Doc. MUDr. Petr Panzner, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Plzeň, Ústav imunologie a alergologie
Klíčová slova
atopie • specifická alergenová imunoterapie • indikace • kontraindikace • nežádoucí účinky • alternativní aplikace vakcíny
Alergická onemocnění, jako je např. průduškové astma, alergická rinokonjunktivitida, případně projevy anafylaxe, jsou vázána na určité geneticky dané konstituční změny reaktivity imunitního systému pacienta. Tuto dispozici pacienta nazýváme atopií. Specifická imunoterapie alergenem (SAIT), dříve označovaná jako „desenzibilizace“ nebo „hyposenzibilizace“, má potenciál ovlivnit imunitní reaktivitu pacienta ve smyslu odklonu od atopické reaktivity směrem k fyziologické imunitní odpovědi. Farmakologická léčba alergických onemocnění v zásadě většinou významně nemění přirozený dlouhodobý vývoj alergického onemocnění. Kromě eliminace působení alergenu v těch případech, kde je to možné, zůstává SAIT jedinou možností kauzálního ovlivnění alergického onemocnění. Farmakoterapie alergických onemocnění je dnes realizována zejména pomocí nových antihistaminik, topických steroidů a dalších klinicky dobře účinných léků, ve velké většině bez významnějších nežádoucích účinků. Tato farmaka prokazují často dobrý efekt ve smyslu blokády alergického zánětu, nepůsobí však hlouběji na mechanismy rozvoje alergické reakce. Výhodou imunoterapeutických postupů je právě to, že kromě klinické účinnosti ovlivňují imunitní reakci na jejích hlubších úrovních, v případě SAIT se jedná o oslabování zesílené Th2 imunitní odpovědi ve prospěch Th1 odpovědi.
Významným argumentem pro používání SAIT je jednoznačná účinnost při léčbě alergické rinokonjunktivitidy, průduškového astmatu(1) a anafylaxe po hmyzím bodnutí(2). Tato účinnost byla opakovaně prokazována dvojitě slepými, placebem kontrolovanými studiemi. Na druhou stranu je třeba zvážit určitý stupeň nejistoty v účinnosti u konkrétního pacienta, dále riziko nežádoucích reakcí, a v neposlední řadě i to, že je dnes často možno pomocí farmakoterapie odstranit rychle a spolehlivě veškeré pacientovy symptomy. Pacientovi a mnohdy i lékaři se pak nejeví jako nutná další relativně náročná léčba, kterou SAIT nepochybně je.
Velkou výhodou SAIT je ale to, že kromě klinické účinnosti dokumentované sledováním subjektivních i objektivních(3) parametrů SAIT přináší i určité preventivní účinky ve smyslu snížení rizika rozšíření senzibilizace na další alergeny a i ve smyslu progrese choroby, např. od rinitidy k astmatu(4, 5).
Principem SAIT je podávání alergenové vakcíny v dávkách postupně se zvyšujících (tzv. fáze úvodní) až k dávce udržovací, což je dávka co nejvyšší, ale nevyvolávající u většiny pacientů ještě nežádoucí účinky. Tato dávka je pak aplikována v určitém časovém intervalu opakovaně (tzv. fáze udržovací). Tímto způsobem je zajištěno podání dostatečné kumulativní dávky alergenu, na níž je zpravidla závislá klinická účinnost léčby.
Mechanismy účinku SAIT nejsou dosud zcela objasněny. Předpokládá se v první řadě zásah do rovnováhy Th1 a Th2 lymfocytů. U alergiků převládá aktivita Th2 s produkcí příslušných cytokinů (IL-4, IL-5, IL-13 aj.), stimulací tvorby IgE a aktivací mastocytů, bazofilů a zejména eozinofilů. SAIT napomáhá vyrovnat tuto dysbalanci, posiluje Th1 odpověď (vlivem IL-12) s produkcí např. IFN-g a dalších cytokinů, stimulujících cytotoxickou imunitní odpověď a tvorbu protilátek IgG bez přesmyku na jiné třídy. Významná je i indukce imunoregulačního cytokinu IL-10. Z těchto změn vyplývá i snížení produkce mediátorů, a tím i snížení intenzity alergického zánětu a omezení tkáňového poškození(6).
Významnou podmínkou pro indikaci SAIT je dostupnost kvalitních purifikovaných a standardizovaných vakcín pro daný alergen. V současné době je doporučována standardizace vakcín na celkovou alergenní potenci, biologickou aktivitu a vyjádřením množství hlavního alergenu ve hmotnostních jednotkách (mg/ml). Vyjádření koncentrace alergenu pouze pomocí obsahu bílkovinného dusíku (PNU) není již v současné době považováno za dostačující.
Pro SAIT je možno použít různých druhů alergenových vakcín. K injekční SAIT jsou kromě vodných vakcín používány i vakcíny modifikované fyzikálním nebo chemickým způsobem. Tyto modifikace mají zajistit vyšší účinnost a redukovat riziko vedlejších účinků. Principem je redukce alergenicity (tj. schopnosti vyvolat IgE zprostředkovanou reakci) a zvýšení imunogenicity (tj. schopnosti ovlivnit imunitní odpověď – zejména stimulovat Th1 odpověď) – a tím zlepšení klinické účinnosti. Chemickou modifikací lze získat tzv. alergoidy. Nejčastěji používané jsou však vakcíny modifikované fyzikálně, tzv. depotní vakcíny, kde je alergen vázán na nosič (Al2(OH)3, Ca3(PO4)2, tyrozin, liposomy). Možná je též kombinace obou postupů – tedy fyzikální i chemické modifikace vakcíny. U vakcín modifikovaných je zpravidla nutno dosáhnout vyšší kumulativní dávky než u vodných vakcín.
Významnou otázkou je použití směsných alergenů. Platí zásada, že lze použít pouze směsi příbuzných, z větší části zkříženě reagujících alergenů. Příkladem jsou pyly trav, kde se za optimum považuje 5 až 6 druhů pylů trav ve směsi, dále pyly časně kvetoucích stromů a směsi roztočů. Zejména v případě pylů trav se nedoporučuje léčba vakcínou z jednotlivého druhu pylu vzhledem k tomu, že se klinicky jedná téměř vždy o kombinaci reaktivity na různé druhy. V případě použití pylu pouze jednoho druhu trávy může dojít k tomu, že ve vakcíně chybí některé významné alergenní determinanty, na něž je pacient přecitlivělý.
Použití směsí nepříbuzných alergenů pro SAIT se nedoporučuje. Důvodem je možná interakce alergenů a případná enzymatická degradace jejich epitopů. Při aplikaci směsné vakcíny je dále dosažena nižší kumulativní dávka jednotlivých alergenů a neexistují studie, které by objektivně dokládaly účinnost tohoto způsobu léčby. V případě nutnosti provádět SAIT na nepříbuzné alergeny se proto doporučuje spíše oddělená aplikace různých vakcín.
Vzhledem k tomu, že SAIT je léčbou ekonomicky i časově náročnou a může přinášet i určité nežádoucí účinky, je velmi důležitá správná indikace SAIT. Je nutno prokázat příčinnou souvislost mezi senzibilizací k danému alergenu a klinickými symptomy. To spočívá jednak v průkazu IgE zprostředkované přecitlivělosti k danému alergenu kožními testy a/nebo laboratorním vyšetřením specifických IgE protilátek. Dále je nutno zvážit anamnestické údaje, potvrzující nebo zpochybňující souvislost senzibilizace na daný alergen se vznikem symptomů. SAIT je indikována k léčbě alergické rinokonjunktivitidy, průduškového astmatu a u systémových reakcí způsobených alergií na jed blanokřídlého hmyzu. SAIT není indikována u gastrointestinálních projevů alergie, u migrenózní cefaley a nefrotického syndromu, kde je možno v určitých případech nalézt též souvislost s přítomnou alergií. SAIT není indikována ani v případech kožních alergických chorob. U atopické dermatitidy navíc často nebývá prokázán příčinný vztah mezi výskytem specifických IgE protilátek proti danému alergenu a vznikem projevů.
Co se týče inhalačních alergenů, je SAIT indikována jednoznačně při alergii na pyly nebo roztoče(7, 8). Existuje i řada studií, které prokazují účinnost SAIT při alergii na plísně (např. Alternaria, Cladosporium). SAIT s alergeny zvířecího původu je nejčastěji prováděna s kočičím alergenem vzhledem k jeho někdy obtížně možné eliminaci. Jednoznačně se nedoporučuje provádět SAIT s prachovým alergenem vzhledem k jeho nehomogenitě a nestandardnosti.
SAIT je kontraindikována u autoimunitních onemocnění, závažných imunodeficiencí, maligních onemocnění, při nedostatečné spolupráci pacienta nebo u pacienta s psychickou poruchou. Kontraindikací je i těžké průduškové astma, které je špatně kontrolováno i při adekvátní léčbě (zpravidla při FEV1 konstantně pod 70 % n. h. a u pacientů léčených systémovými kortikosteroidy). SAIT nepodáváme ani v situacích, kdy je kontraindikována aplikace adrenalinu (koronární choroba, těžká hypertenze, léčba beta-blokátory), který je nutno podat jako lék první volby při případné anafylaktické reakci (možný nežádoucí účinek SAIT). Aplikace SAIT u dětí pod 5 let věku není doporučována vzhledem k absenci studií potvrzujících účinnost a bezpečnost u této věkové skupiny. Případné výjimky z těchto pravidel připadají v úvahu po individuálním zvážení pouze u alergie na jed blanokřídlého hmyzu s život ohrožujícími projevy. Těhotenství je kontraindikací zahájení SAIT, neboť v úvodní fázi (zvyšování dávek) je vyšší riziko nežádoucích reakcí. Ve fázi udržovací, která je dobře tolerována, není pokračování této léčby v těhotenství považováno za kontraindikované.
V praxi se setkáváme často s rozdíly ve stupni účinnosti SAIT u konkrétních pacientů. Existují určitá kritéria, která mohou do určité míry předpovědět úspěšnost tohoto léčebného postupu. Jaký by tedy měl být výběr pacientů vhodných pro SAIT? Nejvýhodnější je zahájení SAIT v časné fázi alergického onemocnění, neboť SAIT klade důraz na prevenci vzniku chronického alergického zánětu, a tím i na prevenci dalšího zhoršování nemoci. Důležitým kritériem pro výběr pacientů je věk. Obecně se předpokládá větší účinnost SAIT u mladších osob, doporučení nejsou jednoznačná a hovoří obvykle o horní hranici kolem 50–60 let věku (kromě alergie na jed blanokřídlého hmyzu). Rozhodnutí by mělo být vždy individuální. Účinnost SAIT nebývá optimální u polyvalentních alergií.
Před zahájením SAIT je třeba zajistit stabilizaci onemocnění. To se týká zejména bronchiálního astmatu, kde se doporučuje, aby hodnoty FEV1 byly vyšší než 70 % n. h.
Doporučená délka SAIT je 3 až 5 let. Při SAIT s pylovými alergeny bylo však pozorováno dlouhodobé zlepšení již po dvouleté aplikaci, kdežto u alergenů roztočových se doporučuje spíše delší trvání léčby. U alergie na jed blanokřídlého hmyzu se doporučuje trvání 5 let vzhledem k obtížné objektivizovatelnosti účinnosti léčby a vzhledem k vysokému riziku pro pacienta při přetrvávající alergii. Obecně se doporučuje SAIT ukončit v situaci, kdy jsou symptomy alergie výrazně redukovány a tato redukce trvá již 1 až 2 roky. V případě relapsu je možno SAIT znovu zahájit. SAIT je doporučeno ukončit též při klinické neúčinnosti této léčby po 1 roce udržovacích dávek. SAIT bývá ukončena i při opakované závažnější nežádoucí reakci anafylaktického typu, případně při nedostatečné spolupráci pacienta.
Obecně je dnes doporučována celoroční aplikace SAIT i u sezónních alergií. Je tak zajištěno prodloužení intervalu mezi jednotlivými aplikacemi (lepší spolupráce pacienta), zvýšení kumulativní dávky alergenu a snížení rizika nežádoucích reakcí, neboť fáze úvodní (zvyšování dávek) probíhá pouze 1krát (tato fáze je rizikovější než fáze udržovací).
Aplikace SAIT přináší i možnost nežádoucích reakcí, které mohou být lokální nebo systémové.
Lokální reakce se vyskytují v místě aplikace a jsou: 1. Okamžité (tj. zpravidla do 30 minut po aplikaci) reakce větší intenzity, přinášejí významnější riziko celkové anafylaktické reakce. 2. Opožděné, většinou nezvyšují riziko celkové reakce, ale obtěžují pacienta. 3. Podkožní granulomy (někdy svědící) jsou nejméně významné. Vyskytují se zejména po použití depotních vakcín obsahujících aluminium-hydroxid a ve většině případů spontánně regredují.
Systémové reakce (počínající anafylaxe) se manifestují v časové souvislosti s aplikací SAIT a mohou být: 1. Fokální, zejména rinitida nebo astma. 2. Celkové, projevující se pruritem, urtikarií, tvorbou edémů, bronchospazmem. Časným příznakem anafylaxe bývá svědění palmární, plantární nebo v krku. 3. Nejzávažnějším symptomem je celková anafylaxe.
Frekvence těchto reakcí kolísá podle druhu aplikované vakcíny a udává se mezi 0,1 % a 20 % léčených osob. Život ohrožující anafylaxe je při použití kvalitních alergenových vakcín velmi vzácná.
Nejčastějšími příčinami vzniku závažnějších alergických reakcí je omylem aplikovaná vyšší dávka alergenu, případně proniknutí alergenu i. v. Dalšími rizikovými faktory pro vznik nežádoucí reakce je aplikace vakcíny v období exacerbace alergických potíží, zejména průduškového astmatu, a léčba beta-blokátory. Rizikovější jsou samozřejmě i pacienti se silnější senzibilizací vůči danému alergenu. Vyšší riziko přináší použití nemodifikovaných vodných vakcín, a to zejména při aplikaci v rychlém schématu (rush, cluster).
Závažné reakce vznikají nejčastěji do 30 minut po aplikaci, ale v případě použití depotních alergenů mohou vzniknout i později. Platí pravidlo, že čím dříve reakce nastoupí, tím větší je riziko progrese až k anafylaxi. Pokračování SAIT po takovéto reakci je vždy na individuálním zvážení. V případě pokračování bývá vhodné upravit dávkovací schéma (snížení dávek, resp. pomalejší stoupání s dávkou). Vhodná může být též premedikace antihistaminikem p. o. před podáním dávky.
Hodnocení účinnosti SAIT může být spolehlivě provedeno pouze posouzením zlepšení klinického stavu zjišťovaného pomocí skóre symptomů, redukce farmakoterapie, případně funkčními testy u bronchiálního astmatu. Pomocnými kritérii pro hodnocení účinnosti SAIT mohou být kožní testy, případně laboratorní stanovení specifických IgE a IgG protilátek. Účinnost SAIT by měla být celkově hodnocena nejméně 1krát ročně, zpravidla ve stejném ročním období – u pylové alergie nejlépe po proběhlé pylové sezóně.
K praktickému provádění SAIT je nutno dodat několik poznámek. Velmi významné je poučit pacienta předem o charakteru léčby, její dlouhodobosti a získat souhlas pacienta s tímto postupem vzhledem k nutnosti jeho spolupráce.
Nejčastější formou aplikace SAIT je podkožní injekce zpravidla do zevní oblasti nadloktí. Aplikace SAIT je nutno pečlivě monitorovat. Je třeba vyšetřit a dokumentovat stav pacienta před aplikací každé dávky SAIT a totéž provést 30 minut po aplikaci. U astmatiků se doporučuje monitorovat vrcholovou výdechovou rychlost (PEF). Je třeba poučit pacienta, aby sledoval svůj stav během následujících hodin a dnů po aplikaci. Je vhodné, aby pacient zaznamenával případné symptomy, medikaci a v případě bronchiálního astmatu i PEF.
Aplikace SAIT musí být prováděna přísně subkutánně, nejlépe pomocí 1 ml tuberkulinové nebo inzulínové stříkačky. Je možno aplikovat i více alergenů během jedné návštěvy, je třeba je však aplikovat odděleně v nejméně 30minutovém intervalu.
Během následujících hodin po aplikaci je třeba vyhnout se fyzické námaze a případné masivní expozici alergenům, což je významné zejména při alergii na hmyzí žihadlo.
Během fáze úvodní jsou alergenové extrakty obvykle aplikovány podle charakteru vakcíny 1krát za 2 týdny až 2krát týdně ve stále se zvyšujících dávkách a po dosažení udržovací dávky se přechází do udržovací fáze, kdy jsou intervaly mezi jednotlivými aplikacemi postupně prodlouženy podle druhu alergenu obvykle na 4–6 týdnů. Kromě tohoto klasického schématu jsou používána intenzívní schémata, tzv. clusterové nebo rush protokoly, kdy je úvodní fáze výrazně urychlena, ale obvykle se objevuje zvýšená frekvence lokálních a systémových nežádoucích reakcí, zejména při imunoterapii s pylovými a roztočovými alergeny.
V případě nežádoucích účinků po aplikaci SAIT jsou prvním lékem volby antihistaminika, při závažnější reakci adrenalin. Při vzniku nepříjemných lokálních reakcí se doporučují chladné obklady, případně lokálně antihistaminika.
Aplikace SAIT je kontraindikována během respiračního infektu, během onemocnění se systémovými projevy, u astmatiků při poklesu PEF o více než 20 % a při exacerbaci atopické dermatitidy.
Zvýšení dávky alergenové vakcíny v úvodní fázi SAIT je kontraindikováno, pokud při minulé aplikaci došlo k lokální reakci obtěžující pacienta, případně při vzniku opožděných lokálních reakcí, které byly pro pacienta nepříjemné. Přítomnost reakcí tohoto typu však nezvyšuje riziko vzniku závažné anafylaxe.
Dávku SAIT je nutno snížit po systémové nežádoucí reakci. Někteří autoři uvádějí i vhodnost snížení dávky v situacích zvýšené přirozené expozice alergenům (pylová sezóna). Pokud je používána nestandardizovaná vakcína, je vhodné dávku snížit i při změně šarže preparátu.
Aplikace alergenové vakcíny cestou podkožní injekce je základním přístupem při SAIT. Tato forma aplikace však s sebou přináší mnohdy nepříjemně časté návštěvy u lékaře, samotná aplikace může být pro pacienta nepříjemná a přináší možnost vzniku nežádoucích reakcí. Proto byly hledány alternativní cesty aplikace vakcíny. Předpokládá se, že lokální aplikace může přinést výhodu stimulace imunitního systému lokálně v místě vzniku klinických projevů. Byly studovány tyto cesty aplikace: perorální, sublingvální (s následným spolknutím), sublingvální (s následným vyplivnutím), nazální a bronchiální. Účinnost perorálního, sublingválního (s následným vyplivnutím) a bronchiálního podání alergenové vakcíny nebyla prokázána. Naopak mnohé studie potvrzují účinnost podání sublingválního (s následným spolknutím). Přestože se v poslední době stává tato cesta aplikace častou zejména pro svoji jednoduchost, je zřejmě stále nutno tuto formu aplikace považovat za indikovanou pouze tam, kde z různých příčin není možná nebo vhodná aplikace subkutánní. Je třeba též zdůraznit, že ve studiích prokazujících účinnost této aplikační formy bylo nutno použít řádově vyšší dávky alergenu ve srovnání s aplikací subkutánní. Proto je nutno vždy užít takové vakcíny, která toto vysoké dávkování respektuje(9).
Co se týče možných budoucích aplikací imunoterapeutických postupů při léčbě alergických onemocnění, otevírá se několik směrů dalšího vývoje, které mohou být komplementární.
Velkou perspektivou pro užití v léčebné, ale i diagnostické oblasti mají rekombinantní alergeny. Vzhledem k tomu, že dnes je známa aminokyselinová sekvence řady hlavních i vedlejších alergenů, otevírá se možnost tímto způsobem získat vysoce specifické čisté standardní alergenové preparáty. Problémem se ukazuje však právě tato úzká monospecifičnost. V praxi je většinou nemocný senzibilizován k mnoha hlavním i vedlejším alergenům dané alergenní substance současně. Pravděpodobně tedy alergenová vakcína připravená tímto způsobem bude muset být komplexní směsí mnoha rekombinantních alergenů v určitém poměru, který bude dán víceméně individuálně. Předpokladem pro takový postup budou tedy i daleko selektivnější diagnostické metody (zejména kožní testy a stanovení specifických IgE protilátek), které budou založeny rovněž na rekombinantních alergenech a budou schopny detekovat stupeň senzibilizace k jednotlivým hlavním a vedlejším alergenům samostatně(10).
Peptidová imunoterapie nevyužívá celé bílkovinné molekuly alergenu, ale pouze peptidové fragmenty obsahující epitopy reagující s receptorem alergen-specifického T-lymfocytu. Teoreticky tyto peptidy nejsou schopné přemostit molekuly IgE na povrchu žírné buňky a bazofilu, a nejsou tak schopny vyvolat alergickou (nežádoucí) reakci. Reagují však specificky s T-lymfocytem a navozují tak jeho neodpovídavost (resp. TH1 odpovídavost) vůči případné další expozici alergenu.
DNA imunizace spočívá v subkutánní aplikaci vektoru s plazmidovou DNA (pDNA) kódující specifickou alergenní bílkovinu. Sekvence pDNA je pohlcena antigen-prezentující buňkou a dojde zde k transkripci a translaci kódovaného alergenu. Poté dojde pravděpodobně i k prezentaci alergenu na povrchu této buňky ve spojení s vlastními HLA antigeny T-lymfocytům. Tato endogenně vyprodukovaná alergenní bílkovina nebo peptid indukuje TH1 odpověď s produkcí IFN-g a dochází ke vzestupu IgG2 a supresi IgE alergen-specifických protilátek. Jsou prováděny výzkumy týkající se DNA imunizace i formou podání per os. Tyto potenciální terapeutické postupy narážejí v současné době však i na překážky charakteru etických otázek(11).
Tzv. imunostimulační oligodeoxynukleotidy (ISS-ODN) obsahují opakující se demetylované motivy cytosinu a guaninu (CpG). Vyskytují se často v genomu mikroorganismů, ale jsou vzácné v genomu savců. Stimulují antigen-prezentující buňky a NK buňky k produkci a sekreci IFN-g a IL-12, a posunují tak imunitní odpověď od TH2 směrem k TH1 typu. ISS-ODN mohou být aplikovány různými způsoby – buď jako konjugáty s pDNA kódující alergen (DNA imunizace), nebo samostatně či konjugované přímo s alergenem(12).
U dosavadních imunoterapeutických intervencí jsou účinky víceméně alergen-specifické. To přináší problémy (praktické i ekonomické) při léčbě polyvalentních alergií. Vzhledem k tomu, že atopická konstituce pacienta podporuje vznik dalších senzibilizací, setkáváme se velmi často s pacienty, kteří jsou alergičtí na více než jeden alergen současně. Mezi pokusy o alergen-nespecifické ovlivnění reaktivity imunitního systému ve smyslu oslabení TH2 a posílení TH1 odpovědí můžeme zařadit výzkumy týkající se podání IFN-g, IL-12 nebo protilátky proti IL-5. Žádné z těchto studií však dosud nepřinesly klinicky zajímavé výsledky při léčbě alergických onemocnění. Podobně je tomu zatím i s výzkumy týkajícími se antagonistů adhezních molekul, které mají význam pro vznik a perzistenci alergického zánětu (např. VLA4), nebo s aplikací protilátky proti receptoru CD23. Ze všech těchto postupů se dnes snad jako nejnadějnější jeví použití antagonisty IL-4. V klinické studii byla prokázána účinnost podání solubilního receptoru pro IL-4 (sIL-4R) inhalační cestou při léčbě průduškového astmatu.
Imunoterapie pomocí anti-IgE monoklonální protilátky je další alergen-nespecifickou alternativou, která potlačuje současně reaktivitu k různým inhalačním a potravinovým alergenům. Tato léčba spočívá v podání anti-IgE protilátky proti Fc fragmentu molekuly IgE. Nedochází tedy k vazbě této protilátky na molekuly IgE, které jsou již svým Fc fragmentem navázány na Fc e RI žírných buněk a bazofilů, a proto nemůže dojít k přemostění IgE touto protilátkou a následné aktivaci těchto efektorových buněk. Dochází tedy pouze k vazbě anti-IgE na volně cirkulující molekuly IgE a tato vazba naopak zamezí navázání IgE na Fc e RI žírných buněk a bazofilů. Ke klinickému použití je k dispozici humanizovaná myší monoklonální IgG anti-IgE protilátka (omalizumab). Klinická účinnost aplikace této protilátky byla prokázána u alergiků trpících průduškovým astmatem a rinitidou, lze však očekávat rozšíření indikace i na jiné alergické choroby. Během léčby dochází k významnému poklesu hladiny cirkulujících IgE protilátek a ke snížení exprese Fc e RI. Nevýhodou této léčby je nutnost časté a dlouhodobé aplikace anti-IgE pro udržení tohoto „IgE-deficientního“ stavu.
Literatura
1. ABRAMSON, MJ., PUY, RM., WERNER, JM. Is allergen immunotherapy effective in astma? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 151, p. 969–974.
2. MÜLLER, UR. Insect sting allergy: clinical picture, diagnosis and treatment. Stuttgart : Gustav Fischer Verlag, 1990.
3. EICHLER, CE., MARQUARDSEN, A., SPARHOLT, S., et al. Specific immunotherapy with Dermatophagoides pteronyssinus and D. farinae results in decreased bronchial hyperreactivity. Allergy, 1997, 52, p. 274–283.
4. JACOBSEN, L. Preventive aspects of immunotherapy: prevention for children at risk of developing asthma. Ann Allergy Asthma Immunol, 2001, 87, p. 43–46.
5. MILLER, C., DREBORG, S., FERDOUISI, HA., et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol, 2002, 109, no. 2, p. 251–256.
6. AKDIS, CA., BLASER K. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy. Allergy, 2000, 55, no. 6, p. 522–530.
7. DES ROCHES, A., PARADOX, L., KMÁNI, J., et al. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. V. Duration of the efficacy of immunotherapy after its cessation. Allergy, 1996, 51, p. 430–433.
8. DURHAM, SR., WALKER, SM., VARGA, EM., et al. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med, 1999, 341, p. 468–475.
9. CANONICA, GW., PASSALACQUA, G. Non-injection routes for immunotherapy. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111, p. 437–448.
10. VALENTA, R., KRAFT, D. From allergen structure to new forms of allergenspecific immunotherapy. Curr Opin Immunol, 2002, 14, no. 6, p. 718–727.
11. HORNER, A., Van UDEN, J., ZUBELDIA, J., et al. DNA-based immunotherapeutics for the treatment of allergic disease. Immunological Reviews, 2001, 179, p. 102–118.
12. BOHLE, B., JAHN-SCHMID, B., MAURER, D., et al. Oligodeoxynucleotides containing CpG motifs induce IL-12, IL-18 and IFN-gamma production in cells from allergic individuals and inhibit IgE synthesis in vitro. Eur J Immunol, 1999, 29, p. 2344–2353.
e-mail: panzner@fnplzen.cz