Jsem dětský rehabilitační lékař. Zdravotní pojišťovna mi dopisem oznámila, že jsem neoprávněně vykazoval komplexní vyšetření na dokladech 06. Překvalifikovala komplexní vyšetření na cílené (méně placené) a vyžadovala úhradu rozdílu zpětně za 5 let ve výši 288 126,39 Kč. Komplexní vyšetření vykazuji na daném formuláři vždy, když je provedeno (týká se zejména kojenců), po celou svoji praxi (cca 16 let) u všech zdravotních pojišťoven a dosud jsem byl přesvědčen, že postupuji jak po lékařské, tak po formální stránce správně.
Mé přesvědčení, že postupuji správně, vyplývalo z faktu, že veškeré výkazy mé práce zdravotním pojišťovnám byly pod soustavnou a velmi přísnou kontrolou revizních lékařů pojišťoven a při sebemenší chybě mi byla práce proplacena jen při uskutečnění opravy, a rovněž z faktu, že jsem se v žádné vyhlášce či metodice nikdy nesetkal ani se zmínkou o tom, že by pacient, kterého mi pošle na vyšetření jiný lékař, nemohl být komplexně vyšetřen. Naopak definice komplexního vyšetření s tímto de facto počítá.
Po námitce mi „pokuta“ byla snížena zhruba na polovinu, což už jsem mnohaměsíční prací zdarma a na své náklady splatil. Komplexní vyšetření mi pojišťovna neuznala u pacientů, kteří již na další kontrolu nepřišli (i když nechápu, jak může nekázeň pacientů zpětně působit na charakter vyšetření, na vynaloženou práci lékaře a jak toto může vědět dopředu lékař, který práci vykazuje). Za hlavní rozpor s dobrými mravy považuji fakt, že jsem nebyl upozorněn na uvádění své práce na „nevhodný“ formulář včas, jako jsem byl upozorňován na jiné banální chyby, a že jsem byl tak tvrdě sankcionován.
ODPOVÍDÁ Mgr. LUCIE NEUBERTOVÁ, právnička, KMVS, advokátní kancelář, s. r. o.
Vzhledem k tomu, že se jedná o již uzavřený případ a nejsou mi známy konkrétní okolnosti, zaměřím se obecně na problematiku řešení nesrovnalostí při vykazování zdravotní péče.
Způsob kontroly určuje smlouva
Předně je třeba uvést, že způsob řešení sporů a sankce za nedodržení povinností lékaře vůči zdravotní pojišťovně a naopak se řídí smlouvou o poskytování zdravotní péče, která byla uzavřena podle § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Smlouvu o poskytování zdravotní péče lze uzavřít jen na ty druhy péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat. Smlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče pojištěnci.
V souladu se zákonem by se smlouva o poskytování zdravotní péče, uzavřená mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, měla řídit rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení zastupovaných svými zájmovými sdruženími.
Jednotlivé rámcové smlouvy jsou předkládány ministerstvu zdravotnictví, které je posoudí z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem na zajištění kvality a dostupnosti zdravotní péče, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění. Text posouzených rámcových smluv ministerstvo zdravotnictví vydalo jako vyhlášku č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy.
V těchto smlouvách je podrobně vymezen mechanismus kontroly, kterou je zdravotní pojišťovna povinna provádět podle § 42 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podle zákona také platí, že pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování zdravotní péče, zdravotní pojišťovna takovou péči neuhradí.
Smírčí jednání, rozhodčí řízení nebo soud
Dále platí, že by smluvní strany měly řešit případné spory týkající se plnění smlouvy především vzájemným jednáním, a to zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran. Pokud mezi nimi tímto způsobem nedojde k dohodě, mohou sporné otázky projednat v takzvaném smírčím jednání.
Smírčí jednání navrhuje jedna ze smluvních stran a jeho účastníky jsou zdravotní pojišťovna, zdravotnické zařízení, zástupce příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení zastupovaných svými zájmovými sdruženími a zástupce pojišťovny. K projednání sporu si každá smluvní strana může přizvat nejvýše dva odborné poradce. Smírčí jednání se ukončí zápisem obsahujícím smír nebo závěr, že rozpor nebyl odstraněn, s uvedením stanovisek obou stran.
Současně mohou smluvní strany uplatnit svůj nárok na řešení sporu u soudu, popřípadě v rámci rozhodčího řízení (pokud tak umožňuje smlouva). Rámcové smlouvy dále umožňují ujednat si v rámci smlouvy pokutu za neplnění smluvních povinností.