Současný pohled na léčbu hrudních empyémů

12. 3. 2002 0:00

Hrudní empyém je hnisavé onemocnění pleurální dutiny. Jeho často pozvolný a nenápadný začátek může vyústit do těžkého, život ohrožujícího stavu, proto je třeba na možnost rozvoje empyému pomýšlet již v jeho časných fázích, kdy i léčba je oproti rozvinutému onemocnění poměrně jednoduchá a účinná...

Prim. MUDr. Jiří Král, MUDr. Vilém Malý

Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Oddělení hrudní chirurgie

Obr. 1 – Malékotův drén, zavedený do pravého polohrudníku. Pravá plíce kolabovaná a infiltrovaná (fluidopneumotorax u smíšeného empyému s kaseifikační nekrózou v pravém plicním křídle).

Obr. 2 – Postupná reexpanze pravé plíce, peroperačně byly zavedeny dva trubicové drény

Obr. 3 – Téměř normalizovaný obraz

Etiologie

Podle etiologie se empyém dělí na parapneumonický, metapneumonický, poúrazový a postresekční. Empyém tuberkulózní nebo smíšený a empyémy indukované (hnisavou cholecystitidou, subfrenickým abscesem, perforační mediastinitidou apod.) se vyskytují podstatně vzácněji, ale je třeba na ně rovněž myslet(3, 6).

Empyém parapneumonický vzniká přechodem pleuropneumonie do hnisavého zánětu pohrudniční dutiny v jedné době. Empyém metapneumonický se objevuje s jistým časovým odstupem, po zdánlivě úspěšném odléčení pneumonie nebo pleu ropneumonie, a projeví se recidivou a zvýrazněním původních obtíží. Nejčastější příčinou empyému poúrazového je infikovaný reziduální hematom v pleurální dutině(8). Pro hrudní chirurgii je nejnepříjemnější empyém postresekční. Ten může vzniknout na základě bronchopleurální píštěle při dehiscenci pahýlu, může však vzniknout i bez píštěle. Příčinou rozpadu bronchiálního pahýlu mohou být těžké nespecifické nebo specifické zánětlivé změny bronchu, nerozpoznaná nádorová infiltrace v místě resekce, nevhodný šicí materiál nebo chyby v operační technice. Postresekční empyém bez píštěle může vzniknout po přerušení a nepodvázání lymfatických cest u zánětlivých afekcí, ať už jde o primárně zánětlivé plicní choroby, nebo o retrostenotické pneumonie u karcinomů. Pečlivá preparace bronchu se zachováním výživy až do oblasti resekce, používání monofilních šicích materiálů se vzduchotěsným, ale šetrným provedením sutury, překrytí bronchiálního pahýlu vitálním lalokem nástěnné nebo mediastinální pleury a pečlivé podvazování lymfatik snižují při operování v chráněném koagulu výskyt postresekčních empyémů na minimum, a to i tam, kde byli pacienti léčeni předoperační neoadjuvantní chemoterapií.

Patologická anatomie

Z hlediska patologické anatomie se empyém dělí na ohraničený a neohraničený. Ohraničený probíhá pouze v části pleurálního prostoru. Může být lokalizován prakticky kdekoli. Nejčastěji se vyskytuje bazálně a dorzálně, axilárně, poměrně vzácné jsou hnisavé procesy ve vrcholu a v mezilalokových štěrbinách. Empyém někdy vytvoří několik izolovaných ložisek, které nejsou jedním drénem řešitelné. Septované prostory se obzvlášť rychle vytvářejí u dětí(9), a proto asi polovina dětských empyémů musí být operována. Neohraničený empyém postihuje pleurální dutinu jako celek. Komprimuje plíci a přetlačuje mediastinum směrem ke zdravé straně. Protože jde o jednotný prostor, je tento typ empyému při včasném zahájení adekvátní léčby úspěšně řešitelný hrudní drenáží a výplachovou terapií.

Zvláštní formou je empyema necessitatis. Infekce pleurální dutiny zde postupuje směrem do hrudní stěny, kde vzniká rozsáh lá flegmóna, která může skončit až nekrózou. V současnosti se tento stav vidí naštěstí velmi vzácně. Podílí se na tom včasná diagnostika, účinná antibiotická léčba a časné provedení hrudní drenáže nebo operační revize.

Z hlediska mikrobiologického se na empyému nejčastěji podílí Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Ente robacter, Bacteroides, Streptococcus haemolyticus nebo Mycobacterium tuberculosis. Příčinou empyému může být samozřejmě i infekce jiná.

Z patofyziologického pohledu se na závažnosti stavu podílejí hlavně dva faktory. V prvé řadě je to útlak plíce patologickým obsahem pleurální dutiny, který vede ke zhoršení ventilace na postižené straně. Přetlačením mediastina na zdravou stranu dochází k dalšímu zhoršování ventilačních funkcí útlakem i kontralaterální plíce. Výsledkem může být různý stupeň dechové nedostatečnosti, který je závislý jak na množství hnisu v pleurální dutině, tak na dechových rezervách nemocného.

Druhým patofyziologickým faktorem je sám hnisavý proces v pleurální dutině. Může vést k septickému stavu různé intenzity a může způsobit až septický šok.

Oba uvedené patofyziologické pochody mohou při rozvinutém onemocnění pacienta bezprostředně ohrožovat na životě. Proto jsou včasná diagnóza a léčba tak důležité.

Diagnóza

Diagnóza empyému se opírá o klasické vyšetřovací schéma. Anamnesticky můžeme zjistit probíhající nebo před časem odléčenou pneumonii, úraz s krvácením do hrudníku nebo provedenou plicní resekci. Pacient si většinou stěžuje na nechutenství, slabost, horečky, dušnost různého stupně a na dráždivý nebo produktivní kašel. Páchnoucí hnisavá expektorace nás musí upozornit na možnost bronchopleurální píštěle nebo abscesu, který může perforovat jak do bronchu, tak do volné pleurální dutiny. V klasickém obraze dominuje bledost, schvácenost a teploty často septického charakteru. Na postižené straně nacházíme oslabené dýchání a poklepové zkrácení (na rozdíl od pneumotoraxu, kdy je poklep bubínkový). Na rtg ve dvou projekcích je patrné zastínění různého rozsahu, různého ohraničení a lokalizace, s event. přetlačením mediastina na kontralaterální stranu při větším množství výpotku. Je-li proces lokalizován bazálně, nebývá diferencovatelná bránice. Hydroaerický fenomén při komunikaci empyémového prostoru s bronchem může být zaměnitelný za žaludeční bublinu, proto se vlevo vždy musíme přesvědčit o lokalizaci žaludku, abychom jej při event. dislokaci do hrudníku nevydrénovali.

Poměrně přesné informace poskytuje CT vyšetření. Využívá se však spíše při nejasném rentgenovém nálezu a při odhalování méně obvyklých a špatně přístupných hnisavých kolekcí. Velmi jednoduchou a levnou lokalizační metodou před hrudní punkcí a drenáží je nalepení kancelářských svorek v čáře skapulární a do trojúhelníku upravené svorky do střední čáry axilární. Po přehledném a bočním snímku se nám téměř vždy podaří podle značek empyémový prostor vydrénovat. Velkým pomocníkem je i sonografické vyšetření.

Součástí komplexního vyšetření musí být i bronchoskopie, není však vždy nezbytné její akutní provedení. Urgentní bronchoskopie je indikována při podezření na rozsáhlou bronchiální píštěl nebo i na atelektázu (zde je však mediastinum naopak přetaženo na stranu nemocnou).

Při laboratorním vyšetření nacházíme zvýšené hodnoty, charakteristické pro zánětlivý proces. Velmi významné pro diagnózu i průběh léčby je sledování hodnot CRP (C-reaktivní protein), které při úspěšné terapii rychle klesají.

Terapie

Pro jakýkoli patologický obsah hrudní dutiny platí následující diagnosticko-terapeutické schéma: punkce – drenáž – revize. Pro osud pacienta a výběr optimální léčebné strategie je velmi důležité, v jakém klinickém stadiu nemoci se pacient nachází(12). V současnosti se empyém dělí na tato 3 klinická stadia:

1. exsudativní,

2. fibrinózní a fibroproduktivní,

3. fibroproliferativní, až se vznikem pa chy pleury.

Nejúspěšnější a nejrychlejší je samozřejmě léčení stadia exsudativního. Pleurální listy jsou ještě elastické a možnost úplné reexpanze plíce po odstranění výpotku není ničím omezena. Proto je tak důležité, aby byl rozvíjející se empyém rozpoznán již v této fázi.

Punkce má u empyému význam pouze diagnostický a umožní ověřit jeho lokalizaci a hloubku, posouzení makroskopického charakteru výpotku a odběr vzorků na vyšetření biochemické, cytologické a bakteriologické. Samozřejmostí je i odběr na BK, protože na tbc stále nesmíme zapomínat.

Výpotek v tomto prvém stadiu může být makroskopicky čirý nebo již mírně zkalený. Záludná je aspirace čirého supernatantu při lokalizaci hnisavého obsahu na bázi empyémové kapsy. Proto pouhé makroskopické vyšetření nemůže být směrodatné a je třeba je doplnit dalšími metodami. Při rozlišování časného empyému od transsudátu nebo pleuritidy nám může mimo jiné pomoci změření pH, které u empyému klesá pod 7. Cytologicky prokážeme neutrofily, segmenty, baktérie, při lymfocytárním typu výpotku musíme pomýšlet i na možnou tbc etiologii.

Terapeuticky punkce empyém vyřešit nemohou a jejich opakování jen prodlužuje zahájení adekvátní terapie, kterou je hrudní drenáž, provedená na specializovaném pracovišti. Při vlastním provedení drenáže je třeba dodržovat některá pravidla, která nás ochrání před zbytečnými a vážnými komplikacemi. Drenáž má být provedena zásadně v místě úspěšné punkce, kde je oblast dobře lokálně anestezovaná a kde jsme si přítomnost empyémového prostoru punkcí ověřili. Punkce i drenáž se vždy provádí těsně nad horním okrajem žebra, abychom se vyhnuli poranění nervově- -cévního svazku, který běží v sulcus subcostalis. Drén je třeba zavádět kanálem, který není širší než síla drénu. Zbytečně široký kanál umožní průnik infekce podél drénu do hrudní stěny a může způsobit její flegmónu až s rozvojem empyema necessitatis. Zavádíme-li drén troicarem, volíme takový drén, který nástrojem těsně projde. Drén zajišťujeme v optimální poloze kožním stehem. Vždy jej fixujeme k povytažené kůži, abychom zabránili jeho vyklouznutí z hrudníku do podkoží při vyšší elasticitě nebo chabosti kůže. To by způsobilo dvojí komplikaci: drén by přestal být funkční a hrudní stěna by byla infikována obsahem pleurální dutiny. Drén se nikdy nesmí zavádět tam, kde není ověřený volný prostor. Hrozí riziko vážného poranění nitrohrudních orgánů nebo bránice či dokonce subfrenia. Při zavádění drénu je někdy výhodná i preparace prstem.

Stadium fibrinózní a fibroproduktivní je již komplikovanější. Event. léčba punkcemi je již naprosto vyloučena, protože ve výpotku jsou již četná fibrinová vlákna, která dobrou aspiraci výpotku znemožňují. Postupem lege artis je tedy i zde hrudní drenáž se spádovým a později aktivním odsáváním a výplachovou léčbou. Fibrinové „rybičky“ často velmi znesnadňují aspiraci i širokým drénem. Při zkušenostech a trpělivosti však tato terapie bývá většinou úspěšná, pokud nedošlo k septování empyémového prostoru a vytvoření několika samostatných kapes. Pak léčba drénem selhává, septický stav není zvládnutelný a je nezbytná operační revize(10).

Nejobtížnější je stadium třetí, fibroproliferativní. Fibrinové nálety na viscerální pleuře se organizují a začínají omezovat ventilační funkce plíce a její možnost reexpanze. Postupně se rozvíjí parietální a viscerální pachypleuritida. Plíce je nakonec sevřena do pevného krunýře, který brání její reventilaci i při úspěšném vyprázdnění pleurální dutiny drénem. Vyprázdněný empyémový prostor se pak znovu vyplňuje hnisem. Můžeme se pokusit o tzv. fermentativní dekortikaci(1, 5) použitím streptokinázy nebo trypsinu, efekt je však většinou pochybný a trypsin pro nitrohrudní aplikaci je toho času nedostupný. Někdy se podaří výplachovou léčbou vyčistit empyémový prostor natolik, že se začne vyplňovat granulační tkání a zmenšovat. Výsledným stavem je pak ohraničený fibrotorax, bez přítomnosti zánětu. Většinou se však v současnosti rozhodujeme pro operační revizi s pleurektomií a dekortikací.

Léčba hrudních empyémů prodělala v posledních 30 letech zásadní změny. Další výrazný pokrok pak přinesla poslední dekáda se zavedením nových operačních technik a kolemoperační péče.

Empyémy byly v minulosti léčeny spádovou hrudní drenáží. Ta byla ponechávána řadu měsíců. Po stabilizaci mediastina, která zabránila jeho vlání, byli nemocní indikováni k provedení marsupializace, neboli torakostomie či fenestrace(2). Do hrudní stěny bylo vytvořeno po resekci příslušných svalů a žeber oválné „okno“, v průměru 8–10 cm. Tímto otvorem byly vkládány dlouhé longety s léčivými roztoky, jako byly Perubalzám, Višněvský apod. Jestliže se po další mnohaměsíční době podařilo empyémový prostor vyčistit, ná sledovala možnost provedení tzv. kostomyoplastiky, kdy se proťala okolní žebra a hrudní stěna se vpáčila do empyémového prostoru. Ten měl být tímto postupem prakticky zlikvidován, to se však podařilo jen vzácně. Většinou přetrvávaly celoživotní píštěle z reziduálních filiformních prostorů. Vyhlídky tedy nikterak optimistické.

Před 30 lety jsme u našich prognosticky katastrofálních nemocných s marsupializací a progresí karcinomu začali do hrudní dutiny aplikovat longety s 0,5promilovým roztokem Persterilu. Lokální nálezy se začaly rychle lepšit, a proto jsme se rozhodli roztok Persterilu aplikovat do otevřeného hrudníku přímo. Efekt byl výtečný. Z oddělení zmizel zápach a pacienti zbytek života strávili bez úporného hnisání a nechutenství. Vyzkoušeli jsme různé koncentrace Persterilu, půlpromilový se však ukázal jako optimální. Když jsme si ověřili účinek Persterilu u otevřené léčby, rozhodli jsme se jej aplikovat do hrudních drénů. A tím okamžikem začala u nás výplachová léčba hrudních empyémů. Je velmi účinná a je použitelná i u pacientů s bronchopleurální píštělí, a to dokonce i postresekční(4).

Opakované výplachy empyémového prostoru umožňují jeho mechanickou očistu. Persteril má navíc účinek dezinfekční a v neposlední řadě podporuje tvorbu granulační tkáně. Doba léčení závisí na stadiu a rozsahu onemocnění. Při minimalizaci zbytkového prostoru na 20 ml je možno léčbu ukončit. Protože Persteril sám většinou nedokázal obsah zcela sterilizovat, je nezbytné terapii ukončit celkovou i lokální aplikací antibiotika. Nezbytnost i lokální aplikace jsme si ověřili spoluprací s mikrobiologickým a imunologickým odborem naší nemocnice a KHES. V poslední době jsme několik zbytkových prostorů ošetřili aplikací roztoku přípravku Betadine 1 : 100 nebo 1 : 50, bez antibiotika. Tento postup však bude dále ověřován.

Velmi opatrně musíme výplach provádět u pacientů s možnou bronchopleurální píštělí. Po zavedení drénu si fyziologickým roztokem ověřujeme velikost prostoru a event. přítomnost píštěle. Ta se projeví drážděním ke kašli při určitém množství roztoku, pocitem slané chuti v ústech nebo odsáváním vzduchu tzv. „bez konce“. Výplachy je pak třeba provádět o něco menším množstvím roztoku, než bylo to, které dosáhlo až k píštěli. Poloha pacienta při výplachu musí být vždy shodná s tou, ve které bylo měření prováděno. Vzhledem k anatomickým poměrům se jako optimální jeví výplachy prováděné vsedě. Po naměření objemu a ověření snášenlivosti přecházíme obvykle již první den po drenáži na výplachy Persterilem. Je třeba respektovat postupně se zmenšující dutinu a množství roztoku odpovídajícím způsobem snižovat. Výplachy se provádějí 3krát denně a podle možnosti je část dezinfekčního roztoku ponechávána v prostoru 1 až 2 hodiny, během kterých pacient mění polohu tak, aby se roztok dostal do kontaktu s celou stěnou dutiny, s výjimkou místa píštěle. Poté je pacient napojen zpět na aktivní odsávací drenáž. Několikaletou a svízelnou léčbu se tak podařilo zkrátit na několikaměsíční a u prvých dvou stadií empyému dokonce na několikatýdenní.

Není-li drén dobře funkční ani po redrenáži, přetrvává-li septický stav a rtg nález se nemění nebo progreduje, jsou-li prostory ohraničené septy či zůstává-li po vypuštění hnisu rozsáhlý prázdný prostor ohraničený pachypleurou, je indikována operační revize. U prvých dvou stadií je možné ošetření videotorakoskopické s rozrušením sept a s odstraněním fibrinových náletů z povrchu viscerální pleury. Artroskopickými kleštěmi se některým autorům daří postupně odstranit i skutečnou pachypleuru ve třetím stadiu(7, 10, 11). My sami videotorakoskopii k řešení empyémů nepoužíváme. To je však dáno pouze tím, že nemáme dvojí instrumentárium a bojíme se ohrozit aseptické výkony. Operační ošetření empyémů v současnosti spočívá v provedení posterolaterální torakotomie obvyk l ým způsobem s následnou pleurektomií a dekortikací plíce. Nástěnnou pleuru je třeba odstranit v co největším rozsahu, protože je výrazně postižena zánětem. Velkým technickým problémem je oddělení silně ztluštělé a pevné pleury od vrcholu, kde preparujeme v těsné blízkosti velkých cév, hlavně pak papírově tenkých brachiocefalických žil a jejich soutoku. Dalším úskalím je oddělení někdy až kamenně tuhé pleury od podstatně jemnější bránice. Opatrnou preparací se však většinou i toto bez problémů zdaří. Pokud přece jen dojde k trhlině bránice, lze situaci vyřešit zavedením drénu do subfrenia a defekt uzavřít suturou. Během pleurektomie, která se provádí hlavně preparací prsty, bývají krevní ztráty z difúzního krvácení okolo 1000 ml, promptně se však krvácení zastaví po aplikaci teplých roušek a po cílené koagulaci a v pooperačním období jsou další krevní ztráty naprosto minimální.

Po tomto odstranění nástěnné pleury, tedy pleurektomii, následuje dekortikace. Osvobozujeme plíci od krunýře, tvořeného viscerální pachypleurou. Je zásadní rozdíl, ve kterém stadiu operujeme. Je-li operace vynucena septickým stavem nebo septováním empyémového prostoru, operujeme v době, kdy se ještě skutečná viscerální pachypleura nevytvořila a provádíme tedy de facto debridaci vazivových hmot. Po jejich odstranění zůstává plíce krytá lesklou viscerální pleurou a při přetlakovém dýchání se bez problémů reexpanduje. Jiná je situace při operaci empyému pokročilejšího, trvajícího podstatně déle. Zde je viscerální pleura výrazně změněna ve smyslu pachypleuritidy. V tomto případě je třeba provést skutečnou dekortikaci, to je odstranění ztluštělé viscerální pleury jako takové. Dekortikace připomíná loupání kůže z vánočního kapra, nesmíme však zapomínat, že plicní parenchym je podstatně křehčí a snadno by se mohl potrhat. Výsledkem je krunýře zbavená plíce, která však má v dekortikovaném rozsahu vzhled matný, daný tím, že viscerální pleura byla skutečně odstraněna (toto jsme si ověřili i histologickým vyšetřením odstraněné orgánové pleury, kde byly patrné „přitrhané“ plicní sklípky). Jestliže operujeme dostatečně šetrně a odstraňujeme vyvinutou viscerální pachypleuru, je únik vzduchu z uvolněné plíce zcela minimální a při přetlaku se dobře rozvíjí. Výkon končí založením dvou hrudních drénů napojených na aktivní odsávání a uzavření torakotomie po vrstvách. Reexpandovaná plíce se nahojí na hrudní stěnu a pleurální dutina je zlikvidována. Většina pacientů odchází domů do 2 týdnů po operaci.

Vždy je třeba operovat v antibiotické cloně podle citlivosti. Protože jde většinou o pacienty svým onemocněním vyčerpané, pečlivě hradíme krevní ztráty. Vyčerpaným nadledvinám s úspěchem pomáháme aplikací nevelkých dávek hydrokortizonu v pooperačním období, je-li to třeba. Nikdy jsme neměli problém s infekcí v ráně nebo s rozpadem torakotomie, i když jsme se toho při zavádění operační léčby empyému značně obávali.

Jsou však situace, kdy žádný z popsaných postupů není použitelný. Je to tam, kde empyémový prostor přetrvává, nebo tam, kde stav nemocného radikální výkon nedovolí. V těchto případech se uchylujeme i nyní k provedení marsupializace neboli torakostomie(2). Tato operace umožní spolehlivé odstranění hnisu a pacient se rychle naučí ošetřovat si dutinu sprchováním sám. Defekt si zakryje obvazem a ve svém životě je omezován minimálně. Některé marsupializace se po letech takovéto péče mohou zcela zahojit. Problém je marsupializace při rozpadu bronciálního pahýlu. Máme takovou jednu. Dutinu již 7 let ošetřujeme zakrytím rozpadlého bronchiálního pahýlu dlouhou longetou s vazelínou, zbylý prostor pak vytamponujeme longetami s Persterilem. Převazy provádíme obden, v mezidobí pacient žije bez větších problémů. V současnosti se snažíme situaci ovlivnit zavedením Dumontova stentu (doc. Marel, TRN klinika Motol) a utěsněním pahýlu novými materiály (Tegagen, Tegasorb fy 3M), úspěch či neúspěch budeme samozřejmě publikovat. Podle literárních údajů jsou takové stavy řešitelné i transpozicí vaskularizovaných svalových laloků nebo omenta(2). Při použití omentoplastiky však musíme mít na paměti i možnost infikování peritoneální dutiny, není-li možné pleurální dutinu sanovat.

U ohraničených empyémů je i dnes možno provádět torakoplastiky, které byly vypracovány v éře chirurgické léčby tuberkulózy. Torakoplastika umožní likvidaci empyémového prostoru nalehnutím uvolněné hrudní stěny na plíci. My sami jsme zatím tento způsob ošetření nikdy použít nemuseli.

Závěr

1. Způsob léčby a její úspěšnost přímo závisí na klinickém stadiu onemocnění. Proto by hrudní empyémy měly být co nejrychleji předávány na specializovaná pracoviště.

2. Hrudní punkce má u empyému význam hlavně diagnostický a lokalizační. Adek vátním zahájením léčby je hrudní drenáž.

3. V časných fázích onemocnění je většinou úspěšná hrudní drenáž s výplachovou léčbou 0,5promilovým Persterilem, roztokem Rivanolu, Betadinu 1 : 100 nebo jinými roztoky. Léčba má být ukončena antibiotickou kúrou celkovou i lokální po dosažení minimálních zbytkových prostorů, což jest asi 10–20 ml. U bakteriologicky sterilního obsahu může být drén odstraněn eventuálně i bez antibiotického ukončení. Defekt po drénu zásadně nešijeme („minimarsupializace“).

4. Rozvinutá pachypleuritida nebo septované empyémy jsou řešitelné pouze operačně, a to videotorakoskopicky nebo torakotomií s pleurektomií, debridací nebo dekortikací.

4. V jinak neřešitelných případech lze i dnes použít léčbu marsupializací nebo torakoplastikou.

5. Při rozhodování o léčbě musíme mít neustále na zřeteli nejen lokální nález, ale hlavně celkový stav pacienta a volit takové terapeutické postupy, které nemocnému dávají největší naději na uzdravení.

1. Davies, CW., Lok, S., Davies, RJ. The systemic fibrinolytic activity of intrapleural streptokinase. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157, no. 1, p. 328–330.

2. GARCIA-YUSTE, M., RAMOS, G., DUQUE, JL., et al. Open-window thoracostomy and thoracomyoplasty to manage chronic pleural empyema. Ann Thorac Surg, 1998, 65, no. 3, p. 818–822.

3. KELTY, CJ., THORPE, JA. Empyema due to spilled stones during laparoscopic cholecystectomy. Eur J Cardiothorac Surg, 1998, 13, no. 1, p. 107–108.

4. KRÁL, J. Léčba empyému hrudníku výplachy Persterilem v kombinaci s následnou aplikací širokospektrého antibiotika. Rozhledy v chirurgii, 1976, 55, č. 2, s. 84–90.

5. KRISHNAN, S., AMIN, A., DOZOR, AJ., STRINGEL, G. Urokinase in the management of complicated parapneumonic effusions in children. Chest, 1997, 112, no. 6, p. 1579–1583.

6. LAISAAR, T. Video-assisted thoracoscopic surgery in the management of acute purulent mediastinitis and pleural empyema. Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 46, no. 1, p. 51–54.

7. LAWRENCE, DR., OHRI, SK., MOXON, RE., et al. Thoracoscopic debridement of empyema thoracis. Ann Thorac Surg, 1997, 64, no. 5, p. 1448–1450.

8. MANDAL, AK., THADEPALLI, H., MANDAL, AK., CHETTIPALLI, U. Posttraumatic empyema thoracis: 24-year experience at a major trauma center. J Trauma, 1997, 43, no. 5, p. 764–771.

9. SARIHAN, H., CAY, A., AYNACI, M., et al. Empyema in children. J Cardiovasc Surg, 1998, 39, no. 1, p. 113–116.

10. SOLER, M., WYSER, C., BOLLIGER, CT., PER RUCHOUD, AP. Treatment of early parapneumonic empyema by „medical“ thoracoscopy. Schweiz Med Wochenschr, 1997, 127, no. 42, p. 1748–1753.

11. STRIFFELER, H., GUGGER, M., IM HOF, V., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for fibrinopurulend pleural empyema in 67 patients. Ann Thorac Surg, 1998, 65, no. 2, p. 319–323.

12. VYHNÁNEK, F., FANTA, J., VOJTÍŠEK, O., JIRAVA, D. Empyém hrudníku. Rozhledy v chirurgii, 1999, 78, č. 2, s. 102–104.

e-mail: jiri.kral@mnul.cz

Obr. 4 – Pohled do marsupializovaného pravého polohrudníku. Po pravostranné pneumonektomii po neoadjuvantní chemoterapii došlo k rozpadu pahýlu pravého hlavního bronchu a rozvoji empyému.