Klíčová slova
řitní trhlina • konzervativní léčba • chirurgická léčba
Řitní trhlina (fissura ani) je traumaticky způsobené podélné porušení epitelu análního kanálu (puklina) ležící mezi jeho okrajem a linea dentata. Nejčastěji je situována na zadní komisuře, na čísle 6, kde je prstenec svěračů nejslabší (Minorův trojúhelník). Může se však vyskytovat i na čísle 12 (přední trhlina), kde se nalézá další místo fyziologického zeslabení svěračů, ale vzhledem k tomu, že sem nesměřuje hlavní nápor stolice během vyprazdňování, je výskyt poškození análního kanálu v této oblasti nižší.(1) Přední trhlina je častější u žen, vyskytuje se u nich asi v 10 % oproti mužům, kde se výskyt v této oblasti udává okolo 1 %.(2) Řitní trhlina obyčejně postihuje více ženy než muže, a to především osoby v mladém či středním věku.
Velmi častou příčinou vzniku řitní trhliny je mechanické poškození výstelky análního kanálu vznikající v souvislosti s pasáži tuhé stolice či poraněním jinými tuhými předměty (např. teploměr). Druhá teorie vykládající vznik trhliny jako důsledku infekce se uplatňuje především u Crohnova onemocnění, ulcerózní proktokolitidy, HIV, TBC a syfilidy. Jiné netypické trhliny se mohou objevovat jako samotné nebo mnohočetné, nepravidelně se vyskytující po celém obvodu análního kanálu bez určité oblasti místa určení (predilekce). Tyto afekce vznikají v důsledku malignit, různých hematologických onemocnění, poradiačního poškození nebo po chemoterapii.
Podle průběhu onemocnění můžeme rozeznávat dvě formy řitních trhlin: akutní a chronickou. Akutní řitní trhlina je plochý vřetenovitý vřed, jehož okraje jsou ostré, spodina živě červená, často krvácející, tvořená vlákny vnitřního svěrače. Při delším trvání hojení dochází v důsledku působení zánětu a místní nedokrevnosti způsobené spazmem svěrače k dráždění spodiny vředu a vazivové reakci. Tvoří se pevné navalité okraje se strážným výčnělkem při zevním okraji trhliny. Reakcí okolní tkáně na infekci dochází ke zbytnění nejbližší anální papily. Výsledkem je nehojící se chronická řitní trhlina. Akutní řitní trhlina se projevuje ostrou pálivou bolestí při vyprazdňování a mírným krvácením po stolici. Následně se pak bolest pozvolna utišuje. U mužů může docházet i k obtížím při močení. U chronické trhliny nejsou již bolesti tak kruté, pacienti se však v důsledku trvalého spazmu svěračů mohou špatně vyprazdňovat, objevuje se krvácení při stolici a svědění.
Diagnóza řitní trhliny se opírá o klinický nález a její projevy, obyčejně nečiní výrazných obtíží. Její potvrzení se provádí anoskopickým vyšetřením.
Léčba
Akutní trhlina je zpravidla léčena konzervativně pomocí spazmolyticky působících analgetických čípků, teplých sedacích koupelí, podáváním projímadel typu laktulózy, obstřiky okolí a spodiny trhliny lokálními anestetiky nebo kortikoidy. Vyloučení bolestivých spazmů se řeší anální divulzí. K léčbě chronické trhliny se v současnosti užívají metody konzervativní i chirurgické.
Konzervativní léčba se dříve opírala o perorálně, později o místně aplikované různé látky, jako jsou glyceryltrinitrát, blokátory kalciového kanálu (nifedipin, diltiazem) nebo botulotoxin, které zmenšují spazmus svěrače, a tím způsobují tzv. „chemickou sfinkterotomii“.
U zpočátku používaného perorálně podávaného preparátu glyceryltrinitrátu je udáváno hojení trhliny u 45–80 % pacientů do několika týdnů, ale jen okolo 6 % po 1. roce.(2, 3, 4) Při celkovém podávání těchto preparátů však dochází k výrazným nežádoucím vedlejším účinkům (bolesti hlavy, změny diastolického tlaku), proto se přistoupilo k místní aplikaci do postižené oblasti.
Dnes jsou tyto preparáty (0,2% glyceryltrinitrát, nifedipin, 2% diltiazem) aplikovány do místa postižení 2–3krát denně po dobu 2–16 týdnů s úspěšností okolo 50–85 %, přičemž nežádoucí vedlejší účinky, zvláště bolesti hlavy, se projevují u 2040 % pacientů. Účinnost jednotlivých preparátů je přibližně stejná.(2, 3, 5–7)
Dalším preparátem užívaným v léčbě chronických trhlin je botulotoxin, který je však ve srovnání s jinou léčbou poměrně drahý. Botulotoxin nemá nežádoucí účinky typu bolestí hlavy ani vlivu na srdeční rytmus.
Vzhledem k negativnímu vlivu na nervosvalový přenos je však jeho podávání zakázáno u těhotných, pacientů se známou poruchou nervosvalového přenosu a kojenců. Botulotoxin (100 j.) je spolu se 4 ml fyziologického roztoku opakovaně injekčně aplikován do oblasti vnitřního análního svěrače. Vliv botulotoxinu na tonus svěrače je však dočasný, trvá jen okolo 8–12 týdnů. Nedojde-li v této periodě ke zhojení, je třeba aplikaci opakovat. Optimální dávka ani počet aplikací dosud nebyly stanoveny, proto se počet sérií aplikací pohybuje okolo 15–30. Úspěšnost léčby je udávána mezi 78–90 %, přičemž výskyt vedlejších nežádoucích účinků, jako je inkontinence pro plyny a stolici, je ojedinělý. Jednotlivé formy konzervativní léčby análních chronických trhlin je možné navzájem kombinovat (např. botulotoxinové injekce a místní aplikace nifedipinu), potom se účinnost léčby pohybuje okolo 97 %.(2, 4, 5, 8–11)
V současnosti nejspolehlivější konzervativní léčbou řitních trhlin je provádění pravidelných dilatací konečníku pomocí postupně se zvětšujících průměrů plastických dilatátorů. Pacient si lehce zahřátý a lumbrikovaný dilatátor zavádí sám ráno a večer a ponechá ho v análním kanále po dobu asi 10 minut. Podle našich zkušeností se sadou dilatátorů (Dilatan) dochází ke zhojení praskliny ve více než 90 %.
Chirurgická léčba je dnes prováděna u pacientů s recidivou onemocnění, s onemocněním nereagujícím na konzervativní léčbu nebo u pacientů se současným nálezem trhliny a píštěle. Chirurgické metody se začaly rozvíjet v 50. letech minulého století, kdy byly prováděny excize trhlin (Gabriel, Czerny). U tohoto způsobu řešení přesahovala doba hojení 4–6 týdnů, protože vzniklé defekty byly ponechávány k sekundárnímu hojení. V 60.70. letech minulého století se začalo provádět ve větší míře (Notaras, Thomson, Parks, Halley, Morgan, Eisenhammer) částečné přerušení vnitřního svěrače – sfinkterotomie. Byla prováděna dvěma způsoby: otevřenou zadní sfinkterotomií a laterální sfinkterotomií. Otevřená sfinkterotomie byla prováděna tak, že v místě řitní trhliny byla provedena discize vnitřního svěrače v celé jeho tloušťce. Okolo 10 % pacientů zůstalo po výkonu inkontinentních, recidiva se udávala u více než 5 % pacientů.
Laterální sfinkterotomie je prováděna buď otevřeně, nebo zavřeně.
Otevřená sfinkterotomie je založena na částečném protětí vnitřního svěrače od anodermu až po linea pectinea na čísle 3 z 2cm kožní incize. Procento recidiv se udává okolo 16–17 %, trvalé poruchy inkontinence okolo 5 %.(1) Laterální podkožní sfinkterotomie se provádí ve stejném rozsahu jako u metody otevřené (modifikována Notarasem 1968) „naslepo“, za digitální kontroly polohy skalpelu.
Výsledky u této operační metody jsou z hlediska recidivy i inkontinence lepší, účinnost léčby se udává asi 94–98 %, výskyt slabé inkontinence po operačním výkonu se udává od 1,5 do 15 %. Výskyt ostatních komplikací, jako jsou prolabované hemoroidy, krvácení a zánětlivé komplikace, se pohybuje okolo 1 %.(1, 10, 12)
Alternativními chirurgickými metodami jsou Va Y-anoplastiky, popsané v roce 1970 Samsonem, a posuvný lalok (Nyam, 1995). V poslední době byl prezentován jako další léčebná možnost rotační lalok (Singh a Sharma, 2005). Výsledky udávané autory jsou srovnatelné, ale výrazně nepřevyšují úspěšnost laterální sfinkterotomie.(10, 12, 13)
MUDr. Petr Bartoškae-mail: bartoska.petr@centrum.czMUDr. Antonín Ševčíkprof. MUDr. František Antoš, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a FN Na Bulovce, Chirurgická klinika IPVZ
*
Literatura:
1. NOVÁK, J. Základy proktologie. Praha : Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, 1985, s. 88–95.
2. METCALF, AM. Anal fissure. Surg Clin N Am, 2002, 82, p. 1291–1297.
3. TORRABADELLA, L., SALGADO, G. Controlled dose delivery in topical treatment of anal fissure: pilot study of a new paradigm. Dis Colon Rectum, 2006, 49, p. 865868.
4. TRANQUI, P., TROTTIER, DC., VICTOR, C., FREEMAN, JB. Nonsurgical treatment of chronic anal fissure: nitroglycerin and dilatation versus nifedipine and botulinum toxin. Can J Surg, 2006, 49, p. 41–45.
5. MARIA, G., BRISINDA, G. Nonoperative management of chronic anal fissure. Dis Colon Rectum, 2000, 43, p. 721–726.
6. KNIGHT, JS., BRIKS, M., FAROUK, R. Topical diltiazem ointment in the treatment of chronic anal fissure. Br J of Surg, 2001, 88, p. 553–556.
7. LYSY, J., ISRAELI, E., LEVY, S., et al. Long-term results of „chemical sphincterotomy“ for chronic anal fissure: a prospective study. Dis Colon Rectum, 2006, 49, p. 858–864.
8. BRISINDA, G., MARIA, G., SGANGA, G., et al. Effectiveness of higher doses of botulinum toxin to induce healing in patiens with chronic anal fissures. Surg, 2002, 131, p. 179–184.
9. MARIA, G., SGANGA, G., CIVELLO, IM. Botulinum neurotoxin and other treatments for fissure-in-ano and pelvic floor disorders. Br J of Surg, 2002, 89, p. 950961.
10. SINGER, M., CINTRON, J. New techniques in the treatment of common perianal diseases: stapled hemorrhoidopexy, botulinum toxin, and fibrin sealant. Surg Clin N Am, 2006, 86, p. 957–967.
11. THORNTON, MJ., KENNEDY, ML., KING, DW. Prospective manometric assessment of botulinum toxin and its correlation with healing of chronic anal fissure. Dis Colon Rectum, 2006, 49, p. 414–415.
12. LIRATZOPOULOS, N., EFREMIDOU, EI., PAPAGEORGIOU, MS., et al. Lateral subcutaneous internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure: our experience. J Gastrointestin Liver Dis, 2006, 15, p. 143–147.
13. SINGH, M., SHARMA, A., GARDINER, A. Early results of a rotational flap to treat chronic anal fissures. Int J Colorectal Dis, 2005, 20, p. 339–342.
14. ŠIROKÝ, M., ŠIMKOVIČ, D., REJCHRT, S., BUREŠ, J. Botulotoxin v léčbě anální fisury. Vlastní zkušenosti. Čes-Slov Gastroent, 1999, 53, s. 150–152.
**