České zdravotnictví čeká jedna z nejvýraznějších změn od zavedení veřejného zdravotního pojištění na počátku 90. let. Ministerstvo zdravotnictví chce stanovit, které lékařské zákroky patří k standardním, jež mají pacienti placené ze zdravotního pojištění, a které jsou již nadstandardní.
A lidé si je budou platit. Ať už v hotovosti nebo z komerčního připojištění. Na první pohled to zní logicky. Pacient dostane právo legálně si připlatit za lepší péči či použitý materiál. Jenže ministerstvo při přípravě a vysvětlování reformy nechalo spoustu nezodpovězených otázek, které dávají prostor pro nejrůznější spekulace a černé scénáře.
Ve výsledku tak připravovaná reforma nemá žádoucí podporu veřejnosti. Ministerstvo chce, aby ze zdravotního pojištění byla plně placena jen ta nejlevnější léčba, která bude v souladu s aktuálními poznatky lékařské vědy. Jenže už v zákoně neupřesnilo, co tyto formulace konkrétně znamenají a kdo a hlavně jak bude určovat, co ještě je a co už není nejlevnější péče na úrovni medicíny 21. století.
Pacient musí být zmaten. Podle ministerstva je třeba ukázkovým příkladem operace žlučníku. Laparoskopický, k pacientovi šetrný zákrok bude plně hrazen, protože bude zahrnut do základního standardu. Kdo se bude chtít před známými blýsknout tím, že ho operoval nejmodernější zdravotnický robot, bude si muset připlatit, uvádí ministerstvo.
Zástupci pacientů mají svůj výklad. Nejlevnější je u žlučníku klasická operace, kdy má nemocný rozpárané břicho dlouhým řezem. Laparoskopický zákrok, který nechá jen pár malých ran, bude naopak nadstandardní a pacient si za něj bude muset připlatit. Ve výsledku se ve snaze ušetřit co nejvíc peněz zdravotním pojišťovnám sníží kvalita zdravotní péče pro většinu populace, soudí Svaz pacientů.
Kolik stojí zdraví
Opozice se nabídnutého prostoru pro kritiku rychle chytila. Systém navrhovaný vládou podle ní zavede dvě kategorie pacientů - chudých s horší péčí a bohatých, kteří dostanou u lékařů lepší služby.
„Cena by přitom u standardů neměla hrát hlavní roli. Klíčová je účinnost léčby, tedy efekt pro pacienta. Tam, kde jsou pochybnosti o efektu, případně schází důkazy o účinnosti, nemusí být hrazena vůbec či hrazena v plné výši,“ říká stínový ministr zdravotnictví za ČSSD David Rath.
Dělení standardu a nadstandardu jen podle ceny se nelíbí ani lékařům, kteří reformy ve zdravotnictví podporují. Vždy totiž záleží na konkrétní situaci. Například umělá náhrada kloubů s extrémně dlouhou životností je v případě osmdesátiletého seniora nadstandard, zatímco v případě třicetiletého aktivního pracovníka po úraze by měla být standardem.
Jak by se tedy podle lékařů mělo odlišovat, na co připlácet, a na co ne? „Standardem je to, co odpovídá současným poznatkům, a pokud jsou dva postupy srovnatelné, tak se použije ten levnější. U zmíněného příkladu endoprotéz je jasné, že kvalitnější a dražší kloub je u mladého muže celkově podstatně levnější než levná základní varianta. Kloub mu vydrží déle, nebude potřeba nákladná reoperace a bude schopen dlouhodobě pracovat. V konečném výsledku právě tento postup bude nejlevnějším řešením,“ vysvětluje Roman Flašar, předseda občanského sdružení Lékaři pro reformu.
Utnout spekulace by mohli zástupci odborných lékařských společností. Na ně se chce ministerstvo při definování standardní plně hrazené péče spolehnout. Předseda největší z nich, České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, se však ke způsobům vytváření standardů odmítl vyjádřit.
Účast České lékařské komory v expertní skupině nepovažuje ministerstvo za důležitou. Komora přitom už vypracovala návrh, jak by vzorové standardy mohly vypadat. Týkají se například hrazené lázeňské péče a rehabilitace.
„U některých, jasně definovaných diagnóz je následný pobyt v lázních nutný. U celé řady případů je však z lékařského pohledu zbytečný, a je tedy jasným nadstandardem,“ říká Milan Kubek, prezident České lékařské komory.
Lékař, nebo pacient?
Ministerstvo zdravotnictví tvrdí, že rozhodovat o nasazení plně hrazené metody nebo postupu, za který se připlácí, nemají lékaři. „Do rukou lékaře patří jednoznačně rozhodování o volbě správného léčebného postupu, ale nikoli o způsobech jeho úhrady, nebo dokonce o volbě mezi standardem a nadstandardem. Prvé je doménou systému zdravotního pojištění, druhé zase pacienta,“ řekl Profitu Pavel Vepřek, poradce ministra zdravotnictví Leoše Hegera.
Sami pacienti se na rozhodování o způsobu léčby příliš necítí. „Museli byste být lékařem, odborníkem v daném oboru, abyste mohli posoudit kompetentně svůj zdravotní stav a navrhovanou léčbu. V rovině laika to ale rozhodně není možné. Pacient může být obecně informován, ale v léčbě dá stejně znovu na lékaře,“ říká šéf Svazu pacientů Luboš Olejár.
Česká lékařská komora poukazuje na precedens, který rovněž ministerstvu v očích veřejnosti nepomáhá. „Byl to nedávný návrh, aby si pacienti hradili amalgámové plomby. Pokud by byly tyto plomby vyřazeny z hrazené péče, nebyl by zachován standard, že nejlevnější varianta musí zůstat krytá zdravotním pojištěním,“ říká prezident lékařské komory Milan Kubek.
V Evropě český nápad neznají
Oporu nenajde ministerstvo ani v blízkém zahraničí. Tak striktně definovanou standardní a nadstandardní péči, jak ji chce zavést, v jiných evropských zemích neznají. Zpravidla ve svých zákonech mají pouze negativní výčet výkonů, které se ze zdravotního pojištění nehradí.
Příkladem mohou být různé stomatologické úkony a úhrady za zubní náhrady, ošetření u léčitelů či alternativní metody, jako je akupunktura. Nadstandard je v těchto zemích chápán jinak, než co navrhuje ministerstvo.
V Německu je nadstandardem například ubytování v jednolůžkovém pokoji či ošetření zvoleným lékařem, třeba primářem oddělení. Na úhradu tohoto typu nadstandardu se lze komerčně připojistit. Pojistky a jejich cena se liší podle rozsahu krytých služeb. Dražší připojištění zahrnuje i úhradu většiny nákladů za péči zubařů. Podobné je to i ve Švýcarsku, které patří mezi země, kde si pacienti ze své kapsy na zdravotnictví připlácejí nejvíce v Evropě.
Rozdělit samotnou zdravotní péči na základní, hrazenou z pojištění a na neprioritní, která by umožňovala spoluúčast pacientů, se pokusili na Slovensku při zdravotnické reformě v roce 2004. Experti tehdy vybrali podle amerického vzoru zhruba 6 700 diagnóz z celkových 11 tisíc, u nichž by pojišťovny po pacientech nemohly chtít žádný doplatek. U zbytku by to možné bylo. Nakonec od tohoto plánu slovenští politici couvli.
My to uhlídáme
Česká vláda je přesvědčena o tom, že navrhovaný systém bude pro zdravotnictví prospěšný. I pro pacienty, kteří dostanou lepší představu, na co mají z pojištění nárok. Snadno si prý zkontrolují, zda po nich lékaři nechtějí peníze za něco, co už jednou vyfakturovali pojišťovně.
Kritici namítají, že pro pacienty bude systém příliš složitý, aby se mohli rozhodnout. Zvýší se tak riziko, že je budou někteří lékaři nebo zařízení tlačit k placeným zákrokům. „K těmto případům dochází již dnes právě ve stomatologii, kdy řada lékařů doporučuje, pojišťovnou nehrazené, tedy nadstandardní postupy. Pokud pacient u sebe peníze má, tak většinou těmto doporučením podlehne. Totéž bude platit i v jiných oborech,“ říká David Rath.
Ministerstvo tvrdí, že ke zneužití systému nedojde. „Základní opatření je dáno již v návrhu zákona. Upřednostňování ekonomicky náročnějších variant bude kontrolováno a trestáno zdravotními pojišťovnami,“ říká mluvčí ministerstva zdravotnictví Vlastimil Sršeň. Zákon počítá s pokutou až jeden milion korun, pokud lékaři nebudou srozumitelně vysvětlovat rozdíl mezi základní a nadstandardní péčí.
Nejúčinnějším nástrojem proti zneužívání nadstandardů v neprospěch nemocných je zachování práva pacientů na volbě lékaře a zdravotnického zařízení. Pacient bude moci od lékaře, který by ho tlačil do nadstandardu, odejít a najít si v ideálním případě jiného. Pokud si ovšem nastuduje a pochopí, na jakou péči bez doplatku má nárok.
Vtip je totiž v tom, že ve výsledku chystaná změna nebude tak jednoduchá, jak to její zastánci vysvětlují na příkladech umělých kyčlí nebo robotických operací. Nadstandardy se mohou týkat výkonů, kde bude prostor pro laické posouzení pacientem mnohem menší. Co třeba když pojišťovna bude některých diagnóz hradit pouze vyšetření na počítačovém tomografu.
Dokonalejší, ale dražší magnetická rezonance bude za příplatek. Jak se asi rozhodne pacient, který bude mít strach o své zdraví a bude chtít, aby si lékař byl diagnózou jistý? Stačí, aby doktor naznačil, že z tomografu nemusí vyčíst o zdravotním stavu vše potřebné, a pacient ochotně otevře peněženku. Právě kvůli těmto případům by měly ministerstvo a odborné lékařské společnosti jasně už teď veřejnosti vysvětlit, co ji přesně čeká.