K určitým změnám v požadavcích na sliznici středouší došlo i v souvislosti se změnami v ošetřování chronické otitidy a zavedením tympanostomií – posun od absolutně suchého středouší po intermitentně a v některých případech i trvale secernující sliznice středouší. Změnil se i poměr otevřených a uzavřených trepanačních dutin, od původních radikálních a radikálně konzervativních operací prováděných otevřenou technikou směrem k uzavřené (primárně či sekundárně) technice uzavřených trepanačních dutin. Stejný zůstal princip tympanoplastik, tj. vytvoření celistvého bubínku, ventilované středoušní dutiny se sliznicí a přímého spojení mezi bubínkem a tekutinami vnitřního ucha. Vývojem prošly také výsledky tympanoplastik.
Klíčová slova
tympanoplastika • rekonstrukce středouší • protézka • štěp • ventilace
Summary
Otruba, L. Current possibilities of tympanoplasties From the middle of the 19th century, when Toynbee as one on the first carried out reconstruction operations, later on called tympanoplasties, a lot of things changed. The materials used for the reconstruction of the tympanum were further developed, from rubber disks and paper prostheses to the autologic implants. Also the spectrum of materials for the reconstruction of the ossicular chain increased from homologic or autologic ossicle through silicon up to titanium prostheses.
Certain changes in the requirements to the mucosa of the middle ear occurred also in connection with the changes in the attendance of chronic otitis and the introduction of tympanostomy – development from the absolutely dry middle ear to intermittent and in some cases also permanently secernating mucosa of the middle ear.
The ratio between the open and the closed trepanation cavities also changed, from the original radical and radical conservative operations carried out with open technique to the closed (primarily or secondarily) technique of closed trepanation cavities. The principle of tympanoplasties remained the same i.e. creation of integrated tympanum, ventilated middle ear cavity with mucosa and direct connection between the tympanum and the fluids of the internal ear. Also the results of tympanoplasty are developing.
Key words
tympanoplasty • reconstruction of the middle ear • prosthesis • graft • ventilation
Sluch je jedním z nutných předpokladů pro verbální komunikaci, která je odjakživa pro lidstvo velmi důležitá a její význam se s rozvojem technologií nadále zvyšuje. Na ní svým způsobem závisí pracovní uplatnění, a tím i ekonomická situace a sebevědomí jedince, výběr partnera atd. Poruchy sluchu dělíme na převodní, jejichž příčina je lokalizována ve vnějším či středním uchu (až na výjimky – malformace spánkové kosti s tzv. „třetím okénkem“), percepční, jejichž příčina leží ve vnitřním uchu nebo proximálněji na sluchové dráze, a kombinované, které jsou – jak název napovídá – kombinací obou předchozích.
Nás však v souvislosti s tématem zajímají převodní poruchy sluchu, jejichž příčinou je nejčastěji chronický zánět středouší, obstrukce zvukovodu cizím tělesem např. ceruminem, exostózou, atrézií atd., otoskleróza, tj. fixace ploténky třmínku kostěným apozitem v souvislosti s lokální poruchou metabolismu kosti. Vzácnější příčinou jsou malformace spánkové kosti v oblasti zvukovodu, středouší, vnitřního ucha, event. jejich kombinace.
Tyto poruchy jsou většinou korigovatelné chirurgicky, tj. rekonstrukční operací – tympanoplastikou. Samozřejmě alternativou, avšak většinou problematičtější, je korekce různými typy naslouchadel. Název tympanoplastika byl poprvé použit prof. Horstem Wullsteinem v r. 1953 a označoval chirurgickou rekonstrukci převodního systému středouší poškozeného nebo zničeného nejčastěji zánětlivým onemocněním. Dnes jej můžeme v širším slova smyslu interpretovat jako rekonstrukční operace středouší s cílem zlepšení nebo odstranění převodní složky poruchy sluchu – ABG (air-bone gap) bez ohledu na to, čím je způsobená.
Historie tympanoplastik: 19. století bylo prvním obdobím rozvoje operací zaměřených na zlepšení sluchu. V r. 1869 publikuje Helmholtz svoji „Mechaniku středoušních kůstek a bubínku“, ve které podává do té doby ne zcela jasné vysvětlení, jak vlastně funguje středoušní převodní systém. V r. 1851 Toynbee uzavíral defekty bubínku gumovým terčem, kolem roku 1880 Berthold provádí myringoplastiku autologním štěpem. Kolem roku 1883 se poprvé pokouší Kiesselbach o plastickou operaci zvukovodu při kongenitální atrézii zevního zvukovodu.
Také třmínková chirurgie prožívá v této době značný rozvoj. Stapedektomie – odstranění celého třmínku (ovšem nikoli jeho náhrada protézkou) za účelem zlepšení sluchu při otoskleróze provádí více autorů se střídavými úspěchy – Kessel (1876) uvádí spontánní uzavření perilymfatické fistuly po několika dnech, Jack (1894) 16 pacientů, Blake 21 pacientů, výsledky sporné, Bezold popisuje ve své práci v r. 1891 zhoršení sluchu po stapedektomii.
Adelstrong popisuje v r. 1896 stapedotomii – perforaci fixované ploténky třmínku (opět na rozdíl od dnešních stapedotomií bez rekonstrukce protézkou) stomatologickou vrtačkou. Také mobilizace třmínku je prováděna mezi jinými Boucheronem – r. 1888 reportuje soubor 60 pacientů – a Miotem – v r. 1890 reportuje soubor 200 pacientů s dobrými výsledky. Poté dochází na konci 19. a na začátku 20. století k odklonu od chirurgického řešení nedoslýchavosti. Někteří tehdejší renomovaní autoři, jako např. Kerrison, je považují za obsoletní, někteří – jako např. Adam Politzer – za příliš nebezpečné a jiní, jako např. sir Charles Balance, je zcela ignorují.
Tento nezájem je způsoben jednak fatálními komplikacemi při absenci antiseptických opatření v chirurgii středního a vnitřního ucha, zvláště při operacích třmínku, jednak zvýšenou potřebou řešit purulentní záněty v oblasti středouší, mastoideálního systému a labyrintu a jejich nitrolební komplikace. Ty měly tehdy v preantibiotické době velkou mortalitu, a tím i velký společenský význam. Dalším pravděpodobným důvodem je absence kvantitativního porovnání sluchových ztrát před a pooperačně – audiometrie v té době nebyla ještě rozvinutá.
K obnovení zájmu o rekonstrukční operace sluchu dochází postupně od 20. let 20. století. Důležitými předpoklady k úspěchu bylo důsledné uplatnění antiseptických opatření a introdukce operačního mikroskopu do chirurgické praxe – Nylenem r. 1921 monokulární a Holmgrenem 1922 binokulární mikroskop. Tito dva chirurgové prokázali, že při důsledné asepsi a dobré vizualizaci operačního pole lze úspěšně, resp. bezpečně, otevřít labyrint při operaci otosklerózy.
Další rozvoj rekonstrukční ušní chirurgie po 2. světové válce je spojen se jménem Lemperta, který rozvinul techniku jednodobé fenestrace labyrintu. Důležitým předpokladem úspěchu byla možnost potírání nebezpečných pooperačních zánětlivých komplikací nedávno do klinické praxe uvedenými sulfonamidy. V roce 1953 dochází ke znovuzavedení mobilizace třmínku do chirurgické praxe Samuelem Rosenem a k rozvoji chirurgie otosklerózy. V témže roce prezentuje Wullstein svoji klasifikaci tympanoplastik a začíná moderní éra rekonstrukční chirurgie středouší.(1)
Nejčastější příčiny převodní nedoslýchavosti
Převodní nedoslýchavost (ABG) je vždy výzvou pro ušního chirurga. Pro pochopení jejího úspěšného řešení tympanoplastikou zmíníme její příčiny a způsob její event. sanace, která obvykle předchází rekonstrukční fázi výkonu.
Chronické otitidy
Chronická sekretorická otitida – otitis media secretorica Převodní nedoslýchavost při chronické sekretorické otitidě (otitis media chronica secretorica – OMS) sice není řešena tympanoplastikou, ale zmiňujeme ji zde, protože je prvním stadiem patologického procesu, který pokračuje adhezívně retrakčním procesem (retrakčními kapsami) tympanosklerózou a cholesteatomem. Jedná se o chronický zánětlivý proces středouší probíhající ve zvláštních podmínkách tubární dysfunkce.
Následkem je snížení středoušního tlaku (převažuje vstřebávání vzduchu sliznicí nad aerací cestou Eustachovy trubice), což působí na sliznice středouší jako dráždivý faktor. Při kratším trvání tubární dysfunkce nastávají tyto změny ve středouší: edém sliznice, tvorba exsudátu, resp. transsudátu, a vpáčení bubínku doprovázené zvětšením rezistence převodního aparátu.
Trvá-li dysfunkce delší dobu, nastávají chronické změny středouší: metaplazie kubického a dlaždicového epitelu v cylindrický s pohárkovými buňkami, zvýšení aktivity pohárkových buněk, a tím změna kvality původně serózního exsudátu v seromucinózní, tvorba cholesterinových granulomů jako produktů slizničních cyst. Tyto změny nadále prohlubují existující deficit provzdušnění středouší, a tím se uzavírá circulus vitiosus.
Není-li tento stav řešen, dochází k dalším změnám: zmnožení vazivové tkáně submukózních vrstev a posléze kompletní přestavba mukoperiostu středouší v hyperplastickou respirační sliznici včetně vyvinutých imunitních mechanismů (produkce Ig, enzymatická aktivita apod.). Následkem je silná edematózní reakce sliznice na stimulaci, zvláště bakteriální. Tato reakce trvá ještě po eliminaci stimulu, prohlubuje začarovaný kruh deficitní ventilace a drenáže středouší a je následována dalšími metaplastickými změnami včetně silné fibrózy.
Někteří autoři uvádějí podíl gastroezofageálního refluxu a pasivního kouření na slizničních změnách ve středouší. U části pacientů dojde k úplnému zhojení s regresí slizničních změn, u zbytku choroba přechází do chronické progresivní formy s postupným rozvojem adhezívně-retrakčních změn ve středouší s možností rozvoje tympanosklerózy a získaného cholesteatomu. Signifikantní pro rozvoj chronické formy je doba perzistence sekretu ve středouší – je-li menší než 3 měsíce, pak většinou dojde ke zhojení, naopak jeli delší, dochází k přechodu do chronicity (Obr. 1, Obr. 2).
Klasifikace retrakcí: Retrakce pars tensa (dle Sadého) 1. mírná retrakce bez kontaktu bubínku s inkudostapediálním kloubem 2. bubínek v kontaktu s inkudostapediálním kloubem 3. bubínek v kontaktu s promuntoriem bez fixace 4. bubínek v kontaktu s promuntoriem s fixací Retrakce ohraničené – retrakční kapsy (dle Charachona) 1. retrakční kapsa kontrolovatelná, bez fixace 2. retrakční kapsa kontrolovatelná, s fixací 3. retrakční kapsa nekontrolovatelná, s fixací Retrakce pars flaccida (dle Tose) 1. lehká retrakce bez kontaktu s krčkem kladívka 2. retrakce s kontakem s krčkem kladívka bez aroze kosti 3. retrakce s kontaktem s krčkem kladívka a s arozí scuta 4. retrakce s kontaktem s krčkem a hlavičkou kladívka a s arozí scuta U retrakcí bývá porucha sluchu nejčastěji převodního typu s velikostí ABG dle stavu kůstek a stupně tympanosklerózy (Obr. 3).
Chronická otitida bez cholesteatomu
Zahrnuje následující dvě formy, které mohou v závislosti na různých faktorech přecházet jedna v druhou. Chronická supurativní (purulentní) otitida (Constantly + Intermitently discharging ear) Residua post otitidem (Constantly dry ear with perforation) Chronická sekrece je buď intermitentní, nebo trvalá, většinou průběh v atakách akutních exacerbací, kdy je purulentní sekrece, která se postupně mění na hlenovitou a event. zcela ustává.
Infekce nejčastěji proniká cestou Eustachovy tuby nebo zvenku přes perforaci bubínku, zánětlivé změny jsou většinou omezeny na sliznici, někdy však může docházet k ostitidě a chronické zánětlivé destrukci kůstek nebo k aseptické nekróze kůstek vlivem vaskulární obliterace v subepiteliální vazivové vrstvě. Predilekčním místem je vždy dlouhé raménko kovadlinky, kde r. stapedius anastomozuje s drobnou artérií přicházející po těle kovadlinky, a má tudíž nejhorší výživu.
Nejdůležitější patogenetické faktory jsou lokálně tubární funkce, rozsah a stav pneumatizace, šíře komunikace mezi jednotlivými prostory, zvl. aditus ad antrum (stupeň aerace mastoid. systému), stupeň adhezívních změn, typ a virulence infekčního agens, typ sliznice, její tloušťka (event. polypy) a imunologická funkce. Celkové faktory: alergie, imunodefekty, diabetes, kachexie a další. Sluch bývá postižen různým stupněm převodní či kombinované nedoslýchavosti v závislosti na velikosti a lokalizaci perforace, stavu řetězu kůstek (velikosti a lokalizaci defektu), stupni tympanosklerózy, stupni adhezívních změn (Obr. 4).
Chronická otitida s cholesteatomem Sekrece je zapáchající, purulentní, může mít různou frekvenci nebo zcela chybět. Progresivní převodní nebo kombinovaná nedoslýchavost, někdy závratě a tinitus. Otalgie často s celkovými zánětlivými příznaky při akutní exacerbaci. Mechanismus vzniku cholesteatomu se liší podle typu cholesteatomu, společným rysem je proliferační růstová aktivita povzbuzovaná cytokiny, progresivní osteolytické působení osteolytických enzymů (zvláště kolagenázy) obsažených v perimatrix a aktivace činnosti osteoklastů. Existuje několik klasifikací cholesteatomů podle různých hledisek (primární, sekundární, topograficko-anatomická).
Typy cholesteatomů
1. Flaccida cholesteatom (cholesteatom attiku) vzniká retrakcí Shrapnellovy membrány a zasahuje do attiku, event. do aditus ad antrum, antra, intersinofaciální trati, processus mastoideus a do středouší.2. Sinus cholesteatom vzniká jako retrakce zadního horního kvadrantu pars tensa zasahující do sinus tympani, odtud mediálně od kůstek do attiku, aditus ad antrum, event. antra. Přední část cavum tympani nebývá zasažena. 3. Tensa cholesteatom vzniká retrakcí a adhezí větší části nebo celé pars tensa, zasahující do tympanického ústí tuby a šířící se do attiku a dále.
Vzácnější jsou:
4. Cholesteatom zvukovodu5. Poúrazový cholesteatom – epidermální tkáň zvukovodu je traumatem (často explozí) dislokována do středouší. 6. Kongenitální cholesteatom (cholesteatom za intaktním bubínkem, okultní cholesteatom) vzniká zřejmě z tzv. epidermoidní formace, která může přežívat nejčastěji při ústí tuby jako reziduum prenatálního vývoje. Bývá někdy řazen k tumorům středouší.
Po předchozích operacích ucha:
7. Reziduální cholesteatom – ponechané reziduum cholesteatomu při operaci za intaktním bubínkem a stěnou zvukovodu.8. Rekurentní (recidivující) cholesteatom – cholesteatom vznikající po předchozí operaci pro cholesteatom bez souvislosti s původním cholesteatomem, např. recidiva v trepanační dutině při zanedbané lokální péči. 9. Iatrogenní cholesteatom – vzniká dislokací epidermální tkáně za intaktní bubínek při operaci pro necholesteatomovou patologii. Faktory nutné pro vznik cholesteatomu Porucha ventilace a drenáže středouší (OMS jako možné stadium vzniku sinus cholesteatomu). Dislokované epidermální buňky v kontaktu se zánětlivě změněnou sliznicí středouší. Celkově zvýšená proliferační tendence v důsledku zánětlivých změn (Obr. 5, 6, 7).
Otoskleróza
Choroba má zřejmě multifaktoriální příčinu, podstatné faktory jsou: – dědičnost – je předpokládána recesivní dědičnost, pravděpodobnost přenosu od rodičů se uvádí kolem 30 % případů, – souvislost s hormonální aktivitou a kostním metabolismem – minimálně u 50 % žen s otosklerózou inicializace či akcelerace procesu v souvislosti s těhotenstvím. Podle místa postižení rozeznáváme formu kochleární, smíšenou a z chirurgického hlediska nejdůležitější formu třmínkovou.
U ní spočívá patologický mechanismus v přestavbě kosti v oblasti oválného okénka, kostěným apozitem je fixována ploténka třmínku, obvykle nejdříve ve ventrální části (Fossula ante fenestram) a cirkulárně kolem ploténky (neobliterující ), postupně je obliterována ploténka třmínku a jamka oválného okénka (obliterující ). Toto se děje v důsledku zvýšené enzymatické aktivity histiocytů a osteocytů a enzymatické kolagenolýzy v kapsule labyrintu. Nedoslýchavost u otosklerózy je většinou kombinovaná s ABG různého stupně podle stadia a doby trvání nemoci s charakteristickým poklesem kostního vedení na 2 kHz tzv. Carhartovým zubem.
Tympanoskleróza
Jedná se o kostěnou apozici, resp. postupnou osifikaci jemného vazivového aparátu středoušních kůstek, na rozdíl od otosklerózy jako následek zánětlivých změn při chronické otitidě. Podle lokalizace rozeznáváme formu epitympanální, kdy je fixován komplex kladívka a kovadlinky, třmínkovou, kdy je fixována ploténka třmínku, a nejtěžší a chirurgicky nejhůře řešitelnou formu kombinovanou. Výsledkem je převodní nebo smíšená nedoslýchavost středního až těžkého stupně.
Traumata středouší a pyramidy
S nárůstem dopravní nehodovosti, agresivity pachatelů trestných činů roste počet úrazů celkově a s ním i počet úrazů ucha a pyramidy (3 % všech úrazů), které jsou často skryty pod obrazem polytraumatu. Fraktury pyramidy kosti skalní Vznikají jako následek difúzního působení vnější síly a podle směru lomné linie je dělíme na podélné (linie rovnoběžná s osou pyramidy) a příčné (linie kolmá na osu pyramidy).
V obou případech může dojít k porušení dury, otevření subarachnoidálního prostoru, a tím je otevřena cesta pro infekci cestou tuby nebo zvukovodem. Z hlediska tympanoplastik mají větší význam podélné fraktury, kde je častější různý stupeň kombinované či převodní nedoslýchavosti (Obr. 8).
Úrazy středouší a bubínku Jsou způsobeny většinou úderem přes ucho na vzduchu či ve vodě, zaváděním cizích těles do zvukovodu a následně do středouší („čištění“) nebo profesionální (okuje, exploze, event. chemická) či barotraumata (prudká změna okolního tlaku s následným krvácením do sliznice bubínku a středouší, v extrému ruptura bubínku). Pro tympanoplastiku je významné poškození bubínku traumatickou perforací, řetěz kůstek může být po traumatu dehiscentní (nejčastěji v inkudostapediálním kloubu) a vzácně může dojít i k fraktuře kůstek nejčastěji v krčku kladívka, to vše s následnou převodní nedoslýchavostí v případě traumatu kůstek těžšího stupně.
Malformace středního a vnitřního ucha
Vyskytují se jednotlivě nebo v rámci syndromů (Treacher Collins, Goldenhar, Alport, Pendred a další). Často bývají geneticky podmíněny, další častou příčinou je toxické poškození plodu v 1. trimestru gravidity. Většina těchto malformací se projevuje klinicky různým stupněm nedoslýchavosti převodní, kombinované nebo senzorineurální. Některé malformace středouší mohou být sdruženy s malformacemi vnějšího ucha, z nichž je pro sluch významná stenóza, resp. atrézie vnějšího zvukovodu. Přesná diagnostika je pro adekvátní léčbu naprostou nutností.
Týká se to zvláště stavů s fixací ploténky třmínku imitující otosklerózu, zvláště takových, které jsou spojeny s tzv. třetím okénkem (např. dehiscence kostěného ohraničení semicirkulárních kanálků nebo rozšířeného vnitřního zvukovodu s komunikací s bazálním závitem kochley), které mohou být příčinou těžké kombinované nedoslýchavosti. Tam může necitlivý pokus o chirurgické řešení – např. stapedoplastikou – přinést zničení zbytků sluchu, které by jinak byly použitelné pro kompenzační sluchovou pomůcku (Obr. 9, 10).
Sanace
U chronických otitid a některých traumat předchází vlastní tympanoplastiku sanační fáze. Na ní je závislý celkový efekt operace, neboť i špičkově provedená tympanoplastika je rekurentním cholesteatomem nebo purulentní sekrecí destruována. Rozsah sanace je dán rozsahem patologického nálezu, cílem je vždy odstranit celé patologické ložisko, u cholesteatomu pokud možno vcelku. Dříve prováděné radikální operace (mastoid, antrum, attikus a středouší spojeny v jedné trepanační dutině, exenterovány a otevřeny do zvukovodu) jsou dnes raritou.
Snažíme se o minimálně invazívní postup při bezpečném odstranění celé patologie, oddělení trepanační dutiny a středouší od zvukovodu – tzv. uzavřená technika (closed technique). Toho lze dosáhnout operací, při které ponecháme zadní stěnu zvukovodu bez porušení (canal wall up – CWU); jedná se o primárně uzavřenou techniku. V případě, kdy rozsah patologie nedovoluje ponechat zadní stěnu zvukovodu (canal wall down – CWD) a je nutné ji snést, můžeme po odstranění patologického nálezu a důkladné revizi operačního pole zadní stěnu zvukovodu rekonstruovat např. chrupavkou, kostí nebo ionomerním cementem a jedná se o sekundárně uzavřenou techniku.
To umožní dobrý pooperační komfort pacienta – ucho je možné potápět, netrpí recidivující sekrecí při zavlečení infekce cestou zvukovod – otevřená trepanační dutina. Alternativním řešením pro otevřené trepanační dutiny je jejich obliterace svalovými laloky (Palvův, m. temporalis), chrupavčitou či kostěnou drtí nebo partikulemi ionomerního cementu. Tyto operace se však podle většiny autorů nehodí pro trepanační dutiny po cholesteatomech (vysoké procento recidiv, nemožnost second-look), navíc při použití svalových laloků dochází k jejich postupné atrofii, což znehodnocuje efekt operace.
V některých případech po operaci uzavřenou technikou (rozsáhlejší nebo nepříznivě lokalizovaný cholesteatom ) indikujeme s odstupem 6–12 měsíců tzv. second-look. Cílem této operace je vyloučit přítomnost drobného reziduálního cholesteatomu, event. jej odstranit minimálně invazívním způsobem dříve, než způsobí rozsáhlou destrukci. Někteří autoři provádějí second-look endoskopicky. Předmětem diskuse jsou indikace.
Pokud si ani po revizi operačního pole u CWD operací nejsme jisti úplným odstraněním patologického nálezu, dále v případě recidivujících rozsáhlých cholesteatomů a u komplikací lokálních i nitrolebních ponecháváme trepanační dutinu otevřenou do zvukovodu, jedná se o otevřenou techniku (open technique). Podle rozsahu exponované části středouší a mastoidálního sytému dělíme operace na tympanotomie – otevřeno středouší, attikotomie – otevřen attikus a většinou též středouší, attikoantrotomie – otevřen attikus, antrum mastoideum a středouší, attikoantromastoidektomie – otevřeno celé středouší a celý mastoidální systém.
Zvláštní místo zaujímají sanační operace retrakčních kapes. Jejich účelem je resekce nekontrolovatelné nebo jinak problematické retrakční kapsy buď z tympanotomie, nebo attiko - či attikoantrotomie podle rozsahu a lokalizace kapsy jako prevence vzniku cholesteatomu v retrakční kapse. Proto bývají někdy nazývány preventivními operacemi. Operace lze provádět z retroaurikulárního nebo z endaurálního přístupu.
Rekonstrukce
Rekonstrukce může probíhat v jedné době se sanací nebo odděleně.
Klasifikace tympanoplastik podle Wullsteina
I. typ – perforace bubínku, řetěz kůstek intaktní – myringoplastikaII. typ – defekt manubria kladívka, zbytek řetězu kůstek intaktní – myringoincudopexis – štěp usazen na proc. lenticularisIII. typ – defekt kladívka a kovadlinky, přítomny suprastruktury a celý kompletní funkční třmínek – myringostapedopexis – štěp usazen na hlavičku třmínkuIV. typ – defekt celého řetězu kůstek včetně suprastruktur třmínku, pohyblivá ploténka třmínku – ekranizace – štěp usazen přímo do oválného okénka, okrouhlé okénko chráněno proti interferenci, vytvořena malá bubínková dutina v rozsahu hypotympanaV. typ – kompletní fixace ploténky třmínku v oválném okénku – fenestrace laterálního kanálku – štěp usazen do vytvořené fenestry laterálního kanálku
Tato klasifikace byla uvedena prof. Wullsteinem v 50. letech minulého století. Vzhledem k vývoji přístrojů, materiálů, konzervativní léčby a operační techniky v některých bodech již nevyhovuje. Navíc situace pro tympanoplastiku typ II podle Wullsteina, tj. defekt manubria kladívka a ostatní kůstky intaktní, se vyskytuje pouze v cca 3 % (Tos). Dnes široce akceptovaná klasifikace ponechává typy I, II a III (typ V je zcela opuštěn, typ IV se používá velmi zřídka u třmínkové formy tympanosklerózy).
Nejfrekventovanější typy jsou: typ II – defekt dlouhého raménka kovadlinky – přítomen funkční třmínek – interpozice autologní kosti, chrupavky, protézky (PORP) mezi hlavičku třmínku a část kladívka nebo štěp bubínku – „krátká kolumela“ typ III. – defekt suprastruktur třmínku, přítomna pohyblivá ploténka třmínku, interpozice kolumely (autologní kost, protézka TORP) mezi štěp bubínku a ploténku třmínku – „dlouhá kolumela“
Poznámka ke klinické anatomii zadního tympana (retrotympana)
Zadní tympanum je část středouší s největší incidencí středoušní patologie, zvláště retrakčních kapes a cholesteatomů, a z toho vyplývá jeho mimořádný význam pro středoušní chirurgii. Zároveň je chirurgicky nejhůř přístupné, ať již použijeme retroaurikulární či endaurální přístup. Proto je zde nejvyšší incidence reziduálních cholesteatomů, zvláště v sinus tympani. Průběhem lícního nervu je rozděleno do dvou mediálních prostorů a dvou laterálních.
Mediálně od n. VII. je pontikulem oddělen kaudální sinus tympani (kaudální hranicí je subiculum) od kraniálního sinus tympani superior, který je dále rozdělen průběhem eminentia pyramidalis na kraniální a kaudální část. Laterálně od průběhu n. VII je kraniální recessus facialis, jímž pronikáme do středouší při zadní tympanotomii. Jeho kaudální hranicí je crista chordalis, laterálně je ohraničen kostěným anulem, stejně jako laterální tympanický sinus, který se rozkládá kaudálně od crista chordalis.(2) (Obr. 11, 12).
Vyšetření před tympanoplastikou
Správné indikaci tympanoplastiky předchází opakované otomikroskopické a audiometrické, event. zobrazovací vyšetření. Všímáme si tvaru a rozsahu perforace bubínku, sliznice středouší, event. retrakčních kapes, snažíme se vyloučit cholesteatom a zhodnotit stav řetězu kůstek. Audiologické vyšetření obsahuje tónovou audiometrii opakovaně, slovní audiometrii, není-li perforace bubínku, pak i tympanometrii, vyšetření stapediálních reflexů a v případech výrazné asymetrie kostního vedení event. s jednostranným tinitem nebo při pochybnostech o event. agravaci či disimulaci i vyšetření sluchových evokovaných potenciálů (BERA).
Obvykle se také provádí vyšetření funkce Eustachovy trubice, které bylo dříve považováno za „conditio sine qua non“. Zobrazovací vyšetření zahrnují klasické rtg projekce na pyramidy – Schueller, Stenvers, CT, HRCT a MRI. Zlepšená dostupnost HRCT v posledních letech je přínosem k vyloučení menších cholesteatomů a posouzení patologických změn řetězu kůstek a event. malformací středouší a vnitřního ucha. Všechna tato vyšetření je nutno posuzovat ve vzájemné korelaci.
Indikace tympanoplastik
K tympanoplastice jsou indikovány všechny uši s perforací bubínku (typ I), dále uši s převodní či kombinovanou nedoslýchavostí s ABG více než 20–25 dB s perforací a klidnou středoušní sliznicí, resp. po jejím zklidnění (typ II a III) event. bez perforace. S introdukcí tympanostomií (TS) do ušní chirurgie lze za určitých podmínek indikovat i uši permanentně secernující a špatně zklidnitelné, a to zvláště v případech, kdy hodnoty ABG oboustranně podstatně zhoršují nebo prakticky znemožňují komunikaci. V případě jednoho normálně slyšícího ucha je tympanoplastika na druhém uchu indikována, pouze pokud očekávaný výsledek bude v intervalu do 25dB od lepšího ucha tak, aby pacient mohl profitovat z binaurálního slyšení.
Tympanoplastiky jsou kontraindikovány u uší s vyhaslým labyrintem nebo těžkou kochleární percepční poruchou sluchu (většinou se jako hranice udává 50 dB průměrné ztráty na 4 základních frekvencích). Další kontraindikací jsou některé malformace vnitřního ucha s tzv. třetím okénkem, kde příčina ABG výjimečně není ve středouší, ale ve vnitřním uchu a každý pokus o tympanoplastiku může zhoršit zbytky sluchu jinak použitelné např. pro korekci naslouchadlem. V těchto případech je indikována pouze myringoplastika (typ I) ke kontrole intermitentní sekrece nebo jako rekonstrukce po resekci nekontrolovatelné retrakční kapsy. Další kontraindikací tympanoplastiky je nesanovaný cholesteatom ve středouší včetně primárního cholesteatomu.
Materiály pro rekonstrukci bubínku
V dlouhé historii myringoplastik, ať už prováděných samostatně nebo jako součást rozsáhlejších tympanoplastik (typ II A výš), byly postupně používány různé techniky a materiály. Od Toynbeeho gumového terčíku přes zákryt defektu papírovou protézou postupně v polovině minulého století např. Sourdille, Moritz, Zoellner a další přešli k stopkatým kožním lalokům z retroaurikulární krajiny nebo ze zvukovodu, Shambaugh, Wullstein a House používali volný štěp z kůže buď v plné tloušťce, nebo ztenčený.
Dnes převážně používáme volné štěpy z různých materiálů, které lze pro přehlednost rozdělit na:
• Autogenní (z vlastního těla): pojivové tkáně jsou relativně odolné proti hypoxii v pooperační době, než dojde k angioinvazi do štěpu – fascie m. temporalis – často užívaný materiál k rekonstrukci menších centrálních perforací, fascia lata – odolná , ale s poněkud komplikovaným odběrem, periost, perichondrium z tragu nebo z boltce – dnes asi nejrozšířenější z tzv. měkkých štěpů pro svoji výbornou odolnost, chrupavka tragu nebo boltce, část s částí perichondria, tzv. chondroperichondrální štěp – typický tzv. tvrdý štěp s výbornou odolností a manipulací používaný k rekonstrukci bubínku i zadní horní stěny zvukovodu zvláště u rozsáhlejších defektů a po resekci retrakčních kapes u uší, kde je horší funkce tuby, může být snadno doplněn tympanostomií ke zlepšení ventilace a „bypassu“ tuby.
Chrupavku uvedl do rekonstrukční chirurgie bubínku Heermann v 60. letech ve formě palisád, totální chrupavčitý štěp vcelku Yamamoto v polovině 80. let. Z ostatních tkání přichází do úvahy stěna vén, tuková tkáň – často používaná k plombáži malých defektů bubínku po oživení okrajů perforace, kožní štěp ztenčený nebo v plné tloušťce – dnes již minimálně používaný.
• Alogenní (z cizího těla vlastního druhu): lyofilizovaná dura – kdysi velmi oblíbený materiál, dnes prakticky opuštěn vzhledem k Creutzfeldově-Jakobově nemoci, alogenní bubínek ev. i s částí řetězu kůstek – tento způsob s velkou tradicí zvláště v zemích Beneluxu se jinde téměř nepoužívá.
• Xenogenní (z jiného druhu) – experimentální použití hovězí fascie, peritonea, komerčně používaný „umělý bubínek“ z hovězí v. jugularis Z hlediska fyzikálních vlastností dělíme štěpy na tvrdé (chrupavka event. s perichondriem) a měkké – prakticky všechny ostatní materiály. Tvrdé štěpy jsou pro snadnou manipulaci a velkou odolnost vhodné k rekonstrukci větších defektů v terénu hypoventilovaného středouší.
Technika myringoplastik
Použití endaurálního či retroaurikulárního přístupu je individuální u každého operatéra a většinou nemá žádný vliv na výsledek. Umístění štěpu vzhledem ke zbytku bubínku se vyvíjelo od tzv. onlay myringoplastik (premyringických) používaných dodnes hlavně v kombinaci s kožním štěpem nebo lalokem směrem k underlay (retromyringickým), dnes převážně užívaným u pojivových štěpů. Zvláštním případem je tzv. steft myringoplastika s krátkými incizemi po obvodu perforace a jimi protaženými částmi měkkého štěpu směrem z mediální na laterální plochu zbytku bubínku.
Kombinací obojího je tzv. kombinovaná myringoplastika, kdy část štěpu je mediálně od bubínku a část laterálně většinou v předním tympanomeatálním úhlu u subtotálních defektů při použití měkkého štěpu. Mimo tyto kategorie stojí tzv. totální myringoplastika, kdy se totální štěp bubínku po resekci zbytků původního bubínku usazuje do sulcus anularis. Byly také zkoušeny vícevrstevné štěpy onlay–underlay, které se pro špatnou odolnost neosvědčily. Fixace štěpu ve správné pozici je dána adhezí k tamponádě zvukovodu a okolním tkáním. V průběhu let byly učiněny pokusy fixovat štěp pomocí fibrinového lepidla, které se však příliš nerozšířily, pravděpodobně proto, že při správné chirurgické technice je většinou fixace dostatečná.
Materiály a technika rekonstrukce řetězu kůstek
Řetěz kůstek rekonstruujeme, je-li rozpojen nebo fixován tympanosklerotickým nebo otosklerotickým procesem. Tympanoplastika typ II podle dnešní klasifikace – rozpojení řetězu kůstek v důsledku chronické otitidy, traumatu či jiné patologie distálně od suprastruktur třmínku nebo fixace inkudomaleolárního komplexu v attiku, přítomen volně pohyblivý třmínek se suprastrukturami – cca 80 % případů rekonstrukce řetězu.
Pro tento případ používáme většinou interpozici buď mezi hlavičku třmínku a bubínek, nebo mezi hlavičku třmínku a zbytek kůstek. Dalším řešením je tzv. transpozice, tj. částečné vypreparování kůstky – nejčastěji kladívka – z jeho původního uložení a usazení na hlavičku třmínku. Posledním řešením je tzv. pexe, tj. přímé spojení hlavičky třmínku s jmenovaným útvarem – např. myringoinkudostapedopexe. Speciálním případem a alternativním řešením zvláště u uší s trepanační dutinou a sníženou zadní horní stěnou zvukovodu je tympanoplastika typ III podle Wullsteina, tedy myringostapedopexe – kolumelizace třmínku.
Nejběžnější materiály můžeme rozdělit na biologické, většinou autogenní, vzácněji alogenní:
• kost – k interpozici se používá většinou kovadlinka, po vytvarování acetabula ji lze přímo interponovat mezi hlavičku třmínku a bubínek nebo část kladívka, obdobně můžeme požít kladívko nebo kortikální kost např. z planum mastoideum po vytvarování. Kladívko můžeme použít také k transpozici;
• chrupavka, pokud je uložena kolmo na osu pohybu třmínku, je také velmi vhodným materiálem k interpozici;
• dnes již historickým aspektem je použití zubní tkáně k interpozici.
Dnes velmi populární jsou biokompatibilní materiály. Ty se používají jako protézky typu PORP (partial ossicular replacement prosthesis) k interpozici mezi bubínek a hlavičku třmínku nebo k maleostapedopexi – speciální protézky s uchycením na manubrium mallei, nebo drátěná fixace vytvořená na míru na operačním sále. U protézky PORP je potřeba terčík, který je v kontaktu s bubínkem třeba podložit chrupavčitou vrstvou tak, aby nedošlo k tlakové nekróze, perforaci bubínku a extruzi protézky do zvukovodu.
* Polyetylénové protézky ze 60. let jsou dnes historickým aspektem vzhledem k nevhodným vlastnostem materiálu.* Teflon se dnes již také požívá minimálně. ? Keramické s aluminiem – opuštěny kvůli aluminiovým encefalopatiím.* Ionomerní cement – dodnes používán u levnějších protézek.* Hydroxyapatit.* Kovy – tantalový drát – historický aspekt, ocelový drát – dosud používán při různých typech pexí.* Protézky PORP, k inkudostapedopexi – zlato, titan – dnes asi nejpoužívanější materiál pro svoji biokompatibilitu.* Protézky kombinované – většinou kov + ostatní materiály.
Tympanoplastika typ III podle dnešní klasifikace – destrukce řetězu kůstek včetně suprastruktur třmínku s pohyblivou ploténkou třmínku. Tato situace byla před lety řešena tympanoplastikou IV: dle Wullsteina tzv. ekranizací, dnes je řešením volby dlouhá kolumela (spojení mezi ploténkou třmínku a bubínkem jediným článkem) s podstatně lepšími výsledky. Jako kolumelu můžeme použít :biologické autogenní, event. alogenní materiály.
* Středoušní kůstky – nejčastěji kovadlinka po vytvarování u autogenních, třmínek obrácený hlavičkou k ploténce a ploténkou k bubínku u alogenních.* Kortikální kost např. z planum mastoideum – nevýhodou všech kostěných kolumel je možnost synostózy s okolní kostí např. stěnou kanálu lícního nervu v místě, kde tvoří horní a zadní stěnu jamky oválného okénka, a tím vznik ABG minimálně 40dB.* Chrupavku septa, žebra, event. tragu – uzavření ABG méně uspokojivé vzhledem k pružnosti chrupavky.
Biokompatibilní materiály – většinou ve formě protézky typu TORP (total ossicular replacement prosthesis), jejíž dřík je opřen o ploténku třmínku a terčík o chrupavčitou část neomyringu. Jedná se materiály analogické jako u kratších protézek pro interpozici – viz výše.
Chirurgické řešení otosklerózy
Při stapedektomii, tedy odstranění celého fixovaného třmínku a jeho nahrazení tzv. Schuknechtovou protézkou – drátěná protézka s tukem, je většinou užíván ocelový drát. Při stapedotomii je otvorem ve fixované ploténce třmínku spolu s resekcí suprastruktur zaveden tzv. piston, tedy protézka komerčně vyráběná, která nahrazuje funkci třmínku. První pistony byly polyetylénové, polyuretanové, pro nevhodné vlastnosti se neosvědčily.
Podstatně lepší v uzavření ABG i v biokompatibiltě a stabilitě byly pistony s teflonovým dříkem a fixované ke kovadlince titanovým drátem, ten ovšem způsoboval aseptickou tlakovou nekrózu dlouhého raménka, proto byly také opuštěny. Dnes jsou běžně požívány zlaté a hlavně titanové pistony s fixací plíškem, které výrazně omezují nekrózy dlouhého raménka, a tím nutnost reoperací.
Středoušní sliznice
Dalším důležitým biologickým aspektem tympanoplastik je stav středoušní sliznice před operací. Bellucci ve své klasifikaci definuje 4 prognostické skupiny efektu operace vzhledem ke stavu sliznice středouší a sekreci:
1. výborná prognóza – dlouhodobě suché ucho – sliznice normální tloušťky a charakteru bez sekrece2. dobrá prognóza – stabilní ucho s intermitentní sekrecí v případě infektu horních cest dýchacích – sliznice prakticky normální nebo lehce ztluštělá3. špatná prognóza – trvale secernující ucho se ztluštělou sliznicí a zmnožením sekrečních žlázek4. velmi špatná prognóza – chronická sekrece se ztluštělou sliznicí, zmnožením sekrečních žlázek a event. polypy na sliznici středouší s malformacemi nazofaryngu
Dnes můžeme částečně bypassovat špatnou tubární funkci tympanostomií a operovat i uši ze skupin 3 a 4 v indikovaných případech – např. oboustranná těžká nedoslýchavost s velkým ABG v důsledku chronické otitidy s trvalou supurací a rozštěpem patra či jinou malformací. Předpokladem je stejně jako vždy u tympanoplastik důsledná sanace rinoepifaryngeálních infekčních fokusů a ostatních patologií této oblasti (adenoidní vegetace, polypy, deviace septa).(3, 4)
Typ středoušní patologie a způsob její sanace
Jak jsme výše uvedli, převodní nedoslýchavost má téměř vždy příčinu v patologii středouší. Rekonstrukci předchází sanace této patologie a na rozsahu a způsobu provedení, tedy jaká bude výchozí anatomická situace pro rekonstrukci, často záleží také výsledek tympanoplastiky.
Obecně se dá říci, že v souladu s trendem minimální invazivity v chirurgii při zachování důsledné sanace zvláště u cholesteatomů je snaha o minimalizaci CWD operací a v případě snesení zadní horní stěny maximální snaha o její rekonstrukci chrupavkou nebo biokompatibilním materiálem a tympanoplastiku v jedné době. Pro zachování bezpečnosti sanace jsou prováděny operace second-look. Klesá počet operací s otevřenou trepanační dutinou a mělkým středouším, které zhoršují efekt tympanoplastik. Jen výjimečně se provádí klasické radikální operace se všemi důsledky včetně těžké převodní, event. kombinované nedoslýchavosti.( 5)
Nástroje, technika, anestézie
Kvalitní operační mikroskop s dobrou záznamovou technikou je dnes předpokladem lege artis provedení všech ušních operací. V posledních letech jsou ke zlepšení vizualizace operačního pole zvláště v recesech trepanačních dutin zaváděny rigidní endoskopy a k transtubárnímu, event. transtympanálnímu vyšetření jsou užívány ultratenké flexibilní endoskopy. Ke snesení kosti je stále méně používáno klasického dlátka ve prospěch bezpečnější frézy, často s diamantovým vrtákem. U stapedoplastiky dnes můžeme k perforaci ploténky a přerušení suprastruktur použít laser. Ušní operace jsou prováděny v celkové anestézii s výjimkou stapedoplastik na některých pracovištích a ojedinělých myringoplastik v lokální anestézii.
Výsledky tympanoplastik
Typ I – myringoplastika – Wullstein a Zoellner, 1956 – 80% uzavření defektu bubínku a sluch s celkovou ztrátou do 30 dB.(1) Dnešní výsledky myringoplastik jsou více než 90% úspěšné uzavření perforace bubínku a sluch do 10 dB ABG.(6, 3) Typ II – tympanoplastika (TP) se zachovalým pohyblivým třmínkem – Wullstein, 1956 (typ III dle Wullsteina – kolumelizace třmínku), 80 % v intervalu do 30 dB celkové ztráty.(1)
Dnešní výsledky TP „krátká kolumela“ – průměrný ABG 10 dB u uzavřené techniky (primárně i sekundárně), průměrný ABG 15 dB u otevřené techniky.(7, 3) Endoskopická transtympanální tympanoplastika – průměrný ABG 11 dB.(8) Typ III – tympanoplastika s pohyblivou ploténkou třmínku, Wullstein, 1956 (typ IV dle Wullsteina – ekranizace a malá bubínková dutina) – 75 % do 30 dB celkové ztráty, Zoellner – 53 % do 30 dB celkové ztráty.(1)
Dnešní výsledky TP „dlouhá kolumela“ – 19 dB průměrný ABG u uzavřené techniky a 21 dB průměrný ABG u otevřené techniky(5, 3) Dnešní výsledky TP typ IV – 58 % ABG do 30 dB (vyhrazeno pro pacienty s těžkou atelektázou, jediné slyšící ucho).(9) Stapedoplastika – dnešní výsledky – 80 % ABG do 10 dB, 90 % ABG do 20 dB.
Závěr
Jaké jsou tedy dnešní možnosti tympanoplastik? A jaké jsou jejich výsledky? Jsme schopni častěji a s lepšími funkčními výsledky rekonstruovat středouší než před lety. Pooperační stav se více blíží normálním anatomickým poměrům, je lepší pooperační sluch i komfort pacienta, je menší incidence fatálních pooperačních komplikací. Za léta vývoje se změnily vyšetřovací metody, operační technika, materiály k rekonstrukci, přístup k rekonstrukci i výsledky. Stejný zůstává princip tympanoplastik, tj. celistvý bubínek, ventilovaná středoušní dutina vystlaná sliznicí a přímé spojení bubínku s nitroušními tekutinami.
MUDr. Lukáš Otruba, Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Otorinolaryngologická klinikae-mail: otruba@fnkv.cz
Literatura
1. SHAMBAUGH, GE. Surgery of the ear. Philadelphia, London : W. B. Saunders company, 1959, 669 p.
2. OTRUBA, L. Střední ucho – nemoci středního ucha. In HAHN, A., et al. Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. Praha : Grada Publishing, 2007, s. 77–103.
3. TOS, M. Manual of Middle Ear Surgery. Vol. 1, New York : Thieme Medical Publishers, Inc. , 1993, 403 p.
4. DUCKERT, LG., MAKIELSKI, KH., HELMS, J. Prolonged middle ear ventilation with the cartilage shield T-tube tympanoplasty. Otology Neurootology, 2003, 24, No. 2, p. 153–157.
5. ALBU, S., BABIGHIAN, G., TRABALZINI, F. Prognostic factors in tympanoplasty. Am J of Otol, 1998, 19, No. 2, p. 136–140.
6. PODOSHIN, L., BEN-DAVID, J., FRADIS, M., et al. Type I Tympanoplasty in Children. Am J of Otol, 1996, 17, No. 2, p. 293–296.
7. MAASSEN, MM., ZENNER, HP. Tympanoplasty Type II with Ionomeric Cement and Titanium-Gold-Angle Prostheses. Am J of Otol, 1998, 19, No. 6, p. 693–699.
8. KAKEHATA, S., FUTAI, K., SASAKI, A., et al. Endoscopic Transtympanic Tympanoplasty in the Treatment of Conductive Hearing Loss. Otology Otoneurology, 2006, 27, No. 1, p. 14–19.
9. YUNG, MW. Type IV Tympanoplasty Revisited. Am J of Otol, 1998, 19, No. 6, p. 700–703.