„Péče o adolescenty není systematicky řešená, kromě Denního stacionáře pro adolescenty Psychiatrické kliniky VFN neexistuje specializované psychiatrické pracoviště pro uvedenou věkovou kategorii,“ upozornila vedoucí lékařka Centra dorostové a vývojové psychiatrie VFN Petra Uhlíková.
Už nemusí končit v ústavech…
„Jak dokládá řada studií, lidská společnost se v posledních desetiletích psychopatologizuje. I v dětské psychiatrii přibývá depresivity, psychopatie či hypomanie,“ připomněl přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN Jiří Raboch. „Přestože se míra duševních poruch u dětí zvyšuje, v některých obdobích zaznamenáváme propad počtu dětských pacientů. Není to způsobeno tím, že by děti duševními chorobami netrpěly, ale tím, že se v daném období téměř rozpadla péče o dětské pacienty,“ konstatoval prof. Raboch a poukázal také na významná data European brain council, z nichž vyplývá, že přestože dětští pacienti představují pouze menší sektor psychiatrické péče, problematika dětské psychiatrie zaznamenává mnohonásobně vyšší náklady než například problematika nádorů mozku malých pacientů. Dětští psychiatři připomínají, že řada pacientů s autismem, úzkostnými projevy, manickými poruchami a ADHD dříve končila v diagnostických ústavech či dětských domovech, dnes jsou tyto projevy léčeny a děti jsou součástí běžné společnosti.
(pokračování na straně 2) (pokračování ze str. 1)
ADHD a emoční poruchy
Denní stacionář, který vznikl za výrazného přispění Rotary klubu Praha Staré Město, s komunitní formou vedení a samosprávou pacientů, pečuje o mládež od 14 do 21 let. Terapeutický program probíhá každý pracovní den od 8 do 16 hodin, na oddělení je zajištěna výuka ve třídě základní školy při VFN. Do stacionáře dochází průměrně 55 pacientů za rok. „Obecně k nejčastěji léčeným poruchám patří hyperkinetické poruchy (ADHD) – tři okruhy příznaků jsou nepozornost, impulzivita a hyperaktivita, nově se přidávají poruchy nálady a sociální selhávání, které se někdy řadí k vedlejším příznakům ADHD. Druhou velkou skupinou, která je u nás zastoupená nejčastěji, jsou emoční poruchy, zejména dětské úzkostné poruchy, které většinou nepřetrvávají do dospělosti,“ ozřejmila Petra Uhlíková s tím, že právě forma stacionáře je pro léčbu těchto dětí ideální, protože umožňuje nácvik sociálních dovedností v běžném prostředí.
Další skupinou jsou děti s poruchami příjmu potravy, pro něž bylo na Psychiatrické klinice zřízeno Centrum pro léčbu poruch příjmu potravy. „Diagnostický proces je u těchto pacientů komplikovanější než u dospělých, protože děti nejsou schopny snadno vyjádřit své emoce, navíc pro diagnózu mentální anorexie není nutný pokles váhy, stačí zástava somatického vývoje a stagnace váhy, což může dlouho unikat pozornosti, protože děti nerostou kontinuálně. Spolupracujeme s Klinikou dětského a dorostového lékařství, protože jejich vyšetření musí být stanoveno na základě celkového somatického vývoje. Jsme také v součinnosti s lůžkovým oddělením Dětské psychiatrické kliniky 2. LF UK a Fakultní nemocnice Motol,“ dodává lékařka stacionáře.
Protichůdné přístupy ministerstev
Léčbu dospívajících komplikují podle Petry Uhlíkové sociální a právní aspekty, při práci s adolescenty je nutné pracovat zároveň se zákonnými zástupci a dalšími osobami a institucemi, které se v péči o dítě angažují. Postupy, ale i platná legislativa ministerstev (zdravotnictví, práce a sociálních věcí a školství) si totiž mnohdy protiřečí. „Jeden zákon nám nařizuje zachovat ohledně stavu pacienta mlčenlivost, druhý nás nabádá ke spolupráci s pracovníky sociálněprávní ochrany dítěte,“ vysvětlila rozpor Uhlíková a její slova z jiného úhlu pohledu potvrzuje předseda Asociace dětské a dorostové psychiatrie Jaroslav Matýs. „Narážíme zejména na přístup resortu školství. Nedaří se nám prosadit povinnost respektovat lékařský posudek. Když například kardiolog doporučí dítěti necvičit, necvičí. Pokud ale psychiatr žádá, aby dítě nebylo zkoušeno, protože je po akutní psychologické atace (kupříkladu schizofrenie) nebo v těžké depresi, nikdo takové doporučení nerespektuje. Což je dle mého těžké profesní pochybení. Přestože povinnost dodržovat doporučení lékaře je uvedena například v zákoníku práce, ve školském zákoně taková povinnost chybí. Ministerstvo školství na to není připraveno,“ popsal Jaroslav Matýs praxi multioborové spolupráce.
Neschválená farmakologická léčba
Adolescentních pacientů s duševní poruchou není málo, ročně spáchá sebevraždu 5 až 10 dětí do 15 let a asi 40 dětí ve věku 15 až 19 let. Nedokonaných pokusů je mnohonásobně víc, odhaduje se, že desetkrát až čtyřicetkrát. Sebepoškozování je u psychiatrických pacientů padesátkrát častější než v běžné populaci. „U depresivních adolescentů je riziko sebevražedných pokusů dvacetkrát vyšší než v běžné populaci. Alespoň jednou v životě spáchá sebevražedný pokus až 85 procent dětí, které se sebepoškozují. Za posledních pět let došlo na Lince bezpečí ke zdvojnásobení hovorů dětí o sebevraždě,“ doplnila Petra Uhlíková.
Specifickou otázkou dětské psychiatrie je farmakoterapie. „Protože je schvalovací řízení u léků pro děti velmi komplikovaná a pro výrobce nákladná procedura, je schválených psychofarmak pro dětskou věkovou kategorii velmi málo. Léčíme většinou off label, nejde sice o postup non lege artis, ale není to schválená léčba. Jednak k ní potřebujeme souhlas rodičů a navíc se vystavujeme riziku, že tuto léčbu neproplatí zdravotní pojišťovny,“ osvětlila MUDr. Uhlíková s tím, že ve skupině antipsychotik a antidepresiv je schválen vždy jeden přípravek pro děti. Naopak pro terapii ADHD jsou dva léky schváleny pro dětské pacienty, ale už ne pro dospělé, u nichž by měl být v 18 letech lék vysazen, přestože ADHD je celoživotní onemocnění.
Vysoká vytíženost ambulantních psychiatrů
Ukotvení a systematizaci oboru pedopsychiatrie si lékaři slibují od reformy psychiatrické péče, kterou připravilo ministerstvo zdravotnictví. K aktuálnímu stavu, který reformu vyžaduje, se pro časopis Postgraduální medicína vyjádřil ředitel Psychiatrické nemocnice Bohnice Martin Hollý. „Dle analýzy údajů Všeobecné zdravotní pojišťovny a jejich extrapolací na všechny pojišťovny vyplynula reálná průměrná vytíženost ambulantních psychiatrů více než 170 % oproti základní ordinační době. Regulace ze strany pojišťoven ani při této vytíženosti nedovolují strávit s pacientem v průměru víc než 2,6 hodiny ročně. Nedílnou součástí systému péče o duševně nemocné jsou psychologické ambulance. Celorepublikově v roce 2012 bylo 552 psychologických ambulancí se smlouvou s pojišťovnou, celkem bylo nasmlouváno 581,7 úvazků, což je průměr 1,05 na jednu ambulanci. Jedna ambulance průměrně ošetřila 240 pacientů (unicitních). Mnohem méně rozvinutá je síť ambulantních zařízení pedopsychiatrických, sexuologických a specializovaných k léčbě závislostí,“ vypočetl ředitel Hollý.
Jako zásadní vidí dostupnost pedopsychiatrické péče také Petra Uhlíková. „Obrací se na nás dvojnásobné množství indikovaných pacientů, než kolik jsme schopni mít v péči. Pojišťovny argumentují tím, že pokud dají pedopsychiatrům smlouvu, okamžitě se jim zvýší náklady, protože ambulance se zaplní pacienty. Pokud nevznikne ambulance, nejsou sice náklady, ale ani péče o tyto děti,“ uvedla.
Dostupnost stanovená nařízením vlády
Na dotaz ZaM, zda má VZP vůli uzavírat s novými pedopsychiatry smlouvy, čímž by se (vedle nákladů pojišťovnám) zvýšil počet pedopsychiatrů i dostupnost jimi poskytované péče, odpověděl tiskový mluvčí Oldřich Tichý: „VZP je při zajištění jak časové, tak místní dostupnosti zdravotní péče vázána nařízením vlády č. 307/2012 Sb. Mohu prohlásit, že děláme vše pro to, abychom svým klientům zajišťovali péči striktně v souladu s platnou legislativou. Pokud by se snad v konkrétních ojedinělých případech ukázalo, že péče o klienty VZP není zajištěna tak, jak uvedené vládní nařízení předepisuje, bude VZP ráda, pokud ji na tyto konkrétní případy kdokoli upozorní. Mohu slíbit, že pojišťovna pak vyvine maximální úsilí pro to, aby zjednala nápravu,“ poukázal mluvčí Tichý na nařízení vlády, které bylo vydáno s účinností do 1. ledna 2013 za exministra zdravotnictví Leoše Hegera. Je zde stanovená dojezdová doba vyjadřující místní dostupnost hrazených služeb podle oborů nebo služeb poskytovaných poskytovateli ambulantní péče. Dětská a dorostová psychiatrie je zařazena ve skupině 4, kde je dojezdová doba za péčí stanovena v maximální délce 90 minut. Jenže v ČR stále jediný Denní stacionář pro adolescenty v pražské VFN je dokladem, že dostupnost vyjádřená 90 minutami dojezdu je zavádějící měřítko.
Nedostatek dětských psychiatrů
Psychiatr Jaroslav Matýs vypočetl, že v současné době vyžaduje ambulantní psychiatrickou péči zhruba 10 %, tedy 200 tisíc dětí. „V celé ČR je nyní zhruba 90 ambulantních dětských psychiatrů, z nichž každý může zvládnout 200 až 250 dětí v ambulanci. Snažili jsme se zvýšit počet dětských psychiatrů tím, že jsme prosadili samostatnost oboru. Přestože Evropská unie požaduje dva samostatné obory – dětskou chirurgii a dětskou psychiatrii – o samostatnosti oboru se na úrovni ministerstva stále váhá,“ řekl MUDr. Matýs. Snaha o osamostatnění oboru v české legislativě sahá až k vyhlášce č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví (tehdy pod označením „dětská psychiatrie), kdy se obor stal součástí systému specializačního vzdělávání lékařů. Do minulého roku přípravu budoucích dětských psychiatrů upravovala vyhláška č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů, kde byla dětská a dorostová psychiatrie zařazena mezi obory nástavbové (certifikované kurzy). „Vstup do vzdělávání v tomto oboru byl podmíněn nejprve získáním specializované způsobilosti v oboru dětské lékařství nebo v oboru psychiatrie, nebylo tedy možné vstoupit ihned po absolvování lékařské fakulty, bylo nutné nejprve úspěšně složit atestační zkoušku. Vzdělávání tak bylo poměrně dlouhé – 5 let vzdělávání v rámci základního oboru dětské lékařství nebo psychiatrie a další 4 roky vzdělávání v rámci certifikovaného kurzu dětská a dorostová psychiatrie,“ vysvětlila motivaci ministerstva zdravotnictví k novelizaci vyhlášky v roce 2013 tisková mluvčí Štěpánka Čechová. MZ tehdy zohlednilo připomínku odborné veřejnosti k délce vzdělávání, která byla nejvýznamnější příčinou nedostatku lékařů s touto způsobilostí. Obor byl následně přeřazen mezi obory základní, do kterých lze vstoupit ihned po absolvování lékařské fakulty. Tento krok je z pohledu ministerstva zdravotnictví řešením nedostatku lékařů s touto způsobilostí.
Prof. Jiří Raboch