Klíčová slova
mastektomie • rekonstrukce okamžitá a opožděná • cizí a autologní materiál • rekonstrukce prsu po parciálních výkonech • profylaktická mastektomie s rekonstrukcí • rekonstrukce aeromamilárního komplexu
Ženský prs představuje jeden z nejvýznamnějších atributů ženské krásy. Při posuzování mužů, ale i žen samých. Proto jakákoli vrozeně podmíněná odchylka ve tvaru a velikosti prsu může být ženou velmi bolestně pociťována. Jak těžce může potom postihnout ženu ablační výkon, je více než zřejmé.
Dokazuje to každodenní praxe, že pro postiženou ženu je často naše snaha spojená Obr. 1 - Komplexní péče o ženy s karcinomem prsu s rekonstrukcí prsu neméně tak důležitá jako exaktně provedená primární operace, protože vede k navrácení ztracených jistot ženy v osobním i společenském životě.
Plastický chirurg, i když stojí někde na konci řady vzájemně spolupracujících odborníků, by měl být pevnou a neoddělitelnou součástí této komplexní péče o ženy po parciálních i radikálních výkonech na prsu (Obr. 1).
Přestože jsme donedávna zaostávali co do počtu rekonstrukcí prsů proti vyspělým státům, lze s potěšením konstatovat, že v posledním desetiletí dochází i u nás k velkému nárůstu počtu úspěšně provedených operací prsů po mastekto miích.
Tento příznivý trend je způsoben osvojením si řady nových operačních postupů na mnoha pracovištích plastické chirurgie a zároveň pozitivním posunem ve strategii komplexní pooperační péče o tyto ženy na onkologických a jiných pracovištích.
Podobně jako se liší názory na radikalitu primární operace u karcinomu prsu, jsou i rekonstrukční výkony často kontroverzní, a to z hlediska času a způsobu rekonstrukce. Týká se to především otázek okamžité a oddálené rekonstrukce nebo užití autologní tkáně či syntetické hmoty při vlastní rekonstrukci. Plastický chirurg by měl však vždy při plánování způsobu rekonstrukce respektovat rozhodnutí a doporučení odborníků integrované mamologické péče, které by měl být sám členem.
Zatímco historické prameny o rakovině prsu a její chirurgické léčbě zasahují daleko do starověku, nelze to samé říci, co do časového úseku, o rekonstrukcích prsů po mastektomiích. Ještě před zahájením programu rekonstrukcí prsů po ablacích založila americká Společnost pro boj s rakovinou v roce 1953 spolek Reach to Recovery. Ten se obracel na pacientky po amputaci prsu s informacemi o možnostech náhrady prsů dobře padnoucími protézami.
Za historický mezník moderního věku v rekonstrukční chirurgii ženského prsu lze považovat objev silikonových implantátů a jejich uvedení do klinické praxe Croninem v roce 1963. Od té doby se objevují další operační postupy využívající při rekonstrukcích nejen cizích materiálů, ale i vlastní tkáně, ať již v podobě fasciokutánních nebo muskulokutánních laloků, případně jejich vzájemných kombinací.
Rekonstrukce prsu po mastektomii
Rekonstrukce prsu po mastektomii prošla v posledních desetiletích nebývalým rozvojem. Neexistuje žádná nádorová problematika, kde by chirurgická léčba byla doprovázena takovými revolučními změnami, jako je tomu u karcinomu prsu. Týká se to nejen odklonu od přílišné radikality primární operace ke stále více konzervativněji vedeným výkonům, ale také doby načasování vlastní rekonstrukce prsu po mastektomii.
Dokazují to některé statistické údaje získané např. ze Spojených států amerických, kde pouze 30 % nemocných žen podstoupí totální nebo modifikovanou radikální mastektomii a u ostatních žen je proveden některý ze způsobů záchovných operací. Stejně tak působí sdělení o téměř 40 % uskutečněných okamžitých rekonstrukcích.
Na základě rozsáhlých randomizovaných studií a zkušeností s výsledky léčby bylo potvrzeno, že méně radikální chirurgická léčba může znamenat pro většinu žen ekvivalentní šanci na přežití, aniž by to bylo spojeno s frustrující deformitou hrudníku, tak jako při radikálních výkonech v minulosti.
Také rekonstrukce prsu prochází od doby zavedení silikonových implantátů do praxe v roce 1963 nezadržitelným vývojem. Ten je spojen s poznáním řady nových operačních postupů, využívajících při rekonstrukci autologní tkáně, cizích materiálů či jejich kombinací.
Díky generaci kvalifikovaných mikrochirurgů, vyškolených v estetické chirurgii prsu, představují mikrochirurgické postupy pro rekonstrukci prsu další významný pokrok. Pomocí volného transferu tkáňových celků lze získat bohaté množství autologní tkáně vhodné k rekonstrukci prsu.
I přes dokonalé osvojení si mnoha operačních postupů užívaných při rekonstrukcích hraje nemalou roli pro konečný estetický výsledek radikalita mastektomie. Obecně uznávaným pravidlem je, až na některé výjimky, že čím menší je radikalita výkonu, tím příznivější jsou pooperační výsledky rekonstrukce. Samozřejmě při respektování všech zásad bezpečnosti ve vztahu ke stupni onemocnění.
Léčba rakoviny prsu by měla být proto vždy prioritní.
Použitý způsob rekonstrukce obvykle souvisí vedle velikosti a tvaru prsu s rozsahem primární operace. Ta je léčbou pouze lokální a často musí být doprovázena systémovou terapií, která může napomoci konzervativnějšímu přístupu co do rozsahu chirurgické léčby a tím i příznivějším konečným výsledkům vlastní rekonstrukce.
Názory na dobu rekonstrukce prsu po mastektomii se liší - podobně jako na radikalitu primární operace. Podle této doby rozlišujeme okamžitou nebo opožděnou mastektomii.
Okamžitá rekonstrukce přináší nejlepší výsledky u kůži šetřící mastektomie. Při tomto postupu se exciduje areolomamilární komplex a odstraní se celý prsní parenchym. Ke snadnější vizualizaci se rozšíří řezy v horizontální nebo vertikální rovině, což umožní i disekci podpažních uzlin. Pokud je kůži šetřící mastektomie doprovázena radioterapií, je doplnění objemu prsu možné pouze autologní tkání. Podobně lze postupovat i u lumpektomií, kvadrantektomií nebo profylaktických mastektomií (subkutánní mastektomie).
Okamžitá rekonstrukce se provádí v jedné době, proto by při operaci měl spolupracovat onkochirurg s plastickým chirurgem. Velkou předností tohoto způsobu rekonstrukce je skutečnost, že na ženu nedolehne psychologický dopad ze ztráty prsu.
Pokud okamžitá rekonstrukce není možná, lze za 6-24 a více měsíců (u stadia III) zvážit rekonstrukci opožděnou. V indikovaných případech je doba 6 měsíců po primární operaci považována za vhodnou pro rekonstrukci, protože pomocná léčba chemoterapií je za normálních okolností již dokončena. Pooperační radiace však může vést k hypoperfúzi a fibróze, které vyžadují delší časový odstup.
Cílem rekonstrukce by měla být náhrada veškeré chybějící tkáně s maximální snahou o vytvoření symetrie a příznivého tvaru prsu. Za tím účelem je třeba provést tyto úkony:
- náhrada kůže,
- rekonstrukce tvaru prsu,
- rekonstrukce krajiny přední axilární řasy v případě ztráty prsního svalu,
- rekonstrukce areolomamilárního komplexu (AMK),
- rekonstrukce symetrie případnou modelací druhé strany.
V rámci předoperačního vyšetření se před vlastní rekonstrukcí zvažuje stav kůže a svalů hrudní stěny, velikost prsu, tělesný vzhled, dostupnost dárcovských míst pro lalok. Na volbu operace mají vliv také lékařské faktory, mezi které patří kouření, obezita, diabetes a dřívější ozařování hrudní stěny. Při volbě postupu rekonstrukce nelze opomenout ani různé psychologické a jiné aspekty ze strany ženy, které jsou často rozhodující pro výběr operačního postupu.
Rekonstrukce prsu s využitím cizího materiálu
Užití implantátů prsu a tkáňových expandérů je díky své jednoduchosti, eliminaci nutnosti využití dárcovského místa a rychlému zotavení metodou první volby na mnoha pracovištích zaměřených na rekonstrukce prsu po mastektomii.
Výroba silikonových implantátů a jejich uvedení do chirurgické praxe v roce 1963 Croninem a Gerowem lze považovat za revoluční převrat v historii estetické a rekonstrukční chirurgie prsu.
V současné době mají z cizích materiálů jednoznačně největší uplatnění silikonové implantáty, a to plněné gelem nebo fyziologickým roztokem. I tyto implantáty prošly zákonitým vývojem za účelem zmírnění některých nežádoucích účinků.
Přestože silikonové implantáty byly v hojné míře užívány již bezprostředně po jejich objevu k augmentacím prsů v estetické chirurgii, první zmínky o jejich aplikaci při rekonstrukcích prsů po mastektomii se objevují až v roce 1977.
Od té doby dochází k obrovskému vzestupu četnosti jejich využití pro rekonstrukce prsů a to buď v podobě jednoduché implantace, nebo v kombinaci s tkáňovou expanzí či s některými operačními postupy využívajícími při rekonstrukcích autologní tkáň, např. fasciokutánní nebo muskulokutánní lalok.
Při rekonstrukci prsu využívající pouze cizího materiálu lze provést přímou subpektorální implantaci po záchovné, kůži šetřící nebo subkutánní profylaktické mastektomii, a to u malých prsů, které nejeví známky poklesu. Pokud je kůže příliš tenká s chabějším podkožím je vhodné překrýt dolní část volného implantátu překlopenou fascií přímého břišního svalu, vnějším šikmým břišním svalem a předním m. serratus. Přímou implantací řešíme okamžité, vzácněji i opožděné rekonstrukce.
Po modifikovaných radikálních nebo totálních mastektomiích není možné jednoduché užití implantátu, ale je nutné připravit lůžko pro implantát pomocí tkáňové expanze. Ta významně rozšířila možnosti rekonstrukce prsu zejména u okamžité rekonstrukce. Obecně je tato metoda indikována u pacientek s adekvátní kvalitou kůže, ovšem nedostatečnou kvantitou kůže po modifikované radikální mastektomii.
Postup je technicky snadný, určitou nevýhodou je skutečnost, že tvar prsu nelze rekonstruovat při jedné operaci, protože pro naplnění expandéru je nutná řada sezení. Cílem operace je vytvořit lůžko s kompletním zakrytím expandéru přilehlou svalovinou, která zahrnuje velký prsní sval, m. serratus anterior, vnější šikmý sval a povázku přímého břišního svalu.
Dutina pro expandér by měla kraniálně zasahovat až k třetímu žebru, mediálně 1 cm od parasternální linie, laterálně k hranici mezi přední a střední podpažní linii a kaudálně 1-2 cm pod původní dolní prsní záhyb. Důvodem pro tuto rozsáhlejší kaudální mobilizaci je potřeba maximální prominence prsu v dolní části. Skutečností je, že formace fibrózního pouzdra uzavře přibližně 1 cm dutiny.
Množství aplikovaného fyziologického roztoku závisí na velikosti prsu a schopnosti kůže se expandovat. Plnění expandéru se uskutečňuje v intervalech 1-2 týdnů s množstvím roztoku 50-100 ml při jednom sezení. K dosažení požadovaného objemu je zapotřebí doba přibližně 5-6 týdnů.
Cílem je dosáhnout většího objemu prsu, než jaký má prs druhý, tj. objemu většího o 150-200 ml v závislosti na velikosti prsu. Expandér se poté ponechá na místě po dobu 4-6 měsíců. Při druhé operaci se expandér zaměňuje za permanentní implantát (Obr. 2 a, b, c).
Obr. 2 a, b, c - Oboustranná rekonstrukce pomocí expandéru a implantátu
Další možností rekonstrukce prsu je využití permanentních expandérů, jejichž objem lze regulovat a není nutno je odstraňovat, pokud se podaří docílit optimálního umístění a konzistence prsu zůstane přirozená. Existuje několik typů těchto expandérů, nejčastěji používaným je Beckerův implantát. Ten má vnější obal naplněný silikonem, a dále vnitřní expanzní komoru.
I Beckerův implantát by se měl naplnit co nejdříve a po počátečním přeplnění a stabilizační fázi trvající 3 měsíce se objem implantátu snižuje tak, aby souhlasil s objemem druhého prsu. Chlopeň po naplnění implantátu se odstraňuje, některé ženy si ji však ponechávají s možností objem prsu později regulovat.
Rekonstrukce prsu s využitím autologní tkáně a cizího materiálu
Kombinace autologní tkáně a silikonového implantátu představuje jednu ze základních metod v rekonstrukční chirurgii prsu. Jako autologní tkáň je nejčastěji využívána transpozice fasciokutánního laloku z epigastria nebo muskulokutánní lalok m. latissimus dorsi. Do této skupiny lze zařadit také tzv. Turn-Over-Flap ze šikmého a přímého břišního svalu.
a) fasciokutánní lalok
Podobně jako jiné operační postupy i rekonstrukce prsu pomocí epigastrických fasciokutánních laloků doplněných silikonovým implantátem prošla zákonitým vývojem. Původní epigastrické laloky měly stopku situovanou obvykle mediálně a dobré cévní zásobení umožňovalo zdvižení laloku většího rozsahu (Bohmert, Höhler, Cronin, Tai a Hasgewa). Hlavní nevýhodou těchto mediálně stopkovaných laloků byla nemožnost vytvoření přirozeného tvaru v laterálních částech novotvořeného prsu.
Obr. 3 - Schéma rekonstrukce torakodorzálním lalokem a implantátem (ilustrace MUDr. Tomáš Doležal)
V roce 1985 publikoval Holmström modifikaci tohoto způsobu rekonstrukce prsu, kterou nazval laterálním torakodorzálním lalokem (Lateral Thoracodorsal Flap). Oproti torakoepigastrickému laloku je jeho odběr situován podstatně laterálněji a osa laloku je uložena výše. Výhodou nového uložení je vytvoření přirozeného tvaru prsu v jeho laterální partii a také submamární rýha nevyžaduje sekundární korekci.
Poměr délky a šířky laloku je 2-2,5 : 1, průměrně 16 : 7 cm. Zásobení laloku vychází z paramediálních perforátorů a. mammaria interna, a. epigastrica superior a z perforátorů interkostálních artérií. Při zvedání laloku ponecháváme na laloku fascii jejím postupným uvolňováním od m. latissimus dorsi a m. serratus anterior. Současně s elevací laloku protínáme perforátory 6. a 7. interkostální artérie.
Pod pektorálním svalem vytvoříme dutinu pro implantát, a to v rozsahu nakreslené mobilizace. Laterálně uvolňujeme kůži s podkožím a s fascií až ke střední axilární linii, mediálně odpojujeme úpon prsního svalu a kaudálně mobilizujeme kůži asi 2 cm pod nákres submamární rýhy. Kompletní přešití implantátu pektorálním svalem není nutné, spíše naopak je příznivější ponechat volnost protézy k vytvoření dolního záhybu rekonstruovaného prsu (Obr. 3 a, b, c, d, e, f).
Rekonstrukce prsu torakodorzálním lalokem představuje v současnosti na některých pracovištích jeden z nejčastěji užívaných způsobů obnovy tvaru a velikosti prsu po mastektomii (Obr. 4 a, b, c, d, Obr. 5 a, b, c, d).
Obr. 4 a, b, c, d; Obr. 5 a, b, c, d - Rekonstrukce prsu torakodorzálním lalokem a implantátem
Při rekonstrukcích prsu je nutné mít na zřeteli 4 hlavní kritéria: velikost prsu, restituci přiměřené ptózy prsu, měkkost a symetrii tvaru prsu. Předností popisovaného postupu je kromě příznivého vytvarování prsu v jeho laterálních partiích i relativní jednoduchost a časová nenáročnost operačního výkonu.
Také nelze opomenout méně nápadnou jizvu v oblasti dekoltu žen v porovnání s jinými metodami rekonstrukce prsu. K relativním kontraindikacím patří kromě ozáření postižené krajiny i chybění velkého prsního svalu nebo jeho větší části.
b) muskulokutánní lalok m. latissimus dorsi
Koncept použití laloku z kůže a svalu m. latissimus dorsi byl podrobně popsán v roce 1912 D'Estem jako lalok ze zad k pokrytí defektu po radikální mastektomii. Byl označen jako metoda Tansini, který tento postup uvedl již v roce 1896.
Postup upadl v zapomnění a byl nezávisle na tehdejších pracích nově objeven v roce 1976 Olivariem jako metoda k pokrytí defektu hrudní stěny. V roce 1977 Mühlbauer a Olbrisch poprvé využívají lalok při rekonstrukci prsu, McCraw a Bostwick tuto metodu zdokonalili a později ji Bostwick, Mathes a Nahai popsali do všech podrobností.
Obr. 6 - Schéma rekonstrukce prsu pomocí m. latissimus dorsi a implantátu (ilustrace MUDr. Tomáš Doležal)
M. latissimus dorsi je svým vějířovitým rozložením na zádech podobný m. pectoralis major na hrudníku. Jeho dlouhá a silná cévní stopka umožňuje jednoduché přemístění k náhradě musculus pectoralis. Širokoplošný sval může pokrýt celou přední hrudní stěnu od klavikuly až k submamární rýze a od sterna až k axilární čáře.
Tak je možno vyrovnat defekt kontury způsobený radikální mastektomií v infraklavikulární jamce, vytvořit bezpečnou ochranu pro implantát v celém rozsahu a dále pomocí přemístění úponu svalu rekonstruovat přední axilární řasu. Proto je tento lalok zvláště vhodný pro rekonstrukci prsu po radikální mastektomii. Lalok je kromě toho osvědčeným postupem pro rekonstrukci hrudní stěny při radionekróze.
Jeho použití se osvědčilo i u méně rozsáhlých defektů, jaké se mohou vyskytnout po modifikované radikální mastektomii. Postup je konečně metodou volby, pokud se vyskytly závažné komplikace po jiných operacích.
Po mobilizaci muskulokutánního laloku je kůže hrudní stěny podtunelována směrem dopředu za účelem přemístění laloku do defektu stěny hrudní. Při rotaci laloku s jeho nervověcévním svazkem nemusí být svazek vizualizován. Po uzavření odběrového místa na zádech je okraj svalu nejprve fixován laterálně, kraniálně a kaudálně a potom, po vložení implantátu, také mediálně k hrudní stěně. Operaci, kterou provádíme pod clonou antibiotik, zakončujeme suturou kožního laloku (Obr. 6 a, b, c, d).
Obr. 7 a, b - Rekonstrukce prsu pomocí m. latissimus dorsi a implantátu
K určitým nevýhodám tohoto způsobu rekonstrukce patří kromě relativní délky operace a rozsáhlejších jizev také odlišnost barvy kůže (Obr. 7 a, b). Za kontraindikaci operačního postupu lze považovat přerušení nervověcévního svazku po radikální mastektomii a také to, že pacientka odmítá jizvy na zádech.
c) muskulofasciální lalok (Turn-OverFlap)
Tento lalok bývá s výhodou využíván při okamžité rekonstrukci prsu implantátem, kdy překrývá implantát v dolní oslabené části novotvořeného prsu.
V těchto místech dochází často k herniaci protézy pro tenkost kožního krytu a také k jejímu vysunutí kraniálně v důsledku těsného prostoru, a to i přes subperiostální odpojení svalu od pátého a šestého žebra. Převrácený muskulofasciální lalok z přímého a vnějšího svalu břišního a jejich povázky napomáhá nejen omezit tyto komplikace, ale také zvětšením prostoru pro implantát pod poruje vytvoření přirozeného tvaru prsu v místě dolního prsního záhybu.
Rekonstrukce prsu autologní tkání
Rekonstrukce prsu břišním lalokem Přední stěna břišní je výhodným odběrovým místem pro lalok ze dvou důvodů. Jednak poskytuje kůži a podkožní tuk v množství dostatečném pro rekonstrukci běžně velkého prsu a za druhé cévní zásobení představované hlubokým epigastrickým systémem je relativně konstantní a spolehlivé jak pro volný přenos na dolní hluboké epigastrické artérii, tak pro přenos na stopce pomocí horní epigastrické artérie.
a) rekonstrukce pomocí stopkovaného transverzálního muskulokutánního laloku na m. rectus abdominis (stopkovaný TRAM = Transverse Rectus Abdominis Musculocutanneous)
Stopkovaný TRAM je nejpůvodnější variantou rekonstrukce prsu živou tkání. Je dodnes používán na pracovištích, která nedisponují mikrochirurgickou technikou (Obr. 8 a, b, c, d).
Obr. 8 - Schéma rekonstrukce stopkovaným břišním lalokem (ilustrace MUDr. Tomáš Doležal)
Jeho hlavní nevýhodou je nutnost oddělit spolu s lalokem 60-100 % přímého břišního svalu (na jedné, případně obou stranách) a z toho vyplývající oslabení stěny břišní. Také variabilní cévní zásobení může být příčinou nestandardního prokrvení. Cévní zásobení stopkatého TRAM laloku zabezpečuje a. epigastrica superior, která je pokračováním a. thoracica interna a prostupuje svalem kaudálně až k pupku.
Obr. 9 a, b, c - Rekonstrukce prsu stopkovaným břišním lalokem (vpravo), redukce a modelace hypertrofického prsu (vlevo)
V oblasti nad pupkem se přes různě hemodynamicky významnou kapilární síť spojuje s řečištěm a. epigastrica inferior. Právě přechod cévního zásobení z řečiště horní do dolní epigastrické artérie je jednou z hlavních příčin poruch prokrvení tohoto laloku. Pokud je chabé spojení obou řečišť nebo dojde k jeho poškození při preparaci svalové stopky laloku, může se objevit ischémie části nebo dokonce celého laloku.
To se projeví buď hned po operaci jako nekróza a ztráta části laloku, nebo později jako drobná rezistence v okraji rekonstruovaného prsu. Četnost částečných ztrát stopkovaného TRAM laloku se uvádí od 4-20 %, četnost tukových nekróz od 10-55 % (Obr. 9 a, b, c).
b) rekonstrukce pomocí volného transverzálního muskulokutánního laloku na přímém svalu břišním (volný TRAM)
Volný TRAM lalok je přenos tkáně podbřišku, jehož kožní a tuková složka je totožná se stopkatým TRAM lalokem, ale jehož cévní zásobení je přímé pokračování arteria epigastrica inferior do muskulokutánních perforátorů. Lalok se po vypreparování kompletně oddělí od břicha, volně se přenese na hrudník. Tam se pod mikroskopem spojí přívodné a odvodné cévy, a tím se obnoví cirkulace v laloku.
Cévní zásobení neprochází, na rozdíl od stopkovaného TRAM laloku, kritickou oblastí mezi řečištěm horní a dolní a. epigastrica, nýbrž jde přímo do muskulokutánních perforátorů a odsud do kůže a tuku. Céva zásobující volný TRAM lalok je silnější a má kratší průběh než céva pro stopkovaný TRAM lalok.
Proto je prokrvení volného TRAM laloku považováno za lepší než u stopkovaného TRAM laloku. Další velkou výhodou volného TRAM laloku je menší zásah do přímého břišního svalu. Riziko pooperační kýly a celkového oslabení svaloviny přední stěny břišní je menší než u stopkovaného TRAM laloku.
Nevýhodou volného TRAM laloku je nutnost provedení cévní mikrochirurgické anastomózy. K té je potřeba vysoce erudovaný chirurgický tým, operační mikroskop s mikrochirurgickým instrumentáriem, pooperační monitorování cirkulace lalokem a 24hodinovou mikrochirurgickou pohotovost pro případnou revizi cévní anastomózy. Operační čas je u volného TRAM laloku zpravidla též delší, což může rozhodovat o volbě laloku zejména u oboustranné rekonstrukce.
c) rekonstrukce pomocí perforátorového laloku na cévním svazku a. a v. epigastrica inferior (Deep Inferior Epigastric Artery Flap = DIEA lalok, Deep Inferior Epigastric Perforator Flap = DIEP lalok)
Za účelem minimalizace funkčních ztrát svaloviny přední stěny břišní po odběru stopkovaného nebo volného TRAM laloku byla vypracována metodika odběru břišního laloku bez použití segmentu přímého svalu břišního. U tohoto laloku se vypreparuje intramuskulární segment dolní epigastrické artérie a žíly tak, že se podváží všechny větévky jdoucí do svaloviny kromě těch, které jdou do vybraných 1-3 perforátorů.
Získá se tak kožně-tukový lalok, do něhož vede prostřednictvím perforátorů přímo dolní epigastrická artérie a žíla. V místě odběru je za ideálních podmínek výsledkem pouze rozpolcený přímý sval břišní v délce několika centimetrů.
Pooperační funkční výsledky přední stěny břišní po odběru jednostranných perforátorových laloků jsou lepší než u odběru stopkovaného nebo volného laloku. Hlavní nevýhodou perforátorových břišních laloků je jejich pracnost a riziko poškození cév při preparaci. Zkušeným chirurgům trvá preparace DIEP laloku o 45-60 minut déle než preparace volného TRAM laloku.
Obr. 10 a, b, c, d - Lumpektomie s modelací prsu v jedné době
Přídatné operace ke korekci druhého prsu
Při rekonstrukci prsu po mastektomii je neméně tak důležitá jako vlastní obnova prsu i korekce tvaru a velikosti prsu druhé strany za účelem docílení požadované symetrie obou prsů. U ptotického prsu zdravé strany volíme při korekci modelační techniku, u hypertrofického prsu potom některou z metod redukčních mamaplastik.
Pro korekci tvaru a velikosti prsu existuje řada různých operačních postupů, jejichž volba odvisí vedle stupně vady i od tradice pracoviště a zkušenosti operatéra. Korekce ptotického nebo hypertrofického prsu druhé strany je vždy podmíněna velikostí a tvarem strany rekonstruované.
Týká se to nejen stavů po radikálních mastektomiích, ale také po parciálních mastektomiích či výkonech kůži šetřících. Zde se pro docílení potřebné velikosti a symetrie někdy neobejdeme bez následné implantace protézy na nepostižené straně.
Rekonstrukce prsu po parciálních výkonech
V posledních desetiletích dochází k revolučnímu převratu ve strategii chirurgické léčby karcinomu prsu. Na základě rozsáhlých randomizovaných studií bylo prokázáno, že méně radikální chirurgická léčba může znamenat pro většinu žen ekvivalentní šanci přežití, aniž by to vyžadovalo deformitu, která byla dříve s těmito operacemi spojena.
Stále více vystupuje do popředí nutnost zachování tělesné integrity ženy, protože prs a jeho tvar má pro fyzický vzhled a emoční rovnováhu ženy nezastupitelný význam. Konzervativní chirurgická léčba karcinomu prsu bývá obvykle doprovázena radioterapií a disekcí podpažních mízních uzlin, pokud nepředcházel negativní nález biopsie sentinelové uzliny. Podle velikosti nádoru a jeho umístění dochází při parciálním výkonu ke změně objemu a tvaru prsu v různém rozsahu.
Obecně platí, že z estetického hlediska přináší menší deformitu prsu lumpektomie než kvadrantektomie, u ní se však statisticky nachází nižší výskyt lokálních recidiv. Co se týče umístění nádoru jsou pro budoucí tvar prsu výhodnější zevní kvadranty, méně příznivé potom kvadranty vnitřní.
Jak již bylo uvedeno, součástí konzervativní chirurgické léčby je téměř vždy radioterapie zbývající části prsu. I když změny způsobené radioterapií nejsou zřejmé, je vždy přítomna fibróza a vaskulitida, což může značně omezovat mobilizaci tkání a snižovat kvalitu a životnost použitých laloků k rekonstrukci.
Z toho důvodu je vhodnější provést okamžitou rekonstrukci prsu v době primární operace. Podmínkou je však přítomnost plastického chirurga v operačním týmu.
Vytvořit klasifikaci parciálních výkonů, která by mohla poskytnout podněty ohledně technik rekonstrukce prsu, je velmi obtížná.
Široké spektrum různých místních defektů, objemu a tvaru druhého prsu a onkologické aspekty vedou k tomu, že každý případ je svým způsobem jedinečný a výběr operační techniky náročný. Cílem rekonstrukce je zlepšit estetickou úroveň prsu, a to pomocí místních laloků, implantátů nebo úpravou druhého prsu, zatímco transfer laloků ze vzdálenějších částí těla lze preferovat spíše pro rekonstrukce spojené s odstraněním veškeré prsní tkáně.
Rekonstrukce prsu po parciálních výkonech lze rozdělit podle velikosti defektů prsu, jeho lokalizace a podle použité operační techniky:
a) Modelace prsu - při tomto způsobu rekonstrukce prsu po parciálním výkonu se vychází z operačních postupů užívaných při modelaci ptotických prsů nebo při redukci hypertrofických prsů. Obvykle je nutná i doprovázející korekce druhé strany (Obr. 10 a, b, c, d).
b) Místní lalokové plastiky - zatímco modelace prsů představují obvykle okamžitou rekonstrukci postižené krajiny prsu, místní lalokové plastiky jsou často využívány až k rekonstrukcím sekundárním.
Z výčtu mnohých lze jmenovat např. dekortikovaný modifikovaný lalok ze stěny břišní podle Longacre, kterým lze doplnit kaudální polovinu prsu. Pro laterální partie lze využít torakodorzální lalok podle Holmströma, případně další místní přesuny tkání, kterými obnovujeme primární operací narušený tvar i objem prsu (Limberg, rotační laloky apod.).
c) Místní lalokové plastiky v kombinaci s cizím materiálem - u parciálních mastektomií s těžší deformací prsu způsobenou větší ztrátou kožního krytu i prsního parenchymu bývá pouhý přesun tkáně z okolí nedostatečný. V těchto případech je nutné doplnit místní lalokovou plastiku implantací silikonové protézy plněné gelem nebo fyziologickým roztokem. Příkladem takového způsobu rekonstrukce může být opět laterální torakodorzální fasciokutánní lalok doplněný implantátem, který nachází své uplatnění u defektů zevních částí prsu (Obr. 11 a, b, c).
Obr. 11 a, b, c - Stav po kvadrantektomii vlevo s rekonstrukcí prsu torakodorzálním lalokem a implantátem
Pro rekonstrukci dolní poloviny prsu je vhodný Turn-Over-Flap k doplnění ztraceného objemu v kombinaci s posuvným břišním lalokem, nahrazujícím ztrátu kožní. Velikost implantátu volíme podle tkáňového deficitu.
d) Rekonstrukce s využitím cizího materiálu - přímá augmentace implantátem je vhodná u malých prsů s centrálně uloženými dvorci, u kterých ani menší ztráta kožního krytu neznamená kontraindikaci tohoto způsobu rekonstrukce, protože implantát je obvykle uložen pod svalem. U odložených rekonstrukcí po parciálních výkonech s rozsáhlejší kožní ztrátou lze využít i dočasných nebo permanentních tkáňových expandérů. Velikost implantátu je opět limitována rozsahem tkáňové ztráty.
e) Rekonstrukce vzdálenými laloky - u parciálních výkonů na prsech se nesetkáváme tak často při rekonstrukcích s využíváním vzdálených svalových nebo kožně-svalových laloků, jako je tomu u stavů po radikálních mastektomiích. Jako příklad takového způsobu rekonstrukce lze uvést transpozici m. latissimus dorsi k doplnění laterálních partií prsu. Dekortikovaný muskulokutánní lalok z m. rectus abdominis je určen spíše pro objemově větší ztráty parenchymu prsu, např. při profylaktické mastektomii.
Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí
Subkutánní mastektomie představuje jednu z možností chirurgické léčby benigního postižení prsu u žen s vysokým rizikem vzniku rakoviny prsu. Řadí se k operačním postupům s profylaktickým zaměřením.
Léčba pacientek s vysokým rizikem vývoje rakoviny prsu je předmětem častých kontroverzních diskusí mezi odborníky styčných oborů. Zatímco někteří preferují totální mastektomii nebo kůži šetřící mastektomii s odstraněním areolomamilárního komplexu (AMK), jiní upřednostňují subkutánní mastektomii se zachováním komplexu dvorce a bradavky. Přítomnost AMK umožňuje při okamžité rekonstrukci časově nejméně náročnou jednodobou obnovu velikosti a tvaru prsu.
Ve snaze maximálně eliminovat riziko vzniku rakoviny z ponechané tkáně prsu je některými chirurgy doporučována tzv. rozšířená subkutánní mastektomie. Ta umožňuje vedením delších řezů snadnou vizualizaci a identifikaci žlázové tkáně a její téměř exaktní odstranění včetně axilárních výběžků. Předností této metody je odstranění žlázy prsu z 95-98%, což je rozsah téměř identický s totální mastektomií, nevýhodou potom pro tenkost kožního krytu je horší estetický výsledek rekonstrukce.
Zvolené operační postupy pro rekonstrukci prsu je možno rozdělit podle velikosti a tvaru prsu, u kterého byla subkutánní mastektomie provedena, a podle druhu materiálu, použitého k obnově objemu prsu.
Obr. 12 a, b - Oboustranná subkutánní mastektomie s okamžitou rekonstrukcí pomocí implantátu a) stav před operací, b) stav po operaci
Ten může být tvořen vlastní tkání v podobě stopkovaných nebo volných svalových či dekortikovaných kožně-svalových laloků přenesených do místa defektu (z m. latissimus dorsi, TRAM, DIEP apod.). V minulosti byly využívány jako autologní tkáň i koriotukové implantáty odebírané z gluteálních krajin. Ty se však neosvědčily pro komplikace doprovázené zatvrdnutím implantátů s tvorbou dermálních a olejových cyst.
Z cizích materiálů užívaných při rekonstrukci prsu po subkutánní mastektomii jsou to silikonové implantáty plněné gelem nebo fyziologickým roztokem, které jsou implantovány pod velký prsní sval, výjimečně nad sval (Obr. 12 a, b). Nevýhodou tohoto způsobu rekonstrukce, zvláště u rozšířené subkutánní mastektomie, kde je nedostatečná tloušťka a tím i kvalita kožního krytu, je náznak vlnění implantátu pod svalem a kožní a kapsulární kontrakce.
S vývojem operačních technik, využívajících k rekonstrukcím různých druhů laloků, jsou na mnoha pracovištích stále více upřednostňovány při subkutánní mastektomii obnovy tvaru prsu autologní tkání, které však bývají pro pacientku náročnější.
Obr. 13 - Stav po oboustranné subkutánní mastektomii bez okamžité rekonstrukce
Předmětem mnoha diskusí v problematice subkutánní mastektomie bývá i otázka doby rekonstrukce. Podle našeho názoru je význam okamžité rekonstrukce prsu v indikovaných případech nesporný.
Psychologické trauma spojené se ztrátou prsu, včetně pocitu zmrzačení, deprese a oslabeného vnímání vlastní ženskosti, lze právě okamžitou rekonstrukcí prsu značně omezit (Obr. 13). Význam subkutánní mastektomie je vhodné posuzovat i z dalšího hlediska. Kromě profylaktického odstranění potenciálně rizikových benigních lézí byl opakovaně při subkutánní mastektomii prokázán karcinom nezjištěný jinými diagnostickými metodami.
Rekonstrukce areolomamilárního komplexu
Rekonstrukce dvorce a bradavky představuje konečnou etapu rekonstrukce prsu po mastektomii. Pro převážnou většinu žen je tato rekonstrukce areolomamilárního komplexu jakýmsi symbolem kompletní obnovy prsu s možností jejich opětovného návratu do plnohodnotného osobního a společenského života.
Vytvořený komplex dvorce a bradavky propůjčuje rekonstruovanému prsu přirozený vzhled a obnovuje symetrii, a tím podporuje u ženy vnímání jejího těla jakožto nenarušeného celku.
Cílem rekonstrukce areolomamilárního komplexu je jeho správné umístění, vzhled, velikost, barva a prominence, a to vždy v porovnání s druhým prsem. Areolomamilární komplex představuje v rámci jeho rekonstrukce dvě samostatné jednotky - dvorec a bradavku.
a) Rekonstrukce dvorce.
Rozlišujeme 3 základní operační techniky rekonstrukce dvorce:
1. přenesení části dvorce kontralaterální strany,
2. odebrání kožního transplantátu z míst se sytější pigmentací,
3. využití umělé tetováže.
Každý z uvedených postupů má své přednosti i nevýhody. Přenesením části dvorce zdravé strany získáme co do pigmentace velice kvalitní transplantát. Podmínkou pro odběr je však dostatečná velikost areoly dárcovské strany, která by neměla mít průměr menší než 5 cm. Vnější část dvorce se přenáší jako štěp v plné tloušťce na nové místo.
Pro dosažení přijatelných kosmetických výsledků by neměl být dvorec zdravé strany po odběru menší než 3,5 cm svým průměrem. Transplantát ve tvaru prstence musí být dostatečně velký, aby pokryl celou plochu rekonstruovaného dvorce. Použití štěpu ve tvaru spirály se nedoporučuje, protože po zhojení zůstanou zřetelné spirálové jizvy.
Osvědčenou metodou rekonstrukce dvorce je použití kožního štěpu v plné tloušťce, odebraného z horní vnitřní strany stehna v oblasti třísel. Kůže v blízkosti stydkých pysků a v zadní části tříselné krajiny je tmavší než kůže nacházející se jinde na těle.
Transplantát po přenosu na nové místo obvykle ztmavne a postupně získá na pigmentaci, někdy však může dojít k výbledu štěpu. Potom je nutné použít umělé tetováže, stejně jako při přenosu nespecifického štěpu z jiných míst.
Intradermální tetováž představuje permanentní metodu pigmentace rekonstruovaného dvorce.
b) Rekonstrukce bradavky
- nabízí velký počet operačních postupů, které lze opět rozdělit do 3 základních skupin:
1. přenesení části bradavky druhé strany,
2. rekonstrukce bradavky místními laloky,
3. využití umělé tetováže.
Vytvořit bradavku, která bude dostatečně vystupovat a která bude mít trvalý charakter, je obtížný úkol. Přirozenou volbou dárcovského místa je bradavka druhého prsu. Tento postup znamená perfektní sladění barvy a textury. Podmínkou je však dostatečně velká a dlouhá bradavka dárcovské strany.
Odběr lze provést vyříznutím klínu nebo přímou amputací vrcholu dlouhé bradavky. Místo na rekonstruovaném prsu, kam se má část bradavky přenést, se zbaví epitelu, čímž se pro štěp připraví lůžko.
Velmi častým způsobem rekonstrukce bradavky je využití místních laloků. V písemnictví nacházíme velký počet operačních technik založených na principu rekonstrukce bradavek místními lalokovými plastikami (Star Flap, U-Flap, S-Flap, C-V Flap, Skate Flap, Central Flap aj.).
Rekonstrukce bradavky pomocí modifikovaného S-laloku představuje metodu využívající dvou proti sobě zdvižených laloků, které se navzájem sešijí. Délku těchto laloků je třeba volit o 50 % větší, protože postupně dochází k oplošťování rekonstruované bradavky.
Všestrannou metodou pro dosažení dobré projekce a průměru bradavky je rekonstrukce bradavky pomocí laloku typu skate. Podobně jako u S-laloku je i u tohoto typu rekonstrukce nutno rekonstruovat dvorec přenosem kožního transplantátu.
Z laloku typu skate byl vyvinut lalok C-V, který představuje velmi spolehlivou a často užívanou techniku pro rekonstrukci bradavky. Sestává ze dvou laloků V a jednoho laloku C. Šířka obou laloků V určuje projekci bradavky, průměr laloku C pak tvoří průměr a horní část rekonstruované bradavky. Za jakousi obdobu C-V laloku nebo skate laloku lze považovat modifikaci Star laloku (Obr. 14 a, b, c, d).
Obr. 14 a, b, c, d - Rekonstrukce areolomamilárního komplexu - modifikovaný Star Flap s transplantátem
Široká stopka laloku zaručuje jeho velmi dobrou životnost, a proto je s oblibou využíván nejen pro primární operace, ale také pro sekundární rekonstrukce bradavky, pokud byly neúspěšné při volbě jiných operačních postupů.
Podobně jako u dvorce lze i u bradavky využít intradermální tetováže, kdy volená barva pigmentace má být tmavšího odstínu.
Závěr
Rekonstrukce prsu po mastektomii je neoddělitelnou součástí komplexní péče o ženy s onemocněním prsu. Podobně jako se stále zkvalitňují metody včasného záchytu karcinomu prsu u žen, dochází i u rekonstrukcí prsů k výraznému posunu používaných technik co do počtu i dokonalosti provedení.
Jedním z předpokladů úspěšné komplexní chirurgické péče o ženy s onemocněním prsu je úzká spolupráce mezi chirurgemonkologem a plastickým chirurgem. Ta umožňuje podle typu nádoru volbu primární operace v návaznosti na okamžitou nebo oddálenou rekonstrukci prsu. Současné výsledky komplexní operační léčby nádorových onemocnění prsů u žen poukazují na význam vzájemného propojení obou oborů v mamologickém programu.
Rekonstrukce prsu po mastektomii dnes představuje velmi obsáhlou kapitolu všeobecné plastické chirurgie. V našem krátkém sdělení jsme se pokusili nastínit stručný přehled nejzákladnějších rekonstrukčních postupů využívaných při obnově tvaru i velikosti postiženého prsu. Podat podrobnější výklad všech existujících možností rekonstrukcí prsů po mastektomiích nelze, protože by to překročilo rámec našeho příspěvku.
Zájemce o uvedenou problematiku odkazujeme na připravovanou publikaci autorů Dražan, L., Měšťák, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii, která vyjde v letošním roce ve vydavatelství Grada Publishing.
1Doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc., 2MUDr. Luboš Dražan, 1MUDr. Karel Urban, 1MUDr. Peter Ondrejka, 1MUDr. Eva Hrubanová, 1MUDr. Václav Poláček, CSc., 1MUDr. Libor Kment, 1MUc. Ondřej Měšťák
1 Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a FN Na Bulovce, Klinika plastické chirurgie
IPVZ, Subkatedra plastické chirurgie, Praha
Centrum komplexní chirurgické péče o ženy s onemocněním prsu
2 FN U svaté Anny v Brně, Klinika plastické a estetické chirurgie
*
Literatura
BECKER, H. The expandable mamma implant. Plast Reconstr Surg, 1987, 76, p. 631.
BOHMERT, H. Rekonstruktive der weiblichen Brust nach Mastektomie. In BELLER, FK. Atlas der Mammachirurgie. Stuttgart : Schattbauer, 1985, S. 272-334.
BOHMERT, H., GABKA, CHJ. Plastic and Reconstructive Surgery of the Breast. A Surgical Atlas. Stuttgart : Thieme, 1997.
BOSTWICK, J. Plastic and Reconstructive Breast Surgery. Quality Medical Publishing, St. Louis, 2000.
CARLSON, GW., JONES G., BOSTWICK J. Breast reconstruction. In ACHAUER, BM., ERIKSSON, E., GUZURON, B. (Eds), Plastic Surger St. Louis : Mosby, vol. I., 2000.
CRONIN, TD., UPTON, J., McDONOUGH, JM. Reconstruction of the Breast after mastectomy. Plast Reconstr Surg, 1977, 59, p. 114.
DRAŽAN, L., DUNGELOVÁ, E., KONEČNÝ, T. Hodnota rekonstrukce prsu TRAM lalokem u pacientek s invazivním karcinomem prsu. Klinická onkologie, 2004, 17, č. 6, s. 208-212. DRAŽAN, L., MRÁZEK, T., DUNGELOVÁ, E. Bilateral Breast Reconstruction After Mastectomy. Acta Chirurgiae Plasticae, 1991, 33, 4, p. 217.
ELLIOTT, LF., ESKENAZI, L., BEEGLE, PH., Jr., PODRES, PE., DRAŽAN, L. Immediate TRAM Flap Breast Reconstruction: 128 Consecutive Cases, Plastic Reconstructive Surgery, 1993, 92, p. 217.
FISHER B., REDMOND C., POISSON R., et al. Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med, 1989, 320, p. 822.
HARTRAMPF, CR., BENNETT, GK. Autogenous tissue reconstruction in th mastectomy patients: a critical review of 300 patients. Ann Surg, 1987, 205, p. 508-518.
HARTRAMPF, CR., Jr., DRAŽAN, L., NOEL, RT. A Mechanical Leech for Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flaps. Annals of Plastic Surgery, 1993, 31, p. 103.
HOLLE J., PIERINI A. Breast reconstruction by a turn-over flap of the external oblique abdominis muscle and double Z-plasty of the abdominal skin. In Transact VII Internat Congress. Plast Reconstr Surg, 1983, p. 592.
HOLMSTRÖM, H., LOSSING, C. The Lateral Thoracodorsal Flap in Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surgery, 1986, vol. 77, no. 6. p. 933-941.
MĚŠŤÁK, J. Komplexní chirurgická péče o ženy s onkologickým onemocněním prsu. Čas lék Čes, 2003, 142, č. 12, s. 250-253.
MĚŠŤÁK, J., URBAN, K., ONDREJKA, P., KMENT, L. Rekonstrukce prsu torakodorsálním lalokem - čtrnáctileté zkušenosti. Rozhl Chir, 2004 83, č. 12.
MÜHLBAUER, W., OLBRISCH, R. The latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1986, 77, p. 6.
RADOVAN, C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. Plast Reconstr Surg, 1982, 69, p. 69. REICHERT, H. Technique of Subcutaneous Mastectomy and Immediate Reconstruction in Hypertrophic or Ptotic Breasts. Chir Plastica, 1978, 4, p. 187-192.
VERONESI, U., BANFI, A., SALVADORI, B., et al. Conservative surgery is the treatment of choice in small breast cancer: long term results of a randomised trial. Eur J Cancer, 1990, 26, p. 668.
VESELÝ, J., STUPKA, I., DRAŽAN, L., et al. DEIP Flap breast reconstruction - new experience. Acta chirurgiae plasticae, 2001, 43, 1, p. 3-6.
**