Sexuální dysfunkce po chirurgických výkonech

Klíčová slova

erektilní dysfunkce * ejakulatorní dysfunkce * hypogonadismus * poruchy orgasmu * sexuální obtíže u žen

Sexuální dysfunkce u mužů

Sexuální dysfunkce lze rozdělit na erektilní dysfunkce, ejakulatorní dysfunkce a poruchy libida. Mezi nejčastější potíže v sexuální oblasti patří erektilní dysfunkce (ED). Ta bývá typicky po léčbě nádorových onemocnění prostaty, močového měchýře nebo nádorů rekta, a to jak chirurgické, tak po iradiaci, a je dána poškozením anatomických struktur v pánvi podílejících se na erekci.

Erektilní dysfunkce

K pochopení vzniku ED při onkologických onemocněních je nutno nejdříve několik poznámek z anatomie a fyziologie.

Anatomie

K erekci je nutné zachovalé nervové a cévní zásobení a intaktní kavernózní tkáň penisu. Pro erekci je nutná intaktní parasympatická inervace, pro ejakulaci poté sympatická inervace. Močový měchýř, semenné váčky, prostata a penis dostávají autonomní nervové zásobení cestou pelvinního plexu, který leží po obou stranách rekta. Sympatické zásobení jde do pelvinního plexu z míšních segmentů Th10-L2, parasympatické z S2-4.

Z pelvinního plexu poté vybíhají nervově-cévní svazky ležící dorzolaterálně podél prostaty. Obsahují nervová vlákna vedoucí ke kavernózním tělesům a kapsulární cévy zásobující prostatu. Somatická inervace penisu je zprostředkována n. dorsalis penis, n. pudendalis, perianálními nervy a některými větvemi ilioingvinálního nervu. Cévní zásobení penisu je zajištěno přes a. pudenda interna vycházející z a. iliaca interna.

Podstatou ED po radikálních onkologických operacích v malé pánvi je především poškození autonomního nervového zásobení - při operaci rekta poškození pelvinního plexu, při operaci měchýře a prostaty zejména kavernózního nervu. Pokud se při radikální prostatektomii podaří uchránit alespoň jednostranně nervově-cévní svazek, pak riziko vzniku erektilní dysfunkce je výrazně nižší. Technickým problémem jsou však rozměry nervových vláken. Jsou tak malé, že jsou patrné jen mikroskopicky, a proto k jejich peroperační identiřkaci je potřeba použít přítomné drobné tepénky a žíly, které vedou krev ke kapsule prostaty. Odtud označení nervově-cévního svazku.(1, 2)

Fyziologie erekce

Erekce je podmíněna sexuálními podněty jdoucími do primárního centra erekce v míšních segmentech S2-4. Sexuální podněty jsou jednak taktilní genitální a jednak jdoucí z mozku (psychogenní podněty, taktilní extragenitální, zrakové, sluchové, čichové). Z míšního centra se vzruchy přenáší do penisu pomocí vláken parasympatiku (cestou pelvinního plexu a kavernózních nervů). Aktivace parasympatiku vede k vyplavení kaskády neurotransmiterů (mj. NO - oxid dusnatý, který aktivuje guanylátcyklázu, která přemění GTP na cGMP, který vede k vazodilataci a. cavernosa, která přes aa. helicinnae zajistí dilataci vlastních sinusoidů kavernózní tkáně). Rozepjatá relaxovaná kavernózní tkáň mechanicky komprimuje odvodný žilní plexus umístěný pod tunica albuginea, čímž se omezí venózní odtok a dochází k erekci. Odbourávání cGMP zajišťuje fosfodiesteráza 5 (PD E5).(3, 4)

Příčiny erektilní dysfunkce

* Organické - erektilní dysfunkce je důsledkem cévních, nervových a endokrinních příčin nebo důsledkem změn anatomických poměrů (např. po radikálních operacích v malé pánvi). * Psychogenní - v tomto případě působí centrální inhibiční erektilní mechanismy bez přítomnosti somatické poruchy. * Smíšené - vyvolané kombinací organických a psychogenních příčin. * Léky indukované - vyvolané užíváním léků. Dnešní názor na původ erektilní dysfunkce se přiklání až v 80 % k příčině organické.

Erektilní dysfunkce po chirurgických výkonech

Příčinou ED je v těchto případech poškození autonomního nervového zásobení. Díky rozvoji nových operačních metod a postupů se výskyt postoperačních ED postupně snižuje. Mezi závažné výkony v této oblasti patří radikální prostatektomie, radikální cystoprostatektomie a výkony při tumorech rekta. Objev nervových vláken provázejících prostatické kapsulární cévy vedl k vypracování tzv. nervy šetřící radikální prostatektomie s cílem chránit tento nervově-cévní svazek. Metodika šetření nervově-cévního svazku je vypracována jak pro variantu radikální prostatektomie otevřené (retropubické), tak laparoskopické, resp. robotické.

Při perineální radikální prostatektomii je možnost šetření nervově-cévního svazku sporná. Schopnost dosáhnout erekce po radikální prostatektomii je při oboustranně nervy šetřícím výkonu kolem 71 %, při jednostranném 50 % a při nervy nešetřícím výkonu jen 15 %. Pooperačně je výskyt ED větší, až během 1-2 let od operačního výkonu dojde ke zlepšení schopnosti erekce. Práce sledující rizikové faktory došly ke závěrům, že na pooperační sexuální funkci po radikální prostatektomii (RAPE) mají vliv věk pacienta, klinický a patologický stupeň onemocnění a chirurgická technika (ponechání či porušení neurovaskulárního svazku).

Sexuální funkce byly zachovány až u 91 % mužů do 50. let věku, v 75 % ve věku 50-60 let, ale např. jen u 25 % pacientů nad 70 let. První výsledky sledování erektilní dysfunkce po robotické radikální prostatektomii ukazují dobré výsledky převážně u pacientů s dobrou erekcí před operací. V horizontu 12 měsíců od operace mělo erekci dostatečnou k uskutečnění styku 86 % pacientů s oboustranně či jednostranně nervy šetřícím výkonem, ale též 52 % bez nervy šetřícího výkonu.(5) Podle doporučení EAU může být technika nervy šetřící radikální prostatektomie spojena s vyšším rizikem lokální recidivy onemocnění.

Proto by měla být oboustranná nervy šetřící varianta doporučena u pacientů s předoperačně dobrou erektilní funkcí, Gleason skóre do 7 a PSA do 10 a ve stadiu T1c, jednostranné šetření nervů pak u pacientů s T2a. Kontraindikací k nervy šetřící radikální prostatektomii by měla být stadia s vysokým rizikem extrakapsulárního šíření (T2c-T3, Gleasonovo skóre nad 7). Zajímavé je srovnání erektilní dysfunkce po otevřené (transvezikální) prostatektomii. Zde je ED udávána mezi 3-5 %, a to spíše u pacientů vyššího věku než mladších.(6) Podstatou ED u radikální cystektomie (RACE) je opět poškození kavernózního nervu v oblasti prostatické kapsuly.

Na rozdíl od RAPE je při RACE možnost poškození autonomního nervového zásobení i ve vyšších etážích v pánvi. Kromě většího rozsahu operačního výkonu se na ED podílí dále psychologický vliv zvolené derivace moče a invalidizace pacienta se ztrátou společenské prestiže a další faktory. Nejlepší výsledky ohledně zachování sexuálních funkcí má tzv. modifikovaná cystektomie šetřící sexuální funkce. Z psychologického hlediska je pro pacienta logicky lepší ortotopická neovezika než vlhká ureteroileostomie.

Abdominoperineální resekce (amputace, excize) rekta = proktektomie se dnes provádí autonomní nervy šetřící technikou. Rozsah zachování nervového zásobení závisí na T a N kategorii s cílem zachovat radikalitu výkonu při pokročilejším onemocnění i za cenu poškození nervových struktur. Nízká přední resekce rekta vede k poškození týchž nervových struktur jako proktektomie, ovšem preparace je díky menšímu rozsahu výkonu méně rozsáhlá a i andrologické následky nejsou tak četné. V průměru po amputaci rekta trpí ED asi polovina mužů, přičemž většina chirurgů nyní provádí jako rutinní metodu zmíněnou totální mezorektální excizi a podle stadia choroby event. i se zachováním autonomního nervového zásobení.

Tyto nervy šetřící operace snížily výskyt následné ED podle některých autorů pod 25 %. V literatuře můžeme nalézt stejně jako u radikálních prostatektomií články o využití peroperační stimulace parasympatického nervového zásobení s cílem lépe ozřejmit autonomní nervstvo a následně jej ušetřit. Zatímco u RAPE se zdají být výsledky výskytu pooperační ED u laparoskopických modifikací srovnatelné s otevřenými technikami, u laparoskopicky asistované mezorektální excize je výskyt sexuálních dysfunkcí vyšší než při otevřené modifikaci.(7, 8)

Erektilní dysfunkce po radioterapii pro tumory malé pánve

Erektilní dysfunkce se vyskytuje i po teleterapii a brachyterapii v oblasti malé pánve. Nejčastějšími indikacemi k těmto výkonům jsou tumory prostaty, močového měchýře a rektosigmatu. Příčina erektilní dysfunkce po radioterapii není zcela jednoznačně prokázána, ale nejpravděpodobnější se jeví postižení cévních stěn v této oblasti a kavernózního řečiště. Arteriogenní příčině autoři přisuzují až 63 % případů, porušenou kavernózní funkcí trpí asi 32 % pacientů a zbytek připadá na neurogenní příčinu erektilní dysfunkce. Dopad radioterapie na erektilní schopnost je však nutno na rozdíl od operačních výkonů hodnotit v delším časovém období (cca 2 roky).

Je nutné vzít též v potaz výchozí schopnost erekce před zahájením radioterapie. V průměru se ED udává při zevní radioterapii v hodnotách až 80 %. Pacienti vyššího věku a s ED ještě před léčbou měli po radioterapii výrazně větší procento erektilní dysfunkce než pacienti mladší a s plně zachovalou schopností erekce. Důležitým kritériem v očekávání erektilní dysfunkce je též dávka aplikovaná radioterapií.

Pacienti s dávkou nad 76 Gy trpěli ED v pěti letech po léčbě v 68 % na rozdíl od pacientů s dávkou do 70 Gy, kteří trpěli erektilní dysfunkcí jen v 52 %. Pacienti, kteří absolvovali brachyterapii a byli sledováni z hlediska erektilní dysfunkce, měli v období 3 let ED v 50-60 %. Zelefsky provedl randomizovanou studii na 1100 pacientech, kteří podstoupili radioterapii prostaty. Nejlepší efekt iradiace prostaty na lokální kontrolu onemocnění měly dávky 75-80 Gy. Tyto vysoké dávky je možno aplikovat pomocí 3D konformní radioterapie (3D-CRT) nebo pomocí nově zaváděné radioterapie s modulovanou intenzitou svazku záření (IMRT). Aplikace těchto vysokých dávek pomocí konvenční radioterapie znamená vysoké riziko poškození zdravých tkání.

Vliv IMRT techniky radioterapie a plánování léčby pomocí MR na vznik ED zatím vyhodnocen nebyl. Jedná se o novou techniku vysoce konformní radioterapie, u které se však dají očekávat významně lepší výsledky z hlediska snížení toxicity zdravých tkání a orgánů.(9) Prevence ED po radioterapii je obtížná. Pokud budeme vycházet z předpokládaného arteriogenního postižení a vlivu velikosti dávky, mohlo by být jedním z řešení snížení aplikované dávky na cévní struktury. Nicméně hodnocení musí být prováděno minimálně za 18-24 měsíců. V této době většinou ED dosahuje maxima a po této době je již stabilní. Proto je nutné pacienty řádně i o rizicích ED včas a plně poučit.(10, 11)

Erektilní dysfunkce po kryoterapii prostaty pro karcinom prostaty

Kryoterapie prostaty není v současné době rozšířenou a standardní metodou léčby karcinomu prostaty. Nicméně v literatuře se vyskytují zprávy o vlivu kryoterapie a následných komplikacích s ní spojených. Patří sem kromě erektilní dysfunkce též problémy s inkontinencí moče, uroinfekcí, pánevní bolestí nebo se vznikem rektouretrální píštěle. Autoři udávají erektilní dysfunkci po kryoterapii v 40-80 %, s ohledem na použitou techniku výkonu. Hodnocení ED je vhodné provést až po období 2 let od výkonu díky možnosti regenerace nervů majících vliv na erektilní funkci.(12)

Erektilní dysfunkce po toxickém postižení jater a ledvin u onkologických pacientů

Erektilní dysfunkce se vyskytuje u onkologických pacientů též po postižení jater a ledvin. Příčinou může být jak poškození toxickou léčbou, tak například chirurgickým výkonem. Sexuální poruchy, konkrétně pokles libida a zhoršení až vymizení schopnosti dosáhnout a udržet erekci, jsou přítomny u velké většiny pacientů se známkami výrazné hepatální i renální insuficience. Na patogenezi se zde podílí více faktorů, jako jsou endokrinní a metabolické poruchy, neuropatie, akcelerovaná ateroskleróza s hypertenzí i její následná medikamentózní léčba.

Celková slabost a únavnost jsou často průvodním jevem u pacientů v terminálním stavu renálního selhávání. Během zavedené dialyzační léčby se problémy s erektilní dysfunkcí nadále prohlubují, též kvůli zhoršení psychiky pacienta. U pacientů po transplantaci ledviny dochází k výraznému zlepšení erektilní dysfunkce, byť často imunosupresivní léčba má sama potenciál erektilní dysfunkci vyvolávat.(13)

Léčba erektilní dysfunkce

Léčba ED je obecná a neliší se podle vyvolávající příčiny. Vždy je nutný psychologický přístup lékaře, probrat s pacientem příčiny jeho obtíží, možnosti léčby, informovat o možnostech nekoitálních sexuálních aktivit, v indikovaných případech zvážit pohovor se sexuologem. Asi nejčastějším chirurgickým výkonem v oblasti malé pánve pro onkologická onemocnění, který je sledován v souvislosti se vznikem erektilní dysfunkce, je radikální prostatektomie prováděná pro karcinom prostaty. S ohledem na pooperační vznik erektilní dysfunkce lze nalézt jak rizikové faktory vzniku ED, tak prediktivní faktory návratu erektilní funkce po RAPE.

Rizikové faktory pro vznik ED po RAPE: - rozsah onemocnění - stav erektilní funkce před operačním řešením - technika operace - zkušenost operatéra - přidružená onemocnění (diabetes, ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin, hypertenze apod.) - abúzus nikotinu

Prediktivní faktory obnovení erekce po RAPE: - nižší věk pacienta - rozsah onemocnění - šetření nervově-cévních svazků během operace a absence komplikací při operaci - absence přidružených onemocnění a kouření nikotinu - motivace pacienta

K podpoře vlastní erekce se užívá následujících možností léčby, přičemž vyšší stupeň se aplikuje většinou až po neúspěchu léčby předchozí. První stupněm a léčbou první volby je perorální podání inhibitorů PDE-5 (sildenařl - Viagra, tadalařl - Cialis, vardenafil - Levitra). Při této léčbě musí dojít k sexuální stimulaci a musí být po operaci zachována alespoň část funkčních nervových vláken a tím i schopnost erekce, neboť léčba funguje na principu inhibice odbourávání cGMP (viz kapitola fyziologie erekce).

Prováděné studie s vlivem časného podání sildenařlu na reparaci erektilní funkce po RAPE u dříve potentních pacientů po dobu 36 týdnů ukázala, že pacienti, kteří dostávali pravidelně na noc dávku sildenařlu 50 či 100 mg oproti druhé skupině s placebem, měli 2 měsíce od ukončení užívání spontánní návrat erekce ve 27 % na rozdíl od skupiny s placebem, ve které bylo dosaženo stejného výsledku pouze ve 4 %. Byl také pozorován nárůst nočních erekcí a jejich kvality. Někteří autoři též referují o zmenšení fibrózy a zlepšení funkce endotelu po podávání sildenařlu.

Používání inhibitorů PDE-5 proto bylo doporučeno právě u pacientů po RAPE s šetřením nervově-cévních svazků.(14) Není-li tato léčba účinná, což je zejména po rozsáhlejším poškození nervově-cévních svazků po radikálních chirurgických výkonech v malé pánvi, aplikují se intrakavernózní vazoaktivní látky (PG E1 - prostaglandin E1 - alprostadil - Karon či Caverject) přímo do kavernózních těles. V provedených studiích právě po RAPE byla aplikace PG E1 vhodná u pacientů, u kterých léčba inhibitory PDE-5 neměla efekt nebo se očekával jejich efekt minimální (nebylo provedeno šetření nervově-cévních svazků při operaci).

V roce 2003 Gontero et al. publikoval výsledky studie, ve které u části pacientů byla zahájena léčba PG E1 do 3 měsíců po operaci a u druhé skupiny pacientů v období 4-12 měsíců od výkonu. První skupina měla lepší výsledky, ale pro častější výskyt bolestivých erekcí autoři doporučili zahájení aplikací po 3. měsíci od operace.(15) I z dlouhodobého hlediska mají pacienti, kteří podstoupili rehabilitaci erektilní funkce, lepší erekci ve srovnání se skupinou pacientů bez této medikace.(14) Jestliže ani tato technika není úspěšná (obecně méně než 10 % ED), lze zkusit podtlakový erekční přístroj či implantovat penilní protézu.

Podtlakové erektory po radikální operaci prostaty nejsou masově využívány ani přes svoji jednoduchost, cenovou dostupnost a dobrý výsledný efekt. Při užití podtlakového erektoru dochází vlivem poklesu tlaku v zařízení k pasivnímu naplnění kavernózních těles krví a po naložení konstrikčního kroužku ke kořeni penisu k pasivní erekci, dostatečné k vaginální penetraci. V léčbě ED je nutno zmínit časový faktor vývoje ED, resp. jejího spontánního zlepšování. Po chirurgických výkonech v malé pánvi může dojít k postupnému dílčímu zlepšování erekce po operaci až do doby 1-2 let od výkonu.

Než dojde k restituci zejména neurogenního zásobení penisu, může dojít k řbrotizaci kavernózní tkáně penisu z inaktivity. Proto se doporučuje zahájit včas od operačního výkonu aplikaci vazoaktivních látek s cílem zabezpečit pravidelnou oxygenaci kavernózní tkáně. Na rozdíl od radikálních operací, kde se schopnost erekce postupně během 1-2 let zlepšuje, tak po radioterapii v malé pánvi je tomu naopak, a během tohoto období se postupně rozvíjí erektilní dysfunkce.(11,16)

Ejakulatorní dysfunkce a poruchy orgasmu u mužů

Fyziologie ejakulace a orgasmu

Kromě nočních polucí vyžaduje ejakulace stimulaci zevního genitálu. Impulsy ascendentně probíhají cestou pudendálních nervových vláken do lumbálních míšních sympatických ganglií. Eferentní vlákna hypogastrického nervu aktivují sekreci a transport semene z distálních částí nadvarlete, chámovodu, semenných váčků a prostaty prostatickou uretrou. Emise semene probíhá koordinovaným uzávěrem hrdla močového měchýře a relaxací zevního svěrače uretry. Následné rytmické stahy bulbokavernózního svalu vedou k emisi semene uretrou ven. Při jedné ejakulaci se takto uvolní asi 2-5 ml ejakulátu.

Proces ejakulace řídí somatomotorická eferentní vlákna pudendálního nervu, která vedou ke kontrakci m. bulbocavernosus. Mechanismus orgasmu je nejméně objasněnou částí sexuálního procesu. Podílí se na něm nejspíše informace zpracované mozkem jako odpověď na sexuální stimulaci. Společně s ejakulací se objevují další celkové změny, které nepostihují genitál - tachykardie, tachypnoe, rytmické stahy análního svěrače a zvýšení krevního tlaku.

Příčiny ejakulatorní dysfunkce a poruchy orgasmu a jejich léčba

Ejakulatorní dysfunkce se po radioterapii projevuje buď zeslabením, či absencí výronu semene. Po zevní radioterapii u pacientů s karcinomem prostaty byl popisován nedostatečný objem ejakulátu až v 56 %, nespokojenost s pohlavním životem ve 2560 % a snížené libido v 8-53 %. Podle některých autorů se může vyskytnou i snížení intenzity vlastního orgasmu. Ejakulatorní dysfunkce po radikální prostatektomii nebo cystoprostatektomii vychází z podstaty operace, kdy dochází k přerušení vývodných pohlavních cest. Radikální výkony pro nádory rektosigmatu, kde pohlavní cesty přerušeny nejsou, vedou též k ejakulatorní dysfunkci.

Je to důsledek poškození sympatiku v pelvinním plexu a horního plexu hypogastrického při lumboaortální lymfadenektomii. Poškozením sympatiku dojde ke ztrátě kontrakce vnitřního sřnkteru hrdla močového měchýře a k následné retrográdní ejakulaci (tzv. Schrammův fenomén). Chybění antegrádní ejakulace při retroperitoneální lymfadenektomii se mnozí autoři snaží řešit prováděním jednostranné nervy šetřící techniky, která může vést v 70-100 % k zachování antegrádní ejakulace. Určitou možností jsou i laparoskopické techniky (nervy šetřící retroperitoneální lymfadenektomie) spolu s dalšími výhodami s tím spojenými - minimální krevní ztráta či zkrácení doby hospitalizace.

Z důvodu poškození stejného pelvinního plexu bývá podíl pacientů s postižením ejakulace podobný jako podíl pacientů s ED, kolem 65 %. Ejakulatorní dysfunkce se ale vyskytuje i po moderních typech endoskopické prostatektomie (PVP). Sommerhuber a kol. v roce 2007 publikoval první statistické údaje vypovídající o riziku retrográdní ejakulace po fotoselektivní evaporaci prostaty (PVP) za pomocí KTP-laseru. Z jejich souboru prvních 100 pacientů měla předoperačně 2,1 % pacientů problémy s retrográdní ejakulací, s odstupem roku bylo toto číslo 23,3 %.(17, 18)

Po otevřené (transvezikální) prostatektomii se udává problém s retrográdní ejakulací až v 80-90 % případů. Poruchy ejakulace mohou nastat též po brachyterapii pro lokalizovaný karcinom prostaty. Nohra uvádí první výsledky sledování poruchy erektilní a ejakulatorní dysfunkce po brachyterapii. Zatímco před léčbou mělo 90 % pacientů ejakulaci, po 2-6 letech od léčby udávalo ejakulaci 70 % pacientů, ale 87 % z této skupiny pozorovalo zmenšení objemu ejakulátu, 9 % bolestivou ejakulaci či hemospermii.(19)

Léčbu ejakulatorní dysfunkce v případě porušení pelvinního plexu je možné ovlivnit alfa-adrenergními agonisty (např. imipramin 2x 25 mg) nebo provést odběr spermií z moče při retrográdní ejakulaci nebo elektroejakulací. V případě přerušení vývodných pohlavních cest při radikální prostatektomii nebo cystoprostatektomii se spermie dají získat v rámci IVF metod provedením chirurgického odběru spermií (MESA, TESE).

Poruchy libida u onkologických pacientů

Onkologičtí pacienti, kteří často prodělají rozsáhlé chirurgické výkony následované další onkologickou léčbou, trpí též poruchou libida. Tyto obtíže udávalo dle zjištění kolem 37 % pacientů po resekcích rektosigmatu, což nelze vysvětlit jen poškozením nervů v malé pánvi. Velký vliv mají psychogenní příčiny, plynoucí z celkového průběhu choroby, ale též oslabení organismu chorobou, vlastní aplikovanou onkologickou léčbou či poruchou funkce jater a ledvin v důsledku této léčby. Pokles hladiny androgenů při antiandrogenní léčbě (u karcinomu prostaty) nebo po orchiektomii či poškození Leydigových buněk varlete vede též k poklesu libida.

Léčba poruch libida se odvíjí od příčiny, která stav vyvolala. V případě psychické nadstavby je vhodný pohovor s psychologem nebo sexuologem. V případě androgenního deřcitu je možnost substituce exogenním testosteronem s cílem dosažení fyziologických hodnot. Je nutné vzít v potaz, že podávání testosteronu není možné u pacientů s karcinomem prostaty. Možné je jen v případě prokazatelné dlouhodobé remise onemocnění, a to jen v individuálních případech. V případě současné přítomnosti erektilní dysfunkce je nutno doplnit i o tuto léčbu.(20)

Hypogonadismy po onkologické léčbě

Hypogonadismy u mužů léčených pro malignitu mohou vzniknout jak z důvodu již zmíněné androgenní blokády, tak vlivem užité léčby (cytostatika, záření).

Cytostatická a hormonální léčba Důsledkem této léčby bývá poškození nejen spermatogeneze, ale též produkce testosteronu ve varlatech. Pacient, u kterého je riziko poškození spermatogeneze, by měl být před zahájením léčby plně informován a měla by mu být nabídnuta kryoprezervace spermatu. Užívání anabolik a androgenů vede k potlačení tvorby FSH, LH a gonadotropinů. To vede k redukci testikulárního testosteronu a spolu s poklesem FSH k neplodnosti. Libido a sexuální potence zůstávají nepostiženy. Na rozdíl od zárodečného epitelu jsou Leydigovy buňky více odolné k účinku cytostatik. Proto je androgenní nedostatek při léčbě cytostatiky méně častý. Může tak dojít ke zvýšení luteinizačního hormonu (LH) při většinou normální hodnotě testosteronu.

Radioterapie Zárodečný epitel je velmi citlivý na ionizující záření (Tab. 1). Větší poškození hrozí u frakcionovaného podání než u jednotlivého podání při stejné dávce. Testikulární endokrinní funkce je značně odolnější vůči záření, než je spermiogeneze. Až v dávce 0,2 Gy dochází k přechodnému snížení sérových hladin testosteronu, což je přičítáno redukci krevního oběhu varlete. Dochází též ke zvýšení hladin gonadotropinů. V dávce 8 Gy a více dochází k ireverzibilnímu poškození i Leydigových buněk a produkce testikulárního testosteronu.(21)

Léčba hypogonadismu u mužů po onkologické léčbě

V důsledku výrazného deficitu androgenů dochází k souborům příznaků, jako je slabost, únava, redukce svalové hmoty a síly, úbytek kostní hmoty, zhoršení krvetvorby, snížení počtu spermií, deprese, sexuální dysfunkce, podrážděnost, nespavost a zhoršení paměti. Diagnostika syndromu androgenního deficitu spočívá kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření pacienta též ve stanovení sérových hladin celkového a volného testosteronu. Z dalších vyšetření mají výpovědní hodnotu též sérové hladiny LH, FSH, PSA, cholesterolu, glykémie a stanovení krevního obrazu. Léčba deficitu by měla být zahájena též s ohledem na věk pacientů formou substituce exogenním testosteronem.

Ideální léčba by měla navodit fyziologické sérové hladiny testosteronu a korigovat klinické symptomy androgenního deficitu. K dispozici máme injekční preparáty (např. preparáty Sustanon), s pomalým uvolňováním účinné látky (např. Nebido), perorální tabletovou léčbu (např. Undestor, Proviron, Andriol) a transdermální systémy (např. Androderm, Testoderm). Vlastní substituce by měla být v rukách endokrinologa, sexuologa nebo urologa. Pravidelné kontroly hladin výše uvedených látek, PSA a palpační vyšetření prostaty jsou samozřejmostí.(22)

Poruchy plodnosti mužů léčených pro onkologická onemocnění

Neplodnost je definována jako neschopnost počít dítě během jednoho roku nechráněného pohlavního styku. Mužskou infertilitu způsobují především poruchy ejakulace, spermatogeneze a hormonální abnormality. V diagnostice je základním vyšetřením spermiogram, dále pak fyzikální vyšetření pacienta, biochemické a hormonální vyšetření krve (renální a jaterní testy, glykémie, dále pak FSH, LH, prolaktin a testosteron), event. indikujeme genetické vyšetření (molekulárněgenetické k vyloučení mutace genu pro cystickou fibrózu a mikrodelece Y chromosomu). Mužská infertilita po chirurgických výkonech pro onkologická onemocnění vzniká v důsledku odstranění varlat (nádor varlete), anatomických změn (retrográdní ejakulace nebo anejakulace po retroperitoneální lymfadenektomii, RAPE, RACE nebo proktektomii), nebo sekundární hormonální nedostatečnosti (antiandrogenní léčba u karcinomu prostaty).

Chemoterapie a radioterapie snižují počet spermií, poškozují motilitu a způsobují poruchy morfologie a integrity DNA. Vždy je důležité stadium onemocnění, věk pacienta, druh a dávkování léčby, event. porucha plodnosti před léčbou. Nejvíce ovlivňují fertilitu alkylační léčiva (především cyklofosfamid, isofosfamid, nitrosurea, chlorambucil, mefalan, busulfan a prokarbazin) a celotělová radioterapie. Některá léčiva jsou naopak spojena s nízkým nebo žádným rizikem poruchy plodnosti: metotrexát, fluorouracil, vinkristin, bleomycin nebo daktinomycin, sporé informace máme o účincích taxanů (Tab. 2).

Nejčastěji používáme kryoprezervaci spermií a metodu MESA/TESE, méně často odebíráme spermie z moči po ejakulaci, vibrostimulací nebo elektroejakulací. Nejefektivnější metodou zachování možnosti biologického potomstva u muže je kryoprezervace spermií odebraných masturbací. Metoda nesmí ohrožovat včasnost zahájení onkologické léčby. Neprovedemeli kryokonzervaci u pacientů ve fertilním věku, pohybujeme se na hranici lege artis postupu.

Mikromanipulační metoda MESA a TESE jsou chirurgické metody, při kterých pronikáme ze skrotální incize k varleti, které luxujeme před ránu. Po otevření obalů provádíme vypreparování kanálků nadvarlete a provádíme aspiraci jejich obsahu (MESA). Poté incizí tunica albuginea provádíme vícečetné oboustranné biopsie tkáně varlete (TESE). Pro pacienta výhodnější metodou je mikroTESE, kdy podélným nářezem tunica albuginea otevíráme varle „jako knihu“. Následně vyhledáme pod operačním mikroskopem kanálky obsahující spermie. Jsou lehce rozeznatelné pro bílé zbarvení, které je odlišuje od průsvitných prázdných kanálků.

I když je tento postup invazívnější, je jednoduchý a v konečném důsledku méně traumatizující než mnohočetné drobné oboustranné biopsie. Materiál z nadvarlete i varlete si přímo z operačního sálu odnáší pracovník IVF centra, který materiál v laboratoři dále zpracuje a vyšetří na přítomnost spermií. V případě velkého počtu se pak provádí kryoprezervace. Při odběru spermií z moči po ejakulaci nejdříve alkalizujeme moč perorálním příjmem 1-3 g bikarbonátu sodného 3-4krát denně tak, aby pH bylo v rozmezí 7,2-7,8.

Cévkou aplikujeme do močového měchýře 10-15 ml kultivačního roztoku, poté pacient ejakuluje (pohlavním stykem nebo častěji masturbací) a následně provádíme druhou katetrizaci k odběru spermií. Tento způsob minimalizuje kontakt spermií s močí. Vibrostimulace se používá k vyvolání ejakulačního reflexu vibrační stimulací penisu. Před vibrostimulací vyprázdníme močový měchýř. Vibrátorem s amplitudou 1-3 mm a frekvencí 80-100 Hz stimulujeme žalud penisu v oblasti uzdičky. Stimulace provádíme v tříminutových intervalech s minutovou přestávkou celkem 3krát, ejakulaci lze očekávat do 10 minut.

Principem elektroejakulace je vyvolání reflexní ejakulace elektrostimulací - rektální sonda zavedená do konečníku vyvolá stahy prostaty, semenných váčků a ampul chámovodů. K zachování plodnosti u některých nádorových onemocnění mohou rovněž přispět konzervativní operační postupy nebo ochrana pohlavních žláz při radioterapii. Spermie získané buď masturbací, elektroejakulací nebo například chirurgickým způsobem jsou dále použity pro metody umělého oplodnění v IVF centru (intrauterinní inseminace, in vitro fertilizace nebo metoda intracytoplazmatické injekce).

Sexuální obtíže u žen

Ženská sexuální dysfunkce je problém mající mnoho příčin a podob a kombinuje faktory psychické, fyziologické i interpersonální. Postupem věku je dysfunkce zastoupena v populaci ve větším množstvím, odhaduje se mezi 20-50 % žen. Onkologické onemocnění a jeho léčba může vést k dalšímu zvýšení počtu žen se sexuální dysfunkcí. Přestože tyto následky nádorového onemocnění nejsou přítomny vždy, jsou dosti časté a je třeba jim věnovat náležitou pozornost. Ve studii zkoumající sexuální dysfunkce žen s onkologickým onemocněním uvedlo 15 % stav bez sexuálního styku, 40 % pak pokles sexuální aktivity. Některá onkologická onemocnění pak mohou vést ke snížení sexuální aktivity samotným vnímáním mutilace těla, což prohlubuje úzkost a depresivní stavy.

Ženské sexuální dysfunkce můžeme dělit na:(22) 1. Pokles libida 2. Porucha schopnosti vzrušení 3. Snížení schopnosti prožívání orgasmu 4. Bolestivost při styku

Možné příčiny sexuální dysfunkce u žen po chirurgické léčbě pro nádorová a další onemocnění

Vlastní chirurgická léčba. V případě chirurgických výkonů v malé pánvi se jedná nejčastěji o výkony na močovém traktu (radikální cystektomie), na gynekologických cestách (hysterektomie) a při onemocněních gastrointestinálního traktu (proktokolektomie pro tumory, resekce střeva pro M. Crohn apod.). V urologii je významným operačním výkonem u žen v oblasti malé pánve jednoznačně radikální cystektomie. Výkon spokojený s odstraněním vniřního genitálu ženy a zajištění derivace močových cest je rozsáhlý zákrok vedoucí k porušení nervových i cévních struktur oblasti malé pánve.

Z některých dotazníků, daných pacientkám po radikální cystektomii, vyplynulo, že lepší výsledky v sexuální funkci vykázaly pacientky s ortotopickou náhradou močového měchýře oproti inkontinentní derivaci moče do stomie. Téměř 89 % pacientek postrádalo libido, 63 % pacientek mělo problémy se zavedením penisu do pochvy, často za použití lubrikancií. Dysparenurie byla udávaná v 48 % a jen 37 % žen dosáhlo orgasmu. Celkově stejné uspokojení při sexuálním styku udávalo před i po operaci jen 26 % pacientek, naopak 59 % udávalo zhoršení. 63 % dotazovaných si stěžovalo na inkontinenci, hematurii nebo bolesti břicha při styku.(23)

Hysterektomie patří mezi časté gynekologické operace a vede k porušení nervových i cévních struktur s následkem ženské sexuální dysfunkce. Nicméně hodnocení předoperačních a pooperačních sexuálních dysfunkcí u prosté hysterektomie bylo zatíženo dosti subjektivním hodnocením. Některé pacientky udaly menší bolestivost při styku před výkonem, u jiných vedla hysterektomie ke zhoršení prožitku a k bolestivosti po styku.

Podobné jsou i výsledky vaginálních gynekologických výkonů pro inkontinenci moče. Pacientky, které podstoupily proktokolektomii, si v 35 % stěžovaly na poruchy v sexuální oblasti, v 12 % si stěžovaly na snížení libida, v 1 % na snížení poševní lubrikace, ve 30 % na snížení prožitku ze styku a ve 26 % na abdominální bolesti při styku. Ženy s Crohnovou chorobou udaly ve 25 % žádný nebo velmi málo častý pohlavní styk ve srovnání se 4 % žen ze zdravé populace. Nejvíce si stěžovaly na abdominální bolesti (24 %), průjem (20 %) nebo inkontinenci stolice (14 %).(24)

Onkologická léčba. V chemoterapii zejména často používaná alkylační činidla způsobují předčasné ovariální selhání a tedy časný nástup menopauzy. Při radioterapii vede ozáření pochvy k její fibróze, zúžení a poruše lubrikace. Při ozáření vaječníků dochází k jejich ireverzibilnímu poškození, předčasnému selhání a předčasnému nástupu menopauzy. Ozáření dalších pánevních orgánů významně souvisí s rozvojem sexuální dysfunkce (močový měchýř, tlusté střevo, vulva, děloha). Též hormonální léčba antiestrogeny, vysokodávkovanými gestageny a analogy gonadoliberinů je významně asociována se sexuální dysfunkcí cestou snížení vaginální lubrikace a atrofie poševní sliznice. Další léčba užívaná u onkologických nemocných, např. antidepresiva, analgetika, antiemetika a anxiolytika, má sedativní účinek a též vede k poklesu libida.

Emoční a psychologické příčiny spojené s léčbou onkologického onemocnění vedou k pocitu smutku a deprese, napětí ve vztahu k partnerovi, změně vnímání svého nemocí změněného těla.

Možnosti ovlivnění a léčby ženské sexuální dysfunkce a reprodukce při léčbě onkologických onemocnění

Podpora psychologa, psychiatra či sexuologa. Onkologické onemocnění zásadním způsobem ovlivňuje lidský život v mnoha jeho aspektech. Vyvstávají nové problémy, modifikují se preexistující postoje a vzorce chování. Péče psychologa, psychiatra či sexuologa může významně ovlivnit kvalitu života v průběhu léčby i po jejím dokončení.

Zachování možnosti reprodukce. V případě, že při onkologické léčbě hrozí devastace tkání nutných k reprodukci, je možné odběrem a následnou kryoprezervací tkáň zachovat a po úspěšné léčbě použít. V současné době lze po stimulaci odebrat a zamrazit oocyty nebo embrya. Zatímco v případě oocytů je jejich použitelnost po rozmrazení cca 20 %, u embrya ve stadiu prvojádra se použitelnost blíží 100 %. Vzhledem k předpokládanému budoucímu rozvoji technik asistované reprodukce je možno doporučit i odběr nestimulované ovariální tkáně. Ovariální tkáň v současné době k reprodukci využít nelze, ale je možné, že se v budoucnosti podaří rozvinout účinné techniky maturace oocytů.

Substituční léčba. Příznaky deřcitu estrogenů (deprese, poruchy nálady, snížení sexuální apetence, poševní atroře) je možno řešit estrogenní substitucí. Vlastní denní dávka je určena klinickým účinkem a je možno ji individualizovat. Při celkovém podávání používáme formu perorální, transdermální a nazální (spray). Příznaky vaginální atrofie je možné řešit lokálním podáním estrogenů ve formě krému či vaginálních supositorií. U žen se zachovaným endometriem je nutné podávat estrogeny současně s gestageny, v kontinuálním či cyklickém režimu. Antiproliferační efekt gestagenů je prevencí vzniku karcinomu endometria. Tam, kde chybí endometrium, je možné podávat léčbu čistě estrogenní.

Chirurgická léčba (dilatace/augmentace pochvy, úprava zevního genitálu). Lokální nepříznivý nález na zevních rodidlech a pochvě je možné řešit chirurgicky nejlépe rukou gynekologaspecialisty. Je popsána celá řada technik vhodných k rozšíření vchodu poševního, k úpravě šíře a délky pochvy. Tam, kde je pochva z větší části ireverzibilně zničená, je možné použít některý z postupů užívaných při chirurgické léčbě transsexualismu - vytvoření neovaginy z náhrady střevní, kožní či z výchlipky peritonea Douglasova prostoru.(25)

MUDr. Dušan Mrkos Fakultní nemocnice Plzeň, Urologická klinikae-mail: mrkosd@fnplzen.cz

Literatura

1. fiALA, R., ZÁčURA, F., ŽENÍŠEK, J. Adenokarcinom prostaty - od PSA k terapii. Praha : Studia Geo, 2001, s. 44-45.

2. WALSH, PC., DONKER, PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol, 1982, 128, p. 492-497.

3. HORA, M. Erektilní dysfunkce po radikálních onkologických operacích v malé pánvi. Urol listy, 2003, 2, s. 27-33.

4. HORA, M., VOŽEH, F. Fyziologie erekce. Čas Lék čes, 1997, 136, 12, s. 336-366.

5. NILSSON, A., CARLSSON, S., JONSSON, M. Erectile function after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Annual EAU Congress, 2007, Berlin.

6. WALSH, PC., RETIK, AB., VAUGHAN, ED. Jr., WEIN, AJ. Campbell’s urology. 8th ed., Saunders, 2002, Vol. 2, p. 1432.

7. ANTOŠ, F., HOCH, J. Sexuální poruchy po kolorektálních operacích. Rozhl Chir, 1989, 68, s. 55-61.

8. DANZI, M., FERULANO, GP., ABATE, S., CALIFANO, G. Male sexual function after abdominoperineal resection for rectal cancer. Dis Colon Rectum, 1983, 26, p. 665668.

9. ŠLAMPA, P. Erektilní dysfunkce po radioterapii u karcinomu prostaty. 1. mezinárodní andrologický kongres, Štiřín, 2006.

10. GREGORY, S., MERRICK, GS., BUTLER, WM., et al. Erectile function after prostate brachyterapy. Int J Radiolation Oncology Biol Phys, 2005, Vol. 62, No. 2, p. 437447.

11. INCROCCI, L., HOP, WCJ., SLOB, AK. Efřcacy of sildenařl in an open-label study as a continuation of a double-blind study in the treatment of erectile dysfunction after radiotherapy for prostate cancer. Urology, 2003, 62, p. 116-120.

12. WALSH, PC., RETIK, AB., VAUGHAN, ED. Jr., WEIN, AJ. Campbell’s urology. 8th ed., Saunders, 2002, Vol. 4, p. 3178-3179.

13. BREZA, J. Erektilná dysfunkcia. In DVOŘÁČEK, J. a kol. Urologie. 1. vydání, Praha : ISV, 1998, s. 1489-1510.

14. TANAGHO, EA., McANINCH, JW. Smithova všeobecná urológia. Osveta, 2006, s. 635.

15. GONTERO, P., FONTANA, F., BAGNASACCO, A., et al. Is theerew an optimal time for intracavernous prostaglandin E1 rehabilitation following nonnerve sparing radical prostatectomy? Result from a hemodynamic prospective study. J Urol, 2003, 169, p. 2166-2169.

16. MONTORSI, F., GUAZZONI, G., STRAMBI, LF., et al. Recovery of spontaneous erectile function after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy with and without early intracavernous injections of alprostadil: results of a prospective, randomized trial. J Urol, 1997, 158, No. 4, p. 1408-1410.

17. SOMMERHUBER, A., MAYR, M., LOIDL, W. Potency and retrograde ejaculation after photoselective vaporisation of the prostate (PVP) - prospective analysis of the first austrian series of 100 patients. Annual EAU Congress, 2007, Berlin.

18. VOGELZANG, NJ., SCARDINO, PT., SHIPLEY, WU., et al. Comprehensive textbook of genitourinary oncology. 3th ed., Lippincott Williams a Wilkins, 2005, p. 614615.

19. NOHRA, J., DELAVIERRE, D., DELANUAY, B., et al. řrst report on ejaculation after brachyterapy for localised prostate cancer. Annual EAU Congress, 2007, Berlin.

20. HORA, M., HOLUBEC, L., OUDA, Z., SEQUENS, R. Erektilní dysfunkce po operacích pro nádor rektosigmatu - diagnostika a možnosti léčby. Rozhl Chir, 2001, 80, č. 3, s. 140-146.

21. KAWACIUK, I. Přínos a rizika androgenní substituce. Andrologie, 2001, 1, s. 30-42.

22. WALSH, PC., RETIK, AB., VAUGHAN, ED. Jr., WEIN, AJ. Campbell’s urology, 8th ed., Saunders, 2002, Vol. 2, p. 1109.

23. OSMAN, Y., EL-BAHNASAWY, M., EL-HEFNAWY, A., et al. Assessment of female sexual dysfunction following radical cystectomy and urinary diversion. Annual EAU Congress, 2007, Berlin.

24. WALSH, PC., RETIK, AB., VAUGHAN, ED. Jr., WEIN, AJ. Campbell’s urology, 8th ed., Saunders, 2002, Vol. 2, p. 1717-1729.

25. SCHOVER, L. Sexuality and Fertility after Cancer. New York : John Wiley & Sons, 1997.