Text byl věnovaný problematice mateřství a poruchám ŠŽ. Mimo jiné je v něm uvedeno, že děti matek se sníženou funkcí štítné žlázy mohou mít nižší IQ až o 15 bodů oproti kontrolní skupině dětí zavčas léčených a dětí zdravých matek. Od té doby se i v ČR množí studie věnující se četnosti onemocnění ŠŽ v graviditě. V roce 2008 byla zahájena diskuse o screeningu poruch funkce ŠŽ u těhotných.
Snížená funkce ŠŽ se mnohdy projeví jen minimálně nebo vůbec, příznaky poruchy často splynou s příznaky gravidity. „Ověřili jsme si, že řada žen v těhotenství vůbec netuší, že má sníženou funkci ŠŽ. Pokud se však začne včas léčit, onemocnění negativně neovlivní ani průběh gravidity, ani dítě. Zjištěná porucha v žádném případě není důvodem k interrupci,“ říká doc. MUDr. Zdenka Límanová, CSc., z Endokrinologické ambulance III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.
Důležitá je včasná léčba
Příznakem nesprávné funkce ŠŽ mohou být únava, ospalost, změny psychiky, sklon k depresím, zácpa, ale všechny tyto potíže mohou být i průvodními znaky těhotenství. „Dlouho se optimalizovalo, co přesně u ŠŽ vyšetřovat,“ připouští doc. Límanová. „Základem je vyšetření tyreostimulačního hormonu (TSH), což je hypofyzární hormon podporující činnost ŠŽ. Pokud štítná žláza pracuje dobře, TSH je v pořádku, pokud ne, TSH se zvyšuje. Běžná hodnota TSH je 4,5 mIU/l, ale v prvním trimestru těhotenství jsou normy pro jeho množství nižší, hodnota nemá být vyšší než 2,5 mIU/l., v dalších trimestrech maximálně 3 mIU/l. Je tedy důležité, aby ošetřující gynekolog či praktický lékař tuto informaci měl. Nějakou dobu trvalo, než jsme tyto informace zjistili, abychom mohli normy stanovit. Na druhém místě je důležité vyšetřit protilátky proti tyreoidální peroxidáze (proti TPO), případně ještě další protilátky. Vyšetření hladiny hormonu tyroxinu (T4) podá rovněž informaci a jeho hodnota je částečně ovlivněna i příjmem jodu. Screening poruch funkce ŠŽ a případnou včasnou léčbu považujeme za velmi důležitou. V nedávné studii prestižního časopisu Thyroid autoři odhadli, že např. v Holandsku s 15 miliony obyvatel je ročně 1000 žen se závažným snížením funkce ŠŽ a v USA by mělo být podchyceno a léčeno až 25 000 žen. Těhotenství klade na ŠŽ zvýšené nároky, kdy musí produkovat daleko více hormonů než za běžného stavu. A když to ŠŽ nezvládne, dojde k nedostatečné hladině hormonů v těle a tedy nedostatečnému zásobení vyvíjejícího se plodu. Ten je totiž do 12.-16. týdne v dodávce tyroxinu na matce plně závislý, poté už jen částečně za předpokladu dostatečného zásobení matky jodem. Za fyziologického těhotenství měly být všechny hormony v pořádku. Jinak je nebezpečí, že se plod nevyvíjí zdárně. V těhotenství je důležité také dostatečné množství jodu. Jodizovaná sůl nestačí, proto se doporučuje zvýšení příjmu jodu (tablety s jodem nebo vitaminy s jodem). Normální příjem je zhruba 150 mikrogramů, v těhotenství aspoň 250 mikrogramů,“ zdůrazňuje doc. Límanová.
Hlavní rizika
Hormony ŠŽ jsou nezbytné pro vývoj celého organismu dítěte, ale především nervové soustavy, hlavně mozkové tkáně. Vzhledem k tomu, že si embryo hormony ŠŽ samo zpočátku netvoří a je aspoň do 16. týdne odkázáno na matku, je toto období z hlediska vývoje plodu velmi významné. Nejsou-li hodnoty tyroxinu optimální, mohou být vývoj a diferenciace mozkových buněk negativně ovlivněny, což se nemusí hned po porodu projevit. Později může vyjít najevo, že děti jsou psychicky nezralé a mohou mít nejrůznější méně či více významné psychomotorické poruchy, v případě závažnější poruchy mohou mít i nižší IQ. Matčina porucha funkce ŠŽ v těhotenství se u dítěte může projevit později i jako porucha pozornosti, neklid, neposlušnost… Jak uvádí docentka Límanová, mimo závažný nedostatek jodu je významným rizikovým faktorem onemocnění ŠŽ dědičnost, do níž lze zahrnout i další velkou skupinu autoimunitních onemocnění, především diabetes mellitus 1. typu, ale i revmatoidní artritidu, celiakii, systémový lupus erythematodes, perniciózní anemii. Důsledkem autoimunitního onemocnění ŠŽ mohou být i častější potraty a sterilita. Pokud žena nemá protilátky a funkci ŠŽ vyšetřenou, o žádném riziku neví.
Co ukázal pilotní projekt
V letech 2009 a 2010 byl proveden pilotní projekt sponzorovaný oddělením prevence Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). Se souhlasem budoucích maminek bylo vyšetřeno 2937 asymptomatických těhotných žen v 9.-11. týdnu těhotenství. Byly u nich stanoveny TSH, FT4 a anti-TPO protilátky. Cílem projektu bylo vyzkoušet a nastavit komunikaci mezi gynekology, endokrinology a laboratořemi a hledat možnost spojení více odběrů při jedné návštěvě těhotné ženy. Projekt potvrdil, že těhotné ženy o svém onemocnění ŠŽ neví a bez příslušného vyšetření to nezjistí. Jeho přínosem bylo i vytvoření spolupracující sítě gynekologů, endokrinologů a laboratoří, kteří jsou ochotni přijmout a vyšetřit těhotnou ženu a začít léčit do týdne od laboratorního vyšetření. První práci na toto téma vypracovala Ing. Drahomíra Springer, Ph. D., z Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha ve spolupráci s gynekology a endokrinology, která konstatuje, že až 18 % těhotných žen má odchylku v některém z vyšetřovaných ukazatelů, což ale neznamená, že všechny musejí být léčeny. U části by postačila konzultace s endokrinologem, u části sledování v průběhu 1. trimestru a kontrola po porodu i kvůli případnému dalšímu těhotenství. Avšak 4 % žen mají vyšší hodnoty tyreostimulačního hormonu a u nich by měla být zahájena léčba.
Cílem studií bylo přesvědčit odbornou veřejnost o významu tohoto vyšetřování. „VZP poskytla prostředky, abychom oslovili gynekology, endokrinology a biochemické laboratoře po České republice, jestli s námi chtějí spolupracovat. Když žena podepsala, že si chce v rámci screeningu na Downův syndrom v 8.-11. týdnu nechat vyšetřit i funkci ŠŽ, vzali jsme krev, vyšetřila se v laboratoři a výsledek dostal gynekolog nebo endokrinolog. Poznatky jsme předali na CD zdravotní pojišťovně. Jenomže neustálé změny na postech ministrů zdravotnictví, změny pravidel a preferencí způsobily, že se ve výzkumu nepokračovalo. Měli jsme rodná čísla zkoumaných žen a bylo by zajímavé třeba po roce či po dvou zjistit, jak dlouho trvalo těhotenství, jak byly ženy léčeny… Napsali jsme VZP dopis, že bychom s daty rádi dále pracovali a pokračovali ve výzkumu, ale nedostali jsme žádnou odpověď. Mezitím jsme spočítali cenu tohoto vyšetření na zhruba 700 korun,“ říká doc. Límanová.
Úvahy o tom, že by screening mohl být zaměřen jen na ženy se zvýšeným rizikem, vyústily ve studie, které prokázaly, že až 40-60 % těhotných žen s nepoznanými tyreopatiemi by nebylo vyšetřeno, uniklo by diagnóze a nebylo by léčeno. Proto Česká endokrinologická společnost (ČES) ČLS JEP podporuje zavedení univerzálního laboratorního screeningu a vydala v tomto směru svá doporučení. Ženy by o možnosti vyšetření ŠŽ měly být informovány svým gynekologem nebo praktickým lékařem. Registrující gynekolog by měl u těhotné z nich provést vyšetření TSH, anti-TPO a raději i FT4.
Zatím je praxe taková, že prvotrimestrální screening, zaměřený především na podchycení Downova syndromu, je zdravotními pojišťovnami většinou hrazen. Docentka Límanová k tomu říká: „V rámci tohoto screeningu žena může dát informovaný souhlas, že chce i vyšetření ŠŽ. Pokud lékař vyšetření tyreoidálních testů indikuje, ZP mu vykázané výkony hradí. Plošně se funkce ŠŽ nevyšetřuje, žádná vyhláška (na rozdíl od Slovenské republiky) tuto povinnost gynekologům neukládá. A tak záleží na individuálním přístupu lékaře, na jeho vzdělanosti a osvícenosti. Je pak velmi důležité, aby se informace k lékaři, který rozhoduje o léčbě, dostala včas, aby ženu mohl informovat a doporučit jí endokrinologické vyšetření. Komunikace se díky mailům a mobilním telefonům stále zlepšuje. Termín odběru krve v rámci prvotrimestrálního screeningu se uskutečňuje i v jiných západních zemích a o optimální době odběru je vhodné ještě diskutovat. Zde se otevírá obrovský prostor pro osvětu zejména pro gynekologické sestry, protože ony ženu mohou poučit i třeba formou letáčku, z něhož se dozví, které ženy mají zvýšené riziko, a měly by tedy být přednostně vyšetřeny. V současné době - pokud není prokazatelný rizikový ukazatel - může žena požádat o vyšetření a zaplatit si je sama. Plošný screening zdravotní pojišťovny zatím nehradí. Doporučovali jsme jej již v roce 2008, máme doporučení ČES ČLS JEP z roku 2013, plánujeme opět schůzku s VZP a oslovujeme zástupce České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS) ČLS JEP. Bylo by dobré, abychom o významu, realizaci, podmínkách i případných negativních dopadech mohli pohovořit a najít nějakou cestu. Negativním dopadem je především nesprávná interpretace laboratorních výsledků a vystrašení těhotných žen. Problémem je také současná nedostatečná kapacita endokrinologů.“ Letos v červnu zástupci VZP odpověděli na návrh předsedy ČES na zařazení tyreoidálních testů mezi preventivní vyšetření v graviditě. Probíranou problematiku doporučují projednat především se zástupci ČGPS, v jejíž kompetenci doporučení jsou. VZP je připravena spolupracovat, případně se sejít se všemi zainteresovanými stranami při společném jednání a návrh prodiskutovat. Možnost hrazení plošného screeningu funkce štítné žlázy zdravotní pojišťovnou budeme dále sledovat, abychom vás mohli informovat.