Úkol, který ministerstvo zadalo novému řediteli Ústavu zdravotnických informací a statistiky doc. Ladislavu Duškovi, tedy znovunastartování úhradového mechanismu DRG, mělo původně na starosti Národní referenční centrum (NRC). To nyní předává agendu ÚZIS, kde pro tuto práci vznikl nový tým. Jak ale ředitel Dušek říká, systém nelze zprovoznit během několika měsíců nebo jednoho roku.
„Zda to ve finále skončí jako systém DRG, částečný systém DRG nebo jiný systém úhrad lůžkové péče, to nechávám otevřené. Podstatné je, že půjde o mechanismus úhrad postavený na exaktně posbíraných datech,“ uvedl Ladislav Dušek na nedávné konferenci „DRG restart“.
Ministerstvo zdravotnictví počítá s tím, že úhradový systém, který odměňuje na základě skupin podobných diagnóz, ÚZIS zavede do tří let. „Dosavadní systém není postaven na tom, že by reálně oceňoval medicínské procedury. Stojí na hausnumerech, která nevypovídají o reálných nákladech. My chceme udělat zásadní změnu, proto jsme ustavili tým, který během několika let překope veškeré základy, na nichž oceňování stojí,“ řekl ministr Svatopluk Němeček (ČSSD).
Soubor referenčních nemocnic
Prvním úkolem, který doc. Dušek pro svůj tým stanovil, je definice a založení reprezentativního souboru referenčních zdravotnických zařízení, ve kterých lze sbírat plně reprezentativní ekonomická a klinická data pro definici DRG. Vzniká proto referenční skupina nemocnic, která začne produkovat potřebné údaje a následně mechanismy, jež úhrady dle diagnózy zefektivní.
„Dosud nebylo možno označit sbíraná data za reprezentativní soubor. Při tvorbě sítě referenčních zařízení jsme vyšli z dat Národního registru hospitalizovaných (NRHOSP), která jsme validovali a definovali jsme vícerozměrný soubor, který umožní typologicky popsat zdravotnická zařízení v ČR, a to na bázi jejich casemixů i jejich obecných charakteristik. Měl by vzniknout vícerozměrný prostor, jehož jednu dimenzi tvoří obecná podobnost nemocnic a jejich infrastruktura a druhou dimenzi složitost casemixů,“ uvedl k založení referenční skupiny zdravotnických zařízení ředitel Dušek a zároveň odpověděl na otázku, proč musí existovat dvě dimenze hodnocení. „Nebudeme používat DRG na to, abychom zjistili, že a jak funguje Motol nebo ÚHKT. Nebudeme sbírat data, abychom pak zjistili, že máme v některých bazích rozdělení, za která mohou velká zařízení. Je třeba od začátku počítat s vysoce specializovanými centry a promítnout je do systému. Aniž by dopředu cokoli diktovala, musí být reprezentativně zastoupena,“ dodal Ladislav Dušek. Zohlednění obou složek umožní lepší rozlišovací schopnost a prediktivní sílu statistických metod.
Více uživatelská metodika
ÚZIS seznam referenčních nemocnic zveřejní v lednu 2015, nyní se na tento soubor nemocnic zpracovává odborná oponentura, poté musí úřad navržená zařízení oslovit a požádat o spolupráci. Jak ředitel Dušek uvedl, tým DRG čeká také zvýšení prediktivní informační hodnoty DRG bazí, které tvoří střední úroveň v klasifikaci DRG. „Bude nutné zásadně redefinovat systém bazí DRG a dát jim daleko větší prediktivní sílu. Celý systém bazí nutně čeká redesign. Klinická homogenita, úcta k diagnostickoterapeutickým standardům, je na prvním místě. Hledání ekonomické ho mogenity je druhý rozměr systému,“ zdůraznil Ladislav Dušek.
Metodici v týmu DRG, Petr Tůma z Advance Hospital Analytics a Petr Mašek z IBM ČR, dostali za úkol změnit celkový přístup k DRG. „Nechceme systém několik let vyvíjet a pak hledat jak jej v praxi uplatnit, ale chceme přistupovat uživatelsky. Metodici si definovali k čemu a jak jej používat a k tomu účelu jej začali vyvíjet. DRG se používá buď k benchmarkingu, nebo jako nástroj akutní lůžkové péče. Pokud zvolíme DRG jako nástroj lůžkové péče, je důležité definovat, jaké náklady budou tímto systémem hrazeny, zda půjde o provozní nebo investiční náklady, zda chceme hradit veškerou péči, nebo některé segmenty péče prohlásíme z hlediska úhrady DRG za neefektivní, takže pro ně zvolíme jinou úhradu, například paušál za ošetřovací den,“ uvedl do problematiky nastavení výchozí metodiky systému Petr Mašek. Až ve fázi, kdy bude metodika ekonomického oceňování hospitalizačních případů plně standardizovaná, ji lze promítnout do datového standardu, implementovat do dat referenční sítě zdravotnických zařízení a prostřednictvím kalibračního sběru dat dospět k reprezentativním údajům.
Nový tým, nová legislativa
ÚZIS nemá personální kapacitu, aby tak ohromný projekt zvládl. Proto vznikl pilotní projekt, v jehož rámci byl ustaven DRG tým, který z velké části tvoří externisté. Vede jej ředitel Dušek spolu s náměstkem ministerstva zdravotnictví Tomem Philippem, dvojici doplňuje hlavní manažer projektu Michal Burger z Institutu biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity (IBA MU). Na trojici manažerů navazuje věnec seniorních expertů v oblasti analýzy dat a oblasti DRG klasifikací, doplní jej analytický tým, ekonomický tým (nákladové ocenění případů, implementace do úhrad), klasifikační tým a administrační tým zajišťující přechod DRG od NRC pod ÚZIS. Pro pilotní financování týmu se Ladislavu Duškovi podařilo sehnat evropské dotační prostředky, ředitel se nyní snaží získat evropský projekt, který by financoval síť referenčních zdravotnických zařízení.
Vedle nového internetového portálu DRG připravil Duškův tým také návrhy legislativních změn, které jsou k fungování mechanismu úhrad zapotřebí. V této chvíli jsou návrhy v procesu legislativního odboru ministerstva zdravotnictví. „V novele zákona číslo 48, o veřejném zdravotním pojištění, jsme navrhli hlavu, která by definovala zajištění kvality a udržitelnosti systému úhrad lůžkové péče, jejíž nejdůležitější částí je právě ustanovení sítě referenčních zařízení, to je definované v obecné rovině tak, aby bylo možné na tuto síť alokovat prostředky evropských fondů. Druhou, zásadní normou je novela zákona o zdravotních službách, který mimo jiné upravuje Národní zdravotnický informační systém. Zde je nově navržen Národní registr vykázaných zdravotních služeb, pro který by svá datová úložiště otevřely zdravotní pojišťovny,“ předestřel Ladislav Dušek.
Od nového roku
ÚZIS převezme od NRC nejen agendu vývoje nového systému, ale i minimální údržbu současné podoby systému od 1. 1. 2015. NRC nebude na rok 2015 v této oblasti již plánovat rozpočet. „V rámci týmu DRG restart bude dostatečná kapacita k zajištění všech agend, včetně minimální údržby stávajícího systému,“ dodal ředitel Dušek, který pro ustavení širokého mezioborového týmu odborníků čerpá ze zkušeností ve světě, kde je běžné, že na DRG systémech podílí také univerzitní pracoviště, a i v ČR by tento přístup měl být zachován. Konsorciální spolupráce s univerzitami je pro Ladislava Duška absolutní podmínkou, protože ji nelze vybudovat za rok. „Uzavřeli jsme konsorciální smlouvy s Karlovou a Masarykovou univerzitou a Českým vysokým učením technickým. Tyto univerzity by nám měly pomoci hlavně s metodickým vývojem celého systému, zejména taxonomie a klasifikace systému, v Brně byl schválen analytický tým DRG a začíná pracovat na zasazení národního registru hospitalizací do reálné praxe,“ odtajnil ředitel Dušek základy spolupráce ÚZIS s českými univerzitami. Navíc by měla vzniknout také rada odborných garantů DRG restart složená ze seniorních expertů a panel metodických specialistů zdravotnických zařízení z referenční sítě.
Jak Ladislav Dušek na závěr své přednášky zdůraznil, tým DRG chce zůstat pod veřejnou kontrolou, všechny jeho materiály budou předkládány odborné radě a teprve po oponentuře a adresné recenzi rady budou publikovány na portálu. Vývoj metodiky by měl tak být podle ředitele ÚZIS komunitním dílem.
Finální návrh typologie ZZ na základě analýzy dat NRHOSP a RZZ s ohledem na jejich pozici v prostoru daném dimenzemi A a B obsahuje 5 skupin ZZ.