Pojem umírání je v lékařské terminologii synonymem terminálního stavu. Ten je definován jako postupné a nevratné selhávání životně důležitých funkcí orgánů s následkem smrti individua. Terminální stav bývá časově ohraničen dobou několika hodin, dnů, popř. týdnů. Smrt je jediná fakticita, která je člověku dána už v okamžiku narození. Tato jistota je ale zahalena do nejistoty. Nikdo neví, kdy a jak přijde. Jak sdělit, že se lidský život chýlí ke konci nebo byl ukončen? Otázky související s etikou umírání a smrti patří k lidsky a profesně nejnáročnějším.
Ritualizované vs.
institucionalizované
V roce 1999 na shromáždění Papežské akademie Pro vita bylo zdůrazněno, že umírající nesmí být sám, že doprovázení umírajícího je nesmírně důležité pro samotného pacienta i pro členy jeho rodiny. Poslední úsek cesty má být založen na křesťanských tradicích, jimiž jsou: • láska k člověku, • respektování života, • smysluplnost života až do jeho konce, • radost a naděje na věčný život. Humanizace smrti zůstává aktuální již řadu desetiletí. Přístup společnosti k umírání a smrti je součástí kultury dané společnosti. Zatímco dříve byl umírající ve středu pozornosti své rodiny, nyní je v nemocnici jen případem. Věnuje se mu sice značná pozornost, je však zaměřena profesionálně. Lidé věří, že svým blízkým pomohou nejlépe tehdy, když jim zajistí ty nejúčinnější a nejmodernější léčebné postupy. Vypadá to, jako kdyby umírání bylo jen odbornou záležitostí lékařů, sester a dalších zdravotnických profesionálů. Zvykli jsme si totiž umírat „na něco“, nikoli proto, že jsme smrtelní.
Domácí model umírání
Po staletí umírali lidé především doma, v kruhu své rodiny. Předností, která bývá dodnes nostalgicky vzpomínána, byla především určitá jistota „stane se to tak, a ne jinak“. Nezanedbatelný význam měl ritualizovaný scénář umírání. Jinými slovy měl každý ze zúčastněných zřetelně vymezenou roli, a tudíž věděl, co může a má dělat. Také umírající věděl, jaké jsou dostupné formy pomoci, neboť v minulosti sekundoval u lůžka některého z umírajících ve své rodině. Lékař jako reprezentant odbornosti vstoupil na scénu domácího umírání poměrně pozdě, tj. zhruba před 200 lety. Do té doby byla péče o umírající především laická. Tradiční roli splňoval též duchovní, který se v rámci svých možností staral nejprve o umírajícího, doprovodně a později výlučně také o příbuzné.
Nevýhodou domácího modelu byly především značně redukované možnosti odborné pomoci. Lékař mohl bolestný závěr života svých nemocných ovlivňovat především (a někdy dokonce výhradně) morfiem. Kvalitní ošetřovatelská péče neexistovala a praktické ošetřování nemocných i umírajících bylo v rukou laických příbuzných. Ti však s ohledem na tradici ovládali běžné ošetřovatelské techniky vcelku uspokojivě. Dovedně byly využívány zejména metody lidového léčitelství obohacené o individuální zkušenosti.
Při pohledu na statistické údaje se ukazuje, že počet pacientů zemřelých doma se mírně zvyšuje. Od roku 2007 Český statistický úřad sleduje počty úmrtí doma. Statistiky nám však nic neříkají o tom, zda tito zemřelí potřebovali pomoc zdravotníků, či nikoli.
Institucionální model
V nemocnicích se nemocným dostává nejlepší možné profesionální péče. Diagnostické a terapeutické možnosti jsou pestré a umožňují i záchranu těch pacientů, které v minulosti čekalo jen strádání a smrt. V období po 2. světové válce zavládl výrazný optimismus a mnozí byli přesvědčeni, že moderní technická specializovaná medicína nemá hranic. Postupně však došlo k rozčarování až skepsi, protože mnohým nemocným nelze vrátit zdraví, nýbrž pouze stav jistého zlepšení. V nemocnicích dnešního typu se dlouhodobě a chronicky nemocným špatně stůně a ještě hůř umírá. Nezřídka je možné i sledovat hostilitu ze strany zdravotníků, kterým dlouhodobě a chronicky nemocný „překáží“ v realizaci vítězných postupů akutní medicíny. Umírajícím je sice dopřán standardní léčebný, ošetřovatelský a sociální komfort, ale na naplnění psychických a duchovních potřeb není většinou čas.
Ve 30. letech 20. století se soudilo, že umírající potřebuje především nerušený klid, a tedy i samotu. Novinkou té doby se stala bílá plenta, která zmíněný klid symbolizovala a do jisté míry zabezpečovala. Teprve v 60. letech bylo seriózně prokázáno, že uvedená separace umírajících je neopodstatněná a přináší trpícím výrazný pocit samoty a opuštění. V návaznosti na převažující strategii ničím nerušeného klidu byly totiž ve vyspělých zemích výrazně omezeny návštěvy příbuzných.
I v naší republice se praktikoval návštěvní režim pouze o nedělích a středách, a to pouze ve vymezených hodinách. Tento styl, který byl praktikován po několik desetiletí, však způsobil nemalé škody. Umírající té doby zůstávali ve své těžké hodince sami a příbuzní jim nemohli projevit svou přízeň a lásku. Zdálo se, že možnost kontinuálních návštěv celou situaci poměrně brzy změní a dojde ke kýženému zvratu. Nestalo se tak, neboť příbuzní „zapomněli“, jak se u lůžka nemocného mají chovat a co mají umírajícímu „říkat“. Separace od umírajícího byla tak dlouhá, že přirozené vzorce chování se příbuzný dnes nemá kde naučit. Někteří dokonce setrvávají i na stanovisku, že umírajícímu je nejlépe v náručí profesionálů. Jako perspektivní se jeví každý systém, který kombinuje pozitiva domácího a institucionalizovaného modelu. Buď tedy umírající zůstane v nemocnici a k participaci na péči bude přizvána rodina, nebo se nemocný vrátí domů, ale rodině pomohou profesionálové.
Zvláštním a doplňkovým systémem jsou pak hospice.
Hospice
Zařízení, jejichž cílem je maskovat účinky „nevyléčitelné“ choroby, byly zpočátku chápány jako „něco méně než nemocnice“. S rozvojem paliativní medicíny a logickou integrací hospiců do zdravotnického systému jsou dnes uznávány jako „něco víc než nemocnice“.
Hospice vycházejí z úcty k člověku jako jedinečné a neopakovatelné bytosti a z potřeb pacienta – biologických, psychických, sociálních a spirituálních. V zásadě jde o to respektovat priority pacienta, ačkoli s nimi nemusíme souhlasit. Hospic doprovází smrtelně nemocného, jeho blízké, poskytuje pacientovi paliativní, především symptomatickou léčbu. Neslibuje uzdravení, ale nebere naději. Neslibuje vyléčení, slibuje léčitelnost.
Pacient v hospici ví, že:
• nebude trpět nesnesitelnou bolestí, • bude věnována pozornost všem trýznivým symptomům umírání, jako je např. dušnost, zvracení, úzkost či delirium, • za všech okolností bude respektována jeho lidská důstojnost, • v posledních chvílích života nezůstane osamocen.
Do hospice je zpravidla přijímán nemocný, který splňuje tyto čtyři podmínky:
• postupující choroba ohrožuje nemocného na životě, • potřebuje paliativní, především symptomatickou léčbu a péči, • momentálně nepotřebuje akutní nemocniční ošetření, • nestačí nebo není možná péče domácí (eventuálně dočasně – pobyty respitní).
Závěrem
Neexistuje jednoznačná odpověď na otázku, jaké prostředí je pro umírání nejvhodnější. Zastánci domácího modelu jsou nezřídka zdravotníci, tedy lidé, kteří běžně aplikují injekce, znají zásady a význam polohování, není jim cizí přebalovat plenku dospělému inkontinentnímu člověku. Rozpoznají příznaky, které jsou zvládnutelné v domácím prostředí a odliší, kdy je nutná intervence lékaře. Příbuzní umírajícího bývají velmi často nezdravotníci, spousta úkonů je pro ně neznámá a mají z nich obavu. Velkým pomocníkem v péči o nemocné je například elektrické polohovací lůžko s postranicemi, optimálně přístupné ze tří stran nebo jen „obyčejná“ bezbariérová úprava bytu. Je to ale běžnou součástí české domácnosti?
Obdiv a nemalá úcta patří všem pečujícím, kteří se o umírajícího starají doma. Zvláště pak těm, kteří tuto pomoc poskytují sami jako jednotlivci, bez podpory ostatních členů rodiny. Nebývá však výjimkou, že po nějaké době přichází do hospice s prosbou o pomoc. Trvale pečující osoba je fyzicky a psychicky zcela vyčerpaná, zejména pokud nevyléčitelně nemocný trpí v řádech týdnů doprovodnými příznaky, jako je bolest nebo dušnost, či vykazuje delirantní stavy. V nemocničním prostředí pak jednoznačně úzdrava vítězí nad úmrtím. Logickým vyústěním této myšlenky je tedy absence jednolůžkových pokojů pro umírajícího, rozlučková místnost pro pozůstalé a snad nejvíce chybí personál vyškolený v oblasti poskytování paliativní medicíny. Na druhou stranu i zde dochází k jistému zlepšování kvality péče, např. zaváděním nových ošetřovatelských standardů do praxe.
Hospice svým charakterem, kde se snoubí péče profesionálů s rodinou a navíc v prostředí, které domov alespoň částečně připomíná, jsou pomyslnou zlatou střední cestou. Pacienti, potažmo jejich blízcí, nejsou limitováni návštěvními hodinami či jakýmsi nastoleným režimem dne. Ten si vytváří pacient sám dle svých možností. Při uspokojivém fyzickém i psychickém stavu může aktivně využívat svůj volný čas.
V chrudimském hospici je možnost rehabilitace, sledování filmů s ostatními pacienty, k dispozici je trvale přístupná malá knihovnička. Nalezneme zde koutek pro posezení u kávy, popř. při pěkném počasí je hojně využívána rozlehlá terasa. Uspokojení zde najdou i pacienti ležící, kteří tento prostor mohou využít také, aniž by opustili své lůžko. Pravidelně se pořádají mše a snad všeobecně nejoblíbenější činností, jak pro pacienty, příbuzné i personál, jsou opékání špekáčků a klavírní koncerty. Na druhou stranu je nezbytné pamatovat na pacienty, kteří dávají přednost soukromí a profitují z klidu a ticha, které se jim dostává na jednolůžkovém pokoji. Část nemocných skutečně nevyhledává společnost ani jiné aktivity.
V České republice je pomalu budována síť hospicové péče, která je schopna v závěru života, společně s rodinou, zajistit ten nejkvalitnější odchod z tohoto světa. Význam hospiců vnímám jako poslání a jsem ráda, že mohu být součástí našeho chrudimského hospice.
O autorovi| Literatura u autorky Bc. Martina Chovanová, všeobecná sestra, Hospic Chrudim, martpavl@centrum.cz