Klíčová slova
systémové komplikace • lokální komplikace • kardiální komplikace • stent • perforace • trombóza
V současné době je intervenční léčba akutního koronárního syndromu u nemocných s vysokým rizikem považována za nejvýhodnější. U nemocných s elevacemi ST segmentu (STEMI) však nesmí dojít k výrazné časové prodlevě ve srovnání s podáním trombolýzy.
Většina katetrizačních laboratoří v ČR uvádí úspěšnost těchto intervencí mezi 90-95 %, 30denní mortalita u nemocných bez známek kardiogenního šoku je podle studie Prague II kolem 6 %(1). Přesto i tyto intervence mají svá úskalí a komplikace, které musí být pracoviště schopno okamžitě řešit.
Z registrů vyplývá, že nejčastější komplikací je vznik rozsáhlé disekce věnčité tepny u 2-3 % intervenovaných pacientů, akutní okluze tepny u 1-2 % nemocných, závažná arytmie u 0,5-1 % a závažnější komplikace cévního přístupu kolem 2,5 %. Periprocedurální mortalita je u nemocných bez kardiogenního šoku nízká - pod 1 % u akutních intervencí a pod 0,02 % u elektivních(2).
Většina vzniklých komplikací u akutních intervencí souvisí s probíhajícím akutním infarktem myokardu. Jsou to zejména závažné poruchy srdečního rytmu, vznik srdečního selhání a kardiogenního šoku.
U nemocných s rozsáhlým postižením věnčitých tepen a s těžkou dysfunkcí levé komory ani rychlé otevření infarktové tepny nemusí zabránit rozvoji hemodynamické nestability a za některých nepříznivých okolností může dojít i k úmrtí nemocného přímo v katetrizační laboratoři.
Vyšší riziko vzniku komplikací lze předpokládat u polymorbidních nemocných, ale je také prokázána souvislost s klinickým obrazem a anatomickým nálezem na věnčitých tepnách(3). Viz Tab. 1.
Komplikace koronárních intervencí je možné rozdělit do tří základních skupin:
* komplikace kardiální,
* komplikace systémové,
* komplikace lokální.
Komplikace systémové
Nejsou specifické pro koronární intervenci, mohou se objevit při jakémkoliv vyšetření, kde je v cévním řečišti manipulováno s katétry a současně je podávána kontrastní látka.
Srdeční selhání, edém plic
V naprosté většině se jedná o komplikaci probíhajícího infarktu myokardu. Podání většího množství kontrastní látky u dysfunkční LK však může vést ke zvýšení enddiastolického tlaku v LK, a tím ke zhoršení funkce LK.
Řešením je snaha co nejdříve otevřít infarktovou tepnu s podáním nejmenšího možného množství neionické kontrastní látky a podání kličkových diuretik, případně zavedení intraaortální balónkové kontrapulsace(4).
Pokud je nemocný přivezen s plicním edémem, je nutné jej ještě před zahájením intervence napojit na umělou plicní ventilaci. V takovém případě by měl celkový stav nemocného po dobu intervence kontrolovat další lékař - anesteziolog nebo kardiolog či internista.
Alergické reakce na kontrastní látku
Objevují se vzácně a jejich průběh je většinou benigní. Nejčastěji se objevuje urtikální exantém, vzácně Quinckeho edém, laryngospazmus a anafylaktický šok.
Při probíhajícím infarktu myokardu může být diagnóza anafylaktického šoku stanovena pozdě nebo vůbec ne, protože pokud se neobjeví urtikální exantém, je pokles tlaku přisuzován obvykle šoku kardiogennímu.
Pokud vznikne podezření na tuto komplikaci, je potřeba podat i. v. kortikoidy, antihistaminika a u závažnějších stavů adrenalin i. v. Výjimečně je alergická reakce natolik závažná, že znemožní dokončení koronární intervence.
Trombembolické příhody
Většinou jsou způsobeny drobnými odloupnutými částmi křehkých aterosklerotických plátů. Vzácně může dojít k embolizaci z ochranného pouzdra (sheathu) nebo katétru, zejména u nemocných s hyperkoagulačními stavy. Symptomatologie je dána místem, kam se embolus dostal.
Může se jednat o náhle vzniklou cévní mozkovou příhodu (CMP), pokud se embolus s krevním proudem dostal do mozkových tepen, ale také o náhlý uzávěr neinfarktové tepny nebo její větve, pokud byl embolus při podání kontrastní látky vpraven do koronárního řečiště(5).
Vzácně může dojít k embolizaci do dolních končetin nebo do tepen pánevního řečiště. V koronárních tepnách je možné uzavřenou tepnu zprůchodnit balónkovou angioplastikou s případnou implantací stentu. V tepnách dolních, příp. horních končetin je možné odstranění embolu Fogartovým katétrem.
Při náhle vzniklé CMP je jen vzácně možná intervence na postižené mozkové tepně. U převážné většiny těchto nemocných se podávají pouze antikoagulancia, antiagregancia, nootropika a vazodilatační léky(6).
Vzduchová embolie
Vzduchová embolie je komplikací vzácnou a obávanou a vždy je projevem nesprávného postupu při provádění katetrizace. Může vzniknout jako komplikace punkce centrálních žil nebo při aplikaci kontrastní látky ze stříkačky obsahující vzduch.
Obr. 1 - Bublinky vzduchu ve věnčité tepně
Klinické projevy jsou závislé na objemu vzduchu a na oblasti, kam vzduch embolizuje. Vzduchová embolie do mozkových tepen vede ke zmatenosti, poruše vědomí a případnému vzniku křečí.
Větší množství vzduchu vstříknutého do koronárních tepen vede k omezení, případně k zastavení průtoku ve věnčité tepně s možným vznikem závažných arytmií. Pokud se do věnčitých tepen dostanou jen malé sporadické bubliny vzduchu, je ve většině případů průběh této komplikace benigní (Obr. 1).
Větší množství vzduchových bublin ve věnčitých tepnách způsobuje EKG změny podobné akutní ischémii, mohou vzniknout život ohrožující arytmie, srdeční zástava nebo srdeční selhávání. Drobné bubliny vzduchu, které se dostaly do tepen, působí patologické změny dvěma mechanismy: redukcí perfúze distálně od obstrukce tepny vzduchovou bublinou a zánětlivou odpovědí ve stěně tepny(7).
Pokud bylo při ventrikulografii s kontrastní látkou do levé (nebo do pravé) komory aplikováno větší množství vzduchu, dochází ke kardiovaskulárnímu kolapsu, těžké klidové dušnosti a případně k zástavě oběhu. Jediným řešením je okamžitá 100% inhalace kyslíku, kardiopulmonální resuscitace, případně napojení na mimotělní oběh(8).
Prevence: Důkladně proplachovat zavaděče i katétry. V případě, že z katétru nelze nasát krev, zkusit změnu polohy katétru. Pokud ani pak nelze krev nasát, je nezbytné celé instrumentárium odstranit a teprve potom znovu provést proplach katétru vodou.
Pokud diagnostický výkon trvá dlouho (např. při hledání bypassů) nebo se v katétrech začínají objevovat tromby, je vhodné výkon dokončit až po přidání 3000 U heparinu. Neaplikovat kontrastní látku ani léky do katétru, dokud jsme z něj neodsáli 1-2 ml krve.
Prolongovaná hypotenze
Prolongovaná hypotenze může mít řadu příčin. Nejčastěji se setkáváme s vazovagální reakcí při nedostatečné lokální anestézii při zajišťování centrálního přístupu. V tomto případě dochází současně k poklesu krevního tlaku a vzniku bradykardie.
Další příčinou může být obliterace tepny katétrem (tzv. zaklínění), který neumožňuje perfúzi dané koronární tepny, nebo podání vazodilatačních látek, např. nitroglycerinu, intrakoronárně. Závažný je vznik protrahované hypotenze v důsledku rozsáhlé ischémie myokardu.
Podle příčiny léčíme hypotenzi podáním atropinu 0,25-1 mg i. v. u vazovagální reakce nebo rychlou volumexpanzí náhradními roztoky u hypotenze na podkladě vazodilatace a sníženého žilního návratu.
Při rozsáhlé ischémii myokardu řešíme intervencí v „culprit lesion“ (tj. léze, která způsobila ischémii nebo infarkt) a případným podáním vazopresorických léků. Při hypotenzi vzniklé po reperfúzi spodního infarktu myokardu podáváme jak atropin, tak provádíme volumexpanzi.
Disekce aorty během PCI
Je velmi vážnou, život ohrožující komplikací. Nejčastěji je způsobena koncem zaváděcího katétru nebo dilatací pravé věnčité tepny (ACD), zejména v jejím ústí. Pokud zjistíme, že stěna aorty nad odstupem věnčité tepny je disekovaná (zůstává v ní kontrastní látka), je nezbytné vyloučit pokračování disekce do odstupů supraaortálních tepen.
Optimální k zobrazení oblouku aorty je aortografie z radiálního nebo brachiálního přístupu. Pokud disekce zůstává stejná a odstupující tepny nejsou postiženy, je nejrozumnější pouze sledovat nemocného a neindikovat žádný další výkon na aortě(9). Doporučuje se pečlivě sledovat nemocného echokardiograficky.
Disekce aorty je život ohrožující komplikací, která je nejčastěji způsobená dilatací kalcifikovaného ústí pravé věnčité tepny buď balónkem, nebo stentem větších rozměrů a vyššími tlaky, než odpovídá diametru tepny.
Pokud je obtížné odhadnout skutečnou velikost tepny, je výhodnější velikost změřit intravaskulárním ultrazvukem a nepoužívat na tuto lézi complain balónky, tj. balónky, které mohou významně zvýšit svou velikost.
Lokální komplikace
Cévní komplikace v místě vpichu jsou méně závažné, ale vzhledem k použití antikoagulační a antiagregační terapie se u AKS objevují častěji. Patří k nim periarteriální a podkožní hematom. Vyšší riziko vzniku rozsáhlého hematomu mají nemocní se špatně kontrolovanou hypertenzí a po podání inhibitorů destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa.
Komprese tepny po výkonu musí být u těchto nemocných delší. Je nutné kontrolovat změny v krevním obraze a při velkých krevních ztrátách zvážit podání krevních derivátů. Místo vpichu musíme komprimovat ihned po dokončení výkonu i před vytažením sheathu a obkládáme jej vaky s ledem.
Vzácněji vzniká nepravé aneuryzma femorální tepny (pseudoaneuryzma) v místě punkce tepny. Pseudoaneuryzma je tvořeno vakem (ohraničeným pouze okolními tkáněmi) a krčkem. Obvykle se projevuje bolestí v místě vpichu, rozsáhlým hematomem, pulsující rezistencí a slyšitelným šelestem.
Obr. 2 - Pseudoaneuryzma femorální tepny
Suverénní diagnostickou metodou je barevná duplexní ultrasonografie (Obr. 2), při které se objevují typické kyvadlovité dopplerovské toky v krčku a spirálovité vířivé toky ve vaku pseudoaneuryzmatu (fenomén jin-jan). Dříve se řešilo dlouhodobou kompresí punktovaného místa pod sonografickou kontrolou.
V současné době je preferovanější perkutánní aplikace trombinu(10). K výkonu se používá humánní trombin, který je u nás dostupný jako jedna ze složek tkáňového lepidla Tissucol kit (Baxter AG, Rakousko)(11).
Trombin se pomalu aplikuje pomocí spinální jehly do středu vaku pseudoaneryzmatu, kde aktivuje koagulační kaskádu a postupně dochází k trombotizaci celého vaku. Nezbytností je celý výkon provádět pod sonografickou kontrolou a pečlivě sledovat periferní pulsaci postižené končetiny.
Perkutánní aplikace trombinu nahradila dříve používanou endovaskulární embolizaci vaku pseudoaneryzmatu kovovými spirálami. U pseudoaneuryzmat větších než 6 cm se širokým krčkem (> 4 cm) komplikovaných rupturou a krvácením, případně infekcí nebo útlakem femorálního nervu, cév a rovněž u A-V píštělí, má přednost chirurgické řešení(12).
Prevence: Po vytažení zavaděče (sheathu) zkontrolovat oblast vpichu a označit rozsah hematomu. Pokud se v místě vpichu objeví šelest, indikovat duplexní barevnou sonografii.
U nemocných s rozsáhlým hematomem zkontrolovat krevní obraz, opakovaně krevní tlak a případně podat erytrocytární náplav. Pokud zjistíme pseudoaneuryzma, pak podle velikosti a případné přítomnosti dalších komplikací rozhodnout o aplikaci trombinu nebo o chirurgické revizi třísla.
Perforace radiální tepny
Perforace radiální tepny je vzácnou komplikací transradiálního přístupu. Tento přístup je však někdy u akutních intervencí preferován zejména u nemocných na dlouhodobé antikoagulační terapii.
Perforace tepny se projeví rychle narůstajícím extravazátem v místě perforace. Řešením je zavedení dlouhého arteriálního sheathu do tepny tak, aby pokryl perforaci. Tento postup obvykle vyřeší komplikaci a také umožní dokončení výkonu. Dlouhodobé komplikace jsou vzácné(13).
Disekce femorální tepny
Je rovněž málo častou komplikací. Nejčastěji k ní dochází při obtížné punkci skleroticky změněné femorální artérie. Podezření na tuto komplikaci by mělo vzniknout, nedaří-li se zavést vodič hlouběji do tepny a při kontrolním nástřiku kontrastní látky je patrný defekt v náplni tepny nebo váznutí kontrastní látky mimo lumen tepny.
Dojde-li ke snížení průtoku tepnou, je nutné komplikaci vyřešit společně s angiology nejčastěji implantací stentu do postiženého místa. Drobná disekce s dobrým průtokem se obvykle zhojí spontánně.
Kardiální komplikace
Spazmus věnčité tepny
Jedná se o iatrogenně navozené stažení koronární tepny nejčastěji přímo u hrotu cévky zavedené do odstupu tepny z aorty. Většinou velmi rychle mizí po intrakoronárně nebo sublingválně podaném nitroglycerinu. Klinický význam je v případné chybné interpretaci významné ostiální stenózy věnčité tepny. U akutního infarktu myokardu může takový nález za určitých okolností ztížit stanovení culprit lesion.
Traumatizace ústí věnčité tepny
Obvykle je traumatizace věnčité tepny způsobena vodícím nebo diagnostickým katétrem nešetrně zavedeným do odstupu cévy. Je častější při intervencích, při kterých byla použita hluboká intubace vodícím katétrem do věnčité tepny.
Této komplikaci je možné předejít pečlivou volbou typu a velikosti katétru respektující anatomický tvar odstupu ústí věnčité tepny, opatrnou manipulací se zachováním koaxiální pozice a kontrolou tlaku ve věnčité tepně před vstřikem kontrastní látky. Léčbou je stejný postup jako u ošetření ostatních disekcí(14).
Arytmie
Vznik arytmií je podmíněn jednak přítomností arytmogenního substrátu, ale také četnými modulujícími faktory, jako jsou ischémie, neurohumorální vlivy, hemodynamická dekompenzace, hypoxémie, acidóza, elektrolytová dysbalance, příp. proarytmogenním vlivem některých léků.
Komorové tachykardie (KT), které se spontánně ukončí do 30 s, se označují jako nesetrvalé (NKT), většinou nevedou k žádné hemodynamické nestabilitě a nevyžadují žádnou intervenci. Komorové tachykardie trvající déle než 30 s označujeme jako setrvalé (SKT).
Na rozdíl od monomorfních komorových tachykardií, vznikajících v chronické fázi infarktu na podkladě kroužení vzruchu po anatomicky definovaném okruhu (mechanismus reentry), jsou u akutní ischémie zásadně změněny elektrofyziologické vlastnosti myocytů s výraznými výkyvy především koncentrací kalia a kalcia.
Důsledkem je vysoký výskyt maligních arytmií hlavně v prvních hodinách infarktu. V katetrizační laboratoři se nejčastěji setkáváme se SKT při reperfúzi myokardu a označujeme ji jako reperfúzní arytmii. Nebývá hemodynamicky významná a většinou nevyžaduje podání antiarytmik.
Je projevem náhlé reperfúze infarktového ložiska a nemusí znamenat, že myokard je trvale poškozen. Frekvence komor většinou nepřesahuje 150/min. Tvar komplexů QRS se může měnit, tzn. v průběhu reperfúze se mohou objevovat setrvalé nebo nesetrvalé monomorfní tachykardie různé QRS morfologie i různé frekvence. Téměř vždy končí spontánně.
Přetrvává-li příliš dlouho, je nutné vyloučit iontovou dysbalanci, zejména hypokalémii, případně podat Cardilan nebo Kalium chloratum i. v. Pokud tato opatření nevedou k ukončení arytmie a dochází ke zhoršování hemodynamického stavu pacienta, je další možností aplikovat i. v. amiodaron 150 mg/10 min a následně 900 mg v infúzi/24 h nebo v celkové anestézii provést elektrickou kardioverzi.
U polymorfní komorové tachykardie se jednotlivé komplexy QRS od sebe liší. Zvláštním příkladem je tachykardie typu „torsade de pointes“. Amplitudy při této tachykardii periodicky pomalu narůstají a klesají. Tato tachykardie může často přejít ve fibrilaci komor.
Komorová fibrilace se vyznačuje chaotickou elektrickou aktivitou vedoucí k rychle se opakujícím nekoordinovaným a hemodynamicky neúčinným kontrakcím svalových vláken komor, a tím k zástavě oběhu.
Fibrilace komor je průvodním jevem akutního infarktu myokardu a vzniká často spontánně, někdy ji však můžeme vyvolat manipulací katétru nebo vstřikem kontrastní látky do věnčité tepny zejména při „zaklínění“ katétru.
K obnovení původního rytmu obvykle stačí aplikovat jeden elektrický výboj (150-250 kJ). Při této arytmii nemocný okamžitě upadá do bezvědomí, proto není potřeba podávat celková anestetika. Na defibrilaci má nemocný krátkodobou amnézii.
Mezi nevýznamné arytmie patří přechodná, obvykle sinusová bradykardie, vznikající po vstřiku kontrastní látky. Vyskytuje se mnohem častěji při použití ionických kontrastních látek a ustupuje po zakašlání nemocného.
AV blok I.-III. stupně často provází spodní infarkt myokardu, zejména při vysokém uzávěru pravé věnčité tepny. Kromě opakovaného podání atropinu i. v. jej většinou není potřeba léčit, protože se spontánně upraví po obnovení průtoku v infarktové tepně(15). Pokud přetrvává a má nepříznivé hemodynamické důsledky, je nutné zavést dočasnou komorovou stimulaci.
Obvykle tato bradykardie spontánně vymizí do několika hodin až dnů, a to jak po úspěšné rekanalizaci infarktové tepny, tak i v případě neúspěchu. Po reperfúzi pravé věnčité tepny poměrně často můžeme registrovat sinusovou bradykardii (Bezoldův-Jarischův reflex), který kromě atropinu i. v. a volumexpanze většinou žádnou další terapii nevyžaduje.
Nepodání heparinu
Nepodání heparinu nebo případně podání nefrakcionovaného heparinu paravenózně má za následek náhlý vznik trombózy nejen v místě intervenované tepny. V tepnách se začnou objevovat chomáčky trombů a rychle v nich dochází ke snížení průtoku.
Pokud není okamžitě podán heparin intrakoronárně a inhibitory destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa, může dojít k postupující trombóze věnčitých tepen a k následné smrti nemocného. Někdy je nutné rozsáhlejší tromby řešit prostou balónkovou angioplastikou nebo implantací stentu tak, aby byl zachován nebo obnoven průtok postiženou tepnou.
Vždy však zbytečně ohrožujeme život nebo zdraví pacienta, proto musí být podání heparinu věnována náležitá pozornost. Variantou je podání nízkomolekulárního heparinu (studie SYNERGY)(16).
V případě, že byl heparin podán před příjezdem nemocného do katetrizační laboratoře, je vhodné provést kontrolu aktivovaného koagulačního času (ACT) a podle výsledné hodnoty (cílová hodnota je 250-350 s) případně přidat další heparin i. v. nebo i. c.
Prevence: Nezačínat žádnou intervenci bez podání heparinu. Čas podání heparinu by měl být zaznamenán písemně. U nemocných po podání heparinu mimo katetrizační laboratoř zkontrolovat ACT. Rovněž u intervencí trvajících déle než 30-45 minut zkontrolovat ACT.
U nemocných s heparinem navozenou trombocytopenií nebo s alergií na heparin je nutné použít hirudin. Nedávné studie potvrdily v této situaci možnost podání argatrobanu, lepirudinu nebo bivalirudinu. Optimální dávka těchto léků však zatím stanovena nebyla(17). Alternativou je podání nízkomolekulárního heparinu.
Disekce věnčité tepny
Jedná se o vůbec nejčastější komplikaci intervence(18). Téměř při každé intervenci vzniká mikrodisekce, která však neomezuje průtok tepnou a obvykle se rychle zhojí a neovlivňuje negativně další průběh. Může vzniknout jak po prosté balónkové angioplastice, tak po implantaci stentu.
Obávané jsou však rozsáhlé disekce. Z nejasných důvodů vznikají častěji na pravé věnčité tepně. Mohou postihnout celou tepnu od ústí až do periferie (Obr. 3). Stratifikace rizika je uvedena v Tab. 2. Klasifikaci disekcí znázorňuje Tab. 3.
Řešením je většinou implantace stentu do místa disekce, která umožní zachovat v postižené tepně normální průtok s následným zhojením.
Problém vzniká, pokud například z anatomických důvodů nelze stent do místa disekce implantovat nebo pokud je disekce tak dlouhá, že vyžaduje extenzívní implantaci několika stentů.
Zde při rozhodování o dalším postupu může pomoci zhodnocení, zda disekce omezuje průtok tepnou. To je možné vizuálně při nástřiku kontrastní látky do postižené tepny nebo změřením tlakového gradientu před a za disekcí. Je možné použít 3 F monorail katétr s dvojím lumen (Boston Scientific, Maple Grove, MN).
Tento katétr slouží i k zobrazení periferie tepny nebo k podání léků za disekcí, event. k výměně PTCA vodiče. Pokud je gradient před a za disekcí 3 mm a většinou se nedaří je zavést do výrazně vinutých tepen.
Jejich použití by mělo být zváženo zejména u rizikových lézí, tj. u žilních bypassů, ulcerovaných lézí a u lézí s angiograficky zřetelnými tromby. U těchto lézí, jedná-li se o akutní koronární syndrom, je vhodné preventivně podat inhibitory destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa. V některých případech rozsáhlé embolizace do periferie může být s úspěchem použita intrakoronární trombolýza(28).
„No-reflow“ fenomén
„No-reflow“ fenomén je definován jako akutní omezení antegrádního průtoku v intervenované tepně s průtokem TIMI