Dalšími znaky jsou trojrozměrný systém zobrazení a neporušená koordinace mezi rukama a očima operatéra. Komplexní laparoskopické činnosti se dají naučit rychleji pomocí robota, a proto je doba nácviku potřebného k provedení radikální prostatektomie kratší ve srovnání s manuální laparoskopií. Tato nová a drahá technologie se rychle rozšiřuje především v USA, ale i v Evropě. V roce 2007 již bylo v USA více než 50 % všech radikálních prostatektomií provedeno s robotickou asistencí.
Sbírají se výsledky o funkčních a onkologických výsledcích, ale zatím nejsou konečné. Erektilní dysfunkce po radikální prostatektomii je oblastí, kde je největší šance pro zlepšení výsledků a kde robotická technologie nabízí své výhody. Zavedení menších a cenově dostupnějších systémů spolu se zapojením virtuální reality v blízké budoucnosti přispěje k tomu, že se operace pomocí robotů i standardní teleoperace budou dále rozšiřovat.
Klíčová slova
robotický systém DaVinciR * radikální prostatektomie * erektilní dysfunkce
Žijeme v době, která je charakterizována velmi rychlým rozvojem nových technologií a postupů, prakticky ve všech oborech lidské činnosti. Stále více se uplatňuje vstup „umělé inteligence“ do lidského konání, a to především v oblasti řídící a kontrolní. Silikonový čip velmi urychlil technický pokrok. Také lékařská věda ve vývoji nezaostává. Je proto nezbytné stále se učit novým postupům s využitím nejmodernějších technologií, vždy však s cílem provádět diagnostické a léčebné úkony s co největším efektem a co možná nejnižším rizikem traumatizace pacienta.
Není tak dávno doba, kdy se díky zavedení nových technik začal rozvíjet obor - miniinvazívní chirurgie, která dnes má nezastupitelné místo ve všech chirurgických oborech. Nyní stojíme na prahu zcela nové epochy v rozvoji chirurgie charakterizované zapojením umělé inteligence mezi ruku operatéra a tělo nemocného. Díky tomuto „vmezeření“ se stává chirurgický zákrok pro nemocného výrazně šetrnějším. Použitá technologie velmi zpřesňuje a usnadňuje provedení operačního zákroku. O využití robotických systémů při urologických operačních zákrocích je stále větší zájem.
Miniinvazívní chirurgie
Minimálně invazívní chirurgické postupy v urologii prodělaly v posledním desetiletí bouřlivý vývoj. Řadu onemocnění močopohlavního traktu dnes můžeme léčit miniinvazívními technikami. Od zavedení endoskopů umožňujících léčbu některých onemocnění dolních i horních močových cest uplynulo již mnoho let. Další zásadní změnou v operační technice bylo zavedení laparoskopie do urologické praxe v 90. letech minulého století, což tehdy způsobilo doslova revoluci. Zpočátku si mnoho lékařů myslelo, že se jedná pouze o slepou nákladnou cestičku. Dnes se však již laparoskopické operace staly standardem na mnoha urologických pracovištích. Přes zřejmé výhody má však laparoskopie své limity.
Většina orgánů močových cest je obtížně přístupná (např. prostata v hloubce malé pánve, ledviny v retroperitoneu) a u řady výkonů je nezbytná následná precizní rekonstrukční fáze (například provedení vodotěsné anastomózy mezi uretrou a hrdlem močového měchýře při radikální prostatektomii pro karcinom prostaty). Radikální prostatektomie je náročný onkochirurgický výkon. Prostata je bohatě vaskularizovaný orgán a v její těsné blízkosti se nacházejí funkčně velmi důležité struktury, jakými jsou svěrač močové trubice, posterolaterální nervově-cévní svazky, hrdlo močového měchýře a puboprostatická ligamenta.
Bohužel je karcinom prostaty v řadě vyspělých zemí nejčastějším maligním onemocněním u mužů a druhou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění u mužů. Úplné vyléčení nemoci je v současné době možné pouze v časném stadiu onemocnění, ve fázi lokalizovaného karcinomu prostaty. Radikální prostatektomie je nejefektivnější způsob léčby tohoto onemocnění. Logická snaha o využití lepší vizualizace všech těchto důležitých anatomických struktur v oblasti prostaty a minimalizace invazivity pro nemocného vedla k rozpracování metody laparoskopické radikální prostatektomie s využitím zvětšení operačního pole pomocí videořetězce. Tento typ operace patří k vůbec nejobtížnějším v urologii a vyžaduje značné nároky na celý operační tým s poměrně dlouhou learning curve.
Tyto limity laparoskopie vyústily v hledání a vývoj nových, lepších a sořstikovanějších technologií. Mnoho limitů laparoskopické operativy nyní umožňují překonat technické přednosti nejnovějších robotických manipulátorů (Tab.). Robotické systémy odstraňují limity laparoskopie, jako jsou omezená hybnost nástrojů využitím telemanipulátorů, dvojrozměrný obraz, zkracují křivku učení a vynikající ergonomií snižují únavu operatéra. Prováděný operační výkon se stává preciznějším, šetrnějším a bezpečnějším. Dnes hovoříme o novém typu chirurgické dovednosti. Robotický systém může být plně využit i při mikrochirurgických výkonech, kde se používají extrémně jemné šicí materiály o síle 10/0 (materiály pouhým okem prakticky neviditelné).
Robotické systémy jsou také velmi užitečné při změně techniky z otevřené retropubické radikální prostatektomie na laparoskopickou radikální prostatektomii pro zkrácení doby potřebné pro nácvik, zkrácení learning curve. Tento postup také minimalizuje komplikace při zavádění laparoskopického programu.(1) Robotická chirurgie a lékařská simulace mají mnoho společného: používají mechanických prostředků zprostředkovávajících zpětnou vazbu od pacienta k lékaři, používají monitorů k vizualizaci postupu výkonu, používají počítačové softwarové aplikace k interakci s lékařem.
Obě technologie urychlují přizpůsobivost a jsou modalitami, které umožňují lékaři provádět stále komplexnější minimálně invazívní výkony s vyšším stupněm bezpečnosti pro pacienta, a tím i operatéra. Vzrůstající zkušenosti lékařů s lékařskou simulací a robotikou přináší nové výhody. Pokračující úspěch robotiky bude zvyšovat potřebu erudovaných lékařů s patřičnou licencí k poskytování komplexního servisu pro pacienty.
Úloha simulace v certifikování těchto specialistů bude důležitou součástí lékařských vzdělávacích programů. Několik lékařských odborných společností již tyto technologie využívá k posuzování schopností zdravotnických profesionálů při certifikaci. Mezinárodně uznávaná certifikační autorita Joint Commission International využívá systémů lékařské simulace pro zjišťování a hodnocení znalostí a schopností zdravotnického personálu.
Robotická technologie
Operační robot byl popsán jako „manipulátor řízený počítačem, s uměle vytvořeným vnímáním, opakovaně programovatelný k přemísťování a umísťování nástrojů v pořadí, které odpovídá operačním úkonům“.(2) Současní operační roboti tuto definici plně nesplňují. Někteří autoři proto navrhují, aby se pro úkony prováděné pomocí robotických přístrojů současné generace raději užívalo termínu počítačově asistovaná operace.(3) Telemanipulační zařízení pro využití na operačním sále byla vyvinuta a komerčně vyrobena dvěma společnostmi ze Silicon Valley. První z nich uvedla na trh systém AESOPR (Automated Endoscopic System for Optimum Positioning), což je rameno, do kterého lze připevnit laparoskopickou optiku.
Přesné pohyby ramena ovládá operatér hlasem, případně pedálem. Toto zařízení poskytuje stabilnější obraz a zamezuje kolizi nástrojů, ke které dochází u zákroků, kdy je instrument veden lidskou rukou.(4) O několik let později společnost Computer Motion Inc. představila jednoduchý telemanipulační systém nazvaný ZEUSR. Vývoj těchto laparoskopických manipulátorů připravil cestu pokročilejším robotickým systémům. Druhá společnost vyvíjela robotický systém DaVinciR, který v sobě má zabudováno velké množství patentů z extenzívních dotací Ministerstva obrany USA.
Tato logistická podpora směřovala k vývoji vysoce přesných telemanipulačních systémů ovládaných na dálku pro použití ve válečné chirurgii k záchraně životů, popř. končetin příslušníků jednotek nasazených v bojových akcích. Patenty, které byly uvolněny pro použití v civilním sektoru, umožnily sestavení robotického systému DaVinciR pro využití k různým komplexním laparoskopickým chirurgickým aplikacím. V březnu roku 2003 byla ohlášena fúze obou společností pod názvem Intuitive Surgical. V posledním období byl robotický systém DaVinciR (Obr. 1) zaveden do běžné klinické praxe v různých centrech po celém světě.
Přestože dosavadní klinické zkušenosti jsou omezené, považují některé skupiny asistenci robotických systémů u laparoskopických výkonů za užitečnou doplňkovou technickou pomůcku, dostupnou zkušenému laparoskopistovi.(5) Teleoperační systémy nejsou roboty v pravém slova smyslu. Operatér se zatím nemusí obávat, že tyto systémy odsoudí jeho odbornost do zapomnění. Jejich akceptování bude záviset na jejich schopnosti urychlit chirurgický výkon, zlepšit bezpečnost pacienta a snížit náklady. Chirurgické roboty jsou však již dnes schopny otevřít nové obzory chirurgické praxe.(6) Značný zájem médií o tuto technologii vedl k tomu, že pacienti jsou nyní lépe informováni o současných možnostech a použití robotických systémů dnes často vyžadují.
Mezi technická zařízení lékařské robotiky se v odborné literatuře počítají:
1. Telemanipulátory ovládané lékařem pro práci na měkkých tkáních v břišní a hrudní chirurgii, kardiochirurgii, gynekologii a urologii (DaVinci). 2. Počítačově řízené a navigované systémy pro automatické obrábění tvrdých tkání pro ortopedii (Robodoc, Caspar, Acrobot). 3. Navigační systémy pro prostorovou lokalizaci a introdukci operačních nástrojů v nerochirurgii (Treon, Aurora, NeuRobot, Neuropate, Pathfinder, SpineAssist). 4. Roboti pro postoperační asistenci pacientů na JIP (RP7).
Robotická chirurgie
Robotická chirurgie je dnes multidisciplinárním oborem zahrnujícím operační obory koncentrující se na měkké tkáňové struktury v dutině břišní, hrudní i extraperitoneálně uložené. Současně využívá všech předností minimálně invazívních metod. Centra robotické chirurgie vznikají převážně jako sdílené multidisciplinární operační sály, na kterých se střídají jednotlivé odbornosti při provádění oborově specifických výkonů. Postupem času se na řadě pracovišť z multioborového robotického centra vyprofiluje dominantní odbornost s mimořádnými výsledky v robotické operativě.
Z kapacitních důvodů je pro tento specializovaný tým pořizován další robotický systém a dochází ke zřetelné koncentraci specializované péče s nárůstem počtu výkonů z větší spádové oblasti. V konečném důsledku se tímto procesem sleduje dramatický nárůst kvality péče v korelaci s počtem provedených výkonů. První robotické systémy byly instalovány a uvedeny do provozu v USA na přelomu 20. a 21. století.
Koncem roku 2007 bylo ve světě v aktivním provozu více než 700 center robotické chirurgie, z toho 250 v Evropě. V USA i EU je vypracován vysoce eficientní systém vzdělávání pro týmy robotické chirurgie, který je částí vlastního plnění při dodávce vybavení centra robotické chirurgie. První stupeň sleduje zvládnutí veškerých technických funkcí zařízení, koordinaci v týmové práci. Ve druhém stupni je pozornost věnována orientaci operatéra v operačním poli s novými možnostmi robotické vizualizace a mobilitity robotických nástrojů. Ve třetím stupni, vnímaném jako nadstavba endoskopických znalostí, je operatér seznamován s klinicky prověřenými postupy robotických výkonů dle své specializace. Školení probíhají v autorizovaných školících centrech, certifikovaných výrobcem robotického systému DaVinciR.
Operační systém DaVinciR
Operační systém DaVinciR vyvolal zvýšený zájem o využití robotické technologie na operačních sálech současnosti. Zásluhou tohoto systému se během minulých let výrazně zvýšila frekvence prováděných robotických zákroků. Počet robotických zákroků v posledním období vzrostl nejvíce v oboru urologie. V roce 2007 bylo ve Spojených státech již více než 50 % všech radikálních prostatektomií provedeno za robotické asistence. DaVinciR je nejvyspělejší master-slave-systém, jaký byl dosud vyvinut.
Skládá se ze tří základních části: 1. konzola, za níž sedí operatér ovládající robotické nástroje (Obr. 2A, 2B), 2. operační vozík se třemi (dnes již častěji čtyřmi) robotickými rameny, 3. laparoskopická věž s operačním monitorem pro asistenta, insuflátorem, zdrojem světla, koagulací a 3D kamerovou jednotkou.
Z endoskopu se třírozměrný obraz promítá v konzoli v desetinásobném zvětšení. Operatér sedící za konzolou ovládá palcem a ukazovákem pohyby robotických ramen a nástrojů. Pedály umožňují ovládání koagulace a jiných zdrojů energie. Operatér manipuluje s ovladači pomocí procesoru, který řltruje, odměřuje, upravuje a koordinuje přesné pohyby rukou a prstů operatéra s endoskopickými nástroji. Neexistuje žádná měřitelná prodleva mezi pohybem ovladačů na straně operatéra a zrcadlovým pohybem nástrojů.
Třes rukou a malé nevýznamné pohyby operatéra jsou eliminovány procesorem. Přenášení pohybu na operační nástroje proto velmi plynulé, což umožňuje velmi jemnou a přesnou preparaci tkání. To, co kromě 3D zobrazení a zvětšení obrazu usnadňuje složité laparoskopické zákroky, je EndoWristR technologie operačních nástrojů. Díky tomuto systému robotické nástroje umožňují 7 stupňů pohybu, což odpovídá pohybům lidského zápěstí (Obr. 3A, 3B).
Preference pacienta
Pacienti jsou dnes často vyzýváni ke spolurozhodování o postupu a podmínkách léčby. To platí obzvlášť pro léčbu lokalizovaného karcinomu prostaty, kde je více možností. Pacienti si v současnosti nevybírají pouze metodu léčby, ale dokonce i operační přístup. Jejich rozhodování je velmi často ovlivněno informacemi z internetu. Není pochyb o tom, že představa méně invazívního přístupu a příslib zlepšené viditelnosti nervové preparace je pro pacienty velice lákavá. Proto se mnoho našich pacientů rozhodne pro roboticky asistovaný výkon a hledá lékaře nebo nemocniční zařízení, kde se tato operace provádí.
Kromě marketingových a konkurenčních výhod je však hlavní motivační silou potenciál robotické techniky ke zlepšení výsledků léčby. Existuje zde příležitost pro zlepšení pooperační bolesti, zkrácení délky hospitalizace, doby zavedení permanentního močového katétru, snížení peroperačního krvácení, zlepšení kvality života a rychlejší návrat k běžné fyzické aktivitě, rychlejší návrat plné kontinence a potence a v neposlední řadě snížení výskytu pozitivních okrajů. Tento průkazný potenciál ke zlepšení výsledků je primárním motivačním faktorem pro zvyšující se počet roboticky asistovaných, radikálních prostatektomií.
Technika roboticky asistované radikální prostatektomie
V Evropě byla první roboticky asistovaná radikální prostatektomie provedena v květnu 2000 na Frankfurtské univerzitě. Své zkušenosti s prvními deseti roboticky asistovanými výkony publikoval v roce 2001 Binder a Kramer, kteří předtím prováděli otevřené operace a měli pouze několik zkušeností s laparoskopií.(7) Následovalo několik dalších sdělení od známých laparoskopických operatérů.(8, 9, 10) Do roku 2001 byl v USA zájem urologické veřejnosti o robotickou techniku nízký, ale po konferenci AUA v roce 2001 se velmi zvýšil. První práce Menona a kol.(11)
srovnávající výsledky robotické radikální prostatektomie s výsledky otevřené retropubické radikální prostatektomie prokázaly, že robotický postup je bezpečný a přináší mnohem nižší ztráty krve. Průkopníkem robotické operativy v USA byl právě tento tým z Detroitu (MI, USA), který popsal techniku VIP (Vattikuti Institute Prostatectomy). Od roku 2000, kdy zde byla provedena první roboticky asistovaná radikální prostatektomie, již zde těchto výkonů úspěšně provedli více než 3500. Zdejší tým propracoval transperitoneální techniku. Při hodnocení prvních 1100 pacientů udává Menon délku operace 76-160 minut, krevní ztrátu 50-150 ml a propuštění 95 % pacientů do 24 hodin od operace do domácího léčení.(12)
Navíc 96 % pacientů bylo po 6 měsících plně kontinentních a z pacientů, kteří byli před operací potentní, mělo 60 % do 6 měsíců neasistovaný pohlavní styk. Tým z Detroitu dále popsal velmi elegantní metodu preparace neurovaskulárního svazku v oblasti apexu prostaty (pro takto ošetřenou prostatickou fascii se někdy používá termín Afroditin závoj). Po tomto typu výkonu udávají autoři z Detroitu zachovanou potenci až v 97 %.(13)
Erektilní dysfunkce
Pooperační erektilní dysfunkce je oblast, kde je největší šance pro zlepšení výsledků a kde robotická asistence nabízí své výhody. Zvětšeným trojrozměrným pohledem lze dosáhnout vynikající vizualizace neurovaskulárního svazku. Tato vizualizace je mnohem lepší, než jaké můžeme dosáhnout pomocí zvětšovacích brýlí. S pomocí robota dosahujeme vysoké přesnosti preparace s prakticky nulovým třesem. Použití jakékoliv formy elektrické energie v blízkosti nervově-cévního svazu je nutné vyloučit.
To platí stejně pro otevřenou jako pro roboticky asistovanou operaci. Hemostatické klipy můžeme použít u obou přístupů, jejich aplikace je o něco snazší při otevřené operaci. Na druhou stranu kapnopreperitoneum zabezpečuje dostatečnou tamponádu tak, že lze nervově-cévní svazek ostře uvolnit od laterálního okraje prostaty s minimálním krvácením.(14) Anatomické umístění neurovaskulárního svazku může být různé. Nervy, které je nutno zachovat, nejsou snadno anatomicky identifikovatelné.
Malé nervy jsou spojeny s malými krevními cévami a fibrózní tkání, vytvářející takzvaný neurovaskulární svazek. K poškození nervových svazků může dojít přímou incizí, hemostatickými stehy, případně svorkami, nebo působením trakce při uvolňování prostaty. Robotická asistence může všechna tato rizika eliminovat. Při roboticky asistované radikální prostatektomii dochází k menšímu trakčnímu poranění nervů v oblasti apexu prostaty také proto, že preparaci oproti tradiční retrográdní disekci při retropubické radikální prostatektomii provádíme antegrádním způsobem.(15)
Výhody robotické technologie
Robotický zákrok, při srovnání s otevřenou operací, má všechny přednosti laparoskopických miniinvazívních postupů. Nižší je krevní ztráta, kratší je doba hospitalizace a také návrat pacienta k aktivnímu životu je mnohem rychlejší. Zůstává však otázka, zda má roboticky asistovaná operace výraznější výhody ve srovnání s laparoskopickým zákrokem. Při zvažování výhod systémů, jako je DaVinciR, je třeba pečlivě posuzovat nejen přednosti, ale také vysoké náklady a další nevýhody.
Nejvýraznějším rozdílem mezi laparoskopickým a roboticky asistovaným zákrokem je intuitivní pohyb všech instrumentů. Laparoskopická operace má nevýhodu pákového efektu, kdy se špička instrumentu pohybuje v opačném směru než ruka operatéra. Robotické instrumenty tento efekt eliminují, špička instrumentu se pohybuje ve stejném směru jako ruka operatéra na konzoli. To umožňuje lékařům, kteří nemají s laparoskopickou operací zkušenost, snadnější přechod k minimálně invazívnímu zákroku. Nenarušená koordinace rukou a očí, trojrozměrné zobrazení a sedm stupňů volnosti nástrojů jsou vlastnosti systému DaVinciR, které přímo ovlivňují omezení laparoskopické operativy.
Roboticky asistovaná laparoskopie umožňuje rychlejší nácvik šití a dalších dovedností než manuální laparoskopie.(16, 17) Proto je pro začínajícího laparoskopistu nácvik komplexních laparoskopických výkonů - jako je laparoskopická radikální prostatektomie - při použití sytému DaVinciR považován za kratší. Zatímco není pochyb o tom, že zkušení laparoskopičtí operatéři se učí mnohem rychleji, pokud začínají používat systém DaVinciR, není jasné, zda to platí i opačně, nebo zda je robotický operatér příliš „zhýčkaný“ na to, aby výkon provedl bez robotické asistence.(1)
Velkou výhodou systému DaVinciR je vymoženost instrumentů EndoWrist. Tato výhoda se projeví především při složité rekonstrukční operaci, jakou je například laparoskopická pyeloplastika. Lékař vyškolený pro laparoskopii, který je připraven věnovat čas trénování sutury na laparoskopickém trenažéru, to však nemusí vnímat jako výhodu.(3) Ergonomie je při laparoskopických operacích narušena, a to zvláště při dlouhém trvání operace v době nácviku.
Během roboticky asistovaného zákroku „konzolový“ chirurg zaujímá pohodlnější, uvolněnější operační polohu (sedí, lokty má podložené hrazdičkou a čelo opřené o konzoli). Nicméně je oddělen, obvykle v rohu operačního sálu, což může narušit komunikaci se sálovým týmem. Další výhodou je 3D zobrazení, i když podobné systémy jsou dnes již dostupné i pro běžnou manuální laparoskopii (Obr. 4).
Nevýhody robotické technologie
Nejvýraznější nevýhodou systému DaVinciR je jeho cena. V České republice se cena zařízení, včetně vyškolení dvou operačních týmů a nástrojů na prvních 100 roboticky asistovaných operací, pohybuje okolo 50 miliónů Kč. Náklady na jednu operaci při využití všech 4 ramen robota přesahují 120 tisíc Kč. Závažnější operační nevýhodou je především nedostatek taktilní zpětné vazby. Taktilní vjem, který chybí u manuální laparoskopie, je při použití robotického systému dále omezen. Dotek kosti je obvykle jediným hmatovým vjemem v průběhu robotické operace.
Pro začátečníka vede tato absence taktilního vjemu často k roztržení sutury při dotahování uzlu. Nicméně po náležitém tréninku si chirurg zvykne provádět i extrémně precizní a přesné úkony zcela bezpečně, pouze za dokonalé prostorové vizuální kontroly. Je to podobné jako při nácviku uzlení vlákna 9/0 nebo 10/0 pod mikroskopem. Řada vědeckých týmů se dnes zaměřuje na vývoj haptických technologií a v dalších generacích master-slave systémů již snad bude možné taktilní zpětnou vazbu zprostředkovat.
Systémy DaVinciR současné generace jsou poněkud neskladné, a proto je jejich začlenění do struktury operačního sálu často náročné. Mohutná robotická ramena (Obr. 5) vyžadují minimální vzdálenost 8-10 cm mezi porty tak, aby nedocházelo ke kolizím ramen a komplikacím během operace. To omezuje použitelnost systému u dětí a pro přímý přístup do retroperitonea. Doba přípravy a nastavení robota je zpočátku dlouhá a standardně se nezapočítává do doby operace. Dobře trénovaný a připravený tým však dokáže tuto dobu zkrátit na 510 minut.
Budoucnost robotiky v urologii
Systém DaVinciR je určitě cenným doplňkem pro minimálně invazívní operace, vychází však z technologie vyvinuté v druhé polovině minulého století. Systém prodělal pouze několik drobných modifikací, například přidáním 4. ramena. V nedávné době pak podstoupil vylepšení, které nabízí rychlejší nastavení a výměnu nástrojů, přístup z více stran a interaktivní displej pro asistenta. Další generace robota slibuje menší a snadněji ovladatelnou konzolu, operační vozík s haptickou technologií, která umožní taktilní zpětnou vazbu. Také spektrum nástrojů pro systém DaVinciR se neustále rozšiřuje.
Navíc jsou kromě původních nástrojů s průměrem 8 mm dostupné i nástroje s průměrem 5 mm. Očekáváme rychlý vývoj nových EndoWristR instrumentů a účinnějších zdrojů energie. Další vylepšení v několika příštích letech bude spočívat v přenesení informací z CT nebo MRI do operačního pole. To pomůže aktuálně identifikovat citlivé struktury a zabránit inřltraci nádoru při radikální operaci. Aplikací posledních počítačových technologií k propojení rukou operatéra s mikrochirurgickými nástroji v těle dále rozšíří možnosti za hranice běžné operativy. Urologičtí pacienti mohou být mezi těmi, kteří budou mít prospěch z těchto nových technologií.
V pánevní chirurgii, kde anatomická preparace nemůže být dostatečně přesná, se zachování kontinence a potence stane více reálným bez rizika špatných onkologických výsledků. V následujících letech nepochybně nastane další rychlý vývoj telerobotických postupů, který podpoří jejich širší použití. Otázka ceny však zatím brání rychlejšímu rozšíření této technologie. Nicméně tím, jak američtí a asijští kolegové tuto novou technologii zvládají a jak v USA stále narůstá poptávka po robotických operacích, se zdá, že všeobecné rozšíření robotických systémů v urologii je dnes již nezvratné.
MUDr. Jiří Kočárek, Ph. D., MUDr. Oto Köhler, CSc., MUDr. Kamil Belej, Ph. D., MUDr. Ondřej Kaplan, MUDr. Pavel Drlík, MUDr. Jan Pokorný, MUDr. Andrea Kostnerová, MUDr. Tomáš Chmelenský Ústřední vojenská nemocnice, Praha, Urologické oddělení e-mail: jiri.kocarek@uvn.czcz
Literatura
1. AHLERING, TE., SKARECKY, D., LEE, D., et al. Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol, 2003, 170, p. 1738-1734.
2. DASGUPTA, P., JONES, A., GILL, IS. Robotic urological surgery: a perspective. BJU int, 2005, 95, p. 20-23.
3. GUILLONNEAU, B. What robotics in urology? A current point of view. Eur Urol, 2003, 43, p. 103-105.
4. KAVOUSSI, LR., ARAMBULA-COSIO, F., MEI, Q., et al. Comparison of robotic versus human laparoscopic camera control. J Urol, 1995, 154, p. 2134-2136.
5. STOLZENBURG, JU., TRUSS, MC. Laparoscopic radical prostatectomy. BJU int, 2003, 91, p. 749-757.
6. BORIN, JF., ABDELSHEHID, CS., McDOUGALL, EM., et al. Loupes vs. laparoscope vs. da Vinci robot: Does higher magnification translate into improved resolution, contrast discrimination and color differentiation in vitro? Abstract book of the American Urological Association 2006, Annual Conference, p. 1160.
7. BINDER, J., KRAMER, W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU int, 2001, 87, p. 408-410.
8. ABBOU, CC., HOZNEK, A., SALOMON, I., et al. Laparoscopic radical prostatectomy with a remote controlled robot. J Urol, 2001, 165, p. 1964-1966.
9. RASSWEILER, J., FREDE, T., SEEMAN, O., et al. Telesurgical laparoscopic radical prostatectomy - initial experience. Eur Urol, 2001, 40, p. 75-83.
10. PASTICIER, G., RIETBERGEN, JBW., GUILLONNEAU, B., et al. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy. Feasibility study in men. Eur Urol, 2001, 40, p. 70-74.
11. MENON, M., TEWARI, A., GUILLONNEAU, B., et al. Prospective comparison of radical retropubic prostatectomy and robotassisted anatomic prostatectomy: the Vattikuti Urology Institute experience. Urology, 2002, 60, p. 864-868.
12. MENON, M., TEWARI, A., PEABODY, JO., et al. Vattikuti Institute prostatectomy, a technique of robotic radical prostatectomy for management of localized carcinoma of the prostate: experience of over 1100 cases. Urol Clin North Am, 2004, 31, p. 701717.
13. MENON, M., KRAUL, S., BHANDARI, A., et al. Potency following robotic radical prostatectomy: a questionnaire based analysis of outcomes after conventional nerve sparing and prostatic fascia sparing techniques. J Urol, 2005, 174, p. 2291-2296.
14. SMITH, JA. Robotically assisted laparoscopic prostatectomy: an assessment of its contemporary role in the surgical management of localized prostate cancer. Am J Surg, 2004, 188, p. 63-67.
15. SALOMON, L., ANASTASIADIS, AG., KATZ, R., et al. Urinary continence and erectile funtion: a prospective evaluation of functional results after radical laparoscopic prostatectomy. Eur Urol, 2002, 42, p. 338.
16. YOHANNES, P., ROTARIU, P., PINTO, P., et al. Comparison of robotic versus laparoscopic skills: Is there a difference in the learning curve? Urology, 2002, 60, p. 39-45.
17. SEARLE, R., TEWARI, A., SHRIVASTAVA, A., et al. Surgical robotics and laparoscopic training drills. J Endourol, 2004, 18, p. 63-66.