MUDr. Roman Zachoval, MUDr. Martin Lukeš, MUDr. Miroslav Záleský,
MUDr. Jiří Heráček, MUDr. Jitka Kuncová, doc. MUDr. Michael Urban
Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a FN Královské Vinohrady, Urologická klinika
Klíčová slova
stresová inkontinence • epidemiologie • diagnostika • léčba
Definice inkontinence
Inkontinence moči je stav nedobrovolného úniku moči, který představuje medicínsko-psychologický a sociálně- -hygienický problém.
===== Klasifikace inkontinence =====
V zájmu sjednocení diagnostiky a léčby inkontinence se v současné době doporučuje klasifikace International Continence Society (ICS), která rozlišuje 4 typy inkontinence: urgentní, reflexní, stresovou a paradoxní.
1. Urgentní inkontinence označuje únik moči spojený s naléhavým nucením na močení. Může být a) motorická: způsobená neinhibovanými stahy detruzoru (nestabilní detruzor), b) senzorická: způsobená hypersenzitivitou detruzoru.
2. Reflexní inkontinence je důsledkem hyperreflexie detruzoru, která je způsobena neurogenní dysfunkcí dolních močových cest. Pacienti nemusí mít pocit nucení na močení.
3. Stresová inkontinence je stav mimovolného úniku moči při zvýšení nitrobřišního tlaku, při kterém nedochází k současné kontrakci detruzoru. Při zvýšení nitrobřišního tlaku dochází ke zvýšení tlaku v močovém měchýři. Pokud je tlak v močovém měchýři vyšší než uretrální uzavírací tlak v oblasti svěrače, dochází k úniku moči.
4. Paradoxní inkontinence je únik moči při přeplněném močovém měchýři.
Velmi často se vyskytuje rovněž smíšená forma inkontinence, kde je současně přítomna urgentní i stresová složka úniku moči(1).
Epidemiologie
Absence přesné definice inkontinence je základním problémem při vyhodnocování výsledků jednotlivých epidemiologických faktorů. Při vyhodnocování epidemiologických faktorů inkontinence se setkáváme nejčastěji s následujícími pojmy:
1. Definice inkontinence
Skutečnost, že inkontinence moči byla definována mnoha způsoby, znesnadňuje analyzování výsledků epidemiologických studií. V epidemiologických studiích se častěji než všeobecně přijatá definice podle ICS používají definice založené na frekvenci úniku moči za určité období, např. „jakýkoliv únik moči za poslední rok“ nebo „více než dva úniky moči za měsíc“.
2. Prevalence
Prevalence je definovaná jako pravděpodobnost výskytu inkontinence v dané populaci v určitém časovém bodě. Je důležitým parametrem pro zjištění distribuce inkontinence v populaci a pro plánování zdravotní péče v dané oblasti. Prevalence je vypočtena z podílu inkontinentních jedinců a všech jedinců v epidemiologické studii.
3. Incidence
Incidence je definována jako pravděpodobnost vzniku inkontinence během určitého časového období. Je obvykle udávána pro období jednoho roku, dvou nebo pěti let.
4. Typ inkontinence
Epidemiologické studie musí rovněž definovat inkontinenci podle typu. Klasifikace jednotlivých typů inkontinence je vytvořena buď epidemiology na základě dotazníku, nebo je založena na odpovědi a popisu obtíží respondenta.
5. Stupeň inkontinence
Stupeň inkontinence může být definován jako frekvence úniků moči, množství uniklé moči či dotazníkem kvality života v souvislosti s inkontinencí. Pro posouzení závažnosti stavu je možné použít i rozdělení stresové inkontinence na tři stupně podle Ingelmanna- -Sundberga:
I. stupeň: inkontinence při kašli, kýchnutí, tedy při náhlém velkém zvýšení intraabdominálního tlaku.
II. stupeň: inkontinence při práci, chůzi, tedy při pohybech, které nejsou spojeny s výrazným vzestupem tlaku.
III. stupeň: inkontinence i vleže na lůžku(2).
Výskyt inkontinence se liší podle věku a pohlaví. Stresová inkontinence se vyskytuje ve většině případů u žen.
A) Ženy: Inkontinencí moči u žen se zabývalo velké množství studií. Některé z nich byly provedeny na populaci s velkým věkovým rozsahem, zatímco jiné zkoumaly pouze určité věkové skupiny nebo specifické skupiny populace, např. těhotné ženy. Metaanalýza několika evropských a severoamerických studií zjistila prevalenci inkontinence u starších žen 10–40 %. Ve dvou studiích provedených s nuliparami mladšími než 25 let byla zjištěna prevalence jakéhokoliv druhu a stupně inkontinence 50 %, pouze u 5–6 % však představoval tento symptom pro ženy vážný problém. Vrchol prevalence inkontinence podle věku se v různých studiích rovněž významně liší. Studie se dělí podle tohoto měřítka do dvou skupin. Jedna skupina udává vrchol prevalence ve vyšším věku a druhá v období menopauzy. Studie, které zjistily vysokou prevalenci inkontinence (při užití nízkého „prahu“ inkontinence), udávají vrchol prevalence ve středním věku žen. Všeobecně se dá shrnout, že prevalence inkontinence v nižším věku je 20–30 procent, ve středním věku 30–40 % a ve vyšším věku 30–50 %.
Typ inkontinence může být zjištěn pouze pomocí dotazníků či pohovoru s nemocným a některé typy inkontinence, jako např. motorickou urgentní či stresovou inkontinenci, lze verifikovat pouze urodynamickým vyšetřením. Přibližně 50 % žen trpí stresovou inkontinencí a tento typ inkontinence se vyskytuje méně často v mladší věkové skupině. Některé studie však pomocí provedení urodynamických studií prokázaly výskyt instability detruzoru pouze u 12 % žen ve vyšší věkové skupině a tvrdí, že nejčastějším typem inkontinence v této věkové skupině je stresová a smíšená inkontinence. V jedné z nich byl zjištěn 56% výskyt smíšené a 27% výskyt stresové inkontinence u žen starších než 60 let. Rovněž byla provedena studie, která zjišťovala správné určení typu inkontinence pomocí dotazníku ve srovnání s přesnou diagnostikou pomocí urodynamického vyšetření. Z výsledků této studie vyplývá, že výskyt stresové inkontinence byl podhodnocen ze skutečných 77 % na 51 % a výskyt smíšené inkontinence byl nadhodnocen ze skutečných 39 % na 11 % a v případě urgentní inkontinence byl výskyt přibližně stejný(3).
Prevalence inkontinence se výrazně snižuje, pokud je brán v úvahu výskyt pouze těžkého stupně inkontinence. Většina studií měří stupeň inkontinence frekvencí úniků moči či množstvím používaných protektivních pomůcek. Teoreticky nejjednodušší metodou by bylo měření množství uniklé moči, ale to není z technických důvodů v epidemiologických studiích dost dobře proveditelné. Proto se při hodnocení stupně inkontinence bere v úvahu subjektivní vnímání obtíží, omezení provádění běžné denní aktivity a změna kvality života. Ačkoliv definice významné inkontinence není přesně dána, její prevalence je v jednotlivých studiích uváděna přibližně stejně. Její hodnota je 3–17 % a nejčastěji se pohybuje mezi 4–8 %.
Epidemiologická data ukazují, že o přirozeném vývoji inkontinence nemáme dostatek informací. V jedné ze studií bylo například zjištěno, že u třetiny inkontinentních žen dojde ke kompletnímu ústupu obtíží. Rovněž nedostatek informací máme o incidenci inkontinence. Ve skupině žen středního věku byl zjištěn u 8 % únik moči aspoň jednou měsíčně během 3 let. Ve věkové skupině nad 65 let se stane během 3 let 10 % žen inkontinentních. Výskyt remisí inkontinence je značně variabilní, v jedné ze studií byl zjištěn 12% výskyt remise během 1 roku(4).
B) Muži: Epidemiologie inkontinence nebylo dosud zkoumána do té míry jako u žen.Ve všech studiích však byly pozorovány rozdílné výsledky v závislosti na pohlaví. Zdá se, že u žen je prevalence inkontinence dvakrát vyšší než u mužů. Typy inkontinence, věková závislost a rizikové faktory se u obou pohlaví liší. U mužů je velmi důležité nepovažovat inkontinenci za jediný urologický problém. Velmi často se totiž vyskytuje společně s obstrukčními nebo iritačními mikčními symptomy.
V dosud provedených studiích nebyla inkontinence u mužů klasifikována podle ICS, ale přesto se zdá, že prevalence inkontinence u mužů stoupá s věkem rovnoměrněji než u žen. Díky rozdílnému morfologickému a patofyziologickému podkladu inkontinence u mužů je rozdílná i distribuce jednotlivých typů. Většina studií zjistila převažující výskyt urgentní inkontinence (40–80 %), kterou v četnosti následuje smíšená inkontinence (10–30 %) a stresová inkontinence (
===== Etiologie =====
Podle pohlaví rozeznáváme nejčastější etiologické a rizikové faktory inkontinence.
Nejčastějšími etiologickými a rizikovými faktory u žen jsou: věk, těhotenství, počet porodů, menopauza, obezita, přítomnost mikčních obtíží, imobilita, poruchy kognitivních funkcí a jiné méně časté faktory (cystitida, infekce močových cest, předchozí gynekologické operace, zácpa, užívání diuretik či jiných medikamentů, těžká fyzická námaha, prolaps dělohy, cystokéla, radioterapie oblasti malé pánve).
U mužů hrají hlavní roli: věk, přítomnost mikčních obtíží, imobilita, porucha kognitivních funkcí, prostatektomie a jiné faktory (obdobné jako u žen)(6).
===== Diagnostika =====
Nejdůležitější v problematice inkontinence je zjištění příčiny samovolného úniku moči a z toho pak vyplývající určení správného léčebného plánu. K tomu slouží pečlivá anamnéza, fyzikální vyšetření, vyšetření moči, urodynamické vyšetření, gynekologické vyšetření, zobrazovací vyšetření a eventuálně cystoskopie.
A) Anamnéza
Odebíráme anamnézu rodinnou, osobní, urologickou a gynekologickou.
1. Anamnézu začínáme obvykle anamnézou rodinnou. Rodinná zátěž se u inkontinentních pacientů může projevit v mnoha směrech. Zvláště časté bývají anomálie uropoetického traktu.
2. Při odebírání osobní anamnézy musíme získat přehled o všech onemocněních pacienta a lécích, které užívá. Mnohé léky mohou inkontinenci moči způsobit nebo ji podstatně zhoršit (antihypertenzíva, fenothiaziny a další), jindy onemocnění jiného orgánu může být nepříznivě ovlivněno farmakoterapií inkontinence (glaukom a parasympatolytika, kardiopatie a alfa-sympatomimetika).
3. Speciální urologická anamnéza spočívá v tom, že pacienta necháme vylíčit obtíže vlastními slovy. Teprve potom cílenými dotazy údaje zpřesníme. Pacienti mohou rovněž udávat tlak nebo bolest za sponou, polakisurii, dysurii, hematurie nebo dyspareunii. Největší pozornost věnujeme údajům o inkontinenci. Při inkontinenci moči nás zajímá začátek úniku, jeho vztah k operaci, porodu, úrazu či jiné události. Dále zjišťujeme, za jakých okolností pacient moč neudrží, zda moč uniká při kašli, smíchu, kýchnutí, poskočení, chůzi ze schodů, popoběhnutí nebo i v klidu, zda při takové situaci unikne jen nepatrné množství moči nebo moč veškerá, zda proud moči pacient dokáže nebo nedokáže přerušit. Urgentní inkontinence může, ale nemusí být spojena s imperativním nucením na močení. Únik moči může být sice také vyprovokován kašlem, ale dochází k němu až s několikavteřinovou latencí a proud moči pacient nedokáže zastavit. Polakisurie bývá spojena spíše s urgentní inkontinencí než stresovou. Trvalý odtok moči svědčí spíše pro píštěl vezikovaginální, kongenitální anomálii (ektopické vyústění močovodu, rozštěp uretry). Odkapávání moči bývá projevem paradoxní inkontinence. Tzv. postevakuační inkontinence může být někdy způsobena divertiklem uretry. Pacientka udává, že za krátkou dobu po vymočení uniká ještě malé množství moči (často páchnoucí). Tento únik je způsoben vyprázdněním divertiklu uretry.
Při dotazu na frekvenci mikcí a kontinenci v noci pacient se stresovou inkontinencí obvykle udává, že vydrží celou noc nemočit, zatímco pacient s urgentní inkontinencí musí močit několikrát za noc. Údaj o úniku moči ráno, bezprostředně po postavení se z lůžka, není pro určení typu inkontinence směrodatný. Může být způsoben přeplněním močového měchýře a chabým svěračovým mechanismem uretry (stresová inkontinence) nebo změna polohy vyprovokuje detruzorovou kontrakci s následným únikem moči (urgentní inkontinence).
Anamnézu doplňují někteří lékaři systémem otázek sestavených do dotazníků, které pacient vyplní v klidu doma a z odpovědí stanovují urgentní a stresové skóre. Nejznámější a nejvíce užívaný je Gaudenzův dotazník.
4. Z gynekologického hlediska jsou důležité údaje o menstruačním cyklu, počtu a způsobu ukončení gestací, hmotnosti porozených dětí. V případech inkontinence je třeba pátrat po vztahu inkontinence k menstruačnímu cyklu (zhoršení v sekreční fázi cyklu), pátrat po bezprostřední souvislosti s porodem. Přesný údaj o již prodělaných operacích pro inkontinenci (typ operace, časový odstup recidivy od operace, pracovní zatížení po operaci) je samozřejmostí(7).
===== B) Fyzikální vyšetření =====
Vlastní vyšetřování začínáme aspekcí. V případě inkontinence u ženy se pacientka uloží na gynekologický stůl. Všímáme si introitu poševního, zda je uzavřen nebo zeje, zda je viditelná přední nebo zadní stěna poševní. Vše vyšetřujeme v klidu i při zátěži zvýšeným nitrobřišním tlakem. U inkontinentních žen často přední stěna poševní poklesá a tvoří cystokélu. Dále si všímáme stavu hráze, jizev po předchozích operacích. Sledujeme uložení uretrálního ústí (hypospadie, epispadie).
V případě inkontinence u muže provedeme obvyklé urologické fyzikální vyšetření s důrazem na pečlivé vyšetření zevního genitálu, podbřišku, hráze a vyšetření per rectum.
K objektivizaci a diagnostice inkontinence se používají některé speciální testy.
Při objektivizaci inkontinence u žen se používá Marshallův test: močový měchýř se naplní 200 ml fyziologického roztoku. Pacientce se stresovou inkontinencí při zakašlání uniká moč.
Pro kvantifikaci inkontinence používáme „pad test“: pacient, který provádí standardně definovanou fyzickou zátěž, váží vložky nebo pleny za určitý časový interval a nárůst hmotnosti udává míru inkontinence. Obvykle se provádí jednonebo dvouhodinový test. Během tohoto testu pacient vypije určené množství tekutiny a vykonává činnosti, o nichž víme, že provokují únik moči. Test je pozitivní, pokud se hmotnost vložek zvýší více než o 2 g.
C) Vyšetření moči
Základní vyšetření doplňujeme vyšetřením močového sedimentu a vyšetřením
kultivačním. Oběma se snažíme zjistit zejména případy akutní a chronické cystitidy nebo nádoru močového měchýře, které mohou imitovat inkontinenci.
Prokáže-li kultivace moči přítomnost patogenních mikrobů v signifikantním množství, léčíme nejprve zánět a teprve po negativním kontrolním kultivačním vyšetření pokračujeme v dalším vyšetřování pacientky. Za některých patologických okolností (např. velké postmikční reziduum) se obvykle nedaří zánět vyléčit a v těchto případech musíme vyšetřovat bez toho, že by byl zánět vyléčen.
===== D) Urodynamické vyšetření =====
Sada urodynamických vyšetření je základní diagnostickou metodou při určení typu inkontinence. Pro diagnostiku urgentní inkontinence (způsobená hypersenzitivitou nebo hyperaktivitou močového měchýře) se používá plnící cystometrie a pro diagnostiku stresové inkontinence (způsobena hypoaktivitou svěrače uretry) se používá měření uretrálního tlakového profilu nebo měření „leak point pressure“. Ostatní běžně užívaná urodynamická vyšetření – uroflowmetrie, mikční cystometrie a elektromyografie – se podle potřeby používají v rámci celé sady vyšetření k vyloučení jiných poruch dolních močových cest, které mohou i někdy s inkontinencí souviset nebo ji vyvolávat.
1) Uretrální tlakový profil
K vyšetření funkce sfinkterů a diagnostice stresové inkontinence slouží měření intrauretrálního tlaku. Vysunujeme-li měřící katétr konstantní rychlostí z močového měchýře a naměřené hodnoty zapisujeme na registrační papír, získáme přesný obraz prostorového rozložení tlaku v uretře, tzv. uretrální tlakový profil. Toto měření provádíme jednak za klidových a jednak za stresových (zvýšení nitrobřišního tlaku pomocí Valsalvova manévru či zakašlání) podmínek. Nejdůležitějším parametrem je maximální uretrální uzavírací tlak, což je rozdíl mezi intrauretrálním a intravezikálním tlakem. Pokud je tento tlak při stresových manévrech negativní, dochází k inkontinenci, a pokud je tento tlak pozitivní, k úniku moči nedochází.
Podle klidových hodnot maximálního uretrálního uzavíracího tlaku rozlišujeme dva základní typy stresové inkontinence: pravou stresovou inkontinenci (způsobenou hypermobilitou uretry nebo descensem, v jejichž důsledku dochází k morfologickým změnám v malé pánvi) a insuficienci uretrálního svěrače (porucha je způsobena nedostatečnou funkcí samotného sfinkteru). Pokud je hodnota maximálního uzavíracího uretrálního tlaku větší než 20 cm H2O, jedná se pravděpodobně o pravou stresovou inkontinenci, kdežto pokud je menší než 20 cm H2O, jedná se nejspíše o insuficienci uretrálního svěrače. Na typu stresové inkontinence závisí druh operační terapie. Při pravé stresové inkontinenci používáme závěsné operace a při insuficienci uretrálního svěrače indikujeme metody, které podporují funkci vlastního svěrače uretry.
===== 2) Leak point pressure (LPP) =====
LPP je hodnota intravezikálního tlaku, při které nastává únik náplně z močového měchýře. Měří se buď statickou, nebo dynamickou metodou, přičemž každá z nich se používá k diagnostice jiných onemocnění. K diagnostice stresové inkontinence se užívá dynamický test.
Dynamickým testem určujeme stupeň kompetence uretrálního svěrače při stresové inkontinenci. Naplníme močový měchýř na 200 ml a pacientku vyzveme, aby vyvinula břišní lis nebo zakašlala. Zaznamenává se tlak, při kterém nastane první únik moči, nebo naopak nejvyšší tlak, při němž se únik moči ještě neprokázal. Tento test se uplatňuje též v diferenciální diagnostice mezi stresovou inkontinencí způsobenou hypermobilitou uretry anebo insuficiencí vnitřního svěrače. Pacientky s LPP vyšším než 90 cm H2O trpí hypermobilitou uretry a jsou v případě potřeby indikovány pro standardní závěsné operace, pacientky s LPP nižším než 60 cm H20 trpí insuficiencí svěrače a jsou indikovány k jiným druhům operace.
3) Plnící cystometrie
Plnící cystometrie zjišťuje jímací funkci močového měchýře, a proto se užívá k diagnostice urgentní inkontinence. Během plnění se zjišťuje senzitivita a aktivita močového měchýře.
Pacient udává pocit prvního, normálního a silného nucení na močení a maximální kapacitu močového měchýře a podle toho dělíme močový měchýř na hyposenzitivní (diabetes mellitus, neurogenní poruchy…), normosenzitivní a hypersenzitivní (zánět, litiáza, nádor …).
Dále sledujeme aktivitu močového měchýře během jeho plnění. Za normálních okolností dochází během plnění k postupnému zvyšování intravezikálního tlaku až do maximální kapacity, a tento tlak nepřesáhne 15 cm H2O. Hyperaktivita močového měchýře se může během plnění projevovat 2 způsoby: nestabilitou detruzoru a sníženou compliance.
Nestabilita detruzoru znamená přítomnost netlumených kontrakcí během plnění. Pokud tyto kontrakce vedou k úniku moči, mluvíme o urgentní inkontinenci. Netlumené kontrakce se vyskytují rovněž při nejrůznějších nervových onemocněních a neurogenních poruchách funkce dolních močových cest (spinální trauma, iktus, roztroušená skleróza…), při úniku v tomto případě mluvíme o reflexní inkontinenci.
Sníženou compliance rozumíme sníženou poddajnost stěny močového měchýře, např. po chronických zánětech či radioterapii. V tomto případě dochází sice k postupnému, ale velmi strmému vzestupu intravezikálního tlaku již při malém množství plnící tekutiny v močovém měchýři. Vysoký intravezikální tlak v tomto případě převýší podobně jako u netlumené kontrakce uretrální tlak v oblasti svěrače a dochází k úniku moči(8).
===== E) Gynekologické vyšetření =====
U inkontinentních pacientek provádíme běžné gynekologické vyšetření v zrcadlech a vyšetření palpační. V zrcadlech pečlivě kontrolujeme sliznici poševní v celém rozsahu.
Ústí aberantních močovodů mohou být kdekoliv v pochvě, ale především v klenbách poševních. Vezikovaginální píštěle se projevují zarudlou ploškou evertované sliznice močového měchýře a nálezem urinózně páchnoucího sekretu. Vlasově tenké píštěle mohou uniknout pozornosti. Při podezření na píštěl si pomůžeme při vyšetřování instilací barviva do močového měchýře. Píštělí pak odtéká zbarvená moč pochvou. U vlasových píštělí zavedeme do pochvy tampon a necháme pacientku chodit, teprve po chvíli je tampon zbarven.
Při palpačním vyšetření se zaměřujeme na hrdlo děložní, velikost a uložení dělohy. Oblast uretrovezikálního spojení vyšetřujeme palpačně v klidu a při zatlačení a sledujeme její mobilitu. Palpačně se rovněž přesvědčíme o stavu hráze a o funkční zdatnosti svalstva dna pánevního.
F) Zobrazovací metody
Zobrazovacími metodami se snažíme zachytit morfologické změny dolních močových cest a orgánů malé pánve, o kterých víme, že se při inkontinenci moči u žen vyskytují.
Nejčastěji jsou užívána rentgenologická vyšetření, ultrasonografická vyšetření a magnetická rezonance. Tyto metody se dnes již rutinně neužívají a byly nahrazeny urodynamickým vyšetřením. Stále si zachovávají svůj význam při nejasných nálezech, v situacích, které vyžadují zobrazení dolních močových cest a při výzkumu etiopatogeneze inkontinence.
===== 1. Funkční sonografie dolních močových cest =====
Uretru a hrdlo močového měchýře lze dobře zobrazit ultrasonografickým vyšetřením, které využívá přístupy transperineální, transvaginální a transrektální.
2. Cystouretrografie
Snaha o znázornění močového měchýře a uretry vedla k využití bočného snímku se zavedením kovového řetízku do močového měchýře. Prokázalo se, že stresová inkontinence bývá často spojena s vymizením úhlu, který svírá uretra s bází močového měchýře (zadní
ureterovezikální úhel). Tento úhel měří za normálních okolností 90–100 stupňů a u kontinentních žen se ani při silném kašli nemění. Z rentgenologických metod se používá řetízková boční cystouretrografie nebo cystouretrografie v předozadní projekci.
Řetízková bočná cystouretrografie
Technika vyšetření: pacientka se vymočí a cévkováním zjistíme množství reziduální moči. Pak naplníme močový měchýř 150–200 ml kontrastní látky. Do močového měchýře zavedeme kovový řetízek. Poté na jeden film exponujeme dva snímky: první v klidu a druhý při maximálním zatlačení. Poté změříme zadní vezikouretrální úhel v klidu a jeho změnu při zatlačení.
Tímto vyšetřením můžeme rovněž diagnostikovat descenzus pomocí inklinačního úhlu (úhel, který svírá osa uretry s vertikálou). Rozlišujeme různé typy descenzu, což může hrát roli při volbě správného operačního postupu při léčbě stresové inkontinence.
Cystouretrografie v předozadní projekci
Na předozadních snímcích sahá báze močového měchýře u zdravé ženy do poloviny spony, při descenzu klesá pod dolní okraj. Při cystokéle je uretrovezikální spojení zcela překryto stínem měchýře a hodnocení jeho uložení je znemožněno. Podle stupně descenzu se rozděluje stresová inkontinence na hypermobilitu uretry a insuficienci vnitřního svěrače, což je velmi důležité z hlediska operační léčby.
===== 3. Magnetická rezonance =====
Jedná se neinvazívní vyšetřovací metodu bez radiační zátěže a celé vyšetření trvá asi 45 minut. Je to vyšetření, které není vždy a všude běžně dostupné, je finančně nákladné, jeho diagnostický přínos není oproti ostatním metodám významný, a proto se využívá výjimečně(9).
G) Instrumentální urologické vyšetření
Úloha endoskopického vyšetření močových cest nestojí při vyšetřování inkontinence v popředí. Provádíme ho v případě suspekce konkomitujícího onemocnění dolních močových cest vycházejícího z patologického nálezu při předcházejících vyšetřeních.
===== Léčba =====
K léčbě stresové inkontinence se užívá široké spektrum metod od farmakoterapie přes fyzioterapii a elektrostimulaci až po různé operační techniky. Pokud nás k tomu nenutí závažnost obtíží či klinického nálezu, postupujeme při léčbě inkontinence vždy od metody pro pacienta nejméně zatěžující k metodě invazívnější.
A) Nechirurgická léčba
Lze ji doporučit jako součást konzervativní léčby pro iniciální stadia inkontinence mírné intenzity. Používají se:
hormonální přípravky (estrogeny, gestageny nebo kombinované přípravky),
cvičení svalů dna pánevního,
vaginální konusy,
farmakoterapie (alfa-sympatomimetika a beta-sympatolytika),
vaginální nebo rektální elektrostimulace(10).
===== B) Chirurgická léčba =====
Druh operačního výkonu závisí na etiologii stresové inkontinence. V případě, kdy je příčinou hypermobilita uretry nebo descenzus, provádíme závěsné operace, jejichž cílem je obnovení normálních anatomických poměrů v pánvi. V případě, kdy je příčinou insuficience svěrače uretry, dáváme přednost „slingovým“ operacím, aplikaci „injectables“ nebo implantaci umělého svěrače uretry, protože tyto metody přímo podporují uretrální sfinkter.
1. Závěsné suprapubické operace (vezikopexe)
Nejčastěji používaná je operace podle Burche – retropubická kolposuspenze. Principem operace je suspenze hrdla močového měchýře a proximální uretry pomocí 2–3 párů nevstřebatelných stehů. Stehy jsou fixovány na jedné straně do vezikovaginální fascie v místě vezikouretrální junkce, a na straně druhé laterálně a ventrálně do ligamentum ileopectineum (Cooperův vaz).
Jiné starší techniky retropubické vezikopexe sbližovaly parauretrální tkáň oblasti hrdla močového měchýře s periostem stydké spony (modifikace Marshall-Marchetti-Krantz) nebo k fascii přímých svalů břišních (modifikace Perrin).
Narůstá počet operací podle Burche prováděných laparoskopicky.
===== 2. Vaginální operace (jehlové závěsy a kolpoplastiky) =====
Vaginální plastiky mají při léčbě stresové inkontinence jen malý efekt a dnes spočívá jejich význam v tom, že se přidružují k jiným operačním výkonům prováděným pro stresovou inkontinenci v případě, že je nutné rekonstruovat přední nebo zadní poševní stěnu pro cystokélu nebo rektokélu.
Přední kolpoplastika má řadu modifikací. Všechny mají za cíl zřasením parauretrálního vaziva a pubovezikální fascie elevovat hrdlo močového měchýře (modifikace Marion, Kelly, Stöckel). Přebytečná stěna poševní se resekuje.
Zadní poševní plastika se obvykle připojuje k přední plastice. Při této metodě se rekonstruuje pánevní diafragma a je vhodné ji provést i pro fixaci poševního pahýlu po hysterektomii.
Jehlové vaginální závěsné operace mají několik modifikací (Perreyra, Stamey, Raz), při nichž se z krátké suprapubické incize těsně nad symfýzou parauretrálně vlevo i vpravo zavedou dlouhé jehly do pochvy. Po kolpotomii se z pochvy vytáhnou nevstřebatelná vlákna do suprapubických incizí. Přiměřeným dotažením stehů nastává elevace a korekce vezikouretrálního úhlu. Extravezikální průběh jehel se kontroluje endoskopicky.
3. „Sling“ operace
K léčbě stresové inkontinence v případě insuficience uretrálního svěrače se používají „slingy“. Slingy jsou autologní a heterologní. Z autologních jsou to pruhy z abdominální nebo femorální fascie, z heterologních různé syntetické materiály. Princip operace spočívá v závěsu uretrovezikální junkce do smyčky (slingu), která se ukotví například k fascii přímých svalů břišních. Novou metodou, která kombinuje princip slingové a závěsné operace, je TVT (tension-free vaginal tape).
===== 4. „Injectables“ =====
Jako „injectables“ označujeme látky, které se užívají k periuretrální nebo transuretrální aplikaci v oblasti svěrače uretry. Submukózně se aplikuje adekvátní množství média, čímž dochází k defiguraci průřezu a zvýšení výtokového odporu uretry. Nejčastěji se užívá teflon, kolagen, silikon a autologní tuk.
5. Umělý svěrač uretry (AUS)
Současný model AUS má 3 části: manžetu, rezervoár a pumpu. Všechny tři komponenty jsou spojeny hadičkami. Man-žeta se umísťuje kolem uretry, rezervoár do podkoží podbřišku, balónková pumpa do skrota nebo velkého labia u žen. Stlačením pumpy se přesune náplň manžety do rezervoáru a pacient může volně močit. Asi za 3 minuty se tekutiny automaticky vrátí do manžety. Tato metoda je jednou z terapeutických možností u mužů, u žen se používá raritně.
V případě, že léčba inkontinence selže nebo ji není možno z různých důvodů uskutečnit (věk, celkový stav pacienta), užíváme protetické pomůcky, mezi které patří: pleny, vložky, kondomový urinal, penilní svorka, permanentní uretrální katétr a epicystostomie(11).
===== Literatura =====
1.HANUŠ, T. Poruchy mikce. Praha : IPVZ, 1991, 1. vydání, s. 14.
2.ZIKMUND, J., HANUŠ, T. Inkontinence moči u žen. Praha : IPVZ, 1993, 1. vydání, s. 1–20.
3.HUNSKAAR, S., ARNOLD, AP., BURGIO, K. Epidemiology and Natural History of Urinary Inkontinence (UI). In ABRAMS, P., KHOURY, S., WEIN, A., Incontinence. Monaco : World Health Ogranization – 1st International Consultation on Incontinence, 1998, p. 200–202.
4.STANTON, SI. Female stress incontinence. Urologe A, 1991, 29, p. 239–243.
5.BLAIVAS, J., CHANCELLOR, M. Atlas of Urodynamics. Baltimore : Williams & Wilkins, 1996, 1st ed., p. 240–250.
6.ZACHOVAL, R., ZÁLESKÝ, M., LUKEŠ, M. et al. Funkce dolních močových cest a jejich poruchy. Čes Fyziol, 2000, 49, s. 134–144.
7.DUPONT, MC., ALBO, ME., RAZ, S. Diagnosis of stress urinary incontinence. Urologic clinics of North America, 1996, 23, p. 407–415.
8.ŠVIHRA, J. Urodynamické vyšetrenia při benígnej hyperplázii prostaty. Martin : Jeséniova lekárska fakulta Univerzity Komenského, 1998, s. 32–55.
9.DELANCEY, JOL. The pathophysiology of stress urinary incontinence in women and its implications for surgical treatment. World J Urol, 1997, 15, p. 268–274.
10.FISCHER-RASMUSSEN, W. Treatment of Stress Urinary Incontinence. Annals of Medicine, 1990, 22, p. 455–465.
11.VARNER, RE., SPARKS, JM. Surgery for Stress Urinary Incontinence. Surgical Clinics of North America, 1991, 71, p. 1111–1134.
e-mail: zachoval@fnkv.cz
**