Když se po roce 1989 začal na MZ připravovat zákon o tehdy „všeobecném“ zdravotním pojištění, byl chápán jako částečná restituce používaného systému veřejného sociálně-zdravotního pojištění z dob 1.ČSR.
Zákon převzatý v roce 1918 z Rakousko-Uherska dostal svou republikánskou podobu v roce 1924. Postupně byl upravován až do svého konce po roce 1948. V době svého působení platil za velmi zdařilou úpravu a osvědčil se i v dobách hospodářské krize ve třicátých létech.
Zákon připravený ve spěchu
Všichni odpovědní političtí činitelé obnovené polistopadové demokracie, počínaje vládou, poslanci a pověřeným ministerstvem zdravotnictví velmi spěchali, aby rozpočtové zdravotnictví, které se po listopadu ustavilo, jinak velmi podobné „národní zdravotní službě“, co nejdříve přešlo do všeobecného-veřejného solidárního zdravotního pojištění.
Někteří čeští odborníci na sociální pojištění varovali před rizikem spěchu (1.ČSR na něm pracovala 5 let) a upozorňovali, že to bude znamenat neúplnost a nepružnost zákona. Stejně tak varovali i experti zahraniční.
Jednal jsem opakovaně s jedním z holandských poradců, který mně stále opakoval, že jdeme moc rychle na tak složitý zákon a že to bude skřípat, ale konkrétně mně důvody nedokázal vysvětlit. Nezabýval se ovšem srovnáváním modelů bismarckovského pojištění.
Autoři návrhu zákona 550 a 551/1991 Sb. (JUDr. Pasternak a Ing. Fontánová s jejich skupinou ) se o použitelný zákon v oné krátké době snažili a vytvořili to, co se jím mohlo podařit.
Byli si vědomi toho, že zákon nemohl být dopracován k obrazu moderních evropských zákonů a že ho nelze srovnávat třeba s čerstvě upravovaným německým nebo rakouským zákonem o veřejném sociálním a zdravotním pojištění, ale že tím směrem byl nastaven.
Nebylo v něm nic protiústavního, splňoval podmínky zadání, vláda zákon doporučila k projednání a předseda výboru parlamentu pro sociální a zdravotní politiku Dr Lom, zákon spolu s ministrem Dr Bojarem před poslanci obhájili.
Právníci si byli vědomi řady úskalí ovlivňování zákona o všeobecném zdravotním pojištění novelizovaným zákonem č. 20/1966 Sb. O péči o zdraví lidu a narážející hrany postupně odstraňovali a učili účastníky zákona se zákonem se sžívat.
O defektech původního znění naších pojišťovacích zákonů by zainteresovaní právníci a ekonomové mohli napsat pěkné dílko a ušetřit ČR komplikace s následujícím hroucením podnikových veřejných pojišťoven.
Chybí funkční nástroj dohodování
Původní zákon 550/1991 Sb. o všeobecném zdravotním pojištění ještě operoval s Obchodním zákoníkem a nedokázal systém jasně definovat jako veřejnoprávní a vysvětlit význam a efekt pojištěnecké solidarity a samosprávy.
Dodnes se ještě nevytvořil plně funkční nástroj dohodování, tj. rovného vyjednávání mezi zástupci veřejného pojištění a zástupci poskytovatelů zdravotních služeb. Stále proti sobě stojí nikoliv partneři veřejných smluv a účastníci společného systému, ale monopoly svého specifického zaměření.
Zákon 550/91 neobsahoval jasné vysvětlení, že povinní pojištěnci na své léčeni spoří, že jde o „pravé“ pojištění i když hromadné a že vzniklé fondy solidárního pojištění jsou vlastnictvím pojištěnců ( a odstraňují mýtus, že je něco zadarmo ) a že pojišťovny veřejné fondy pouze spravují.
Druhá tvář pojištěnecké solidarity
Bylo sice obecně přijímáno, že toto pojištění zabezpečuje pro všechny jeho účastníky rovný přístup ke zdravotní péči, což zaručuje nejen péči odbornou a kvalitní, ale i hospodárnou.
A zde je místo pro druhou tvář pojištěnecké solidarity, která musí zabraňovat zneužívání nebo nadužívání zdravotní péče v rámci veřejného pojištění ( jde o kroky nerovného přístupu a nehospodárnosti ) nad rámec nezbytnosti a potřebnosti.
Ochrana solidarity obsažená ve zmiňovaném zákoně, musí mít nástroje k tomu, aby nadužívání a zneužívání veřejných zdravotních služeb účinně zabraňovala.
K tomu účelu mají existující bismarckovské systémy veřejného pojištění vyvinuty kontrolní nástroje sledující: činnost svou vlastní, činnost poskytovatelů zdravotní péče a spolupráci svých pojištěnců. Sem patří úseky statistiky, analýz, hospodářských kontrol a důležitý úsek revizního lékařství.
Nemůže být pro pojišťovny problém spočítat si profil a úroveň poskytovaných služeb nemocnicí, odhalí poskytovatelské predátory, vytipuje si slušné a kvalitní jednotlivce. Protože kontrolní programy současně sledují evidenční čísla ( rodná ) a registrační čísla poskytovatelů, odhalí také většinu nepravostí ze strany pacientů-pojištěnců.
Revizní lékařská služba může si takto neukázněného ( ale i zmateného ) pojištěnce „přečíst“ a může si ho pozvat k vysvětlení. Jestliže se jedná o prokazatelné nadužívání ( a tím porušování solidarity ), mohou být takovému pojištěnci nadbytečná vyšetření naúčtována.
Ošetřující lékař pacienta při tom vůbec nemusí vědět, že vedle něho zkouší ještě další kolegy stejné odbornosti. Není na ošetřujícím lékaři, aby se zabýval vyšetřováním pojištěnecké solidarity.
V případech kdy dochází ke konfliktu mezi pojištěncem a ošetřujícím lékařem, nemusí to být lékař, ani lékařské komora, či veřejná správa, kdo případ řeší, ale lékařská revizní služba pojišťovny.
Případ se nemusí řešit „vně“ pojišťovny, ale naopak uvnitř. Pojišťovna „stojí za pojištěncem“, ale také má povinnost mu vysvětlit nepatřičnost jeho jednání. To jsme již u sankčních nástrojů veřejného zdravotního pojištění, které mohou být uplatněny i vůči pojištěncům, pokud narušují správný běh poskytování smluvní zdravotní péče.
Věci méně jasné a závažnější již nevyřizuje přímo revizní služba, ale jsou předkládány pojišťovacím smírčím senátům, které v čele se soudcem z povolání projednávají případy vážnějších nesouladů mezi pojišťovnou a poskytovatelem, pojišťovnou a pojištěncem ( nelze vyloučit pojištěnce z povinného pojištění ), i případy poskytovatel versus pojištěnec.
Smírčímu senátu zákon vymezuje jeho působení ale v každém případě ho činí zjednodušujícím předstupněm před již nákladným soudem.
Revizní lékaři vystupují jako znalci ( dříve to byli i profesoři ) a mají k dispozici referenční ordinaci s plným a rychlým přístupem k vyšetřovacímu komplementu.
Revizní lékaři řeší také neobvyklé a nestandardní požadavky pojištěnců na vyšetřování a léčení. Zákon při tom určuje, kdo případné navýšené náklady na požadované výkony bude hradit.
Uvedl jsem obvyklé, ale u nás málo využívané nástroje k nápravě nežádoucích situací při porušování pojištěnecké solidarity ze strany pacientů. Je to současně upozornění, že by lékaři neměli prostřednictvím poplatků spoluúčasti vychovávat svoje pacienty.
Na výchovu a sankce vůči chybujícím pojištěncům jsou zde jejich veřejné pojišťovny. Smluvní partneři veřejných zdravotních pojišťoven mají poskytovat kvalitní zdravotní péči.
Milan Šilhan, www.Zdravi.Euro.cz