid, doxorubicin a cisplatina).

Fotodynamická terapie

U papilárních karcinomů a varianty CIS se někdy používá také fotodynamická léčba, která je založena na reakci specifické látky nahromaděné v nádorových buňkách a světla o konkrétní vlnové délce. Dochází pak k uvolnění dalších chemických produktů, které vedou k porušení nádorových buněk.

Imunoterapie

Tento způsob léčby využívá přirozené schopnosti organismu bojovat s nádorovými buňkami, které se v těle nacházejí. Při léčbě karcinomu močového měchýře se imunoterapie používá po transuretrální resekci, a to ve formě lokální intravezikální aplikace imunomodulátoru, což bývá nejčastěji vakcína BCG. Ta po vpravení do močového měchýře povzbuzuje imunitní systém ke zničení nádorových buněk.

Rakovina močového měchýře: prognóza

Prognóza vývoje rakoviny močového měchýře je u žen horší než u mužů. Důležitá je ovšem i skutečnost, že zhruba 1 z 10 diagnostikovaných zhoubných nádorů je v tomto případě již v podobě metastáz rozšířen také do dalších orgánů, přičemž pokročilejší stádia karcinomu močového měchýře mají obecně velice špatnou prognózu.

U některých pacientů dochází k lokální recidivě v měkké tkáni, kde se nacházel močový měchýř, nebo na místě, odkud byly odstraněny lymfatické uzliny. K opětovnému navrácení problémů většinou dochází během prvních dvou let, přičemž lokální recidiva po úplném odstranění močového měchýře bývá obecně spojována s celkově špatnou prognózou.

Zdroje: mou.cz, linkos.cz, urologiepropraxi.cz, solen.cz