SUMMARY
Urinary incontinence is a problem that bothers many female patients who come for help to general practitioners and gynecologists. Worldwide 7 % of population suffers from this condition. In Czech Republic it is 700 000 people, 500 000 of them are women. It can be said that for 4 incontinent women there is 1 incontinent man. In older age this ration is getting more even, 2:1.
Inkontinence moči je stav jejího nedobrovolného úniku. Jde o situaci, která způsobuje pacientce zdravotní, psychické či sociální potíže, jež jen vystihují závažnost symptomu, ve zkratce vyjádřeného v nedobrovolnosti. Vzhledem k intimitě aktu močení se nelze divit našim pacientkám, že o potížích vůbec nehovoří. Podle dlouhodobých výzkumů trvá pacientce až tři roky, než se poprvé svěří se svým problémem ošetřujícímu personálu. U starších pacientů jsou to mnohdy příbuzní, kteří kontaktují ošetřujícího lékaře s prosbou o pomoc.
Sestra v ambulantní péči je první, s kým se pacientka setká v ordinaci. Je zároveň tou, ke které pacientka vzhlíží jako ke zdroji informací, které by jen stěží získala od lékaře. Může to také být ona, která svým nevhodným chováním zamezí jakémukoli svěření se s problémem. Přibližně 25 % pacientek při jednom z průzkumů udávalo, že ošetřující personál - lékař či sestra - byl jejich problémem „zhnusen“ a kvůli tomu pacientky ztratily chuť svůj stav řešit. Jak známe při mnohých, zdravotně závažnějších stavech, potíže nelze bagatelizovat. A tak mnohdy jen mírné mávnutí rukou při stížnosti pacientky na močovou inkontinenci vede k její domněnce, že jde o cosi normálního, patřícího k jejímu věku. Ani odkaz na dnes zcela volně dostupné absorpční pomůcky není to pravé, co by ošetřující personál v první linii měl udělat.
Pomoc inkontinentním pacientkám -možnosti diagnostiky a léčby
Cílené vyhledávání neboli depistáž je základním předpokladem zjištění, že pacientka je inkontinentní. Kdo se nezeptá, ten se nic nedoví.
Anamnéza, stejně jako u všech ostatních nemocí, je základním kamenem diagnostiky inkontinence. Cíleným pohovorem je zapotřebí zjistit příjem tekutin a jeho rozložení během dne. Je pochopitelné, že údaj o nočním močení bude zkreslen nadměrným pitím před spaním. Množství mikčních epizod během dne je také nutné konfrontovat s objemem tekutin. Kromě cílených otázek zde může pomoci mikční deník, do kterého si pacientka po dobu 48 nebo 72 hodin zapisuje příjem tekutin a mikční epizody včetně objemu moči, respektive epizody inkontinence či pouhého nutkání k močení. Minimálním příjmem tekutin rozumíme dnes asi 1,5 litru tekutin, vyjma kávy a polévek za den. Příjem tekutin mezi 1,5 a 2 litry za den považujeme za normální. K zamyšlení je však také pití více než 2,5 litru tekutin za den. V každém případě je nutné pátrat po pracovní anamnéze, sportovních aktivitách k vysvětlení zvýšeného přísunu tekutin. Totéž platí i o časovém intervalu mezi jednotlivými epizodami mikce. Za normu při běžném příjmu tekutin považujeme 8 mikcí za den a jedno vzbuzení se k močení v noci. V takovém případě je interval zhruba 1,5-2 hodiny, který můžeme považovat za normální. Důležitý je i typ vypitých tekutin. Je pochopitelné, že při nadměrném pití močopudných tekutin (káva, černý čaj, džusy apod.) se interval mezi močením zkrátí a dochází k opakovanému nutkání k močení.
V dnešní uspěchané době může při odebírání anamnézy pomoci cílený dotazník na močovou inkontinenci. Pro praxi doporučuji se s dotazníkem důkladně seznámit. Kromě toho, že se lépe zorientujete v problematice, nacházíte zde i otázky, které můžete klást pacientce v rozhovoru o jejích potížích. Dotazníků existuje řada, namátkou např. Gaudenzův. Mnoho firem zabývajících se produkty pro močovou inkontinenci je zařadilo mezi firemní tiskoviny, které volně nabízejí. Není na škodu se v nich zorientovat a v souhlasu se zavedenou praxí je po domluvě s lékařem používat. Existující dotazníky kvality života inkontinentních žen jsou dalším nástrojem, je však určen pro další vyšetřování, a zejména sledování úspěšnosti léčby.
Při opakovaném, nutkavém či bolestivém močení je dalším stupněm vyšetření detekce infekce močových cest. Takové vyšetření, po domluvě s lékařem, provádí opět sestra. Je zapotřebí, aby se orientovala v základní problematice diagnostiky i interpretaci výsledků. Pro dobrou a kvalitní diagnostiku je namístě důkladné poučení pacientky o odběru ranní moči. Je nutné vysvětlit pacientce, co je střední proud moči, proč se odebírá právě porce ranní moči, a poučit ji o omytí rodidel před odběrem do sterilní zkumavky. Moderní metodou rychlé detekce akutní infekce dolních močových cest je papírková metoda zjištění nitritů v moči. Jejich přítomnost infekci potvrzuje. Vyšetření moči v ordinaci je jedním z nejintimnějších aktů a je otázkou taktu a ohleduplnosti sestry, jak jej vnímá sama pacientka.
Interpretaci výsledků vyšetření provádí lékař. Přes-to se sestra může setkat s opakovanými dotazy k vysvětlení některých pojmů. Měla by se tedy orientovat v problematice jak asymptomatické bakteriurie (přítomnost bakterií v moči bez symptomů infekce dolních močových cest), tak také výsledcích kvantitativního vyjádření bakteriurie. Zejména u dnes často citovaného syndromu hyperaktivního močového měchýře - OAB (overactive bladder) totiž léčíme i mírnou bakteriurii, tzn. i 102-104 bakterií v mililitru moči.
Role sestry v léčbě inkontinence moči
Domnívám se, že není třeba opakovat základní rozdělení a definici jednotlivých typů inkontinence. V dnešní době je doménou primární péče zejména konzervativní léčba urgentní inkontinence, respektive syndromu hyperaktivního močového měchýře. V této oblasti je nutné, aby se ambulantní sestra orientovala v negativních a nežádoucích účincích léků, které jsou k léčbě používány. Jsou to především anticholinergika (synonymum parasympatolytika, antimuskarinika), která svými negativními vedlejšími účinky mohou ovlivnit život léčené pacientky. Mezi nejčastější nepříjemné účinky patří suchost v ústech, obstipace, rozostřené vidění. V mnoha případech není nutné léčbu vysazovat, lze pouze upravit dávku léku či vybrat jiný preparát. Je však namístě pacientku uklidnit a poučit o těchto potížích.
V oblasti léčby stresové inkontinence se můžete setkat s řadou situací. První může nastat, je-li ošetřujícím lékařem zvolena metoda konzervativní léčby pomocí gymnastiky pánevního dna. Chcete-li důkladně pacientku poučit, a ne ji pouze odkázat na brožuru o cvičení, bylo by jistě vhodné si cviky sama na sobě vyzkoušet. Mnohdy zjistíte, že pochopení výkladu podle brožury je velmi složité a vysvětlení vašimi vlastními slovy zabere stejný časový interval jako předání brožury. Řada firem, ale také Inkoforum, vydalo několik pěkných brožur s obrazovým materiálem včetně DVD a videokazety s instruktážními filmy. Důležitá je vůle pacientky cvičit a vydržet cvičit dostatečně dlouhou dobu, tzn. alespoň 3 měsíce. Bude jistě výhodou, má-li ambulantní sestra povědomost o nejbližším fyzioterapeutickém pracovišti, které se cvičením svalů pánevního dna zabývá.
Druhá situace nastává, je-li pacientka indikována k operačnímu řešení stresové inkontinence. Lze předpokládat, že pacientka bude poučena v konziliárním urogynekologickém zařízení. Přesto doporučuji orientaci v typech operace, aby mohly být adekvátně zodpovězeny některé laické dotazy pacientek. Obvykle se týkají možné zátěže, pracovního zařazení, sexuálního života. Pokud hovoříte o maximální doporučené zátěži, je rozumné si popovídat s pacientkou, co konkrétně ji zajímá. Zda se jedná o hlídání vnoučat a jejich přenášení, či těžké každodenní nákupy. Nedoporučuji trvalé zvedání předmětů těžších než pětikilových. Také pracovní zařazení pacientky je pro efekt provedené operace velmi důležité. Při fyzicky náročném zaměstnání by pacientka měla zvážit jeho změnu. Zdá se, že délka trvání efektu operace je přímo úměrná fyzické zátěži nejenom těsně po operačním výkonu, ale zejména v dlouhodobém časovém horizontu. Malý proud moči nebo přerušované močení může být další poruchou v pooperačním průběhu. V takových případech je nutno pacientku uklidnit, protože stav se zlepšuje poměrně dlouho, řádově měsíce. Přesto je nutná kontrola lékařem ke zjištění reziduální moči, která by po spontánní mikci neměla přesáhnout 50 ml. Délka pracovní neschopnosti se pohybuje od 2 do 6 týdnů v závislosti na typu operace a pooperačním stavu pacientky.
Léčba stresové inkontinence pomocí vaginálního kroužku (eventuálně kostky) - pesaru je třetím případem, který by mohl při léčbě inkontinentní pacientky nastat. Pesary jsou zaváděny odborníkem, gynekologem či urogynekologem, nejčastěji ve chvíli, kdy nelze pacientku operovat. Pro ošetřování pacientek s pesarem platí několik zásadních pokynů. Nejdůležitější je pravidelnost kontrol ošetřujícím specialistou, asi v intervalu 3 měsíců. Pokud si pacientka s pesarem sama manipuluje, není nutná žádná speciální dezinfekce, pouze omývání mýdlovou vodou. V případech jakéhokoli krvácení je nutná kontrola specialistou.
Nejproblematičtější situace nastává ve chvíli, kdy pacientka nemůže být operována, všechny metody konzervativní léčby selhaly anebo selhala sama operace či je její efekt menší, než pacientka očekávala. Zlepšit kvalitu života a složitou psychosociální situaci v takovém případě může pouze velmi citlivý přístup ošetřujícího personálu a používání absorpčních pomůcek. V současné době je na trhu obrovské množství těchto pomůcek a domnívám se, že není v silách jednotlivce se v celé škále orientovat. Určitě to není zapotřebí. Jistě v sortimentu jedné či druhé firmy najdeme vše, co naše pacientky potřebují. Je však nutné vědět, že ne každá vložka, ne každé kalhotky mohou vyhovovat. Příměrem může být používání spodního prádla a takovým, v případech trvalého užívání, absorpční pomůcky jsou.
Každá vložka má technické vlastnosti, které jsou definovány zejména množstvím pojmuté tekutiny. Tento parametr nám umožňuje nejlépe využít preskripční limit zdravotních pojišťoven. V současné chvíli je stanovena finanční částka pro množství vložek na dva či tři měsíce. Lze proto předepisovat různé množství odlišných typů absorpčních pomůcek tak, aby co nejlépe splňovaly podmínky jejich užití, např. na noc větší, přes den menší atd. Pomůcky nad preskripční limit si pacientka hradí sama.
V péči o inkontinentní pacientky jsou důležité i další, doplňující informace. Jde zejména o kontakty na odborníky v regionu, kteří se zabývají léčbou inkontinence moči. Již jsem se zmínil o důležitosti rehabilitační péče. Kontakt na Pelvis klub v okolí bydliště pacientky může být prvním krokem návratu pacientky ke kontinenci.
Močová inkontinence je stav, který zásadně ovlivňuje život pacientky. Kvalita života, dnes tak často užívaný pojem, v případě inkontinence moči výrazně klesá. Pacientka se vyhýbá společenskému životu, sportovním i pracovním aktivitám a ovlivněno je i její partnerské soužití. Je zejména na zdravotnickém personálu, zda bude její problém zavčas odhalen a dobře léčen. Sestra v první linii je mnohdy jediným člověkem, kterému se postižená svěří. Měla by tedy potenciál svých znalostí co možná nejlépe využít a neměla by promarnit možnost alespoň zmírnit utrpení pacientky.
MUDr. Lukáš Horčička, ONA s. r. o., urogynekologická ambulance (horcic.luk@volny.cz)