I v našich podmínkách bychom se mohli setkávat se syndromem natřásaného dítěte (Shaken baby syndrom, SBS).
Přitom není neobvyklé, že některé odchylky v tomto nálezu nemusí být zcela přesvědčivě vyjádřeny a někdy mohou dokonce uniknout pozornosti vyšetřujícího.
Zvláštní formu fyzikálního násilí vůči dítěti představuje tzv. syndrom natřásaného dítěte. Jde o jasně definovanou jednotku, která je specifickou formou týraného dítěte a která je svým vznikem vázaná na extrémní otřesy, prudké pohyby a urychlenou rotaci hlavy dítěte.
Nejčastěji k tomu dochází v souvislosti s intenzivním/hrubým natřásáním dítěte (odtud i vlastní označení syndromu) v náruči ošetřující osoby, navíc může být natřásání provázeno údery do hlavy dítěte.
Pohybový mechanismus provázející natřásání vede k tomu, že dochází k výrazné hyperflexi krční části páteře a následné deceleraci hlavy; rychlé změny těchto extrémních poloh hlavy mohou být navíc provázeny jejími prudkými rotačními pohyby kolem těžiště.
Není to nepodobná situace, které je vystavena posádka osobního automobilu v okamžiku čelního nárazu. Dítě je obvykle abnormálně intenzivně natřásáno tehdy, snaží-li se ho opatrující osoba opakovaně zklidnit.
Nevyspalí rodiče jako původci problému
Kritická je především situace, kdy je nutno ke křičícímu a neklidnému dítěti soustavně během noci vstávat. Pokud je tento stav asociován s některými rizikovými faktory osobnosti rodičů nebo rodiny jako celku, dochází k tomu, že pečující osoba reaguje neadekvátně.
Umocňuje intenzitu natřásání a vyvolá tak SBS. Vzácně je upozorňováno, že také při nevhodně/nešetrně prováděné fyzioterapii hrudníku u nedonošených novorozenců může dojít k manifestaci SBS.
Pro úplnost je třeba dodat, že obdobným kinetickým změnám je vystavena hlava dítěte, které je v rámci cílené hry prudce vyzdvihováno/vyhazováno do výšky.
Tuto situaci-hru však nelze v pravém slova smyslu považovat za SBS i když důsledky mohou být identické.
Vlivem iniciálního pohybového mechanismu dochází u natřásaného dítěte především ke kontuzi krční části míchy, intrakraniálnímu krvácení (nejčastěji se jedná o krvácení subdurální/subarachnoideální) a krvácení do sítnice, naopak zcela chybí nebo jsou jen mírné příznaky svědčící pro traumatické poškození lebky.
Postižení mozkové tkáně u SBS je především hypoxicko ischemické, ale také přímé axonální.
Vzhledem k mechanismu vzniku SBS je charakteristické, že nejvíce postiženou/ ohroženou skupinu představují děti mladší dvou let (převažují přitom kojenci ve stáří
U mnohých dětí tak při vyšetření dominují zcela nespecifické příznaky jako je mírný neklid/spavost nebo symptomy gastrointestinálního dyskomfortu (nechutenství, ublinkávání, epizody zvracení, problémy při krmení, břišní koliky).
Chudost příznaků nezřídka vede vyšetřujícího lékaře k diagnostickému závěru „počínající viróza“. Pokud tyto případy SBS neprogredují, lze je označit za lehkou formu, která se postupně spontánně upraví.
Případné intrakraniální krvácení, přesněji rezultáty po něm, bývají zcela náhodně objeveny v pozdějším věku dítěte, kdy je z jiných důvodů prováděna některá ze zobrazovacích technik lebky/mozku.
U těchto lehčích, obvykle tedy poddiagnostikovaných forem SBS, mohou být vyjádřeny trvalé následky v podobě postižení hybnosti/smyslových funkcí/duševního vývoje dítěte.
|
Další články z oboru |
U jiných dětí se však již od počátku jedná o závažnou formu SBS, která může být fatální a v níž dominují především neurologické abnormity (křeče, porucha vědomí, abnormální reflexy), příp. doprovázené zřetelnými traumatickými lézemi (např. poškození lebky, hematomy, exkoriace, ekchymózy očních víček).
V těchto případech je důležité při klinickém vyšetřování dítěte cíleně pátrat po dalších možných traumatech jako jsou např. zlomeniny žeber/dlouhých kostí nebo poranění orgánů dutiny břišní. Významné a pro forenzní řízení je důležité zhotovení obrazové dokumentace viditelných traumatických změn.
V situacích, kdy dětský lékař v rámci diferenciálně diagnostické rozvahy pomýšlí na SBS je vždy vhodné dostupnými technikami zobrazit lebku/mozek (RTG, ultrasonografie, CT, MR) a současně dítě vyšetřit oftalmologem a neurologem.
Nitrooční krvácení (pre-/sub-/retinální) bývá prokazatelné až v 95% případů SBS, obvykle je oboustranné a většinou značně rozsáhlé, odchlípení sítnice není žádným vzácným nálezem.
V závislosti na rozsahu intrakraniálního krvácení může být u dětí s SBS vyjádřena anémie, v závažných případech poškození mozku dochází k rozvoji diseminovaného intravaskulárního srážení. Zvýšená sérová koncentrace ALT/AST nebo amylázy mohou být dokladem traumatického postižení jater, resp. pankreatu.
V rámci diferenciální diagnostiky a zejména s ohledem na necharakteristické známky především mírné formy SBS je nutno pomýšlet na infekce (virové/bakteriální), krvácivé choroby, vrozené poruchy metabolismu, intrakraniální cévní anomálie a obvyklý úrazový mechanismus, vzácně pak i na některé vrozené poruchy skeletu.
Léčba lehčích forem SBS není většinou žádná, neboť obvykle nejsou diagnostikovány. Děti s těžším průběhem SBS vyžadují hospitalizaci v podmínkách intenzivní péče a jejich prognóza je vždy závažná.
Právní dopady
Podobně jako jiné formy týrání dítěte má také SBS své právní/soudní důsledky. Zcela přesvědčivý průkaz SBS však může být nesmírně obtížný a problematický a to zejména tehdy, pokud rodiče dítěte/jiná pečující osoba jakékoli hrubé natřásání s dítětem popírají a chybí případní svědci.
Za předpokladu, že dětský lékař je z řady důvodů o SBS přesvědčen a rodina svoji vinu popírá je ke zvážení, zda je vhodná intervence cestou sociálního šetření či zda by pro rodinu nebyla vhodná také psychoterapeutická pomoc.
Prevence již od těhotenství
Primární prevence SBS by měla být orientována zejména k těm rodinám, kde novorozenec byl krátce po porodu na různě dlouhou dobu oddělen od matky/rodiny. A to v důsledku závažné neonatální/mateřské patologie.
Po stabilizaci zdravotního stavu novorozence/matky je třeba ještě ve zdravotnickém zařízení začít s edukací rodiny v péči o dítě (učit jak se dítě krmí, jak ho držet, informovat o fyziologických rytmech spánku a bdění aj.).
Optimální je, aby rodiče co nejčastěji a co nejdéle během dne docházeli k hospitalizovanému novorozenci, měli s ním vizuální, ale i dotykový kontakt. V tomto směru je samozřejmě ideální, kdy s novorozencem je současně hospitalizována jeho matka.
Významnou úlohu v těchto počátečních fázích „seznamování se s dítětem“ a získávání rodičovských dovedností sehrává zdravotnický personál, který může rodičům četné praktické zásady péče o dítě názorně předvést, může rodiče podporovat a stimulovat v péči o dítě a pomáhat jim řešit konkrétní kolizní situace, kterou je např. zvládání dráždivých reakcí a neklidu novorozence.
V našich podmínkách prozatím chybí jednoduchý propagační materiál, který by rodiče vhodnou formou na SBS upozorňoval a v němž by byly uvedeny také vybrané zásady týkající se prevence SBS u novorozenců/kojenců.
Podle zkušeností z některých industrializovaných zemích je výhodné seznámit s primární prevencí SBS již těhotné ženy v posledních fázích gravidity.
Sekundární prevence SBS se týká včasného poznání rizikových osobnostních/rodinných faktorů, které zvyšují možnost hrubého zacházení/ týrání dítěte. Tato identifikace však může být značně obtížná a problematická. Pokud však k tomuto poznání dojde, měla by rodině být včasně poskytnuta odpovídající pomoc.
ZDROJ:
Newton AW, Vandeven AM. Update on child maltreatment with a special focus on shaken baby syndrome. Curr Opin Pediatr 2005; 17: 246-251.
Prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc., www.Zdravi.Euro.czautor je externím spolupracovníkem redakce