V souhrnném článku je předkládán současný pohled na volbu anesteziologické techniky u různých typů operací. Zmiňovány jsou potenciální výhody i nevýhody technik regionální anestezie včetně studií, které na tyto aspekty poukazují. Podrobněji je rozebrán současný pohled na možný vliv volby anesteziologické techniky na prognózu onkologicky nemocných. Volba technik regionální anestezie může přinést pacientovi určité výhody. Možné výhody je však při současné vysoké bezpečnosti anesteziologické péče těžké prokazovat jednoznačným vlivem na mortalitu a závažnou morbiditu operovaného.
Jedním z rozhodujících objevů, které přispěly k úspěšnému rozvoji chirurgických oborů, bylo objevení technik zajišťujících bezbolestné operování. Bez nich byla operační léčba spojena s obrovským lidským utrpením a samozřejmě i s velmi neutěšenými výsledky. Polovina 19. století byla právě tou dobou, která dala medicíně moderní anesteziologické techniky, a to v podobě anestezie celkové i regionální. Jejich vývoj a zdokonalování probíhalo současně a dá se říct, že po století určité rivality se v současné době na volbu znecitlivění díváme trochu jiným pohledem. Obě techniky mají své výhody, které jsou však často vykoupeny i určitými nevýhodami a riziky pro pacienta. Cílem celé perioperační péče je pacienta chirurgickým zákrokem vyléčit, případně dosáhnout co nejlepšího funkčního výsledku (např. u ortopedických výkonů). Tohoto primárního cíle se samozřejmě snažíme dosáhnout za cenu co nejnižší (ideálně nulové) mortality a závažné morbidity. Její hodnocení nás zajímá nejen v časném pooperačním období, ale i v delších časových intervalech (30 dní, 6, 12 měsíců i déle). Je zcela zásadní otázkou našeho oboru, zda volba anesteziologické techniky hraje nějakou roli v dosažení primárního cíle operace (kurativnost operace a její funkční výsledek) a nakolik ovlivňuje zmíněnou mortalitu a morbiditu. V roce 1987 Yeager a kolegové ve své studii poukázali na významně sníženou mortalitu u vysoce rizikových pacientů při využití epidurální anestezie. Ve stejném duchu se nesla i metaanalýza publikovaná Rogersem(1) v roce 2000. Na základě zjištěné snížené mortality i morbidity bylo obecně doporučeno širší využívání neuroaxiálních blokád v perioperačním období. Je třeba říci, že novější metaanalýzy nebyly již zdaleka tak přesvědčivé ve prospěch regionální anestezie jako předchozí uvedené.
Současná bezpečnost anesteziologické péče bývá vyjadřována pomocí takzvané „s anestezií svázané mortality“. Z anesteziologických příčin v současné době umírá v průměru 8,2 pacienta na milión chirurgicky léčených. Z těchto čísel je jasné, že kontrolovaná randomizovaná studie, která by měla ambice hodnotit vliv volby anesteziologické techniky na mortalitu, by musela mít nereálně vysoký počet pacientů. Jedinou cestou je tedy využití nástroje metaanalýzy s využitím stávajících databází. Regionální anestezie zahrnuje velmi širokou skupinu technik, které se snaží zajistit bezbolestnost operované části těla pomocí přerušení vedení bolestivých podnětů lokálním anestetikem. To je podáváno do oblasti páteřního kanálu v případě spinální a epidurální techniky, respektive k periferním nervům v případě periferních blokád.
SPINÁLNÍ ANESTEZIE
Je často preferovanou technikou pro výkony pod úrovní pupku, a to především u starších pacientů a v porodnické anestezii. Aplikace lokálního anestetika do intratékálního prostoru je vždy spojena s blokádou sympatického nervového systému, a tudíž s větší či menší kardiovaskulární odezvou. Tato odezva zpravidla vyžaduje tekutinovou a někdy i farmakologickou intervenci. Není to tedy typ anestezie, který by zachovával absolutní oběhovou stabilitu. U některých oběhových situací může naopak vyvolat i fatální deterioraci křehké oběhové rovnováhy (aortální stenóza).
Výsledky poměrně velké řady studií nejsou schopny prokázat, že tato anesteziologická technika zajistí pacientovi vyšší bezpečnost ve smyslu snížené perioperační mortality. Výsledky řady studií však potvrzují nižší výskyt hluboké žilní trombózy a pooperační kognitivní dysfunkce.(2) Její prokazatelné výhody lze, při precizním provedení a ve správné indikaci, očekávat u některých vybraných skupin pacientů s určitou orgánovou dysfunkcí (plicní postižení).
EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE
Na rozdíl od spinální anestezie je ji možno využít teoreticky v celém průběhu páteřního kanálu v libovolné výšce. Svoje místo si v anesteziologické péči našla především v pokračující, katétrové podobě k pooperační analgezii u velkých výkonů v dutině břišní a hrudní. Na dolních končetinách jí úspěšně konkuruje využití periferních nervových blokád. Zde si zachovává indikaci především u extenzívních výkonů (revizní operace, bilaterální náhrada kolenního kloubu…). Pro ovlivnění sympatického nervového systému zde platí to samé jako pro anestezii spinální. Využití epidurální analgezie u výkonů v dutině břišní a hrudní bylo v posledních 25 letech velmi extenzívně studováno. Největší metaanalýzou byla již zmiňovaná práce Rodgerse(1) z roku 2000, která poukazuje na snížení mortality i morbidity při využití neuroaxiální techniky. Najdeme v ní však řadu momentů, které neodpovídají současným pravidlům pro vedení těchto metaanalýz. Novější a konzervativnější analýzy již nepřinášejí tak přesvědčivé závěry favorizující epidurální techniky. Dvě Cochrane analýzy prokázaly benefit pokračující epidurální analgezie u velkých břišních výkonů včetně výkonů na břišní aortě. (3, 4) Výhoda takto prováděné pooperační analgezie se promítla v nižším výskytu potřeby pooperační umělé plicní ventilace i nižším výskytu akutního infarktu myokardu a sníženém výskytu dalších orgánových dysfunkcí. Nic z toho však nemělo vliv na mortalitu, která zůstala v obou skupinách stejná.
PERIFERNÍ NERVOVÉ BLOKÁDY
Tyto blokády dávají předpoklad nulového či naprosto minimálního efektu na kardiovaskulární systém pacienta. Stejně tak i efekt na plicní funkce je, s výjimkou blokády n. phrenicus u brachiálního plexu, naprosto minimální. V rukou zkušeného anesteziologa tak mohou být bezpečnější alternativou anestezie celkové. Vzhledem k raritním závažným komplikacím anesteziologických technik není možné očekávat studii, která by tento předpoklad jednoznačně potvrdila. Veškeré komplikace periferních blokád jsou zpravidla soustředěny na technické problémy provedení (neurologická postižení, krvácení) a reakce na lokální anestetikum (alergické a toxické). Potenciální benefit těchto technik lze oprávněně očekávat jen při jejich precizním provedení.
V následujícím textu je podrobněji rozebírán možný vliv regionální anestezie na některé specifické aspekty výsledku operace. A to jak na primární cíl (kurativnost a funkční výsledek operace), tak na přidruženou mortalitu a závažnou morbiditu.
LZE OD REGIONÁLNÍ ANESTEZIE TEDY OČEKÁVAT NĚJAKÝ SPECIFICKÝ OUTCOME?
EFEKT NA PROGNÓZU ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH
Vzdor nesmírným pokrokům moderní medicíny představují onkologická onemocnění významnou příčinu úmrtí na celém světě. Ve Spojených státech denně umírá na onkologické onemocnění 1500 obyvatel.(5) V civilizovaných zemích se očekává, že více než třetina obyvatel bude během svého života bojovat s onkologickým onemocněním.
Základem léčby většiny solidních nádorů je jeho úplné chirurgické odstranění. I při úspěšném provedení tohoto léčebného kroku se bohužel setkáváme s jeho recidivou či výskytem vzdálených metastáz. Není nejmenších pochyb o tom, že celá řada perioperačních faktorů ovlivňuje přímo chování nádorových buněk či působí na obranné protinádorové mechanismy operovaného organismu. Rok 2006 přinesl první práci na téma, jak ovlivňuje anesteziologická technika výskyt vzdálených metastáz u onkologických pacientů.(6) Tato dříve nepředstavitelná hypotéza se stala jednou z nejčastějších témat studií v našem oboru.
Současné pohledy na vliv anesteziologické techniky na prognózu onkologicky nemocných vycházejí ze znalosti patofyziologie nádorového onemocnění. Metastazování je komplexní proces, který je zahájen uvolněním nádorových buněk z primárního tumoru a pokračuje jejich proliferací ve vzdálených místech těla. Pro úspěšný proces vzdáleného rozsevu musí být splněny dva velmi zásadní předpoklady. Prvním z nich je překonání protinádorového imunitního systému hostitele. Druhým je vytvoření nezávislého krevního zásobení (angiogeneze) nově vytvořeného metastatického ložiska.
Buněčná protinádorová imunita je hlavním ochráncem organismu před buňkami s maligním potenciálem, které se v lidském těle nacházejí. Jejími hlavními představiteli jsou přirození zabíječi (natural killer cells, NK), cytotoxické T buňky, mononukleáry a dendritické buňky. Imunitní reakce na nádorové buňky je modulována celou řadou cytokinů a ovlivňována i řadou působků z přirozené zánětlivé reakce. Na zvířecích modelech bylo prokázáno, že snížená aktivita NK je spojena s vyšším rizikem metastatického rozsevu nádoru a rychlejším růstem nádoru primárního.
Mezi základní biologické vlastnosti nádorových buněk patří jejich nekontrolovaná proliferace s významnou metabolickou potřebou. Pro úspěšné usazení a růst sekundárního metastatického ložiska je proto naprosto zásadní nastartování angiogeneze a vytvoření nezávislého krevního zásobení nově vytvořeného ložiska. Bez nastartování této angiogeneze není schopno přežívat metastatické ložisko větší než 2 mm.(7) Proces této angiogeneze je stimulován proangiogenními látkami uvolňovanými z primárního nádoru. Patří mezi ně především vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) a prostaglandin E2.(8) První zprávy o možném vlivu anesteziologické techniky na progresi nádorového onemocnění vycházejí z laboratorních studií. Na myším modelu karcinomu prsu byla prokázána exprese mikro-opiátových receptorů (MOR) na membráně nádorových buněk. Navíc podávání morfinu těmto myším vedlo se vzestupným dávkováním k akceleraci progrese nádorového procesu.(9) Singleton a kolegové retrospektivně posuzovali vzorky odoperovaných plicních karcinomů a prokázali významně vyšší nález exprese MOR na vzorcích postižených karcinomem a navíc ještě další dvojnásobně vyšší výskyt těchto receptorů ze vzorků pacientů se známým metastatickým rozsevem.(10) Retrospektivní studie vedená Maherem na 99 pacientech podstupujících radikální torakoskopický výkon u nemalobuněčného karcinomu plic ukázala větší výskyt metastatického rozsevu u skupiny s vyšším dávkováním opioidů v prvních čtyřech pooperačních dnech.(11) Zdá se, že anesteziologické techniky, které jsou schopny snížit celkovou spotřebu systémových opioidů, by mohly pozitivně ovlivnit prognózu onkologicky nemocného. Jiným mechanismem, který se nabízí k vysvětlení vlivu regionální anestezie na progresi onkologického onemocnění, je přímé působení lokálního anestetika. Lidokain a ropivakain (ale ne bupivakain) vykazují významný demetylační účinek na DNA nádorových buněk.(12) Tento efekt je navíc potencován současným podáváním specifických demetylačních cytostatik. Tato zjištění otevírají možnosti nových chemoterapeutických strategií v perioperačním období. Stejným směrem ukazují i zjištění o vlivu lokálních anestetik na některé populace sodíkových kanálů exprimovaných na membránách nádorových buněk. Blokáda těchto kanálů v laboratorním prostředí snižuje invazivitu buněk.(13) Velmi zajímavým zjištěním bylo, že pacienti podstupující operaci pro nádor kolorekta s využitím epidurální analgezie mají nižší, laboratorně zjištěnou, proangiogenní aktivitu (měřenou aktivitou VEGF).(14) Buckley a kolegové přicházejí se zajímavými výsledky ohledně měření cytotoxické aktivity NK buněk u pacientek podstupujících operaci karcinomu prsu. Skupina operovaná v celkové anestezii (sevofluran + opiody) vykazovala tuto aktivitu staticky nižší než skupina operovaná v kombinaci celkové anestezie (TIVA propofol) s paravertebrální blokádou.(15) Z klinických výsledků stojí za připomenutí velká retrospektivní studie zahrnující 1600 pacientů s odoperovaným karcinomem prostaty, která zjistila pozitivní korelaci mezi použitím epidurální analgezie a nižším výskytem recidivy tohoto nádoru.(16) Svůj vliv na perioperační imunokompetenci má velmi pravděpodobně celá řada dalších faktorů, které jsou ovlivnitelné i poměrně velmi jednoduchými postupy. Zajímavým zjištěním bylo pravděpodobné zhoršení prognózy (nástup recidivy) u pacientů vystavených v časném pooperačním období vysoké inspirační frakci kyslíku (nad 0,8).(17) Retrospektivní studie na více než 700 pacientkách ukázala, že perioperační podávání nesteroidních analgetik a nízký předoperační poměr neutrofily/lymfocyty představují pozitivní faktor zlepšující prognózu u pacientek podstupujících operaci při karcinomu prsu.(18) Vliv perioperační hypotermie a podávání alogenních krevních derivátů na stav imunitního systému byl opakovaně dokumentován.
Regionální anestezie významným způsobem blokuje neuroendokrinní stresovou reakci na operační výkon. Dokáže tohoto efektu dosáhnout při současné redukci spotřeby opiodů a volatilních anestetik. Existuje zde tedy reálný předpoklad lepší protekce protinádorových imunitních funkcí pacientova organismu, a tím snížení rizika lokální recidivy a metastatického rozsevu nádoru.
FUNKČNÍ VÝSLEDEK OPERACE
Primárním cílem celé řady operací je zlepšení či návrat funkce určité části pohybového aparátu. Konečný efekt je hodnocen rozsahem pasivního a aktivního pohybu v operovaném kloubu, funkčností končetiny umožňující návrat k plnohodnotnému životu bez omezení. Na tomto výsledku se vedle precizně provedeného výkonu podílí především správná a ideálně načasovaná rehabilitace. Ta může být velmi účinně facilitována dobře vedenou léčbou akutní pooperační bolesti. Některé práce poukazují na lepší funkční výsledek operace kloubů, hodnocený rozsahem aktivního a pasivního pohybu, za využití regionálních technik při léčbě pooperační bolesti.(19) Z tohoto pohledu patrně není významnějšího rozdílu mezi periferními a neuroaxiálními blokádami. Nelze také jednoznačně říci, zda je lepší bolusové či kontinuální podávání v případě zavedeného katétru.
KARDIOVASKULÁRNÍ EFEKT
Aplikace lokálního anestetika do oblasti páteřního kanálu je vždy spojena s blokádou sympatického nervového systému. Tato blokáda s sebou nese pochopitelně větší či menší kardiovaskulární odezvu ve smyslu ovlivnění srdečního výdeje a orgánové perfúze. Samotná sympatická blokáda může přinést pacientovi celou řadu výhod, ale současně i rozkolísání předoperační oběhové rovnováhy. Toto rozkolísání jsme nuceni často řešit tekutinovou a někdy i farmakologickou intervencí. S výjimkou periferních nervových blokád není regionální anestezie zdaleka technikou, která by zachovávala absolutní oběhovou stabilitu. Náhlý pokles tonu sympatiku a objemová nálož, nutná ke kompenzaci oběhových změn, mohou u vybraných kardiálně handicapovaných pacientů (HKMP, aortální stenóza) způsobit výraznou deterioraci křehké oběhové rovnováhy.
VLIV NA RESPIRAČNÍ FUNKCE
Využití hrudní epidurální analgezie po velkých nitrobřišních výkonech přináší nesporný pozitivní efekt především u pacientů
s významným plicním předchorobím. Prokazatelné je to především u vyšších stupňů postižení (vyšší stupně CHOPN).(20) Mechanismem pozitivního působení je zde především dokonalejší analgezie a redukce dávky systémově podávaných opiodů. U jednostranných hrudních operací vykazuje stejný efekt použití paravertebrální blokády, navíc s nižším výskytem nežádoucích účinků.(21)
PROTIZÁNĚTLIVÝ ÚČINEK
Vysvětlení protizánětlivého efektu místního umrtvení není jednoduché a lze očekávat multifaktoriální příčinu. Jedním z vysvětlení je snížená produkce cytokinů, blokáda stimulace C vláken a blokáda aktivace sympatiku. Zajímavé výsledky přinesly práce Martina a kolegů,(22) které ukázaly menší, klinicky hodnotitelnou lokální zánětlivou reakci na operovaném koleni (lokální teplota a otok) při použití ischiofemorální blokády ve srovnání se systémovou analgezií morfinem. Měřené hladiny cytokinů však signifikantní rozdíly neukázaly.
EFEKT NA GIT
Intenzita pooperační bolesti je prokázaný morbiditní faktor, který má vztah k celé řadě pooperačních orgánových dysfunkcí. Jedním z nich je i gastrointestinální trakt. Analgezie zajištěná hrudní epidurální blokádou snižuje výskyt pooperačního ileu po velkých výkonech v dutině břišní. A to patrně hned několika mechanismy. Za nejvýznamnější je považován efekt na mikrocirkulaci
a snížení potřeby systémově podávaných opiodů.
EFEKT NA HEMOKOAGULACI
Již práce z 90. let minulého století přinesly důkazy o vlivu regionální
anestezie na aktivaci trombocytů v pooperačním období a tím vysvětlily tromboprofylaktický efekt těchto technik.(23) Novější data navíc přinášejí zprávy o přímém účinku některých lokálních anestetik (ropivakain) na aktivaci trombocytů. Dalším podpůrným tromboprofylaktickým faktorem se zdá být i snížení venostázy v dolních končetinách při použití neuroaxiálních technik. Těmito mechanismy lze vysvětlit výsledky Parkerovy metaanalýzy, která prokazuje nižší výskyt hluboké žilní trombózy a trombembolických komplikací u operovaných pacientů v regionální anestezii.
REGIONÁLNÍ ANESTEZIE U NĚKTERÝCH SPECIFICKÝCH VÝKONŮ
ELEKTIVNÍ ARTROPLASTIKA VELKÝCH KLOUBŮ DOLNÍ KONČETINY
Vzdor velkému počtu prováděných náhrad velkých kloubů je při stávající bezpečnosti anestezie velmi složité prokazovat superioritu specifických anesteziologických technik pomocí mortalitních ukazatelů. Máme poměrně jasné důkazy o tom, že techniky regionální anestezie poskytují ve srovnání se systémovými analgetiky výrazně lepší kontrolu pooperační bolesti. Tento fakt je samozřejmě daleko markantnější u totálních náhrad kolene, kde je pooperační bolestivost nesrovnatelně vyšší než u kyčlí. Nezodpovězenou otázkou zatím zůstává, zda tato lepší pooperační analgezie přináší i dlouhodobý benefit pro operovaného pacienta (lepší funkční výsledek totální náhrady). V případě náhrad kyčlí se to nedá očekávat, v případě náhrad kolen jsou zatím výsledky rozporuplné. Jak již bylo řečeno, volba anesteziologické techniky zatím není schopna prokazatelně ovlivnit mortalitu. Má však ambice mluvit do četnosti kardiovaskulární a plicní morbidity a některých dalších ukazatelů. The American College of Surgeons´quality improvement programme database byla využita ve dvou studiích ke sledování závažných komplikací totální náhrady kyčelního kloubu. První z nich,(24) zahrnující 13 000 operací z let 2007–2011, prokázala signifikantně kratší dobu hospitalizace a nižší riziko kardiálních a plicních komplikací u pacientů s neuroaxiální blokádou. To vše však bez efektu na mortalitu. Druhá (25) sledovala přes 20 000 pacientů z let 2010–2012 a korespondovala s předcházející studií. Potvrdila navíc signifikantně nižší potřebu krevních transfúzí ve skupině neuroaxiálních blokád ve srovnání s celkovou anestezií.
The American College of Surgeons´national surgical quality improvement programme database poskytla údaje pro studii Liu a kolegů(26) ohledně závažných komplikací jednostranné totální náhrady kolenního kloubu. Z pohledu třicetidenní mortality nebyly nalezeny signifikantní rozdíly mezi pacienty podstupujícími výkon v neuroaxiální blokádě, nebo celkové anestezii. Neuroaxiální technika byla spojena s nižším výskytem pooperační pneumonie.
ZLOMENINA PROXIMÁLNÍHO KONCE FEMURU
Pacienti podstupující operační řešení zlomeniny krčku stehenní kosti představují obecně vysoce rizikovou skupinu. Ta je dána jejich častými komorbiditami, ale především akutností výkonu. Diskuse nad správnou volbou typu anestezie jsou po desetiletí otevírány a zpravidla definitivně neuzavřeny.
Neuman a kolegové(27) analyzovali 18 000 pacientů z registru státu New York v letech 2007 a 2008. Dvě třetiny pacientů podstoupilo operaci v celkové anestezii a třetina v anestezii regionální. Z pohledu hospitalizační mortality byl prokázán signifikantní nižší výskyt u skupiny s regionální anestezií. Podobně významný rozdíl byl identifikován i z pohledu výskytu pooperačních plicních komplikací. Již méně přesvědčivé výsledky přinesla analýza velkého počtu pacientů ze stejného regionu z pohledu třicetidenní mortality. Zde byly rozdíly pod hladinou statistické významnosti.
Analýza velké skupiny pacientů z národní databáze zlomenin krčku stehenní kosti z Velké Británie v roce 2012(28) ukázala srovnatelnou třicetidenní mortalitu u skupiny pacientů podstupujících výkon v celkové anestezii a neuroaxiální blokádě.
TRAUMATOLOGIE
Využití technik regionální anestezie v léčbě pooperační bolesti u dalších traumatologických operací bylo zkoumáno především z pohledu vlivu na funkční výsledek operace. Retrospektivní studie sledující pacienty po otevřené repozici a vnitřní fixaci zlomeniny distálního radiu porovnávala skupinu podstupující výkon v celkové anestezii se skupinou v periferní nervové blokádě. U druhé skupiny byla zjištěna významně lepší analgezie v časném pooperačním období a lepší funkční výsledek tři a šest měsíců po operaci.(29) Další studie vykázala velmi podobné výsledky u pacientů podstupujících osteosyntézu proximálního humeru v interskalenické blokádě.(30)
CÉVNÍ CHIRURGIE
Cévní chirurgie představuje další oblast chirurgické péče, ve které se setkávají faktory závažné komorbidity operovaného pacienta s často rozsáhlým výkonem a potenciálním využitím některé z technik regionální anestezie.
Vliv anesteziologické techniky na morbiditu a mortalitu u endovaskulárního řešení aneuryzmatu břišní aorty bylo zkoumáno metaanalýzou Broosem.(31) Žádná z technik nebyla spojena se snížením mortality a závažné morbidity. Regionální techniky byly spojeny s kratším časem na operačním sále, kratší dobou hospitalizace a nižší frekvencí přijetí na jednotku intenzívní péče. V případě karotické chirurgie se již léta diskutují výhody regionální anestezie oproti anestezii celkové. Retrospektivní analýza prací s touto tematikou(32) přinesla výsledky, které nefavorizují ani jednu z anesteziologických technik. Riziko cévní mozkové příhody a smrti k 30. dni po operaci je srovnatelné u obou anesteziologických postupů.
KARDIOCHIRURGIE
Významná blokáda neuroendokrinní stresové reakce epidurální anestezií vytváří teoretické výhody u pacientů podstupujících operační výkon se sternotomií. Systémové použití heparinu v průběhu výkonu při mimotělním oběhu výrazně komplikuje zavádění a pozdější extrakci epidurálního katétru. Vznik epidurálního hematomu totiž patří mezi nejobávanější komplikace neuroaxiálních technik.
V roce 2015 publikovaná metaanalýza(33) zahrnující 6383 pacientů z 66 studií ukazuje snížení mortality u rizikových pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon s použitím epidurální analgezie. Současné riziko vzniku epidurálního hematomu je počítáno 1 : 3552. Toto číslo je výrazně vyšší než u běžné populace podstupující epidurální analgezii. Prokazatelný benefit této techniky u rizikových kardiochirurgických pacientů je tak vždy nutno posuzovat v kontextu zvýšeného rizika potenciálně devastujícího poškození pacienta epidurálním hematomem.
ZÁVĚR
Techniky místního znecitlivění nabízejí při precizním provedení pacientům některé nesporné výhody. Tou nejlépe prokazatelnou je velmi dobrá pooperační analgezie s možností vyhnout se systémově podávaným opiodům. U vybraných skupin pacientů a operačních výkonů jsou schopny ovlivnit i některou závažnou perioperační morbiditu. Jejich vliv na perioperační mortalitu je však při současné bezpečnosti anesteziologické péče velmi těžko prokazatelný.
Regionální anestezie významným způsobem blokuje neuroendokrinní stresovou reakci na operační výkon. Navíc dokáže tohoto efektu dosáhnout při současné redukci spotřeby opiodů a volatilních anestetik. Právě tento fakt vytváří předpoklad lepší ochrany protinádorových imunitních funkcí pacientova organismu, a tím snížení rizika lokální recidivy a metastatického rozsevu nádoru. Řada probíhajících prospektivních studií teprve ukáže, zda se tento předpoklad potvrdí.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.
**
Literatura
1. RODGERS, A., WALKER, N., SCHUG, S., et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. Br Med J, 2000, 321, p. 1493.
2. PARKER, MJ., HANDOLL, HH., GRIFFITHS, R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2004, CD000521.
3. WERAWATGANON, T., CHARULUXANUN, S. Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev, 2005, CD004088. 4. NISHIMORI, M., BALLANTYNE, JC., LOW, JH. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD005059.
5. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2012. Available from http: www.cancer.org/research/cancerfactsfigures/cancer-facts-figures-2012. Atlanta: American Cancer Society, 2012.
6. EXADAKTYLOS, AK., BUGGY, DJ., MORIARTY, DC., et al. Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology, 2006, 105, p. 660–664.
7. LANGLEY, RR., FIDLER, IJ. The seed and soil hypothesis revisited – the role of tumor-stroma interactions in metastasis to different organs. Int J Cancer, 2011, 128, p. 2527–2535.
8. O’RIAIN, SC., BUGGY, DJ., KERIN, MJ., et al. Inhibition of the stress response to breast cancer surgery by regional anesthesia and analgesia does not affect vascular endothelial growth factor and prostaglandin E2. Anesth Analg, 2005, 100, p. 244–249. 9. NGUYEN, J., LUK, K., VANG, D., et al. Morphine stimulates cancer progression and mast cell activation and impairs survival in transgenic mice with breast cancer. Br J Anaesth, 2014, 113(S1), i4-i13.
10. SINGLETON, PA., MIRZAPOIAZOVA, T., HASINA, R., et al. Increased m-opioid receptor expression in metastatic lung cancer. Br J Anaesth, 2014, 113(S1), i103-i108. 11. MAHER, DP., WONG, W., WHITE, PF., et al. Association of increased postoperative opioid administration with non-small-cell lung cancer recurrence: a retrospective analysis. Br J Anaesth, 2014, 113 (S1): i88-i94.
12. LIRK, P., HOLLMANN, MW., FLEISCHER, M., et al. Lidocaine and ropivacaine, but not bupivacaine, demethylate deoxyribonucleic acid in breast cancer cells in vitro. Br J Anaesth, 2014, 113(S1), i32-i38.
13. BAPTISTA-HON, DT., ROBERTSON, FM., ROBERTSON, GB., et al. Potent inhibition by ropivacaine of metastatic colon cancer SW620 cell invasion and Nav1.5 channel function. Br J Anaesth, 2014, 113(S1), i39-i48.
14. XU, YJ., CHEN, WK., ZHU, Y., et al. Effect of thoracic epidural anaesthesia on serum vascaular endothelial growth factor C and cytokines in patients undergoing anaesthesia and surgery for colon cancer. Br J Anaesth, 2014, 113, i49-i55.
15. BUCKLEY, A., MCQUAID, S., JOHNSON, P., et al. Effect of anaesthetic technique on the natural killer cell anti-tumour activity of serum from women undergoing breast cancer surgery: a pilot study. Br J Anaesth, 2014, 113(S1), i56-i62.
16. SCAVONETTO, F., YEOH, TY., UMBREIT, EC., et al. Association between neuraxial analgesia, cancer progression, and mortality after radical prostatectomy: a large, retrospective matched cohort study. Br J Anaesth, 2014, 113(S1), i95-i102. 17. MEYHOFF, CS., JORGENSEN, LN., WETTERSLEV, J., SIERSMA, VD., RASMUSSEN, LS.; PROXI Trial Group. Risk of new or recurrent cancer after a high preioperative inspiratory oxygen fraction during abdominal surgery. Br J Anaesth, 2014, 113(S1), i74-i81.
18. FORGET, P., BENTIN, C., MACHIELS, JP., et al. Intraoperative use of ketoroloac or diclofenac is associated with improved disease-free survival and overall survival in conservative breast cancer surgery. Br J Anaesth, 2014, 113(S1), i82-i87.
19. CAPDEVILA, X., BARTHELET, Y., BIBOULET, P., et al. Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology, 1999, 91, p. 8–15.
20. VAN LIER, F., VAN DER GEEST, PJ., HOEKS, SE., et al. Epidural analgesia is associated with improved health outcomes of surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease. Anesthesiology, 2011, 115, p. 315–321.
21. POWELL, ES., COOK, D., PEARCE, AC., et al. A prospective, multicentre, observational cohort study of analgesia and outcome after pneumonectomy. Br J Anaesth, 2011, 106, p. 364–370.
22. MARTIN, F., MARTINEZ, V., MAZOIT, JX., et al. Antiinflammatory effect of peripheral nerve blocks after knee surgery: clinical and biologic evaluation. Anesthesiology, 2008, 109, p. 484–490.
23. NAESH, O., HINDBERG, I., FRIIS, J., et al. Platelet activation in major surgical stress: influence of combined epidural and general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand, 1994, 38, p. 820–825.
24. HELWANI, MA., AVIDAN, MS., BEN ABDALLAH, A., et al. Effects of regional versus general anesthesia on outcomes after total hip arthroplasty: a retrospective propensity-matched cohort study. J Bone Joint Surg Am, 2015, 97, p. 186–193.
25. BASQUES, BA., TOY, JO., BOHL, DD., et al. General compared with spinal anesthesia for total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 2015, 97, p. 455–461. 26. LIU, J., MA, C., ELKASSABANY, N., et al. Neuraxial anesthesia decreases postoperative systemic infection risk compared with general anesthesia in knee arthroplasty. Anesth Analg, 2013, 117, p. 1010–1016.
27. NEUMAN, MD., SILBER, JH., ELKASSABANY, NM., et al. Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults. Anesthesiology, 2012, 117, p. 72–92.
28. WHITE, SM., MOPPETT, IK., GRIFFITHS, R. Outcome by mode of anaesthesia for hip fracture surgery. An observational audit of 65,535 patients in a national dataset. Anaesthesia, 2014, 69, p. 224–230.
29. EGOL, KA., SOOJIAN, MG., WALSH, M., et al. Regional anesthesia improves outcomes after distal radius fracture fixation over general anesthesia. J Orthop Trauma, 2012, 26, p. 545–549.
30. EGOL, KA., FORMAN, J., ONG, C., et al. Regional anesthesia improves outcomes in patients undergoing proximal humerus fracture repair. Bull Hosp Jt Dis, 2014, 72, p. 231–236.
31. BROOS, PP., STOKMANS, RA., CUYPERS, PW., et al.; ENGAGE Investigators.
Effects of anesthesia type on perioperative outcome after endovascular aneurysm repair. J Endovasc Ther, 2015, 22, p. 770–777.
32. VANIYAPONG, T., CHONGRUKSUT, W., RERKASEM, K. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 12:CD000126.
33. LANDONI, GF., ISELLA, M., GRECO, A., et al. Benefits and risks of epidural analgesia in cardiac surgery. Br J Anaesth, 2015, 115, p. 25–32. doi:10.1093/bja/aev201.
KLÍČOVÁ SLOVA regionální anestezie * celková anestezie * perioperační mortalita SUMMARY Mach, D. Regional anaesthesia: when is it preferred? This review article presents the state of the art in choosing the optimal anaesthetic technique for specific types of surgical interventions. Potential risks and benefits of regional anaesthesia are discussed, along with the current literature on the topic. The effect of particular anaesthetic techniques on a prognosis of oncological patients is reviewed in special detail. The decision to use regional anaesthesia may potentially improve clinical outcomes, however, decreased severe morbidity and mortality has not been demonstrated in the studies to date. Identifying these differences could have been precluded by the high level of safety of all anaesthetic techniques presently in use. KEY WORDS regional anaesthesia * general anesthesia * perioperative mortality
O autorovi| MUDr. Dušan Mach, Nemocnice Nové Město na Moravě, p. o., ARO e-mail: dusan.mach@post.cz