Sestry zaměstnané u ambulantních lékařů tvoří samostatnou profesní skupinu a nenazývají se „sestry“. V Německu se pod pojmem sestra rozumí absolventka jakési obdoby naší „zdrávky“, tedy školy (s kontinuálním denním studiem) zakončené náročnou zkouškou, které se tam většinou neříká maturita. Tato absolventka pak pracuje v nemocnici a po ukončení školy se jí říká v překladu „diplomovaná zdravotní sestra“ (examinierte Krankenschwester). Tyto absolventky však do lékařských praxí takříkajíc nejdou.
V ambulantních praxích soukromých lékařů se činí „pomocnice lékaře“, což je víceméně žertovně -doslovný překlad německého pojmu Arzthelferin. Toto pojmenování je tomuto profesnímu stavu vyhrazeno. Výstižnější překlad by snad mohl být „asistentka“, těžko říci. A taková „Arzthelferin“ (AH) je něco zcela jiného než „examinierte Krankenschwester“. Je to žena, která se rozhodla pracovat primárně v lékařské ambulantní praxi ať již ve středu nějaké metropole, jako je třeba Mnichov, nebo ve vesničce Nagel ztracené v lesích v bavorském příhraničí asi 20 kilometrů na západ od Chebu.
Jak se člověk stane takovou Arztheleferin?
Předpokladem profesní dráhy tohoto druhu je samozřejmě prodělání nějakého studia. To je tříleté - může být i dálkové. Jinými slovy ony tři roky lze absolvovat i po jednotlivých týdnech nebo o něco déle po víkendech vedle současného zaměstnání třeba v rámci přeškolení apod. Jak to probíhá? Adeptka studia dostane při přijetí na školu několikastránkový informační formulář (Ausbildungsplan). V něm stojí, jaké předměty musí nastudovat a kolik má na ten či onen předmět času, což se udává většinou v týdnech. V polovině doby studia, někdy v druhém ročníku skládají adeptky průběžnou zkoušku (Zwischenprüfung). Na konci školy je čeká zkouška závěrečná. Nyní k předmětům, které se mají nebo musí zvládnout. Nejdříve jmenujme ty obecné, které musí zvládnout každý střední pracovník ve zdravotnictví, poté ty, které jsou pro povolání německé AH svým způsobem specifi cké. V obecné rovině se jedná o základy anatomie, fyziologie, patologie, rehabilitace, o základy poskytování první pomoci, o základy dezinfekce, sterilizace a práce v laboratoři ve smyslu zvládnutí principů běžných laboratorních vyšetření. AH musí zvládnout názvosloví a princip účinku běžně podávaných léků. Odborné názvosloví je samostatným předmětem.
Tyto vyjmenované vyučovací předměty lze do velké míry „dostat do hlavy z knih“ nebo z poslechu. Ale děvče po základce, bývalá prodavačka nebo kadeřnice se navíc musí naučit i píchnout intramuskulární a venózní injekci, respektive odebrat krev a aplikovat infuzi. To už je složitější, to každá jednak nemůže a některé adeptky to neumějí a nikdy se to nenaučí. Výuka těchto činností ani není nijak striktně organizována. Někdy se to vyučuje či „předvádí“ na praktiku během studia, někdy až po ukončení školy. Ale pak je tu i několik předmětů, které se možná trochu liší od toho, co se vyučuje na našich zdravotních školách. Následují příklady podle informačního formuláře.
Kontakt s pacienty v lékařské praxi
Adeptkám je v podstatě vysvětlováno, jak se mají k pacientům chovat. Pacienti jsou v Německu v mnohem větší míře než u nás vnímáni jako „zákazníci“. Jedná se s nimi podle známého hesla „náš zákazník - náš pán“. AH sice (na rozdíl od lékaře) nepodává běžně pacientovi ruku ani se neuklání, ale má na tváři vždy standardní úsměv a několik zdvořilostních frází v zásobě.
Chování AH připomíná do jisté míry chování letušek. V některých praxích však děvčata stojí před pacientem téměř v pozoru. Záleží na majiteli praxe, tedy na „šéfovi“, k čemu je přiměje a jak si je vychová. Standardní úsměv během pracovní doby je ovšem povinné minimum.
Pacient musí v každém momentě cítit, že v ambulanci jsou všichni rádi, že přišel. A něco takového se musí vyučovat a občas důrazně připomenout. Obdobné platí pro telefonický kontakt s okolím. Klasická fráze na telefonu zní „praxe doktorů Müllera a Meyera, u telefonu Weberová, co pro vás mohu udělat?“. Někdy k tomu přijde ještě udání adresy, takže délka představení se na telefonu může ve špičce přijít volajícího na jeden impulz v hodnotě pěti až deseti eurocentů. Teprve po vyslechnutí hlaholivým optimistickým hláskem pronesené dlouhé úvodní fráze se volající dostane ke slovu.
Organizace chodu praxe včetně práce s textovými programy
Toto je velmi choulostivé téma navazující na téma předchozí, tedy na „zacházení/kontakty s pacienty“. Zaměstnankyně lékaře musí svému zaměstnavateli připomínat, kam má ten daný den jít, jaké má termíny apod. To je v podstatě práce sekretářky a přesně o to jde. Musí ovládat práci na počítači a minimálně jeden textový program. Má mít přehled o programech používaných v lékařských praxích, tedy alespoň těch nejfrekventovanějších. Není to žádná legrace. Své schopnosti a obsluhu počítače musí předvést u zkoušky.
Ne každá žena má pozitivní vztah k počítačům. Ztroskotat na tomto bodu lze každopádně. A nejen u zkoušky. Někdy se tak stane i po uplynutí zkušební lhůty a dotyčná musí praxi opustit.
Německé praxe jsou doslova nabity elektronikou. Obsluha počítače je do jisté míry ještě to nejmenší. Většina lékařských soukromých praxí disponuje celými počítačovými sítěmi s několika terminály. Občas taková síť „spadne“ a lékař, který nemá na každé směně alespoň jednu pracovní sílu schopnou poradit si s takovou elektronickou nehodou, má smůlu. Například jeden můj známý lékař faxuje z počítačových terminálů tak, že text pošle do serveru a z něj do faxu.
V zaměstnaneckém poměru u něj vydrží pouze ta „Arzthelferin“, která toto brzy zvládne a zapamatuje si několik poměrně složitých (a svým způsobem zbytečných) mezikroků.
Vypadnout z role a později z práce lze tedy i z takových, medicíně na hony vzdálených, důvodů. K elektronickým radovánkám patří i přehrávání pacientských dat z přenosných čteček čipových karet do serveru praxe. I zde se dá udělat řada docela drahých chyb. Znalosti základních ustanovení sociálního zákonodárství Naše, tedy česká sestra zběhlá v práci na poliklinice u několika lékařů různých oborů, se nad tímto bodem pouze znuděně pousměje. Nejspíš si řekne „co může být složitého na nějakém tom formuláři na lázně nebo na neschopenkách?“ Ale v Německu tomu tak není. Sociální předpisy jsou přece jen složitější. Věc je poslední dobou komplikována i „několika druhy“ podpory v nezaměstnanosti a pak také existencí tzv. privátních pojištěnců, což je sorta pacientů u nás (zatím) neznámá. Nejedná se o samoplátce, to je další odlišná sorta. S tou však nejsou problémy, spočítání peněz položených „na dřevo“ nebo stažení obnosu z kreditky jsou jednoduchou a přehlednou záležitostí.
Proplácení výkonů, kontakty s pojišťovnami
Tak tenhle vyučovací předmět je jeden z nejdůležitějších. Je o penězích. Budoucí pomocnice ambulantních lékařů musí „dostat do hlavy“ principy dvou platných bodovacích systémů, které v SRN platí. Tím se myslí bodovník zákonného pojištění a pak bodovník/ sazebník pojištění soukromého čili privátního/ pokladenského. Zmiňovaný druhý systém pojištění u nás neexistuje, platil za první republiky. Oba systémy se od sebe liší po všech stránkách, tedy jak po stránce principiální, tak po stránce formální.
Privátní pojištění je o něco složitější než pojištění ze zákona, ale privátních pacientů je v ordinacích ambulantních lékařů naprostá menšina. Sazebník zákonného pojištění a převádění lékařových výkonů do řeči tohoto bodovacího systému musí „děvčata“ umět popředu-pozadu a třeba o půlnoci. Část německých ambulantních lékařů totiž přenechává kontakt s pojišťovnou (a z toho důvodu i příjem praxe) kompletně své zkušenější asistentce. Tito lékaři si vybírají své pomocnice právě podle toho kritéria s cílem mít na směně vždy jednu která se „v těch číslech vyzná“. V poslední době do okruhu finančních záležitostí přibylo i vybírání (a nezřídka i vymáhání) povinné spoluúčasti pacienta, která se platí v hotovosti a která se celkem pochopitelně ráda zapomíná.
To není všechno. Arzthelferin musí umět mj. samostatně vyjednávat třeba i s pohřebními ústavy o ceně za ohledání mrtvoly, které provedl její šéf a chlebodárce o půlnoci někde ve vesnici zavalené sněhem. „Za mrtvolu“ je v Německu kolem 100 eur, a tak se telefonát pohřebnímu ústavu s nějakou tou zdvořilostní frází na rtech vyplatí. Je nutné, aby Arzthelferin samostatně - i když jen orientačně -zodpověděla telefonické dotazy pojišťoven (těch je v SRN 261) ohledně nejasností kolem penzí, lázní, dlouhodobé PN, trvalé invalidity, pracovních úrazů apod. ve věci jednotlivých pacientů. To vše musí „někdo“ z praxe (ve smyslu pracoviště) v lékařově nepřítomnosti umět „hned“ zodpovědět nebo rozumně vysvětlit a zdůvodněně odložit do jeho příchodu. Každopádně to musí umět nezkresleně přečíst do telefonu nebo odfaxovat ten správný papír, což nemusí být až tak jednoduché.
Část z vyjmenovaných povinností se jistě kryje s těmi českými, ale podotýkám, že německá dokumentace, dotazníky, předtisky a formuláře jsou minimálně dvojnásobně složitější a obsáhlejší než ty naše, které znám také. Srovnání v tomto směru každopádně mám. Samostatný vyučovací předmět je v tomto ohledu rozhodně na místě.
I nastávající ambulantní lékaři s tím mají problémy, musí se (nechat) proškolit a přelouskat několik příruček. To platí i pro jinak klinicky zkušené doktory z nemocnice při jejich přechodu do ambulantního sektoru, kdy nejsou ani zdaleka v stavu převést to, co dělají, do řeči bodů. Když to podcení, leckdy na tom ztroskotají. Z řečeného zákonitě vyplývá, že zkušená, „administrativně nadaná“ pomocnice je v praxi německého soukromého lékaře doslova k nezaplacení. Pokud takovou včas nenajde, je pro něj půjčka na praxi také brzo k nezaplacení.
Praktikum během studia
Tříleté studium zahrnuje i povinnou dobu v lékařské praxi nutnou k nabytí základní zdravotnické zručnosti a citu pro člověka a „pro tkáň“. Ne každá lékařská praxe přijímá žákyně, německy Auszubildende, zkratkou „Azubis“ (čte se acubis). Tady může dotyčná lehko zakopnout o další kámen úrazu a tím je názor lékaře, že žákyně pro zaměstnání není vhodná. Může to být velká rána pod pás. Dotyčná ztratí jednu z možností obživy a navíc může přijít i o jeden dva roky života, věnované přípravě na tuto profesní dráhu, která jí škrtem pera nějakého lékaře zůstane v podstatě navždy odepřena. I to patří k aspektům tohoto povolání, které může skončit dříve, než vůbec začne.
Ještě jeden rozdíl
Arzthelferin, která se v časném věku rozhodne pro toto povolání, se tím pádem rozhodne pro profesní dráhu, kdy je člověk závislý na jiném člověku. Většinou na jednom jediném, u něhož je zrovna zaměstnána. Je závislá na jeho náladách, na jeho povaze a v neposlední řadě na jeho obchodních a profesních schopnostech. Není těžké pochopit, že jeden člověk, byť i schopný, zkrachuje mnohem snáze než skupina lidí, které se říká firma. Dá se to vyjádřit i tak, že pokud se s lékařem jako se „samozaměstnavatelem“ cokoli stane, je postižen i personál u tohoto jedince zaměstnaný. Co všechno může profesní existenci lékařské praxe a všech zaměstnanců ohrozit? Každopádně je to předčasné úmrtí na nějakou chorobu. V průběhu doby, kdy zastupuji lékaře, mi jich jako „zadavatelů“ několik zemřelo. Jeden zemřel v padesáti letech na infarkt, další po padesáti pěti na rakovinu, další onemocněl tak, že nemohl dále vykonávat povolání. Polovina lidí závislých na těchto třech lékařích přišla defi nitivně o práci. Polovina byla převzata nástupci v daných praxích. A pak - řada lékařů, kteří se soukromou ambulantní praxí živí, to přece jen tak neumí. Buď neumějí zacházet s penězi, nebo nemají to správné „vyzařování na lidi“ nebo jim chybí obojí. Jsou také případy, kdy se po rozvodu musí se svou exmanželkou rozdělit o jmění, v tomto smyslu o praxi, o kterou z toho důvodu přijdou. I tyto faktory mohou vést „v nejlepším věku“ ke krachu praxe s nutností propustit všechny zaměstnance, nejen všechny asistentky, ale také uklízečku a případně i domovníka apod. A hned je několik nezaměstnaných „uprostřed divočiny“, kde se o práci jinak nezavadí. I to je třeba mít při hodnocení tohoto povolání na zřeteli.
Navíc … Vzhledem k demografi ckému vývoji lékařů neustále ubývá. Je to celoevropský problém. Studovat medicínu není ani zdaleka tak atraktivní, jak to bylo dříve. Vykonávat povolání praktika „na vesnici“ je v dnešním Německu už jen za trest. Už jen z tohoto hlediska je zřejmé, že rozhodnout se v patnácti pro dráhu Arzthelferin nemusí být žádná trefa.
Pokračování příště …
O autorovi: MUDr. Rudolf Zemek praktický lékař v Bavorsku, sloužící víkendové pohotovosti v Horních Frankách (r.zemek@volny.cz)