MUDr. Josef Doseděl
Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze, Interní oddělení
Klíčová slova
refluxní choroba jícnu • patofyziologie • diagnostika • léčba • Barretův jícen
Nemoc, která nemá dlouhou historii, stála dříve poněkud na okraji zájmu gastroenterologů. Jako refluxní ezofagitida byla popsána a pojmenována poprvé v roce 1946, v padesátých letech byl podrobněji zkoumán a popsán vliv HCl, pepsinu, žluče a pankreatického sekretu na poškození sliznice jícnu. Od šedesátých let je používán termín refluxní choroba jícnu a z této doby pocházejí i první zprávy o chirurgické léčbě onemocnění a lékaře začíná zajímat frekvence nemoci v populaci. Teprve sedmdesátá a osmdesátá léta znamenají další vzestup zájmu o tuto nemoc, zejména s pokroky v její léčbě. Do terapie jsou uvedeny postupně H2-blokátory, prokinetika a od konce let osmdesátých i inhibitory protonové pumpy.
V devadesátých letech se potom otevřela nová éra chirurgické léčby refluxní choroby cestou miniinvazívní chirurgie – laparoskopických antirefluxních operací.
Epidemiologie
Studie zabývající se rozšířením refluxní choroby byly v minulosti provedeny jen v několika zemích světa, přesto jejich porovnáním lze zjistit, že refluxní choroba jícnu je onemocněním, jehož incidence nepochybně významně stoupá. Asi nejvyšší čísla byla zachycena ve studiích, které proběhly v po slední dekádě ve Spojených státech. Tyto prameny hovoří o tom, že asi 7 % populace má každodenní refluxní obtíže a asi třetina obyvatel trpí refluxem během tří po sobě jdoucích dnů. 40 % Američanů během svého života strádá refluxní chorobou(1). Tato čísla jistě nejsou povzbudivá a vyplývá z nich, že refluxní choroba je z acidopeptických onemocnění jednoznačně nejčastější. Naštěstí asi polovina nemocných, kteří jsou vyšetřeni pro jasné obtíže, nevykazuje makroskopické poškození sliznice jícnu a jen poměrně malé procento pacientů má závažný endoskopický nález – ulcerogenní striktury (5 %) nebo Barrettův jícen (10 %). I proto je některými autory uváděno, že re fluxní choroba stejně jako jiná acidopeptická onemocnění vede k významnému poklesu produktivity práce(2).
Patofyziologie
Refluxní choroba je onemocnění, při kterém chorobně často dochází k expozici sliznice jícnu žaludečnímu obsahu a které může vést k poškození sliznice jícnu a případně k dalším projevům na trávicím nebo dýchacím systému pacienta.
Aby se vyvinula refluxní ezofagitida, je třeba, aby byly vyvedeny z rovnováhy agresívní vlivy a obranné faktory sliznice jícnu.
Mezi agresívní faktory patří zejména kyselina solná, která sama o sobě není příliš agresívní, ale potencuje účinek pepsinu na sliznici jícnu. Tato experimentálně prokázaná skutečnost je známa již bezmála 30 let. Hypomotilita antra a inkompetence pyloru mohou přispívat k rozvoji duodenogastrického refluxu, a tak i pankreatické enzymy a zejména agresívní složky žluče (žlučové soli, lysolecithin) mohou přispět k rozvoji chorobných refluxních změn. Představa, že refluxní choroba je podmíněna mj. nadváhou, nebyla nikdy přesvědčivě potvrzena. Nebyla nalezena souvislost mezi existencí refluxních obtíží v závislosti na BMI, ale byla prokázána souvislost mezi vyšším BMI a přítomností hiátové hernie. Následně byla prokázána vyšší frekvence ezofagitidy u nemocných s vyšším BMI(3). Pokud je přítomna hiátová hernie, je refluxní symptomatologie zpravidla ještě intenzívnější. Hiátová hernie jednoznačně přispívá ke zvýšení frekvence refluxních epizod a ovlivňuje i jejich délku. Při přítomnosti hernie je významně narušena antirefluxní bariéra dolního jícnového svěrače a zdá se, že nejtěžší endoskopické nálezy jsou právě u nemocných s hiátovou hernií. Pouhá existence hiátové hernie však nemusí znamenat refluxní obtíže, je řada nemocných se skutečně objemnou brániční kýlou, kde refluxní obtíže zcela chybí a nález na sliznici jícnu je normální.
Obranné mechanismy jícnu se skládají zejména z antirefluxní bariéry dolního jícnového svěrače, z tkáňové odolnosti epitelu jícnu a ze samoočišťovací schopnosti jícnu. Dolní jícnový svěrač jako nejvýznamnější součást antirefluxní bariéry může být ovlivněn řadou faktorů. Velký vliv na tonus dolního svěrače jícnu má řada medikamentů (anticholinergika, anestetika, nitráty, blokátory kalciového kanálu, opiáty, hormony a další). Časté otázky nemocných a jejich osobní zkušenost ukazují, že řada součástí stravy provokuje nebo usnadňuje vznik refluxních obtíží (např. tuky, zejména emulgované, čerstvé pečivo, česnek, cibule, alkohol, zejména koncentrovaný, ale i čaj, káva nebo kolové nápoje). Kontroverzní je účinek kouření. Kouření samo o sobě refluxní obtíže zhoršuje, přesto v souborech nemocných s refluxními obtížemi nacházíme kuřáky v menší míře, než bychom čekali.
O případné rodinné zátěži ve smyslu rozvoje refluxní choroby není mnoho známo. Studie proběhly na několika rodinách, kde se vyskytly závažné refluxní obtíže již v dětském věku, a zdá se, že byla odhalena existence genu, který je za reflux u dětských nemocných zodpovědný(4).
Diagnóza
Symptomy refluxní choroby lze rozdělit na jícnové a ostatní. Mezi jícnovými symptomy vede jednoznačně pálení žáhy – pyróza, která se vyskytuje u více než 3/4 nemocných a bývá v přímé vazbě na jídlo a/nebo polohu vleže na zádech. Pyróza, resp. její intenzita, nekoreluje s rozsahem nálezu, řada nemocných, kteří hlásí úpornou pyrózu, má negativní endoskopický nález (téměř polovina). Pyrózu může způsobovat i alkalický reflux. Dalším příznakem refluxní choroby je regurgitace žaludečního obsahu, která může vyvolávat např. respirační projevy refluxní choroby. Dysfagie nebo odynofagie patří mezi známky pokročilé nebo komplikované refluxní choroby a mohou být příznakem jiných závažných chorob. Ne mocní s dysfagií by měli být zevrubně, zejména endoskopicky, vyšetřeni. V diferenciálně diagnostických rozvahách u nemocných s retrosternální bolestí má refluxní choroba své významné místo mezi extra kardiálními příčinami. Další symptomy jako nauzea, zvracení, meteorismus nebo globus jsou pro refluxní chorobu méně příznačné. Část nemocných, zejména polymorbidních a vyšších decenií, může mít refluxní chorobu prakticky asymptomatickou a ne moc se projeví až komplikacemi – strikturou, krvácením, ulcerací nebo rozvojem Barrettova jícnu.
Bronchopulmonální projevy refluxní choroby byly až donedávna považovány za možné, avšak vzácné. S postupujícím poznáním o refluxu však vyšlo najevo, že asi 15 % astmatiků jsou nemocní, u kterých astma je přímo vyvoláno refluxem. Refluxní obtíže jsou u nemocných s astmatem časté, abnormální nález při pH-metrii je u 4/5 všech nemocných. A tak kromě astmatu můžeme u nemocných s refluxem pozorovat chronickou bronchitidu, recidivující pneumonie a někdy i plicní absces. V oblasti laryngu se mohou rovněž vyskytnout chronické zánětlivé změny jak na hlasových vazech, provázené chrapotem, tak na okolních strukturách, zpravidla spojené s pocity „globu“. Noční refluxní epizody mohou z této oblasti vyvolat záchvaty suchého kašle, laryngo spazmus provázený stridorem nebo apnoí. Dráždění vagu při refluxních epizodách může rovněž způsobit symptomatickou bradykardii nebo bronchokonstrikci.
Reflux někdy dosahuje až do dutiny ústní a může vyvolávat pocity sucha, pálení nebo ztrátu chuti. U nemocných s refluxem je pozoruhodně častý zubní kaz, až polovina nemocných léčených pro refluxní ezofagitidu má totální zubní náhradu.
K diagnóze refluxní choroby jícnu lze dospět několikerým způsobem. Zlatým standardem je vyšetření endoskopické, v našich podmínkách poměrně dostupné a cenově přijatelné.
Endoskopická diagnóza
Endoskopické známky ezofagitidy jsou jasně definovány a rozděleny podle závažnosti zpravidla do čtyř stupňů. Nejčastěji u nás používaná dělení jsou podle Savaryho na stupně 1–4 nebo podle tzv. losangeleské klasifikace na A–D. Makroskopicky klasifikovatelné změny nacházíme ale jen asi u poloviny nemocných s refluxem. Při pozitivitě anamnézy a normálním endoskopickém nálezu se často podaří prokázat re fluxní změny v bioptickém materiálu z junkční zóny. Nemocní s histologickým průkazem refluxní choroby by měli být léčeni stejně intenzívně jako pacienti s makroskopickými projevy refluxu, i když přínos endoskopické biopsie ze sliznice jícnu je stále diskutován pro nízkou senzitivitu – 30 %, za přijatelné specificity – 78 %(5, 6).
Ostatní diagnostické metody
Rentgenové metody jsou dnes výrazně zatlačeny endoskopií. Radionuklidová vyšetření jsou drahá a v terénu obtížně dostupná. Na významu nabývá metoda 24hodinové pH-metrie. Tato může být diagnostickou metodou i u nemocných, u kterých je jak endoskopie, tak bioptické vyšetření zcela normální. Metoda je v současnosti stále více využívána dalšími obory, např. pneumology k vyšetření astmatiků(7). pH-metrické vyšetření by mělo předcházet každé plánované antirefluxní operaci, a to nejen k petrifikaci a objektivizaci obtíží pacienta, ale v pooperačním období i ke kontrole úspěšnosti operačního zásahu. Například u astmatiků s pozitivní pH-metrií lze očekávat po provedené fundoplikaci snížení frekvence astmatických obtíží, zejména nočních astmatických záchvatů, kašle, redukci léků, zejména steroidů. Nemocní mají také lepší toleranci fyzické zátěže(9). K hodnocení výsledku sledování se využívá obecně uznávaného DeMeester skóre. Sleduje se řada parametrů kyselého i alkalického refluxu. Za nejdůležitější ukazatele lze považovat celkovou dobu expozice sliznice jícnu pH nižšímu než 4 a tzv. symptomovému indexu pro citlivější jedince s obtížemi a pH-metrickým nálezem blížícím se normálu. Za pozitivní pH-metrii lze považovat tu, kde doba expozice sliznice jícnu refluxátu o pH nižším než 4 přesáhne 4 % sledované doby. Naštěstí pro naše nemocné je pH-metrické vyšetření pomalu, ale jistě stále dostupnější, i když i u tohoto vyšetření je nutno uvažovat o chybě při jeho aplikaci. Tato chyba nevyplývá z nepřesnosti metody, ale ze změny chování nemocného při vyšetření. Bylo prokázáno, že pacienti, kteří se podrobují 24hodinové pH-metrii, obecně méně snídají, méně času stráví u oběda, pijí méně kávy než obvykle a omezují řadu dalších, zejména pohybových aktivit proti „normálnímu“ dni(8). Další diagnostickou metodou založenou na přímém 24hodinovém sledování je jícnová manometrie. Jícnová manometrie, kterou jsou v řadě evropských zemí rutinně vyšetřováni kandidáti chirurgického výkonu na jícnu, je u nás stále metodou obtížně dostupnou, vyhrazenou jen některým klinickým pracovištím. V zemích, kde endoskopické vyšetření jícnu je relativně dražší metodou než u nás, je často využíván diagnostický terapeutický test. Tento test má své opodstatnění zejména u nemocných s lehčími, typickými příznaky, kde neočekáváme závažný nález. Spočívá v podávání inhibitoru protonové pumpy v obvyklé dávce 2krát denně po dobu 2 tý dnů. Vymizení refluxních symptomů znamená pozitivitu testu. Diagnostický terapeutický test má hlavně díky ekonomické nenáročnosti své místo v diagnostickém postupu, i když jistě nenahradí endoskopické, případně pH-metrické metody(5,10).
Terapie
Terapie refluxní choroby musí vždy začít dietními a režimovými opatřeními. Zpravidla se neobejdeme bez redukce hmotnosti, vyloučení dříve uvedených součástí diety, úpravy lůžka, omezení práce v předklonu. Antacida tvořila po léta základ antirefluxní léčby a jsou využívána dosud. Vyhýbáme se jen používání sody, která bývala často nad užívána, neboť má nepříznivý metabolický efekt a její užívání reflux dále zhoršuje. Výběr antacida se řídí druhem převažujícího refluxu (alkalický/kyselý), složením refluxátu (obsahuje žluč?) a rozsahem ulcerací. Z prokinetik, která by teoreticky mohla „fyziologicky“ ovlivnit reflux, je využíván zejména cisaprid, ostatní prokinetika jsou téměř neúčinná. Prokinetikum cisaprid, doposud nejčastěji užívané, je ale ve vyšších dávkách podezřelé z proarytmického účinku. Tento efekt, pokud je autorovi známo, u nás nebyl dosud nikdy pozorován. Očekáváme zkušenosti s novým prokinetikem itopridem uvedeným na náš trh v letošním roce. Významným krokem vpřed bylo použití H2-blo kátorů, které jsou účinné zejména u nekomplikovaných forem ezofagitidy v krátkodobém podávání. Při dlouhodobé léčbě nebo u těžších forem ezofagitidy s ulceracemi nebo stenózou nebo při dlouhodobém podávání i u nekomplikovaných nemocných zpravidla selžou. Nejúčinnější terapií bez ohledu na pokročilost ezofagitidy při akutní atace i dlouhodobém podávání jsou inhibitory protonové pumpy. Tam, kde selžou dietní a režimová opatření a po vysazení dlouhodobé terapie inhibitory protonové pumpy dojde k relapsu onemocnění, je na místě indikovat provedení antirefluxní operace. Fundoplikace se zavedením metod miniinvazívní chirurgie stala pro řadu nemocných dostupnější operací. Při srovnání jak průběhu, tak výsledků operace – Nissenovy fundoplikace – nebyl v laparoskopické verzi rozdíl ve výsledcích proti skupině nemocných, kteří podstoupili otevřenou operaci(11). Díky kratší době rekonvalescence se laparoskopické operace těší stále větší oblibě. Při hodnocení dlouhodobých výsledků – zlepšení kvality života – po miniinvazívně provedených výkonech (Nissenově či Toupetově modifikaci) je zřejmé, že obě metody vedou k významnému zlepšení, resp. normalizaci kvality života(12).
U nemocných, kteří se nemohou nebo nechtějí podrobit antirefluxní operaci, lze doporučit terapii na bázi inhibitorů protonové pumpy i dlouhodobě s přijatelným efektem(13). V dávkách léků není rozdíl mezi Helicobacter pylori pozitivními a negativními pacienty. Při dlouhodobém sledování nemocných léčených pro reflux medikamentózně lze pozorovat jak nárůst intenzity zánětlivých změn, tak i frekvence atrofie korporální sliznice. U Helicobacternegativních nemocných je frekvence jak gastritidy, tak intestinální metaplazie v konzervativně léčené skupině významně nižší(13). Za zánětem a následnou atrofií stojí zejména infekce. Účinek léků je přinejmenším sporný. Dlouhodobé sledování Helicobacter pozitivních pacientů neprokázalo rozdíl v rozvoji zánětlivých nebo atrofických změn ve sliznici žaludku u nemocných léčených konzervativně proti pacientům, kteří podstoupili antirefluxní operaci. U obou skupin byla prokázána srovnatelná progrese změn(14).
Komplikace
Komplikace refluxní choroby jsou vřed, krvácení, striktura a Barrettův jícen. Léčba vředu a s ním spojeného krvácení se neliší od intenzívní antirefluxní terapie. Striktury pozorujeme zpravidla u starších nemocných, kde refluxní choroba probíhala bez větších klinických stesků, nebo u nemocných, užívajících rizikové léky, které při uvíznutí v jícnu mohou vyvolat poleptání. Tyto případy, které nepatří do rámce refluxní choroby, jsou v poslední době stále častější. Nejlepších výsledků u striktur dosahujeme zpravidla kombinací antirefluxní léčby a endoskopických dilatací. Ve striktuře je pravidelně ulcerace, která se může zhojit jen při užití vyšších dávek inhibitorů protonové pumpy. Současně prováděné endoskopické dilatace, lhostejno zda bužiemi, nebo hydrostatickými dilatačními balóny, jsou nutnou součástí léčby. Balónková dilatace je šetrnější, ale může být méně účinná, dilatace bužiemi je razantnější s častějším krvácením, ale dilatační efekt je výraznější a finanční náklady po prvotní investici menší. Poměrně častou komplikací refluxní choroby je Barrettův jícen.
Barrettův jícen byl pojmenován podle svého objevitele, který však neznal mechanismus jeho vzniku a považoval jej za vrozenou abnormalitu. Abnormální cylindrický epitel zpravidla obsahuje buněčné elementy žaludeční i střevní, které řada patologů považuje za diagnostické kritérium Barrettova jícnu (BJ). K diagnóze BJ je třeba, aby cylindrický epitel pokrýval více než 3 cm terminálního jícnu. Pokud cylindrická sliznice je na kratším úseku jícnu, ale histologickým kritériím vyhovuje, hovoříme o tzv. krátkém segmentu.
Teprve experimenty na psech prokázaly vliv refluxu na rozvoj Barrettova jícnu. Tato sledování byla potvrzena in vitro na orgánových buněčných kulturách(15). Bylo potvrzeno, že krátkodobé opakující se působení buď kyseliny solné, nebo žlučových kyselin vede k proliferaci cylindrického epitelu. Tento nález potvrzuje, že barrettovská sliznice po expozici žlučovým kyselinám proliferuje rychleji, nezávisle na přítomnosti HCl. Tak jako v jiných oblastech i zde je zajímavá role cyklooxygenázy-2 (COX-2), o které je známo, že se vyskytuje jak v zánětlivě změněné sliznici trávicí trubice, tak je známa její exprese v řadě zhoubných nádorů trávicího systému. Exprese COX-2 byla nalezena ve stoupající koncentraci v metaplastických, dysplastických nebo adenokarcinomových lézích Barrettova jícnu(16). Toto zjištění by mohlo vést k novému náhledu na léčbu Barrettova jícnu – kombinace antirefluxní léčby s inhibitory COX-2.
Helicobacter pylori se u nemocných s Barrettovým jícnem nevyskytuje častěji než u kontrolních vzorků populace. Infekce HP není častější ani u nemocných s adenokarcinomem jícnu(17,18). Je řada prací, které dokazují, že infekce Helicobacter pylori, zvláště některými kmeny, může mít dokonce protektivní účinek ve vztahu rozvoje Barrettova jícnu a adenokarcinomu jícnu(19).
Nemocní s nálezem BJ jsou 30–40krát častěji postiženi adenokarcinomem gastroezofageální junkce a podle literárních údajů lze očekávat rozvoj adenokarcinomu jícnu u 4–13 % nemocných se soustavnými refluxními obtížemi. Jiné práce hovoří o ročním 0,5% riziku(20, 21). Adenokarcinom jícnu je onemocněním s výrazným nárůstem incidence v posledních letech. Karcinom jícnu má mnohem horší prognózu než karcinom žaludku, metastázuje často a záhy již jako intramukózní proces. Z rizikových faktorů se uplatňují zejména alkoholismus a kouření, uvažovalo se i o délce BJ, ale podle recentních údajů jsou nemocní s dlouhým segmentem BJ nejvýše 1,7krát více ohroženi než nemocní se segmentem krátkým, není-li ohrožení obou skupin stejné. Zdá se, že proces kancerogeneze antirefluxní operace nezastaví. Není ani jisté, jak působí dlouhodobé podávání inhibitorů protonové pumpy ve vztahu k rozvoji karcinomu. Zdá se, že po dlouhodobé léčbě inhibitory lze očekávat pomalou, postupnou regresi barrettovské sliznice, ale dosud publikované údaje neprokazují rychlou nebo definitivní regresi.
Dispenzarizace nemocných s BJ. Diagnóza Barrettova jícnu stejně jako zjištění metaplastických a dysplastických změn je úkolem endoskopie a endoskopické biopsie. Dosud platí doporučované schéma dispenzárních opatření, tj. u nemocných bez dysplastických změn ve sliznici endoskopie každé 2 roky u klasického BJ a 3 roky u krátkého segmentu, u lehké dysplazie 1krát ročně a u těžké dysplazie po 3 měsících s kvadrantovými biopsiemi a včasnou indikací resekce. Toto dosud praktikované schéma se zdá být poněkud otřeseno výsledky dlouhodobých endoskopických studií u nemocných s BJ s dobou sledování 10, resp. 13 let, které prokázaly velice malou účinnost v oblasti prevence adenokarcinomu jícnu a/nebo včasné indikace ezofagektomie(22). Z publikovaných výsledků lze předpokládat, že dispenzarizace se v budoucnu asi omezí na ty nemocné, kteří mají prokázanou intestinální metaplazii v terénu BJ a jsou schopni podstoupit případný resekční výkon. Dysplazii vedoucí k indikaci resekčního výkonu by měli posoudit dva na sobě nezávislí patologové a teprve potom by měla být indikována chirurgická léčba. Pokud je těžká dysplazie prokázána, měla by být indikací k chirurgickému zákroku(23). Další vývoj nemocných s těžkou dysplazií je nepředvídatelný, ale při tříletém sledování více než polovina z nich onemocní karcinomem(24). Z tohoto pohledu se zdá být výhodnější indikovat u únosných nemocných ezo fagektomii již při nálezu těžké dysplazie a nečekat. Teprve čas ukáže optimální program sledování pacientů s BJ.
Nechirurgická léčba BJ. Kromě chirurgického výkonu lze nemocnému s těžkými dysplastickými změnami nabídnout i jiné léčebné postupy. V oblasti medikamentózní léčby je zřejmé, že ani klinický ústup refluxních obtíží nemusí vždy znamenat úplnou supresi expozice sliznice jícnu účinkům kyseliny, není také zřejmé, jaký stupeň suprese acidity je optimální – zda jen potlačení symptomů, či normalizace jícnového, event. gastrického pH. U žádného z uvedených léčebných režimů nebyl prokázán protektivní efekt ve vztahu ke karcinomu. Na zhodnocení čeká též nadějně vyhlížející doplňková terapie COX-2 inhibitory.
Na endoskopické vyšetření a diagnostiku může navázat ablační léčba. Tato může být aplikována jako bipolární elektrokoagulace(25) nebo lépe jako koagulace argonovým plazmatem (APC). APC je metodou, která působí plošně do definované hloubky a měla by být bezpečná, přesto u terapeutických dávek určených k ablaci cylindrického epitelu lze očekávat komplikace (dysfagii, bolesti na hrudi, výpotek nebo strikturu jícnu) až u 58 %, resp. 38 % léčených pacientů(26, 27).
Alternativou APC terapie by mohla být fotodynamická léčba vyzkoušená zatím jen na malých souborech pacientů.
Endoskopická resekce sliznice s endoskopicky, případně chromoskopicky prokázanými úseky těžké dysplazie či intramukózním karcinomem je v klinickém experimentu vysoce účinná u lézí menších než 20 mm, nikoli multifokálních a s příznivějším histologickým nálezem. Účinnost metody klesá jak s plošnou, tak s hloubkovou (submukózní) extenzí léze stejně jako se závažností histologického nálezu. Sledování ošetřených nemocných v delším časovém úseku chybí(28).
Refluxní choroba a její komplikace jsou tématem stále živým a lze v této oblasti očekávat další rozvoj jak poznatků, tak léčebných metod.
1. VALLE, C., BROGLIA, F., PISTORIA, A., et al. Prevalence and impact of symptoms suggestive of gastroesofageal reflux disease. Dig Dis Sci, 1999, 44, p. 1848–1852.
2. HENKE, CJ., LEVIN, TR., HENNING, JM., et al. Work loss due to peptic ulcer disease and gastroesofageal reflux disease in a health maintenance organization. Am J Gastroenterol, 2000, 95, p. 788–792.
3. WILSON, LJ., MA, WJ., HIRSCHOWITZ, BI. Assotiation of obesity with hiatal hernia and esophagitis. Am J Gastroenterol, 1999, 94, p. 2840–2844.
4. HU, F., PRESTON, PA., POST, JC., et al. Mapping of a gene for severe pediatric reflux to chromosome 13q14. JAMA, 2000, 284, p. 325–334.
5. DENT, J., BRUN, J., FENDRICK, AM., et al. An evidence based appraisal of reflux disease management: the Genval workshop report. GUT, 1999, (Suppl 2), p. 1–16.
6. NADURKAR, S., TALLEY, NJ., MARTIN, CJ., et al. Esophageal histology does not provide additional useful information over clinical asessment in identifying reflux patients presenting for esofagogastroduodenoscopy. Dig Dis Sci, 2000, 45, p. 217–224.
7. KILJANDER, TO., SALOMAA, ER., HIETANEN, EK., et al. Gastroesofageal reflux in asthmatics: a double blind, placebo controlled crossover study with omeprazole. Chest, 1999, 116, p. 1257–1264.
8. FASS, R., HELL, E., SAMPLINER, RE., et al. Effect of ambulantory 24-hour esophageal pH monitoring on reflux provoking activities. Dig Dis Sci, 1999, 44, p. 2263–2269.
9. SPIVACK, H., SMITH, D., PHICHITH, A., et al. Asthma and gastroesophageal reflux: fundoplication decreases need for systematic corticosteroids. J Gastrointest Surg, 1999, 3, p. 477–482.
10. FASS, R., OFMAN, JJ., GRALNEK, IM., et al. Clinical and economic assessment of the omeprazole test in patients with symptoms suggestive of gastroesofageal reflux disease. Arch Intern Med, 1999, 159, p. 2161–2168.
11. BAIS, JE., BARTELSMAN, JF., BONJER, HJ., et al. Laparoscopic of conventional Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: a randomised clinical trial. Lancet, 2000, 355, p. 170–174.
12. KAMOLZ, T., BAMMER, T., WYKPIEL, H., et al. Quality of life and surgical outcome after laparoscopic Nissen and Toupet fundoplication: one-year follow-up. Endoscopy, 2000, 32, p. 363–368.
13. KLINKENBERG-KNOL, EC., NELIS, F., DENT, J., et al. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesofageal reflux disease: Efficacy safety and influence on gastric mucosa. Gastroenterology, 2000, 118, p. 661–669.
14. LUNDELL, L., MIETTINEN, P., MYRVOLD, HE., et al. Lack of effect of acid suppresion therapy on gastric atrophy. Gastroenterology, 1999, 117, p. 319–326.
15. KAUR, BS., OUATU-LASCAR, R., OMARY, MB., et al. Bila salt induce or blunt cell proliferation in Barrett‘s esophagus in an acid dependent fashion. Am J Physiol, 2000, 278, p. G100–G 009.
16. SHIRVANI, VN., OUATU-LASCAR, R., KAUR, BS., et al. Cyclooxygenase 2 expression in Barrett‘s esophagus and adenocarcinoma: ex vivo induction by bile salts and acid exposure. Gastroenterology, 2000, 118, p. 487–496.
17. O’CONNOR, HJ. Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease: clinical implications and management. Aliment Pharmacol Ther, 1999, 13, p. 117–127.
18. LORD, RV., FROMMER, DJ., INDER, S., et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in 160 patients with Barrett‘s oesophagus or Barrett‘s adenocarcinoma. Aust NZ J Surg, 2000, 70, p. 26–33.
19. WESTON, AP., BADR, AS., TOPALOVSKI, M., et al. Prospective evaluation of the prevalence of gastric Helicobacter pylori infection in patients with GERD, Barrett‘s esophagus, Barrett‘s dysplasie and Barrett‘s adenocarcinoma. Am J Gastroenterol, 2000, 95, p. 387–394.
20. O’CONNOR, JB., FALK, GW., RICHTER, JE. The incidence of adenocarcinoma and displasia in Barrett’s esophagus: report on the Cleveland Clinic Barrett’s esophagus registry. Am J Gastroenterol, 1999, 94, p. 2037–2042.
21. SHAHEEN, NJ., CROSBY, MA., BOZYMSKI, EM., SANDLER, RS. Is there publication bias in the reporting of cancer risk in Barrett’s esophagus? Gastroenterology, 2000, 119, p. 333–338.
22. MACDONALD, C., WICKS, AC., PLAYFORD, RJ., et al. Final results of 10 years follow up patients with Barretts esophagus. Brit Med J, 2000, 321, p. 1252–1255.
23. PROVENZALE, D., SCHMITT, C., WONG, JB. Barrett’s esophagus: a new look at surveillance based on emerging estimates of cancer risk. Am J Gastroenterol, 1999, 94, p. 2043–2053.
24. WESTON, AP., SHARMA, P., TOPALOVSKI, M., et al. Long-term follow-up of Barrett’s high-grade dysplasia. Am J Gastroenterol, 2000, 95, p. 1888–1893.
25. MONTES, CG., BRANDALISE, NA., DELIZA, R., et al. Antireflux surgery follewed by bipolar electrocoagulation in the treatment of Barretts esophagus. Gastrointest Endosc, 1999, 5, p. 173–177.
26. PEREIRA-LIMA, JC., BUSNELLO, JV., SAUL, C., et al. High power setting Argon plasma coagulation for the eradication of Barretts esophagus. Am J Gastroenterol, 2000, 95, p. 1661–1668.
27. SCHULZ, H., MIEHLKE, S., ANTOS, D., et al. Ablation of Barretts epithelium by endoscopic Argon plasma coagulation in combination with high-dose omeprazol. Gastrointest Endosc, 2000, 51, p. 659–663.
28. ELL, C., MAY, A., GOSSNER, L., et al. Endoscopic mucosal resection of early cancer and high-grade dysplasia in Barretts esophagus. Gastroenterology, 2000, 118, p. 678–677.
e-mail: josef_dosedel@volny.cz
Literatura