Doc. MUDr. Miroslav Pleskot, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, FN Hradec Králové, I. interní klinika
Klíčová slova
chronické srdeční selhání • léčba • farmakoterapie
Úvod
Syndrom srdečního selhání definujeme patofyziologicky a klinicky. Patofyziologická definice charakterizuje srdeční selhání jako syndrom primární systolické a/nebo diastolické srdeční dysfunkce s následnou reakcí celého organismu zprostředkovanou především neurohumorálními mechanismy. Klinická definice popisuje srdeční selhání jako syndrom s projevy kongesce v malém a/nebo velkém oběhu, se systolickou (pokles ejekční frakce), popřípadě diastolickou dysfunkcí srdeční komory a špatnou tolerancí zátěže(20).
Syndrom srdečního selhání má vysokou mortalitu a morbiditu. Jeho prevalence se v celé populaci České republiky pohybuje kolem 1 % (100 000 nemocných), v populaci osob nad 65 let kolem 10 %. Za 1 rok přibývá 40 000 nových případů. 50 % všech pacientů se srdečním selháním umírá do 5 let. Vysoké riziko úmrtí má funkční skupina NYHA III, IV. 50 % těchto nemocných umírá do 1 roku(14, 15, 18) (Tab. 1).
V průmyslově vyspělých zemích je nejčastější příčinou srdečního selhání ischemická choroba srdeční (nad 70 %). Z forem ischemické choroby srdeční dochází nejčastěji k selhání srdce u fibrotizace myokardu (50–60 %). Z jiných forem nacházíme selhání při srdečním infarktu, srdečním aneuryzmatu apod. Po ischemické chorobě srdeční z pohledu četnosti příčin selhání následují dilatační kardiomyopatie (10 až 15 %), chlopenní vady (10 %) a hy pertenze (6–10 %). Ischemická choroba srdeční a dilatační kardiomyopatie způsobují poruchy kontraktility. Srdeční vady a hypertenze zvyšují presorickou (dotížení), popřípadě objemovou zátěž (předtížení)(13, 20).
Pro léčbu srdečního selhání mělo rozhodující vliv poznání řady patofyziologických procesů, které tento syndrom provázely, tj. neurohumorální aktivace, remodelace, úloha cytokinů a další celulární či subcelulární děje. Při srdečním selhání klesá minutový srdeční objem a manifestuje se řada fyziologických adaptačních mechanismů, které vedou k udržení nebo zlepšení srdeční výkonnosti. K těmto mechanismům řadíme zvýšení tepové frekvence, zvýšení kontraktility myokardu, vzestup předtížení a zvětšení kontraktilních elementů. Tyto adaptační reakce jsou vyvolávány neurohumorální aktivací. Mezi hlavní neurohumorální kompenzační mechanismy zařazujeme aktivaci renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), aktivaci sympatoadrenálního systému a stimulaci uvolňování vazopresinu. Při dlouhodobé aktivaci těchto kompenzačních mechanismů, tj. při chronickém srdečním selhání (CHSS), jsou však tyto mechanismy v konečném důsledku škodlivé a kontraproduktivní. Stoupá předtížení (preload), dotížení (afterload) a v konečném důsledku klesá funkce myokardu komor (7, 20) (Obr. 1).
V našem sdělení zaměřujeme hlavní pozornost na léčbu chronického systolického srdečního selhání levé komory (popřípadě přecházející v současné selhání pravé komory). Problematika léčby selhání levé síně a izolovaného selhání pravé komory v článku není rozebírána. O léčbě diastolického srdečního selhání bude zmínka pouze okrajově.
Základní principy léčby
Hlavními cíli léčby syndromu srdečního selhání jsou zlepšení, popřípadě udržení kvality života a jeho prodloužení. Ke zlepšení nebo udržení kvality života vede zmírnění (odstranění) symptomů onemocnění, snížení (vyloučení) vedlejších účinků léčby a snížení (vyloučení) výskytu komplikací v přirozeném průběhu onemocnění. Prodloužení délky života dosahujeme využitím vědecky ověřených léčebných postupů, jež prokazatelně pozitivně ovlivňují celkovou mortalitu pacientů (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, některé chirurgické postupy, včetně srdeční transplantace)(11) (Tab. 2).
Podstatou léčby syndromu srdečního selhávání je vždy léčba základního onemocnění, např. ischemické choroby srdeční, hypertenze. Léčba vlastního syndromu je vždy sekundární, přestože základní léčbu často chronologicky předchází. Při této léčbě ulehčujeme práci srdce omezením fyzické zátěže, restrikcí tekutin, sodíku a podáváním léků (diuretika, vazodilatancia). Mechanickou stažlivost myokardu podporujeme pozitivně inotropními léky. Škodlivé kompenzační neurohumorální mechanismy přerušujeme, popřípadě tlumíme léky, např. b-blokátory, inhibitory angio tenzin konvertujícího enzymu (ACE-I). Léčba srdečního selhání zahrnuje nefarmakologické a farmakologické postupy. Mezi nefarmakologické léčebné postupy patří režimová a dietní opatření, přístrojová a chirurgická léčba(2) (Tab. 3).
Režimová a dietní opatření
Důležitým opatřením je sledování tělesné hmotnosti. Snažíme se redukovat tělesnou hmotnost pacientů. Nutné je pravidelné vážení za standardních podmínek. Zvláště vzestup tělesné hmotnosti o více než 2 kg během 1–3 dnů ukazuje na nutnost vyhledání lékaře. Omezujeme příjem sodíku ve formě kuchyňské soli na 4–5 g na den. Nedoporučujeme alkohol a zakazujeme kouření. Vhodné je přiměřené tělesné cvičení včetně tréninkových programů. Ukazuje se, že omezování tělesné aktivity je nevhodné. Postupná fyzická zátěž zlepšuje výkonnost nemocných, snižuje jejich subjektivní obtíže. Ke zvyšování celkové výkonnosti nemocných vedou procházky 3 až 5krát týdně po 20 až 30 minutách. Nevhodná je nadměrná a zvláště izometrická zátěž. Klidový režim rezervujeme pro akutní exacerbaci chronického srdečního selhání. Podle klasifikace NYHA výrazně snižujeme tělesnou zátěž ve skupině IV. Omezujeme nadměrný přívod tekutin. Vhodné je jíst vícekrát denně s dostatkem kalia a vitamínů. Řešíme zvláštní podmínky při dlouhodobém cestování (dostatek tekutin, pohyb), doporučujeme očkování proti chřipce. Ne vhodné je těhotenství ve skupině III a IV podle NYHA klasifikace(6, 13, 20).
Farmakologická léčba
Vazodilatancia
U srdeční slabosti je nevýhodná nadměrná vazokonstrikce v žilním (kapacitním) i arteriálním (rezistenčním) řečišti. V jejím důsledku se zvyšuje plnící tlak levé komory, zvětšuje se objem levé komory a stoupá její výtokový odpor. Dilatace kapacitního i rezistenčního řečiště ruší tyto nepříznivé faktory, snižuje se systémový tlak, zvyšuje se minutový a tepový srdeční výdej. Vazodilatační léky způsobují relaxací hladké svaloviny cév pokles žilního návratu a periferní cévní rezistence. Jde o velmi heterogenní skupinu léků, která se dělí podle převažujícího účinku na vazodilatancia arteriální (hydralazin, dihydralazin, prazosin, minoxidil a blokátory kalciových kanálů), žilní (nitráty) a smíšená (nitroprusid sodný, ACE-I). V léčbě CHSS se podle studie VHEFT I uplatňuje pouze kombinace velkých dávek hydralazinu (300 mg na den) a isosorbid dinitrátu (160 mg na den). Tuto kom binaci přes její v některých případech špatnou snášenlivost lze podávat při kontraindikacích podávání ACE-I(11, 20).
Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE-I)
ACE-I jsou základní skupinou léků CHSS, v širším slova smyslu patří do skupiny vazodilatačních léků. Zabraňují přeměně biologicky neúčinného angiotenzinu I na vazokonstrikční látku angiotenzin II a současně blokují degradaci vazodilatačně účinkujících kininů, především bradykininu. Ke zlepšení stavu pacientů dochází řadou mechanismů. V důsledku poklesu angiotenzinu II a poklesu aktivity sympatického nervového systému se manifestuje vazodilatační účinek, klesá dotížení, klesají srdeční plnící tlaky, zmenšuje se srdeční dilatace, pro pokles aldosteronu a angiotenzinu II stoupá vylučování sodíku, vody, klesá vylučování draslíku. ACE-I vedou k regresi zmnoženého vaziva v myokardu a k regresi hypertrofie myokardu, brání remodelaci po infarktu myokardu. Mají antiadrenergní účinek, snižují koronární rezistenci, zvyšují produkci prostacyklinu(14). ACE-I na základě závěrů řady velikých mortalitních studií (nad 14 000 nemocných) jednoznačně vedou u osob s CHSS ke snížení mortality a morbidity, zlepšují kvalitu života. První velká mortalitní studie byla studie CONSENSUS, která u nemocných s nejtěžším stupněm selhávání (NYHA IV) prokázala významné snížení celkové mortality u osob léčených enalaprilem (na konci studie o 27 %). ACE-I výrazně snižují úmrtnost u nemocných s manifestními projevy srdečního selhání a sníženou ejekční frakcí (TRACE, SOLVD T, V-HEFT II), popřípadě i s normální ejekční frakcí levé komory (AIRE). Snižují úmrtnost a zabraňují rozvoji klinických projevů srdečního selhání u nemocných s asymptomatickou dysfunkcí levé komory (SOLVD P, SAVE)(8, 12, 15).
ACE-I by měly být podávány všem nemocným se systolickou dysfunkcí levé komory (ejekční frakce pod 40 %) a/nebo s klinickými známkami srdečního selhání, pokud nejsou kontraindikace jejich podávání. V České republice je k dispozici řada preparátů s krátkodobým (kaptopril), středně dlouhodobým (enalapril) a dlouhodobým účinkem (perindropil, quinapril, lisinopril, ramipril, trandolapril apod.). Z hlediska optimálních dávek je v současné době doporučována titrace dávek do hodnot užívaných ve velkých klinických randomizovaných studiích, přestože vztahy dávek a účinků nejsou jednoznačné (Tab. 4). I malé dávky preparátů jsou účinné. S vyšším dávkováním však jejich účinek vzrůstá (ATLAS, NETWORK)(9, 21). Pro všechny ACE-I platí skupinový efekt, tzn. podobnost příznivých i nepříznivých účinků. Nežádoucí účinky kromě dráždivého kašle a hypotenze nejsou časté. K dalším nežádoucím účinkům řadíme zhoršení renální insuficience, kožní vyrážky, angioneurotický edém, leukopenii, nefrotický syndrom (vázáno na přítomnost sulfhydrylových skupin – např. kaptopril, zofenopril). Ne bezpečná může být kombinace s kalium šetřícími diuretiky. Absolutní kontraindikací zůstává bilaterální významná stenóza renální tepny, symptomatická hypotenze, těžká aortální, mitrální stenóza či obstruktivní kardiomyopatie, významné zúžení karotického řečiště, těhotenství.
Při zahájení léčby ACE-I se musíme vyvarovat vysokých dávek diuretik (pozor na kalium retenční diuretika). První dávku léku podáme nejlépe večer před spaním (minimalizujeme hypotenzní účinek). Léčbu začínáme malými dávkami, každý 3.–5. den kontrolujeme renální funkce. Dáváme pozor na současné podávání nesteroidních antirevmatik (snižují účinnost ACE-I)(2, 13, 15).
Antagonisté receptorů angiotenzinu II typu AT 1
Inhibice angiotenzin konvertujícího enzymu nepotlačuje zcela tvorbu angiotenzinu II. Existují totiž i jiné cesty tvorby angiotenzinu II, jako je chymázová cesta. Za škodlivými účinky angiotenzinu II stojí receptory pro angiotenzin II prvního typu (AT1), které nacházíme v mozku, ledvinách, myokardu, cévách apod.
Užitím blokátorů angiotenzinu II typu AT1 receptorů se zabývala řada studií, které řešily otázky, zda jsou pro farmakoterapii chronického srdečního selhání výhodnější ACE-I, nebo antagonisté receptorů AT1, popřípadě jejich kombinace. ELITE byla první studií, která umožnila posoudit relativní přínos antagonistů AT1 receptorů ve srovnání s ACE-I z hlediska přežívání, tj. konkrétně srovnáním antagonisty receptorů AT1 losartanu s ACE-I kaptoprilem u osob s EF levé komory 40 % a nižší. Losartan vyzněl z hlediska mortality výhodněji, i když primárním sledovaným parametrem studie byla renální dysfunkce. Studie RESOLVD při srovnání kandesartanu (antagonista AT1) a enalaprilu (ACE-I) ukázala srovnatelnou efektivnost a bezpečnost obou preparátů. Kandesartan je spíše méně účinný než enalapril. Kombinace obou léků byla účinnější. ELITE II nepotvrdila závěry studie ELITE. Na základě závěrů studie ELITE II lze však uvést, že ACE-I a losartan mají rovnocenné účinky, avšak losartan je významně lépe snášen. V podskupině nemocných užívajících při randomizaci b-blokátory si pacienti randomizovaní k užívání kaptoprilu vedli významně lépe než nemocní randomizovaní k užívání losartanu. Studie Val-HeFT ukázala, že val sartan přidaný ke standardní léčbě chronického srdečního selhání včetně ACE-I významně snížil kombinovaný pri mární ukazatel mortality a morbidity ve srovnání se skupinou nemocných léčených běžnou terapií a na víc dostávajících placebo. V současné době běží řada dalších studií, např. VALIANT, CHARMS(5, 12, 16).
V důsledku účinků antagonistů AT1 receptorů dochází k vazodilataci, manifestuje se antiproliferativní účinek. Nedochází však k prospěšnému vzestupu koncentrace prostacyklinu a oxidu dusného u ACE-I. Na definitivní zhodnocení účinků této skupiny léků (1. ge nerace – losartan, valsartan, 2. generace – kandesartan, irbesartan apod.) si však musíme počkat. Blokátory AT1 receptorů jsou tedy v současné době určitou alternativou léčby chronického srdečního selhání při manifestacích nežádoucích účinků ACE-I, zvláště kašle. ACE-I však zůstávají léky první volby(3, 19).
Blokátory kalciových kanálů
Blokátory kalciových kanálů patří mezi arteriální vazodilatancia. Pro léčbu srdečního selhání jsou nevhodné blokátory kalciových kanálů první generace (nifedipin, verapamil, diltiazem). Nadějnější byla skupina blokátorů dihydropyridinového typu druhé generace (amlodipin, felodipin), kteří nemají negativně inotropní účinek a méně aktivují sympatoadrenální systém než krátkodobě působící nifedipin. Amlodipin se zkoušel ve studiích PRAISE u nemocných s funkční třídou NYHA III, IV a ejekční frakcí levé komory pod 30 %. K poklesu kardiovaskulární mortality došlo u nemocných s dilatační (neischemickou) kardiomyopatií. Studie PRAISE II však tento příznivý nález nepotvrdila. Studie V-HEFT III ukázala neutrální účinek felodipinu s ACE-I při srovnání se skupinu ACE-I a placebem(10, 12).
Blokátory kalciových kanálů nejsou v současné době indikovány v léčbě symptomatického CHSS.
Diuretika
Diuretika mají důležitou úlohu v léčbě srdečního selhávání, což potvrdila řada studií, v nichž nad 90 % nemocných s tím to syndromem užívalo uvedené léky(8, 9). Při selhávání srdce jako pumpy dochází k řadě hemodynamických a neurohumorálních změn v ledvinách. Snižuje se průtok krve a filtrační tlak v ledvinách. Aktivuje se RAAS, retinují se sodíkové ionty a voda. Diuretika blokují reabsorpci sodíkových iontů v různých částech renálního tubulu, zvyšují vylučování sodíkových iontů, navozují negativní sodíkovou a vodní bilanci. Snižují se známky plicní kongesce, ustupují otoky. V důsledku ovlivnění obsahu sodíku v hladkém svalstvu cév klesá žilní tonus, zvyšuje se kapacita žilního řečiště a klesá dotížení. Při chronické léčbě diuretiky klesá i periferní cévní odpor, tj. dotížení. Plazmatická reninová aktivita v důsledku přímé stimulace uvolňování reninu v ledvinách při aplikaci diuretik stoupá.
Podle chemické struktury, místa účinku a mechanismu účinku dělíme diuretika na kličková, distální (thiazidová a příbuzná sulfonamidová) a kalium šetřící. Kličková diuretika (furosemid, kyselina etakrynová) inhibují reabsorpci sodíkových iontů ve vze stupném raménku Henleovy kličky. Působí rychle, mohutně, mají relativně krátký účinek. Distální diuretika (hydrochlorothiazid, chlortalidon) působí inhibici elektroneutrálního Na+ de pendentního chloridového transportního mechanismu v korové části vzestupného raménka Henleovy kličky a v distálním tubulu. Mají pomalejší nástup účinku, ale účinek je výrazně prodloužený. Tato diuretika jsou vhodná k léčbě lehčích forem srdečního selhávání. Kalium šetřící diuretika (amilorid, triamteren) účinkují v kortikální části sběrných kanálků, kde omezují počty kanálů pro pohyb Na+ z lumen do buňky a K– z buňky do lumen. U některých z nich se při účinku využívá blokády aldosteronu (spironolakton). Tyto léky zvyšují vylučování sodíkových iontů a současně působí antikaliureticky. Působí pomaleji a mají slabší diuretický účinek než předchozí dvě skupiny diuretik. Nepoužíváme je samostatně při léčbě srdečního selhávání(11).
Pro léčbu diuretiky platí určité zásady. Tyto léky podáváme zásadně pro symptomy, tj. pro známky retence tekutin. Vždy kom binuje me kromě kontraindikací diuretika s ACE-I. Diuretika aplikujeme na počátku co možná v nejnižších dávkách a intermitentně. Léčbu začínáme thiazidovými diuretiky (hydrochlorothiazid 25–50 mg jedenkrát denně), jež případně kombinujeme s kalium šetřícími di uretiky. Při poklesu glomerulární filtrace pod 0,5 ml/s nebo při neúčinnosti distálních diuretik přistupujeme k léčbě kličkovými diuretiky. U nemocných s těžkým stupněm srdečního selhání zahajujeme léčbu kličkovým diuretikem. Často pro zvýšení účinnosti diuretik přistupujeme k jejich kombinaci, tj. kličkových s distálními (nezvyšujeme výrazně kličková diuretika). Diuretika pak působí v různých segmentech nefronu(2, 14, 18). Důležité místo v léčbě srdečního selhání mají též blokátory aldosteronu. Vyšší koncentrace aldosteronu při selhávání je spojena s vyšší mortalitou. Aldosteron nemá pouze mineralokortikoidní účinek, ale působí přímo na srdce přes mineralokortikoidní receptory. Spironolakton nemá proto pouze diuretický vliv, ale má vliv i na srdeční remodelaci především cestou redukce obsahu kolagenu. Podle studie RALES malé dávky spironolaktonu 25 mg denně společně se základní léčbou CHSS včetně ACE-I ve třídě NYHA III–IV příznivě ovlivňují mortalitu bez významného vzestupu draslíku v séru(10, 17). Podávání preparátů solí draslíku v prevenci kaliové deplece je sporné. Dávkování diuretik uvádíme v Tab. 5.
Pozorně sledujeme manifestaci případných vedlejších účinků diuretik. K vedlejším účinkům patří hypokalémie zvláště u kličkových diuretik (arytmogenní faktor při léčbě digoxinem). Hyperkalémie se vyskytuje při léčbě kalium šetřícím diuretikem zvláště při kombinaci s ACE-I (nutno kontrolovat hladiny kreatininu v séru). Častým vedlejším účinkem bývá hypomagnezémie s hypokalcémií. Zhoršuje se tolerance glukózy, zvyšují se hladiny lipoproteinů. Manifestuje se hyperurikémie (Tab. 6)(13, 20).
Pozitivně inotropní látky
Tyto látky rozdělujeme do dvou skupin, tj. na srdeční glykosidy a na ostatní pozitivně inotropně působící látky.
Srdeční glykosidy
Představitelem této skupiny léků s pozitivně inotropním účinkem je digoxin. Váže se na buněčné membráně na aktivní transportní systém Na+/K+ ATPázu, tzv. sodíkovou pumpu. V důsledku vazby klesá aktivita tohoto enzymu a stoupá nitrobuněčný sodík. Výměnným mechanismem mezi sodíkem a vápníkem stoupá nitrobuněčný vápník, a tím stoupá kontraktilita myokardu. Digoxin působí nepřímo i zvýšením vagové aktivity.
Přestože se digitalisové preparáty používají v léčbě CHSS více než 200 let, existovala řada otazníků v přesných indikacích podávání těchto preparátů. Potvrzení účinnosti digoxinu přinesly nejprve menší studie RADIANCE a PROVED, jež sledovaly efekt vysazení digoxinu u stabilizovaných nemocných s lehkým až středně těžkým srdečním selháním. Vysazení digoxinu vedlo ke zhoršení klinického stavu nemocných, poklesla ejekční frakce levé komory a zhoršila se tolerance námahy. Rozhodující byly výsledky studie DIG u 7788 pacientů. Studie prokázala, že digoxin nezvyšuje mortalitu nemocných a že významně snižuje nutnost hospitalizace. Významně se podle studie snížila mortalita pro zhoršení srdečního selhání. Toto snížení bylo však vyrovnáno nevýznamným zvýšením úmrtí na jiné příčiny (arytmie, srdeční infarkt)(1, 9). Shrnutím těchto poznatků uzavíráme, že digoxin u osob s CHSS zlepšuje symptomatický stav nemocných, nezlepšuje však jejich prognózu.
Digoxin se dobře vstřebává z trávicího traktu. Jeho účinek po perorálním podání nastupuje za 2–3 hodiny a největšího účinku dosahuje za 5–7 hodin. Biologický poločas eliminace je 36–48 hodin. Při nitrožilním podání digoxinu nastupuje účinek za 10 až 20 minut a maxima dosahuje za 2–3 hodiny. Lék se téměř úplně vylučuje ledvinami. Rychlá digitalizace je dnes opuštěna. Digoxin má úzkou terapeutickou šíři (1–2 ng/ml). Snadno dochází k projevům toxicity kardiovaskulární (komorové arytmie!), gastrointestinální a neurologické. Zvýšenou citlivost k digoxinu očekáváme při poruchách elektrolytů a acidobazické rovnováhy, při hypoxii, hypotyreóze, ve vyšším věku, při renálním selhání a srdečním infarktu. Hladinu digoxinu zvyšují některé léky, zvláště anti arytmika (Tab. 7). Dávkování digoxinu je 0,125–0,25 mg 1krát denně nebo každý druhý den(14).
Indikací k léčbě digoxinem je srdeční selhání s fibrilací síní, popřípadě flutterem síní s rychlou odpovědí komor. Dále jsou k léčbě digoxinem indikováni nemocní s přetrvávajícími symptomy při terapii maximálními dávkami ACE-I a diuretik (NYHA III, IV). U těchto nemocných předpokládáme dilataci srdeční s prokázanou systolickou dysfunkcí. Digoxin nepodáváme pacientům s asymptomatickou dysfunkcí levé komory při sinusovém rytmu, s izolovanou diastolickou dysfunkcí, s mitrální stenózou se sinusovým rytmem při dobré funkci pravé komory a u chronického cor pulmonale. Preventivní podávání digoxinu starším nemocným bez srdečního selhání před operací je naprosto nevhodné(11, 20).
Ostatní pozitivně inotropně působící látky
Do této skupiny zařazujeme léky vedoucí k vzestupu nitrobuněčného kalcia a léky zvyšující citlivost myokardu ke kalciu (Ca senzitizéry – levosimendan). Léky, které vedou k vzestupu nitrobuněčného kalcia, rozdělujeme na závislé na cAMP, tj. b-adrenergní agonisté (dobutamin, dopamin, ibopamin) a fosfodiesterázové inhibitory (amrinone, milrinone, enoximone), a na nezávislé na cAMP, tj. prodlužující otevření Na kanálu a současně inhibující K kanály (vesnarinone). Každá z těchto látek zvyšuje inotropii jiným způsobem. Tyto léky zvyšují při srdečním selhání srdeční výdej, současně však zvyšují spotřebu kyslíku v myokardu. Sympatomimetika a blokátory fosfodiesterázy přinesly tedy zklamání. Dlouhodobá léčba zlepšuje oběhové parametry, současně stoupá mortalita. Perspektivnější se zdá skupina Ca senzitizérů, jež zvyšují vazbu kalciových iontů na troponin C kontraktilních proteinů myokardu. Zvýšená kontraktilita není provázena zvýšenou spotřebou kyslíku. Také dopaminový analog ibopamin a vesnarinone v malých studiích prokazují určitý příznivý efekt na srdeční selhávání(9, 15).
Beta-blokátory
Beta-blokátory jsou podle výsledků klinických studií základní skupinou léků CHSS. Je zajímavé, že před několika lety bylo jejich podávání dokonce kontraindikováno. Příznivý účinek b-blokátorů vysvětlujeme snížením napětí sympatoadrenálního systému, snížením srdeční frekvence, prodloužením diastoly se zlepšeným plněním levé komory a zvýšením denzity b-receptorů v myokardu. Snižují se plnící tlaky levé komory, zlepšuje se tepový objem, příznivě je ovlivněna remodelace komory. Důležitý je dříve prokázaný antiischemický a antiarytmický účinek (zvýšení fibrilačního prahu). Je nutné rozlišovat mezi krátkodobým farmakologickým a dlouhodobým biologickým působení b- -blokátorů. Krátkodobě vedou b-blokátory ke snížení srdeční funkce s mírným poklesem ejekční frakce levé komory, po 3 měsících se projevuje dlouhodobější účinek, tzn. ejekční frakce stoupá ve srovnání se vstupní hodnotou(11).
Studie MDC, CIBIS I, II, ANZ, US Carvedilol Trials, MERIT HF ukázaly významná snížení celkové mortality o 34–65 % u pacientů se srdečním selháváním léčených b-blokátory při standardní terapii (ACE-I, případně diuretika, digoxin). Některé ze studií byly pro jednoznačný účinek těchto léků předčasně ukončeny. Ve studiích byly použity b1-selektivní b-blokátory metoprolol a bisoprolol, neselektivní b-blokátor bucindolol, dále lék komplexního účinku karvedilol (b1-, b2-, a1- -blokátor s antioxidačním a antiproliferačním účinkem). Porovnávání účinků metoprololu s karvedilolem probíhá ve studii COMET. Pozitivní účinek byl prokázán u nemocných se srdečním selháváním neischemické i ischemické etiologie. Příznivé ovlivnění mortality b-blokátory je aditivní k ACE-I. Beta-blokátory by se měly užívat jednoznačně ve skupinách NYHA II, III. Jedna z posledních studií – COPERNICUS – prokázala jednoznačnou účinnost karvedilolu i ve skupině NYHA IV. Otázkou zůstává podávání b-blokátorů ve skupině NYHA I kromě stavů po srdečním infarktu, tj. při asymptomatické dysfunkci levé komory. Výsledky s karvedilolem naznačují vhodnost indikace jeho podávání i v této skupině(4, 8, 9, 12, 14).
Léčba b-blokátory se řídí určitými pravidly. Vždy musíme začínat léčbu velmi nízkými dávkami (např. jedenkrát denně karvedilol 3,125 mg, metoprolol 5 mg, bisoprolol 1,25 mg), nejlépe v klinicky stabilizovaném stavu. Tyto dávky pomalu zvyšujeme a titrujeme. Obvykle dávku léku zdvojnásobujeme každé dva týdny až do doporučované cílové udržovací dávky, tj. u karvedilolu 100 mg denně, metoprololu 100–150 mg denně, bisoprololu 10 mg denně (Tab. 8). Volíme však vždy dávky, které nemocný dobře toleruje. V počáteční fázi dávkování může dojít přechodně i ke zhoršení srdeční funkce. Z kontraindikací respektujeme především bronchiální astma(13).
Ostatní
farmakologická léčba
Antikoagulační léčba
Indikací antikoagulační léčby (warfarin) je u nemocných se srdečním selháváním fibrilace síní, zvláště při proběhlé embolizační příhodě. K této léčbě přistupujeme také u nemocných se sinusovým rytmem a trombem v levé komoře nebo při izolované nízké ejekční frakci levé komory pod 20 %(9).
Antiagregační léčba
Kyselina acetylsalicylová je účinná u všech osob s ischemickou chorobou srdeční a srdečním selháváním kromě kontraindikací. Tuto léčbu podáváme též při chronické fibrilaci síní a současné kontraindikaci antikoagulační léčby. Vzájemnou interakcí kyseliny acetylsalicylové a ACE-I se zabývá studie WATCH. Výhodnou antiagregační látkou je též clopidogrel(15).
Antiarytmická farmakologická léčba
Srdeční selhání je velmi často provázeno komorovými tachyarytmiemi, jež jsou dů sledkem mechanismů návratného podráždění a zvýšené automacie. Arytmogenními substráty jsou jizvy, hypertrofie svalových vláken atd. Mezi modulující faktory zahrnujeme ischémii, elektrolytovou dysbalanci apod. Až 60 % osob se selháváním srdce má komorové extrasystoly a nesetrvalé komorové tachykardie. Polovina nemocných umírá náhlou smrtí. Riziko recidivy fibrilace komor a setrvalé komorové tachykardie, které nejsou vyvolány reverzibilní příčinou, přesahuje do 2 let 40 %. Řada antiarytmik má v různé míře vyjádřený negativně inotropní účinek a snadno působí proarytmicky. Z antiarytmik je prakticky kromě b-blokátorů doporučován pouze amiodaron, jenž je dobře hemodynamicky tolerován. Studie GESICA ukázala příznivé působení amiodaronu u těžkého srdečního selhání – významně poklesla celková mortalita. Jiná studie, CHF-STAT, pokles mortality přes potlačení výskytu komorové tachykardie nepotvrdila. Amiodaron bychom měli rezervovat jen pro pacienty symptomatické a s komorovými tachykardiemi(9, 12, 14, 20).
Další možnosti farmakoterapie srdečního selhání – duální inhibitory, látky blokující cytokiny, genová terapie – patří mimo rámec tohoto sdělení a nebudu se jimi podrobněji zabývat.
Přístrojová a chirurgická léčba
Do přístrojové a chirurgické léčby zahrnujeme řadu invazívních postupů a operačních technik, jež v řadě případů léčí základní příčinu CHSS.
K této léčbě patří katetrizační (koronární angioplastika) a chirurgické revaskularizační postupy (aortokoronární bypassy). Chronicky hypoperfundované oblasti myokardu vedou k jeho dysfunkci (hibernace). Po obnově prokrvení při viabilním myokardu dochází ke zlepšení a obnově kontraktilních schopnosti svaloviny.
Kardiostimulátory napomáhají ke zvýšení základních frekvencí při bradyarytmiích a k optimalizaci A-V převodních intervalů. Implantabilní kardiovertery – defibrilátory významně prodlužují život u osob po zhoubné komorové tachyarytmii ve srovnání s antiarytmickou farmakologickou léčbou představovanou většinou amiodaronem (studie AVID)(12).
Ultrafiltrace a hemodialýzy se využívají při léčbě refrakterních srdečních selhání. Srdeční transplantace radikálně zlepšuje prognózu nemocných se srdečním selháním v konečném stadiu (5 let přežívá 70 % nemocných). K transplantaci jsou indikováni nemocní ve stadiu III, IV podle NYHA klasifikace s těžkou dysfunkcí levé komory, tj. s ejekční frakcí pod 20 %. Tuto dysfunkci nelze již řešit dalšími chirurgickými přístupy, zejména revaskularizací (Tab. 9). Kontraindikace srdeční transplantace jsou uvedeny v Tab. 10.
Poznámky k léčbě
diastolického chronického
srdečního selhání
Příčinou srdečního selhání při normální ejekční frakci levé komory je porucha diastolické funkce srdce. S touto poruchou se setkáváme zejména u starších nemocných. Z příčin diastolického selhávání nalézáme poruchy perfúze myokardu, hypertrofii, popřípadě restrikci myokardu nebo konstrikci perikardu. Diastolická dysfunkce znamená poruchu plnění komor snížením relaxace a/nebo poddajnosti. Zvyšují se plnící tlaky levé komory. Většina pacientů se srdečním selháním má však kombinovanou poruchu systolické a diastolické dysfunkce.
Cílem léčby je udržení sinusového rytmu a zpomalení srdeční akce. Především je nutné odstranit vyvolávající příčiny selhávání. Potřebujeme udržet vyšší plnící tlaky hůře relaxující komory stěny komory.
K udržení sinusového rytmu, popřípadě k jeho navození slouží elektrická kardioverze a z léků amiodaron. Srdeční frekvenci zpomalujeme některými blokátory kalciových kanálů (verapamil, diltiazem) a b-blokátory. Nitráty slouží k odstranění ischémie, ACE-I přispívají k regresi hypertrofie a zlepšují myokardiální relaxaci. Diuretika aplikujeme opatrně pro možnost výrazného snížení preloadu. Digitalisové preparáty raději nepodáváme(11, 20).
Závěry
Shrnutím literárních údajů můžeme říci, že základní léčbou chronického systolického srdečního selhání je léčba základního onemocnění srdce. Vždy musíme posoudit u ischemické choroby srdeční možnost re vaskularizace. ACE-I jsou indikovány k po dání u všech stupňů srdečního selhávání, včetně asymptomatické dysfunkce levé komory (EF pod 40 %). Diuretika podáváme při progresi selhávání, tj. od funkční skupiny NYHA II, a při známkách retence tekutin. Beta-blokátory příznivě ovlivňují prognózu nemocných s mírnými i závažnými symptomy (NYHA II až IV) při ostatní standardní terapii selhávání. Srdeční glykosidy rezervujeme pro nemocné s nedostatečnou léčebnou odpovědí na maximální dávky ACE-I a diuretik zvláště při fibrilaci nebo flutteru síní s rychlou odpovědí komor (Tab. 11). Při refrakternosti všech dostupných farmakologických a nefarmakologických léčebných postupů zvažujeme transplantaci srdce.
Literatura
1. THE DIGITALIS INVESTIGATION GROUP. The effects of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med, 1997, 336, p. 525–533.
2. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for treatment of heart failure. Eur J Cardiol, 1997, 18, p. 736–753.
3. BRUNNER-LA ROCCA, HP., VADDADI, G., ESLER, MD. Recent insight into therapy of congestive heart failure: focus on ACE inhibition and angiotensin II anta gonism. J Amer Coll Cardiol, 1999, 33, p. 1163–1173.
4. COHN, JN. Beta-blockers in heart failure. Eur Heart J, 1998, 19, (Suppl. F), p. F 52–F 55.
5. COHN, JN., et al. Val-HeFT (Valsartan in Heart Failure Trial). Výsledky přednesené na kongresu American Heart Association, 15. listopadu 2000, New Orleans, Louisiana, USA.
6. DRACUP, K., BAKER, DW., DUNBAR, SB., et al. Léčba srdečního selhání II. Poradenství, výchova a úprava způsobu života. JAMA CZ, 1995, 3, s. 188–192.
7. EICHHORN, EJ., BRISTOW, MR. Medical therapy can improve the biological properties of the chronically failing heart. Circulation, 1996, 94, p. 2285–2296.
8. GHEORGIADE, M., BENATAR, D., KONSTAM, MA., et al. Pharmacotherapy for systolic dysfunction: a review of randomized clinical trials. Amer J Cardiol, 1997, 80 , no. 8B, p. 14H–27H.
9. GHEORGHIADE, M., CODY, RJ., FRANCIS, .S., et al. Current medical therapy for advanced heart failure. Amer Heart J, 1998, 135, p. 231–248.
10. HESS, OM. State of the art, current treatment of heart failure. Eur Heart J, 2000, 2, (Suppl.), p. A 13–A 16.
11. HRADEC, J. Léčba srdečního selhání. Remedia, 1998, 8, č. 6, s. 340–349.
12. KLONER, RA., BIRNBAUM, Y. Cardiovascular trials review. 3rd ed., Pfizer U.S. Pharmaceuticals, 1998, p. 640.
13. MÁLEK, I., TOMAN, J., ŠTEJFA, M. Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání. Brno, Medica Publishing and Consulting, 1998, s. 21–32.
14. MICHAEL, KA., PARNELL, KJ. Innovations in the pharmacologic management of heart failure. Cardiology Clinics, 1999, 17, no. 1, p. 123–135.
15. NOVÁČKOVÁ, K., ASCHERMANN, M. Farmakoterapie chronického srdečního selhání. Cor Vasa, 2000, 42, č. 8, s. 408–414.
16. PITT, B., POOLE, WP., SEGAL, R., et al. Effects of losartan versus captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: rationale, design, and baseline characteristics of patients in the Losartan Heart Failure Survival Study – ELITE II. J Cardiol Fail, 1999, 5, no. 2, p. 146–154.
17. PITT, B. Role of aldosterone receptor blockade on patients with severe heart failure due to systolic left ventricular dysfunction. Eur Heart J, 2, (Suppl.), 2000, p. A 25–A 28.
18. RICH, MW. Heart Failure. Cardiology Clinics, 1999, 17, no.1, p. 123–135.
19. ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J. Blokátory receptoru 1 pro angiotensin II – další pokrok v léčbě hypertenze a srdečního selhání? Cor Vasa, 1999, 41, č. 1, s. 51–55.
20. WIDIMSKÝ, J. Srdeční selhání. 2nd ed., Praha : Triton, 1998, s.139.
21. WIDIMSKÝ, J. Vysoké nebo nízké dávky ACE inhibitorů v léčbě srdečního selhávání? Výsledky studie ATLAS. Cor Vasa, 1998, 40, č. 4, s. 206–208.
e-mail: pleskot@fnhk.cz