SUMMARY
The leg ulcer is one of the diseases that have been on the rise recently, which certainly relates to the fact that people live longer. The ulcers cause significant morbidity and have negative impact on the life quality of the patients.
Podle dostupných údajů trpí bércovým vředem 0,3–1 % populace dospělého věku, avšak ve věkových skupinách nad 70 roků je prevalence bércového vředu podstatně vyšší, dosahuje 4–5 %, s častějším výskytem u žen než u mužů. Bércový vřed je onemocnění chronické, většinou recidivující, které způsobuje v každé věkové skupině problémy zdravotní, ekonomické a sociální. Také léčba bércového vředu není zanedbatelná, neboť je spojena s vysokými finančními náklady, které odčerpávají značnou částku z celkového rozpočtu zdravotnictví.
Proto léčba bércového vředu musí být racionální a efektivní nejenom z hlediska terapeutického úspěchu, ale i veškerých nákladů s léčbou spojených. Bércový vřed je definován jako ztráta kožní substance, zasahující různě hluboko do podkožních tkání. Jde o porušení kontinuity kožního povrchu, porušení anatomické struktury a s ní související funkce kůže. Z obecného pohledu je bércový vřed rána chronická, která se hojí per secundam, výstavbou nové, granulační, vaskularizované tkáně a následnou reepitelizací. Výsledkem hojení je jizva. K chronickým ranám kromě bércového vředu patří dekubity, popáleniny III. stupně, exulcerující malignity a všechny per secundam hojící se rány.
VYŠETŘENÍ A DIAGNOSTIKA
Cenným přínosem v diagnostickém managementu ulcerací jsou anamnestické údaje, které významným způsobem přispívají ke zjištění příčiny onemocnění. Neméně důležité je celkové zhodnocení stavu nemocného, stavu výživy, pohyblivosti kloubní i celkové a dalších přidružených onemocnění, která se mohou v etiologii bércového vředu uplatňovat, případně nežádoucím způsobem zasahovat do průběhu hojení.
Mnohá z těchto onemocnění snižují tkáňovou perfuzi, jsou příčinou metabolického rozvratu a kumulací nežádoucích účinků včetně lékových, snižují chuť k jídlu, navozují úzkostné stavy a jsou důvodem k další medikaci. Je třeba si uvědomit, že bércový vřed není pouze záležitostí lokální, v jehož léčbě uspějeme jenom zevními prostředky, ale je současně ovlivněn i celkovým stavem organismu.
Klinické vyšetření je dále zaměřeno na dolní končetiny a koncentrováno na bércový vřed. V prvé řadě je třeba objektivně zhodnotit bércový vřed, tzn. popsat lokalizaci, počet defektů, velikost, hloubku, okraje, okolí a zápach. Objektivní zhodnocení mnohdy lékař doplňuje fotodokumentací, případně opakovanou, ke srovnání a vyhodnocení efektivity léčby. Podle výsledků klinického vyšetření, celkového stavu a lokálního nálezu, zhodnotí rizikové a inhibiční faktory, které mohou zasáhnout do průběhu hojení a léčby bércového vředu. Anamnestické údaje, celkový stav a lokální nález, nám v řadě případů mnoho napovědí o příčině onemocnění.
Za účelem exaktního stanovení etiologie bércového vředu je třeba provést další vyšetření – přístrojové, laboratorní, případně histopatologické. Vzhledem k tomu, že většina bércových vředů má příčinu v oběhových poruchách, jsou tato vyšetření orientována zejména na vyšetření žilního a arteriálního systému dolních končetin. V dnešní době převládají ve vyšetřovacích postupech metody neinvazivní, především sonografické (Doppler, Doppler Duplex). Tato vyšetření detekují patologickoanatomický nález, který doplňuje u bércových vředů žilního původu vyšetření funkční zdatnosti svalově-žilní pumpy – digitální fotopletysmografie (D-PPG).
V nejasných a sporných případech jsou indikována vyšetření invazivní – flebografie, izotopová flebografie, arteriografie, případně další. Při podezření na exulcerující maligní tumor, či naopak suspektní maligní bujení v perzistující ráně, je třeba odebrat bioptický vzorek za účelem histopatologického vyšetření. K základním laboratorním vyšetřením u bércového vředu patří vyšetření mikrobiologické, neboť každá rána je osídlena mikroby, z nichž mnohé, zejména gramnegativní, mohou mít inhibiční vliv na hojení, být příčinou bolesti a zápachu.
Ostatní laboratorní vyšetření se vztahují k dalším chorobám, které by mohly souviset s příčinou bércového vředu. Ze získaných výsledků předcházejících vyšetření lékař stanoví příčinu bércového vředu, která může být rozmanitá a s různými etiologickými faktory kombinovaná, i když ve většině případů vzniká bércový vřed následkem trofických změn, podmíněných poruchou hemodynamiky (až 70 procent ulcerací žilního původu, asi 20 procent arteriální etiologie). Určení příčiny bércového vředu je základním předpokladem správné terapeutické koncepce.
LÉČBA
Jakmile je určena příčina onemocnění, nastupuje terapeutický management, který se opírá o etiologii bércového vředu, celkový stav a lokální nález. Podle příčiny a celkového stavu nemocného indikuje lékař léčbu systémovou, podle fáze hojení – charakteru spodiny vředu – navrhuje léčbu lokální. Zejména v léčbě lokální sehrává hlavní roli dermatolog, zatímco při indikaci celkové léčby mnohdy spolupracuje s lékaři jiných odborností v rámci interdisciplinární spolupráce.
Podle závažnosti onemocnění, celkového stavu pacienta a dostupnosti zdravotní péče volí formu léčby ambulantní nebo v případě komplikací léčbu hospitalizační na standardním lůžkovém oddělení, zpravidla na kožním či chirurgickém. Je-li nutná dlouhodobá léčba za hospitalizace, pak je doporučována v léčebnách dlouhodbě nemocných na lůžkách následné péče. Úloha specialisty – dermatologa, zejména při návrhu místní terapie, je ve většině případů bércového vředu nezastupitelná.
Kromě léčebně preventivní péče má lékař-dermatolog další pracovní povinnosti – edukační v oblasti hojení ran, podílí se na tvorbě „quidelines“, účastní se klinických studií, publikuje a vyjadřuje se i k cenovým kalkulacím krycích prostředků. Závěrem je však nutno poznamenat, že velmi významnou úlohu při ošetřování bércového vředu sehrávají sestry jak v ambulancích, tak v nemocničních zařízeních, sestry v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a zvláště pak sestry domácí péče.
Prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. Dermatovenerologická klinika FN Brno (apospis@med.muni.cz)