MUDr. Jiří Jenšovský
ÚVN Praha, Osteocentrum
Klíčová slova
syndrom nedostatku estrogenů • estrogenový receptor • tamoxifen • raloxifen
Na deficit estrogenů je nyní nahlíženo nikoli jako na přirozenou součást procesu stárnutí ženského organismu, ale jako na pohlavně vázaný patologický stav. Menopauza je definována SZO jako trvalá zástava menstruačního cyklu v důsledku vyhasnutí ovariální folikulární aktivity. Menopauza je diagnostikována retrospektivně, většinou po roce amenorey, i když příznaky vyhasínání folikulární aktivity začínají často i pět let před vlastní menopauzou. Průměrný věk, ve kterém menopauza postihuje ženy společnosti západního typu, je 51–53 let. S prodlužováním průměrné délky života v těchto společnostech dochází k tomu, že asi 20 % celé populace tvoří ženy po menopauze. Z hlediska endokrinologického tedy jednu pětinu populace tvoří ženy v estrogendeficitním stavu. Přitom je známé, že asi jednu třetinu z nich postihne klinicky závažná osteoporóza.
Syndrom nedostatku estrogenů zahrnuje postižení kardiovaskulárního aparátu, metabolické efekty (metabolismus lipoproteinů, vztah inzulín-glukóza, distribuce tělesného tuku), vliv na koagulaci a fibrinolýzu, urogenitální efekty, kožní problémy, symptomatologii ze strany CNS a postižení kostního metabolismu. Estrogeny působí na kost jednak přímo (prostřednictvím specifických receptorů a přímým vlivem na některé lokální působky typu cytokinů, růstových působků a prostaglandinů), a jednak nepřímo (nastavením senzorické citlivosti vztahu parathormon-kalcium, stimulací syntézy 1,25 dihydroxy-vitamínu D dochází ke zvýšení střevní absorpce kalcia, zvyšuje se sekrece kalcitoninu). Estrogeny mají tedy z tkáňového hlediska poměrně velmi diverzifikované spektrum účinků. Předpokládá se, že většina těchto efektů je zprostředkována tzv. „genomickou cestou“, tedy interakcí estrogenu s nukleárním receptorovým proteinem. Zřejmě ale existuje i alternativní, „negenomická“ cesta účinku estrogenů. Tímto mechanismem jsou vysvětlovány např. rychlé (kratší než 1 minutu) a krátkodobé efekty estrogenů na mozkovou tkáň a některé reprodukční procesy. Z hlediska genomického dochází v cílových buňkách k reakci estrogenů s nukleárním receptorovým proteinem. Estrogenový receptor (ER) je členem rodiny nukleárních receptorů, která zahrnuje také progestiny, glukokorti koidy, androgeny a vitamín D. V osmdesátých letech a až do poloviny let devadesátých byla známa pouze jedna varianta ER. Koncem roku 1995 byl klonován nový typ DNA pro ER a došlo k rozlišení ER na typ alfa a typ beta(1, 2, 3). Bylo zjištěno, že v některých orgánech se vyskytují pouze ER typu alfa (např. játra), v některých pouze ER typu beta (např. plíce) a v řadě orgánů se sice vyskytují ER obou typů, ale s různým stupněm exprese a různými funkcemi za odlišných okolností . Např. zlepšení kognitivních funkcí při zavedení hormonální substituční léčby bylo obtížně interpretovatelné, protože receptory ER alfa jsou v oblasti neokortexu a hippokampu pouze ojedinělé, a teprve objev četných ER beta v oblastech odpovědných za učení a paměť pomohl tento efekt vysvětlit(4).
Záhy bylo také zjištěno, že existují látky se smíšeným agonisticko- -antagonistickým působením na jednotlivé podtypy ER v závislosti na specificitě tkání (původně se dokonce hovořilo o „tkáňově specifických estrogenech“).
Příběh tamoxifenu
Tamoxifen byl prvním ze skupiny selektivních modulátorů estrogenových receptorů (SERM), který byl užíván klinicky. Tento derivát trifenyletylénu byl vyvinut Harperem a spol. ve Velké Británii již v roce 1966(5). Zpočátku se pochopitelně nevědělo o přesném mechanismu jeho účinku, a látka byla proto zařazena do tzv. „antiestrogenů“. Látka původně určená k antifertilnímu užití záhy prokázala paradoxní efekt – indukci ovulace u infertilních žen. V letech 1971–1975 se objevily první práce zmiňující antitumorózní efekt tamoxifenu(6, 7). Tamoxifen byl registrován jako lék na rakovinu prsu ve Velké Británii v roce 1973, pro léčbu pokročilé rakoviny prsu v USA v roce 1977, v roce 1998 na základě výsledků studie NSABP P-1 byl v USA uznán jako lék na snížení rizika rakoviny prsu u vysoce rizikových žen. Současně s tím byl pozorován i efekt na kostní tkáň. Zatímco ve studiích na zvířatech byly efekty tamoxifenu na kostní tkáň nevýrazné, studie s ženami užívajícími tamoxifen pro rakovinu prsu v letech 1984–1994 potvrzovaly významný pozitivní efekt na kostní metabolismus(8, 9). V roce 1994 byl pozitivní efekt tamoxifenu na kostní denzitu a architekturu ověřen i histomorfometricky(10). V letech 1995–1996 proběhly s tamoxifenem prospektivní studie u postmenopauzálních žen bez rakoviny prsu, u žen, kde byl tamoxifen použit jako chemoprevence rakoviny prsu(11, 12). Shodným výsledkem všech těchto studií bylo, že tamoxifen má u žen s nedostatkem estrogenů estrogen-agonistický efekt na kostní tkáň, který se projevuje především v oblasti axiálního skeletu. V letech 1996–1998 proto proběhly studie hodnotící efekt tamoxifenu na snížení rizika osteoporotických fraktur. Ve studii Danish Breast Cancer Cooperative Group nebyl rozdíl proti ženám bez tamoxifenu signifikantní, ve studii NSABP P-1 bylo riziko osteoporotické fraktury u žen užívajících tamoxifen o 19 % menší. Lepších výsledků bylo vždy dosaženo u žen postmenopauzálních a na negativním výsledku první studie se zřejmě mohlo podílet větší procento žen premenopauzálních(13, 14). U tamoxifenu bylo dále v různých studiích prokázáno, že snižuje hladiny celkového cholesterolu v průměru o 7–17 %, LDL-cholesterolu o 6–29 %, je neutrální k hladinám HDL-cholesterolu a snižuje hladiny fibrinogenu. Tyto výsledky jsou jistě povzbudivé, z hlediska evidence-based medicine ale zatím nebyl podán jednoznačný důkaz o snížení kardiovaskulární nebo cerebrovaskulární morbidity či mortality. Z hlediska prsní tkáně byla v roce 1998 provedena metaanalýza 55 randomizovaných studií zahrnující celkem 37 000 pa cientek, která prokázala zcela jednoznačně významné snížení rizika rakoviny prsu při užívání tamoxifenu, lepších výsledků bylo vždy dosaženo při dlouhodobém užívání (nad 5 let) a bylo prokázáno i snížení rizika rakoviny prsu na kontralaterální straně na polovinu(15). Na druhé straně tamoxifen jistě zvyšuje riziko uterinního krvácení a jak benigních, tak i maligních tumorů v této oblasti. Z dalších nežádoucích účinků se projevuje tendence k akcentaci návalů a zvyšuje pravděpodobnost tromboembolických příhod (riziko 1,6 pro hluboké žilní trombózy a 3,0 pro plicní embolii)(14). Efekt dlouhodobého podávání tamoxifenu na kognitivní funkce znám není.
Jak bylo uvedeno výše, patří tamoxifen mezi trifenyletyleny podobně jako klomifen, droloxifen, toremifen a idoxifen (Obr. 1). Pro látky této skupiny – generace – je typické, že mají estrogen-agonistické vlastnosti i v endometriu a jsou někdy označovány za SERM látky první generace(16). K dalším sloučeninám se smíšenými agonistickými a antagonistickými vlastnostmi patří benzothiofeny, jejichž příkladem je raloxifen, v současné době klinicky nejpoužívanější látka této skupiny (Obr. 2). Vzhledem k typu tkáňové specificity, kterým se raloxifen vyznačuje, bývá označován za SERM druhé generace.
Raloxifen
V letech 1994–1996 proběhla řada studií na zvířatech(17, 18), které prokázaly, že raloxifen u zvířat s nedostatkem estrogenů po ročním podávání pozitivně ovlivňuje jak kostní masu, tak i kvalitu a architekturu kosti. Výsledkem těchto prací byl poznatek, že raloxifen v této klinické situaci je stejně potentní v udržování kostní síly a mechanické integrity jako estrogeny.
V letech 1997–1999 pak byla publikována řada studií sledujících vliv raloxifenu na zdraví ženy v menopauze (19, 21, 22).
Vliv raloxifenu na kostní denzitu, metabolismus a obrat
První velká klinická studie(19) porovnávala efekt raloxifenu v dávce 30, 60 nebo 150 mg denně po dobu dvou let u celkem 601 postmenopauzálních žen. Po dvou letech léčby byl rozdíl v kostní hustotě (bone mineral density, BMD) mezi raloxifenem v dávce 60 mg denně a placebem 2,4 % v oblasti lumbální páteře, 2,4 % v oblasti kyčle a 2 % při celotělovém hodnocení (p trvale méně než 0,001). Podávání raloxifenu vedlo po dvou letech k významnému poklesu markerů kostního obratu – kostní frakce alkalické fosfatázy, osteokalcinu v séru a močového C telopeptidu kolagenu 1 o 15, 23, resp. 34 %. V témže roce publikovaná preventivní studie v trvání půl roku porovnávala efekt raloxifenu u postmenopauzálních žen v dávce 60 mg s konjugovanými estrogeny(20). Efekt obou látek byl v této malé studii (51 žen) srovnatelný z hlediska nárůstu kostní hmoty. Druhá francouzská studie publikovaná v roce 1999(21) prezentovala také výsledky dvouleté léčby raloxifenem v dávkách 60 nebo 150 mg denně. Po dvou letech terapie byl u skupiny léčené 60 mg raloxifenu zaznamenán proti placebové skupině vzestup BMD na páteři o 3,2 %, trochanteru o 2,7 %, krčku kosti kyčelní o 2,1 % a na kyčli celkově o 1,6 % (p Jednalo se o vůbec největší zaslepenou a placebem kontrolovanou studii provedenou s raloxifenem v celkem 180 centrech v 25 zemích. Do studie bylo z původního souboru 22 379 žen randomizováno celkem 7705 žen. 2576 žen tvořilo skupinu placebovou a 5129 žen skupinu léčenou. Jednalo se o ženy ve věku 31–80 let (průměrný věk 66,5 roku), které byly alespoň dva roky po menopauze, nebyly jinak závažně nemocné a splňovaly kritéria SZO pro diagnózu osteoporózy. Primárními cíli byl výskyt vertebrálních fraktur a změny BMD. Doba sledování byla původně 36 měsíců pro primární kritéria výsledků a 40 měsíců pro závažné nežádoucí účinky, studie byla následně prodloužena o jeden rok. Účastnice byly náhodně rozděleny do tří skupin: dostávaly buď raloxifen 60 mg denně, nebo 120 mg, nebo placebo. Všechny ženy dostávaly 500 mg kalcia a 400–600 IU cholekalciferolu denně. Přítomnost vertebrálních fraktur byla stanovena rentgenologicky na začátku studie a po 24 a 36 měsících. Jiné než vertebrální zlomeniny byly hodnoceny v šestiměsíčních intervalech. Vyšetření dvouenergiovou absorpciometrií (DEXA) bylo prováděno každý rok. Po třech letech průběhu studie se u 6828 žen zjistilo, že 503 z nich, tj. 7,4 %, má nejméně jednu novou vertebrální frakturu. Z toho ve skupině placebové bylo 10,1 %, 6,6,% ve skupině léčené 60 mg a 5,4 % ve skupině léčené 120 mg raloxifenu. Riziko vertebrální fraktury se snížilo v obou skupinách léčených raloxifenem, a to bez ohledu na to, zda pacientky před tím vertebrální fraktury měly, či nikoli. Riziko mimovertebrální fraktury pro raloxifen vs. placebo nebylo signifikantně rozdílné. Ve srovnání s placebem došlo při terapii raloxifenem k nárůstu BMD krčku femoru o 2,1 % při 60 mg raloxifenu denně, resp. 2,4 % při 120 mg. Na páteři byly odpovídající nárůsty BMD 2,6, resp. 2,7 % (p
Vliv raloxifenu na kardiovaskulární rizikové faktory
Jak bylo již uvedeno výše, ovlivňují jak tamoxifen, tak i raloxifen významným způsobem některé rizikové faktory cerebro-kardiovaskulárních chorob. Již jedna z prvních prací z roku 1996 prokázala, že dvouměsíční podávání raloxifenu v dávce 200 nebo 600 mg denně vede k poklesu LDL-cholesterolu o 9,5, resp. 12,6 %(26). Další studie(19) s 601 ženou užívající raloxifen v dávce 60 nebo 150 mg denně po dobu dvou let prokázala, že celkový cholesterol klesl o 6,4, resp. 9,7 %, LDL-cholesterol poklesl o 10,1, resp. 14,1 %, hladiny HDL-cholesterolu a triacylglycerolů nebyly ovlivněny. Při jednoročním podávání raloxifenu v nejužívanější dávce 60 mg byl prokázán pokles LDL-cholesterolu o 11,4 % a celkového cholesterolu o 7 %(22). Dvouletá francouzská studie s 60 nebo 150 mg raloxifenu dospěla k závěru, že celkový cholesterol se snížil o 6,4 %, resp. 7,2 % a LDL-cholesterol o 11,4 %, resp. 13,9 %(21). V této studii se také nezměnily hodnoty HDL-cholesterolu, ale došlo k poklesu triacylglycerolů o 11,5 %. Studií, která byla zcela specificky zaměřena na efekt raloxifenu na lipidový profil, byla práce z roku 1998(27), která sledovala po dobu půl roku celkem 390 žen a porovnávala efekt raloxifenu v dávce 60 nebo 120 mg s efektem hormonální substituční terapie. Obě terapie vedly k porovnatelnému poklesu LDL-cholesterolu, HDL-cholesterol stoupal při užití HRT a neměnil se při terapii raloxifenem, došlo ke snížení Lp(a) po obou druzích léčby, triacylglyceroly po HRT významně stoupaly a mírně klesaly po raloxifenu.
S ohledem na další možné rizikové markery cévního postižení ve výše uvedené studii raloxifen významně snížil hladiny fibrinogenu o 12, resp. 14 %, zatímco HRT tyto hladiny neovlivňovala, naopak ohledně PAI-I došlo ke snížení právě pouze po HRT. Ze stejného pracoviště je i studie sledující efekt raloxifenu a HRT na další rizikové faktory: po raloxifenu i HRT dochází k poklesu hladin homocysteinu, raloxifen ale nezvyšuje hladiny C-reaktivního proteinu, zatímco HRT ano(28). Význam raloxifenu v prevenci kardiovaskulárního postižení bude hodnotit probíhající studie RUTH (Raloxifene Use for the Heart).
Vliv raloxifenu na prsní tkáň a dělohu
Prakticky všechny studie sledující vliv raloxifenu na kost monitorovaly i vliv na tkáň prsu(19, 21, 22, 24). Procento případů karcinomu prsu ve studii MORE je zmíněno již výše. V této studii raloxifen snížil riziko rakoviny prsu všech typů a nejrůznějšího stupně invazivity o 76 %, a to jak v dávce 60, tak i 120 mg. Raloxifen při subanalýze typu karcinomu podle estrogenových receptorů nesnížil výskyt karcinomů ER– ale snížil riziko karcinomů ER+ o 90 %. Po čtyřech letech užívání raloxifenu se snížilo riziko invazívní formy ER+ karcinomu prsu o 84 %. Porovnání antikancerogenního efektu raloxifenu a tamoxifenu je tématem probíhající studie STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifen).
Bezpečnost raloxifenu s ohledem na dělohu byla ověřována v několika studiích(19, 22, 27). Při sumarizaci těchto výsledků bylo hodnoceno celkem 1157 žen. Při užívání raloxifenu v běžné dávce 60 mg denně se léčené ženy nelišily od placebové skupiny co se týká vaginálního krvácení, tloušťky endometria, výskytu děložní hyperplazie nebo karcinomů. Ve studii MORE bylo zahrnuto celkem 5957 žen s intaktní dělohou. Rozdíl v tloušťce endometria mezi ženami léčenými raloxifenem a placebem byl 0,3 mm, mezi oběma skupinami nebyl rozdíl v incidenci děložní hyperplazie. Z výše uvedených důvodů není u žen užívajících raloxifen důvod k zvláštní monitoraci dělohy. Není ale ani důvod se domnívat, že tyto ženy jsou proti děložní patologii chráněny, a rutinní kontroly jsou v tomto věku jistě žádoucí.
Místo látek typu SERM v léčbě osteoporózy
Látky typu SERM jsou zatím nejnovější skupinou léků pro postmenopauzální osteoporózu. V ČR je raloxifen k dispozici od ledna roku 2001. Řada klinických studií včetně největší z nich – MORE – prokázala, že raloxifen účinně brání novým vertebrálním zlomeninám, a to u žen s prevalentními zlomeninami i bez nich, bez ohledu na závažnost osteoporózy. SERM patří v léčbě osteoporózy mezi léky, které podporují koncepci kvality kostní tkáně, protože i při nižších nárůstech kostní denzity omezují riziko zlomeniny významným způsobem. SERM jsou skupinou látek, která kromě pozitivního efektu na kostní tkáň vykazuje i významný protektivní efekt na tkáň prsu, vede k pozitivním změnám ve spektru kardiovaskulárních rizikových faktorů,a přitom nedochází ke stimulaci děložní sliznice. Nejen tím se ale liší od hormonální substituční léčby. Při podávání HRT je jedním ze základních problémů velmi nízká compliance pacientek. Látky typu raloxifenu se podávají pouze jednou denně, bez závislosti na denní době nebo příjmu potravy, s minimálními nežádoucími účinky, a tak je zajištěna i velmi dobrá compliance pacientek. Na rozdíl od HRT fungují také dobře u žen-kuřaček. SERM je pochopitelně možné použít jako pokračování HRT.
Literatura
1. KUIPER, GGJM., ENMARK, E., PELTO-HUIKKO, M., et al. Cloning of a novel estrogen receptor expressed in rat prostate and ovary. Proc Natl Acad Sci USA, 1996, 93, p. 5925–5930.
2. MOSSELMAN, S., POLMAN, J., DIJKEMA, R. Erß: identification and characterization of a novel human estrogen receptor. FEBS Lett, 1996, 392, p. 49–53.
3. TREMBLAY, GB., TREMBPAY, A., COPELAND, NG., et al. Cloning, chromosomal localization and functional analysis of murine estrogen receptor ß. Mol Endocrinol, 1997, 11, p. 353–365.
4. KUIPER, GGJM., SHUGHRUE, PJ., MERCHENTHALER, I., et al. The estrogen receptor beta subtype: a novel mediator of estrogen action in neuroendocrine systems. Fronz Neuroendocrinol, 1998, 19, p. 253–286.
5. HARPER, MJK., WALPOLE, AL. Contrasting endocrine acitivities of cis and trans isomers in a series of substitute triphenylethylenes. Nature, 1966, 212, p. 87.
6. JORDAN, VC. Antitumor efficacy of the antiestrogen ICI 46, 474 (tamoxifen) in the dimethylbenzanthracene (DMBA) induced rat mammary carcinoma model. J Steroid Biochem, 1974, 5, p. 354.
7. COLE, MP., JONES, CTA., TODD, IDH. A new antioestrogen agent in late breast cancer: an early clinical appraisal of ICI 46, 474. Br J Cancer, 1971, 25, p. 270–275.
8. GOTFREDSON, A., CHRISTIANSEN, C., PALSHOF, T. The effect of tamoxifen on bone mineral content in premenopausal women with breast cancer. Cancer, 1984, 53, p. 853–857.
9. KRISTENSEN, B., EJLERTSEN, B., DALGAARD, P., et al. Tamoxifen and bone metabolism in postmenopausal low-risk breast cancer patients: a randomized study. J Clin Oncol, 1994, 12, p. 992–997.
10. WRIGHT, CD., GARRAHAN, NJ., STANTON, M., et al. Effect of long term tamoxifen therapy on cancellous bone remodelling and structure in women with breast cancer. J Bone Miner Res, 1994, 9, p. 153–159.
11. GREY, AB., STAPLETON, JP., EVANS, MC., et al. The effect of the antiestrogen tamoxifen on bone mineral density in normal postmenopausal women. Am J Med, 1995, 99, p. 636–641.
12. POWLES, TJ., HIUCKISH, T., KANIS, JA., et al. Effect of tamoxifen on bone mineral density measured by dual energy x-ray absorptiometry in healthy premenopausal and postmenopausal women. J Clin Oncol, 1996, 14, p. 78–84.
13. KRISTENSEN, B., EJLERTSEN, B., MOURIDESN, HT., et al. Breast Cancer Res Treat, 1996, 39, p. 321–326.
14. FISHER, B., CONSTANTINO, JP., WICKERHAM, DL., et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: report of the national surgical adjuvant breast and bowel project P-1 study. J Natl Cancer Inst, 1998, 90, p. 1371–1378.
15. EARLY BREAST CANCER TRIALISTS COLLABORATIVE GROUP: Tamoxifen for early breast cancer: an overview of randomized trials. Lancet, 1998, 351, p. 1451–1467.
16. VOKROUHLICKÁ, J., PAVO, I., ŠTĚPÁN, J. Selektivní modulátory estrogenních receptorů jako nová koncepce odvrácení zdravotních rizik menopauzy. Čas Lék čes, 1998, 137, s. 679–685.
17. BLACK LJ., SATO M., ROWLEY, ER., et al. Raloxifene prevents bone loss and reduces serum cholesterol witout causing uterine hypertrophy in ovariectomized aged rats. J Clin Invest, 1994, 93, p. 63–69.
18. EVANS, GL., BRYANT, HU., MAGEE, DE., et al. Raloxifene inhibits bone turnover and prevents further cancellous bone loss in adult ovariectomized rats with established osteopenia. Endocrinology, 1996, 137, p. 4139–4144.
19. DELMAS, PD., BJARNASON, NH., MITLAK, BH., et al. Effects of raloxifene on bone mineral density , serum cholesterol concentrations and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med, 1997, 337, p. 1641–1647.
20. GUNNESS, M., PRESTWOOD, K., LU, Y., et al. Histomorphometric, bone marker and bone mineral density response to raloxifene HCl and Premarin in postmenopausal women. 79th Annual Meeting of the Endocrine Society, 1997, p. 67.
21. MEUNIER, PJ., VIGNOT, E., GARNERO, P., et al. Treatment of postmenopausal women with osteoporosis or low bone density with raloxifene. Osteoporosis Int, 1999, 10, p. 330–336.
22. LUFKIN, EG., WHITAKER, MD., NICKELSEN, T., et al. Treatment of established osteoporosis with raloxifene: a randomized trial. J Bone Miner Res, 1998, 13, p. 1747–1754.
23. JOHNELL, O., SCHEELE, W., LU, Y., et al. Effects of raloxifene/RLX/, alendronate/ALN/ and RLX-ALN on bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res, 1999, 14 suupl.1, S 157.
24. ETTIGER, B., BLACK, DM., MITLAK, BH., et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene, results from a 3year randomized clinical trial. JAMA, 1999, 282, p. 637–645.
25. ŠTĚPÁN, J., BROULÍK, P., VOKROUHLICKÁ, J., et al. Uplatnění raloxifenu v prevenci a léčbě osteoporózy: účinnost a dlouhodobá compliance. Komentář JAMA-CS 2000, 8, s. 67–68.
26. DRAPER, MW., FLOWERS, DE., HUSTER, WJ., et al. A controlled trial with raloxifene HCl: impact on bone turnover and serum lipid profile in healthy postmenopausal women. J Bone Miner Res, 1996, 11, p. 835–842.
27. WALSH, BW., KULLER, LH., WILD, RA., et al. Effects of raloxifene on serum lipids and coagulation factors in healthy postmenopausal women. JAMA, 1998, 279, p. 1445–1451.
28. WALSH, BW., PAUL, S., WILD, RA., et al. The effects of hormone replacement therapy and raloxifene on C-reactive protein and homocystein in healthy postmenopausal women: a randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab, 2000, 85, p. 214–218.
29. CHAPURLAT, RD., EWING, SK., BAUER, DC., et al. Influence of smoking on the antiosteoporotic efficacy of raloxifene. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86, p. 4178–4182.
e-mail: jiri.jensovsky@uvn.cz