Klíčová slova
chronické srdeční selhání • aerobní trénink • silový trénink • kombinovaný trénink • nízkofrekvenční elektrická stimulace kosterních svalů
Úvod
Dušnost a rychlá unavitelnost kosterního svalstva jsou typickými projevy omezené funkční zdatnosti u pacientů s chronickým srdečním selháním (CHSS).
Postižení levé komory srdeční se současnou aktivací neurohumorálních mechanismů vede ke globální hypoperfúzi, která v konečném důsledku způsobuje svalovou atrofii a sníženou oxidativní kapacitu svalových vláken.(1) Dlouhodobá inaktivita vede k dekondici s prohlubováním svalové slabosti, takže tolerance zátěže u pacientů s CHSS postupně klesá. Při srovnání se zdravými osobami je u nemocných se srdečním selháním zřetelně snížená vrcholová spotřeba kyslíku (peak VO2) jako ukazatel zátěžové kapacity. Fyzické zatěžování jako součást komplexní rehabilitace zlepšuje toleranci zátěže, ventilační parametry a celkový metabolický stav.
Bylo opakovaně prokázáno, že trénink vede k zásadnímu zlepšení v zátěžových parametrech vrcholové spotřeby kyslíku, anaerobního prahu, respiračního kvocientu a ke zlepšení pracovní tolerance. Je snížena minutová ventilace při námaze, pacienti se méně zadýchávají.(2) Fyzický trénink zlepšuje endoteliální funkci, snižuje periferní vaskulární rezistenci a zvyšuje průtok kosterními svaly. Trénink snižuje akumulaci laktátu a redukuje anaerobní metabolismus, velikost svalových vláken se zvětšuje a obnovuje se i jejich narušený poměr.(3, 4)
Během svalového tréninku dochází ke snížení aktivace sympatiku a renin-angiotenzinového systému, dochází alespoň k částečné úpravě variability tepové frekvence. Centrální hemodynamika ani echokardiografické parametry naproti tomu nejsou výrazněji ovlivněny. Tělesný trénink vede ke zlepšení kvality života u pacientů s chronickým srdečním selháním.(5, 6) Fyzický trénink u nemocných s CHSS vychází ze stejných principů, které platí u ostatních nemocných. I u nich se podle daného rizika řídí průběh doporučeného tréninkového programu a intenzita, frekvence, trvání, způsob a progrese tělesného zatěžování s větším důrazem na individuální přístup. Prospěch z fyzického tréninku není závislý na etiologii srdečního selhání.
Historie
Omezení tělesné aktivity bylo donedávna součástí léčby pacientů s chronickým srdečním selháním bez ohledu na míru jejich obtíží (funkční zařazení podle NYHA). Vědecký podklad pro takový závěr není dostatečně podložený, naopak může vést ke zvýšenému riziku komplikací, například tromboembolických. Postupně se však u těch, kteří nemají klidové potíže (NYHA I-III), začíná uplatňovat řízená pohybová aktivita. Nejprve se jednalo o rehabilitaci chůzí, na počátku 80. let o řízený trénink na bicyklovém ergometru. Izometrická zátěž - zátěž proti odporu (zvedání břemen, posilování s činkami) - se neosvědčila a není doporučována.
Současnost
Základními doporučovanými typy tělesné aktivity u pacientů s CHSS jsou trénink aerobní, trénink silový a nízkofrekvenční elektrická stimulace kosterních svalů (NFES).(7) Trénink může být prováděn buď ambulantně za dohledu lékaře, nebo doma. Domácí trénink však vyžaduje značnou motivaci a velmi dobrou spolupráci s pacientem. Zavedení tělesného tréninku nenahrazuje, ale doplňuje základní medikamentózní léčbu.
Základní principy racionálního tréninku u pacientů s chronickým srdečním selháním
Indikace a kontraindikace
Vhodní jsou stabilizovaní pacienti s CHSS, kteří mají zavedenou farmakologickou léčbu, jsou ve funkční třídě NYHA II a III a jsou ochotni spolupracovat (Tab. 1, 2).
Bezpečnost
K posouzení odpovědi nemocného na zátěž je optimální zahájit trénink jako ambulantní řízený program. Klinická reakce upozorní na nutnost modifikace nebo přerušení tréninku a postupně je nastavena vhodná zátěž pro individuální trénink (Tab. 3, 4).
Je vhodné sledovat: fyzikální nález na srdci a plicích, kontrolovat váhu, vznik otoků, TF, TK (před tréninkem),TF, TK, rytmus a symptomy (během tréninku), fyzikální vyšetření srdce a plic (po tréninku). Pokud pacient spolupracuje, je možné u dlouhodobě stabilních pacientů doporučit i domácí trénink.
Pravidelnost
Zlepšení tolerance zátěže lze získat pouze pravidelnou fyzickou aktivitou, alespoň 3-5krát týdně. Zlepšení aerobní kapacity a symptomů se objevuje během 4 týdnů s maximem v 16.26. týdnu. Vysazení pravidelného cvičení však vede rychle ke ztrátě tréninkového efektu.
Intenzita zátěže
Posoudit intenzitu zátěže lze jednak podle procent peak VO2, procent maximální tepové frekvence a podle subjektivního vnímání námahy. Užívané hodnoty intenzity zátěže podle spotřeby kyslíku se udávají v širokém rozmezí 40-80 % peak VO2. Počáteční intenzita tréninku, zhruba po dobu 4 týdnů, odpovídá 40-50 % pVO2 v trvání 10-15 min. Potom se zvyšuje intenzita na 50-70 % pVO2 a prodlužuje se doba trvání na 15-20 min, a jestliže je dobrá tolerance zátěže, až na 30 min. Vhodnou intenzitu je možno hodnotit i podle klasifikace vnímané únavy podle Borga. Doporučuje se intenzita mezi 12-15.
Frekvence zátěže a délka tréninku
Záleží na výchozím funkčním stavu nemocného. U nemocných s funkční kapacitou 5 METs 3-5krát týdně 20-30 min cvičení. Obecně platí, že při zlepšování funkční kapacity zvyšujeme zátěž nejprve délkou, následně frekvencí a naposledy intenzitou.
Typy tréninku
Aerobní trénink
Je popisováno několik způsobů dynamické zátěže. Nejužívanější je zátěž na bicyklovém ergometru nebo na běhátku. Pro pacienty s postižením dolních končetin se užívá bicykl rukama (rumpál). Aerobní trénink na kole může probíhat jako kontinuální trénink nebo intervalový trénink.
1. Kontinuální trénink může probíhat jako trénink s konstantní zátěží nebo trénink s konstantní tepovou frekvencí. Vytrvalostní trénink trvá obvykle kolem 30 min. Lze přesně dávkovat a kontrolovat zátěž, ale i klinické ukazatele (TK, tepová frekvence).
2. Intervalový trénink je výhodnou alternativou u pacientů s CHSS s nízkou tolerancí zátěže, kteří obvykle špatně tolerují kontinuální konstantní zátěž nejen pro symptomy CHSS, ale nezřídka i pro svalovou slabost nebo reakce krevního tlaku. Při intervalovém tréninku se střídají krátké pracovní fáze stanovené tréninkové zátěže s odpočinkovými fázemi při minimální zátěži (0-10 W). Vzájemný poměr a trvání fáze zátěže versus fáze zotavení může být různý. Pokud je zátěž krátkodobá (30 s), potom může být zátěž relativně vysoká (snesitelná pro transportní systém i pro svaly) bez kyslíkového dluhu a bez elevace krevního laktátu.
Perioda odpočinku by měla být nejméně stejná nebo raději 2krát delší. Jednou z osvědčených možností je zátěž odpovídající anaerobnímu prahu (ANP) po dobu 30 s, po které následuje perioda zotavení se zátěží 5 W v délce 60 s. Intervalový trénink představuje intenzívnější impuls pro periferní změny bez většího zatížení kardiovaskulárního systému, takže je zvláště vhodný pro nemocné s CHSS s nízkou tolerancí zátěže. Umožňuje použít zátěž stanovenou podle ANP, kterou někdy pacient s výraznějším CHSS formou déletrvajícího kontinuální tréninku s konstantní zátěží nezvládne (někdy pro slabost a zvýšenou unavitelnost svalstva).
Zahřívací a relaxační část
Nejlepší v prevenci kardiovaskulárního, ale i muskuloskeletálního poškození při vlastním aerobním cvičení je počáteční zahřátí 10-15 min zátěží menší intenzity a na závěr relaxační cvičení, které je stejně důležité jako fáze zahřívací, především v prevenci arytmií a hypotenze.
Silový trénink
U pacientů s CHSS je vhodné zařazovat i prvky silového tréninku jako doplněk k aerobní zátěži. Pak hovoříme o tréninku kombinovaném. Je zejména prevencí svalové atrofie, která se při nečinnosti velmi rychle rozvíjí. Symetrické posilování svalstva horních a dolních končetin lépe odráží potřeby nemocných jak pro pracovní, tak pro rekreační pohybové aktivity.(8) Zařazování silových cvičení je vhodné alespoň 2krát týdně. U pacientů s CHSS se využívá síla 60-80 % maximální volní kontrakce s užitím intervalu 60 s práce a vykonáním 12 stahů následovaných 120 s uvolnění. U pacientů s pokročilým CHSS může být silový trénink aplikován segmentárním způsobem se zapojením malých svalových skupin.
Nízkofrekvenční elektrická stimulace kosterních svalů
Jako podpůrný prostředek svalové rehabilitace a prevence atrofie se tato rehabilitační metoda již dobře osvědčila v neurologii, po ortopedických operacích, v případě dlouhodobé imobilizace a v neposlední řadě u pacientů s CHSS. Vlivem dlouhodobě aplikované NFES (obecně
Všechny formy tréninku jsou pro pacienty s CHSS jednoznačně prospěšné. Dochází ke zlepšení tolerance zátěže, ventilačních parametrů, celkového metabolického stavu a kvality života. U pacientů s těžším stupněm CHSS je vhodnou alternativou NFES, jako metoda zcela srovnatelná s klasickým tréninkem.
1MUDr. Pavla Balcárkováe-mail: pavla.balcarkova@fnusa.cz1prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph. D., FESC2prof. MUDr. Jarmila Siegelová, DrSc.1Masarykova univerzita v Brně, LF MU a FN u sv. Anny, I. interní kardioangiologická klinika2Masarykova univerzita v Brně, LF MU a FN u sv. Anny, Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace
*
Literatura
1. LOPASCHUK, GD., WILLIAM, A., CATHARINE, C., LOPASCHUK, C., et al. Metabolic approach in heart failure: the rationale for metabolic interventions. Heart Metab, 2005, 27, p. 5-10.
2. COATS, AJ., ADAMOPOULOS, S., RDAELLI, A., et al. Controlled trial of physical training in chronic heart failure. Exercise performance, hemodynamics, ventilation, and autonomic function. Circulation, 1992, 85, p. 2119-2131.
3. SULLIVAN, MJ., COBB, FR. The anaerobic threshold in chronic heart failure. Relation to blood lactate, ventilatory basis, reproducibility and response to exercise training. Circulation, 1990, 81 (Suppl. II), p. 47-58.
4. SCHLULZE, PC., GIELEN, S., SCHULER, G., et al. Chronic heart failure and skeletal muscle catabolism: effects of exercise training. Int J Cardiol, 2002, 85, p. 141149.
5. TOMAN, J., ŠPINAROVÁ, L., KÁRA, T., et al. Tělesný trénink u nemocných s chronickým srdečním selháním: funkční zdatnost a úloha periferie. Vnitř Lék, 2001, 47, s. 74-80.
6. ŠPINAROVÁ, L., TOMAN, J., KÁRA, T., et al. Tělesný trénink u pacientů s chronickým srdečním selháním: hemodynamika, působky. Vnitř Lék, 2001, 47, s. 67-73.
7. CHALOUPKA, J., SIEGELOVÁ, J., ŠPINAROVÁ, L., et al. Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Cor Vasa, 2006, 48, č. 7-8, s. K127-145.
8. JANČÍK, J., SVAČINOVÁ, H., DOBŠÁK, P., et al. Kombinovaný trénink u nemocných se systolickou dysfunkcí levé komory srdeční. Vnitř Lék, 2003, 49, s. 280-284.
9. PETTE, D., STARON, RS. Mammalian skeletal muscle fiber type transitions. Int Rev Cytol, 1997, 170, p. 143-223.
10. MAIORANA, A., O'DRISCOLL, G., DEMBO, L., et al. Effect of aerobic and resistance exercise training on vascular function in heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2000, 279, No. 4, p. 1999-2005.
11. DOBŠÁK, P., NOVÁKOVÁ, M., FIŠER, B., et al. Electrical stimulation of skeletal muscles: An alternative to aerobic exercise training in patients with chronic heart failure. Int Heart J, 2006, 47, No. 3, p. 441-453.
12. BALCÁRKOVÁ, P., DOBŠÁK, P., SIEGELOVÁ, J., et al. Nízkofrekvenční elektrická stimulace kosterních svalů u pacientů s chronickým srdečním selháním. Cor Vasa, 2006, 48, č. 9, s. K179-179.
13. DOBŠÁK, P., NOVÁKOVÁ, M., SIEGELOVÁ, J., et al. Low-frequency electrical stimulation Increases Muscle Strength and Improves Blood Supply in Patiens With Chronic Heart Failure. Circ J, 2006, 70, p. 75-82.
Seznam zkratek:ANP - anaerobní práhCHSS - chronické srdeční selháníNFES - nízkofrekvenční elektrická stimulace kosterních svalů peakVO2 - vrcholová spotřeba kyslíku
Práce byla vypracována v rámci Výzkumného záměru MŠMT-MSM0021622402.
**