Stomatologie má několik podoborů. Záchovná stomatologie zajišťuje léčbu zubů poškozených nejčastěji zubním kazem nebo úrazem. Parodontologie léčí nemoci dásní, parodontu a ústní sliznice. Ortodoncie upravuje nedostatky v postavení zubů a čelistí, které představují nejen estetický, ale i zdravotní problém. Ústní, čelistní a obličejová chirurgie, zkráceně stomatochirurgie, provádí extrakce (vytržení) zubů a další chirurgické výkony na tvrdých a měkkých tkáních dutiny ústní. Doplnění chybějících zubů pomocí zubních náhrad se věnuje stomatologická protetika, pomocí zubních implantátů implantologie. Dětská stomatologie pak zabezpečuje léčbu všech onemocnění úst v dětském věku.
Víme vše o svých zubech?
Pro pochopení chorobných procesů je třeba připomenout pár obecných informací o chrupu. Během života nám narostou dvoje zuby. Řezáky umožňují uchopení a krájení, špičáky trhání, třenové zuby a stoličky rozmělňování potravy. Zhruba v půl roce začínají růst dočasné zuby, kompletně prořezané jsou ve třech letech a je jich dvacet, nejsou mezi nimi zuby třenové.
Přibližně od šesti let jsou nahrazovány zuby stálými, kterých bývá třicet dva a které dorůstají mezi dvanáctým a třináctým rokem, vyjma zubů moudrosti – třetích stoliček. Tyto se prořezávají počínaje sedmnáctým rokem a vzhledem k nedostatku místa a jejich neobvyklé poloze bývá růst většinou provázen bolestí a zánětem.
Zub se skládá z korunky a kořene. Korunka je část zubu vyčnívající do úst. Na povrchu je tvořena asi tři milimetry silnou sklovinou, která je velmi odolná vůči poškození, ale nemá schopnost regenerace. Kořen zubu, který je ukotven v kosti pomocí závěsných vazů, má na povrchu v porovnání se sklovinou méně odolný cement. Kost je překryta dásní, která je přirostlá v místě přechodu korunky v kořen. Komplex těchto tkání se nazývá parodont. Většinu hmoty zubu tvoří zubovina, žlutobílá hmota, která se podobá kosti. Uvnitř tvrdých tkání je dřeňová dutina a kořenový kanálek, které jsou vyplněné cévami a nervem.
Onemocnění chrupu
K nejčastějším onemocněním dutiny ústní patří zubní kaz, který se vyskytuje asi u devadesáti pěti procent evropské populace a je vůbec nejčastější lidskou chorobou, a zánět parodontu postihující asi osmdesát procent obyvatelstva.
Na jejich vzniku se podílí více faktorů, avšak rozhodující úlohu sehrávají mikroorganismy obsažené v zubním mikrobiálním povlaku a příjem kariogenní stravy, tedy stravy, která obsahuje zvýšený podíl zkvasitelných cukrů, jako jsou různé sladkosti a sladké nápoje. Škodlivost cukrů nezávisí jen na jejich původní koncentraci, ale i na jejich lepivosti a době, po kterou zůstávají v ústech. Nejškodlivější je konzumace sladkostí mezi hlavními jídly a před spaním, zvláště pokud mají lepivou konsistenci, např. karamely, čokoláda, datle, fíky, med.
Sklovině zubů však škodí také konzumace kyselých potravin a nápojů, jako jsou citrusové plody, koncentrované ovocné džusy. Proto se doporučuje je před konzumací naředit nebo po požití vypláchnout ústa vodou, a snížit tak kyselost ústního prostředí. Nedoporučuje se bezprostředně čistit kartáčkem, protože mechanickým čištěním by se poškození skloviny ještě zhoršilo.
Zubní mikrobiální povlak, zkráceně označovaný též jako plak, je žlutobělavá lepivá hmota, která lne pevně k povrchu zubu a dá se odstranit pouze mechanicky kartáčkem, nikoli chemicky, jak uvádějí některé reklamy na ústní vody. Plak vzniká tak, že po vyčištění chrupu se na povrchu zubů nejdříve usadí tenký film bílkovin ze slin, který umožňuje nalepení ústních mikroorganismů. Pokud se povlak zcela neodstraní pravidelným čištěním zubů, množství plaku narůstá, bakterie se množí a produkují řadu škodlivých látek. Tzv. kariogenní bakterie (caries znamená latinsky kaz), z nichž je nejškodlivější Streptococcus mutans, produkují kyseliny, které spolu s kyselinami vznikajícími kvašením cukrů stravy vyvolávají odvápnění skloviny, což se projeví jako křídově bílá skvrna. Ztrátou dalších minerálů dochází k rozpadu skloviny a zuboviny a vzniká kazivá dutina projevující se citlivostí až bolestivostí na sladké či kyselé a teplé či studené složky potravy, neboť se otevřou kanálky zuboviny, jimiž procházejí nervová vlákna.
Pokud kaz není léčen odstraněním změklé, infikované části zubu a náhradou ztracené tkáně výplní, bakterie pronikají do zubní dřeně a způsobují zánět nervu, tzv. pulpitis, která se projeví stálou intenzivní bolestí. Mohou vyvolat i odumření nervu neboli nekrózu, při níž bolest vymizí. Pokud dochází k dalšímu šíření bakterií do okolních tkání, vzniká kolemčelistní zánět. Tyto stavy je třeba léčit odstraněním infikovaného nervu a ošetřením kořenového kanálku zakončeným kořenovou výplní. V některých případech je třeba zub extrahovat. Jako podpůrná léčba při zánětech a po stomatologických zákrocích se v poslední době stále více osvědčuje podávání některých enzymů (například Wobenzym), které působí proti zánětům a urychlují hojení.
Zánět dásní a parodontitida
Bakteriální zplodiny tzv. parodontálních patogenů plaku, tedy bakterií způsobujících onemocnění parodontu, nejdříve vyvolávají chronický zánět dásně, který se projevuje změnou barvy dásně z růžové v temně červenou, nepatrným či výraznějším otokem a hlavně krvácením dásně při čištění zubů, jídle, někdy i spontánně. Pokud není vrstva lepivého plaku správným čištěním důkladně odstraněna, usazují se v něm minerální látky ze slin a během několika dnů se mění v zubní kámen, který dáseň navíc zraňuje mechanicky, a umožňuje tak snazší pronikání bakterií a jejich škodlivin do hlubších částí parodontu. Je třeba zdůraznit, že zubní kámen při dokonalém odstranění plaku nevzniká, zuby nezpevňuje ani je nechrání, jak se mylně domnívají někteří pacienti.
Dlouhodobý kontakt plaku s dásní vyvolává zánět hlubších částí parodontu, vzniká parodontitida, lidově zvaná parodontóza. Onemocnění je nebolestivé, vyvíjí se v průběhu mnoha let, nikoli během půl roku. Projevuje se, kromě zanícení dásně a jejího krvácení, viklavostí zubů, vznikem tzv. parodontálních chobotů, což jsou prostory mezi dásní a povrchem zubu, v nichž se udržují bakterie, jež mohou vyvolat akutní vzplanutí zánětu se vznikem bolestivého vyklenutí na dásni označovaného jako parodontální absces. Další projevy způsobené zánětlivým úbytkem kosti jsou obnažování kořenů provázené zvýšenou citlivostí a neestetickým rozestupováním zubů – tzv. putováním. Parodontitidu doprovází typický zápach z úst, který si pacient často ani neuvědomuje. Destrukce tkání parodontu končí spontánní ztrátou postiženého zubu při nákusu do sousta nebo jeho extrakcí pro zánětlivou komplikaci. Poslední výzkumy dokazují, že nemocný parodont nepředstavuje jen lokální problém, ale ovlivňuje i celkový zdravotní stav. Zvyšuje pravděpodobnost vzniku infarktu myokardu, vysokého krevního tlaku, aterosklerózy a předčasných porodů.
Dnes už neplatí, že parodontitidu není možné léčit, terapie je však časově velice náročná. Větší podíl spočívá na pacientovi, který musí dodržovat perfektní ústní hygienu a ve svém úsilí nesmí už nikdy polevit. Bez této spolupráce ošetřující lékař nemůže pacientovi pomoci. Konzervativní léčba spočívá v profesionálním odstranění plaku a zubního kamene viditelného nad okrajem dásně, ale i umístěného pod dásní, a v odstranění všech míst, kde se zadržuje plak, jako jsou například nevyhovující výplně a odstávající okraje korunek.
Také zde se může uplatnit podpůrná léčba enzymy, která pomáhá proti zánětům. Při perfektní hygieně dochází k ústupu zánětu a pak je možné přistoupit k chirurgickému ošetření, které odstraňuje zánětem změněné tkáně, případně navozuje regeneraci ztracených tkání pomocí tzv. řízené tkáňové regenerace či implantačních technik. Další chirurgické výkony upravují stavy dásně a měkkých tkání, které by vyvolaly vznik dalších chorobných změn na parodontu, příkladem je překrývání obnažených kořenů. Oslabené zuby se zpevňují dlahováním. Správně vedená ortodontická terapie zajišťuje narovnání „putujících“ zubů, nejčastěji pomocí fixních aparátků s použitím jemných ortodontických sil, které obecně navozují přestavbu kosti a úpravu postavení zubu.
Zubní náhrady
Pokud dojde k destrukci či ztrátě zubu v důsledku kazu, zánětu parodontu nebo úrazu, stomatolog navrhne vhodné řešení určené k doplnění zubů na základě posouzení místních poměrů a celkového zdravotního stavu. Náhrady fixní, jako korunky a můstky, mohou být pevně kotvené na zbytku zubu nebo na zubech vedlejších, které se však musí sbroušením připravit pro jejich připevnění. Mohou se také kotvit na zubním implantátu nebo jejich větším počtu. Implantát je vlastně cizí těleso zavedené chirurgicky do kosti, které nahrazuje kořen zubu, na nějž se nasadí korunková část náhrady, čímž odpadá nutnost broušení zbývajících zubů.
Náhrady snímatelné částečně jsou odnímatelně připevněné ke zbývajícímu chrupu nebo k implantátům. Celkové snímatelné náhrady drží v ústech přisátím tzv. protézního lože, kostního výběžku, na nějž náhrada dosedá, k dásni nebo se mohou rovněž nasazovat na implantáty, což zajišťuje lepší držení náhrady v ústech. Větší část zmíněných stomatologických výkonů není hrazena ze zdravotního pojištění nebo je hrazena jen částečně. Léčba následků vzniklých zanedbáním péče o dutinu ústní tak bývá pro pacienta ekonomicky nákladná.
Prevence
Základem prevence je pravidelná, správně prováděná hygiena dutiny ústní spočívající v důkladném odstranění plaku mechanickým narušením jeho struktury zubním kartáčkem a pomůckami mezizubní hygieny.
Čistit zuby je třeba systematicky, nejen zevní, ale i vnitřní, mezizubní a kousací plochy, nevynechat žádné místo, včetně zadních ploch posledních zubů, zadních a předních ploch samostatně stojících zubů a zubů přiléhajících k mezerám v chrupu. Zuby se doporučuje čistit kartáčkem a pastou, nejlépe s obsahem fluoru, dvakrát denně vždy až po jídle, a to dostatečně dlouhou dobu, minimálně tři minuty ráno po snídani a pět minut večer po posledním jídle.
Použití doplňkových prostředků, jako je zubní nit či mezizubní kartáček, stačí jednou denně. Stejná péče musí být věnována hygieně protetických náhrad, zvýšená péče zubním implantátům a ortodontickým přístrojům.
Děti a čištění zubů
Protože je třeba u dítěte zafixovat hygienické návyky, rodič mu má začít čistit zuby s prořezáním prvního zoubku, nejlépe speciálním prostředkem – tzv. kartáčkem prsťáčkem, což je jemný kartáček v podobě návleku na prst, pasta se obvykle neužívá.
Od 3 let si má dítě čistit zuby samo a rodič má chrup dočistit. Až do 6 let by mělo být dítě alespoň občas kontrolováno dospělou osobou. K čištění se má používat dětský kartáček a výhradně dětská pasta v malém množství, asi velikosti hrášku. Dětské pasty mají snížený obsah fluoru, aby se zabránilo intoxikaci při případném polykání pasty. Zpočátku se volí jednoduché krouživé pohyby, s prořezáním stálých zubů a se zvyšující se manuální zručností dítěte je možné přecházet na metody manuálně náročnější.
Zuby a fluor
Preventivním opatřením je posilování odolnosti zubních tkání pomocí fluoru. Při jeho přítomnosti se stává sklovina odolnější proti kyselinám a odvápňování. Fluor má i přímý účinek na bakterie, při nižší koncentraci brzdí nárůst bakterií, při vysokých je usmrcuje. Proto užívání fluoru buď celkově, tj. požíváním některých potravin, které jsou obohaceny fluorem, jako sůl či mléko, či podáváním tablet fluoridu sodného v dětském věku (jen po poradě s ošetřujícím stomatologem!), nebo místně, tedy aplikací fluoridových sloučenin na povrch zubů v rámci stomatologického ošetření či používáním zubních past s obsahem fluoru, vede k prevenci vzniku zubního kazu. Je prokázáno, že častá aplikace prostředků s nízkou koncentrací fluoru, jako je pravidelné používání zubních past s obsahem fluoru, významně přispívá ke snížení výskytu zubního kazu.
O autorovi: MUDr. Milena Nedvědová, Stomatologická klinika 1. LF UK a V FN Praha