Doc. MUDr. Tomáš Hanuš, CSc.
Urologická klinika 1. LF UK a VFN a katedra urologie IPVZ, Praha
Klíčová slova
inkontinence • urgentní • stresová • pad test • cystouretrografie • leak point pressure • kolpoplastika • závěsné operace • sling
Definice
Inkontinence moče je podle definice Mezinárodní společnosti pro kontinenci (International Continence Society – dále jen ICS) stavem nedobrovolného úniku moče a představuje medicínsko-psychologický a sociálně-hygienický problém. Stresová inkontinence je stav mimovolního úniku moče při zvýšení nitrobřišního tlaku bez současné kontrakce detruzoru (např. při kašli, kýchnutí, skoku, změně polohy apod.), přičemž tento stav je možno objektivně prokázat (1).
Epidemiologie a etiologie
Podle odhadů Světové zdravotnické organizace trpí inkontinencí moče 5 – 8 % obyvatelstva ve všech zemích světa. V České republice se počet inkontinentních osob odhaduje na přibližně 670 000, z nichž je asi 510 000 žen. Stresovou inkontinencí je postiženo asi 20 % žen ve věku kolem 45 let. Ve vyšších věkových skupinách výskyt tohoto onemocnění stoupá.
Přestože je močová inkontinence velmi častým stavem – postihuje stovky milionů lidí na celém světě – více než polovina takto postižených nehledá lékařskou pomoc. To souvisí s různou úrovní zdravotní výchovy obyvatel v té které zemi, s její kulturní tradicí, vzděláním žen a jejich postavením ve společnosti. Při řešení inkontinence jakožto jednoho z dosud přetrvávajících tabu i v jinak vysoce civilizovaných zemích hrají významnou roli též psychosociální aspekty. Jednou z příčin nárůstu počtu osob trpících inkontinencí moče je prodlužování průměrného lidského vě ku, i když výše věku jistě není jediným faktorem inkontinence u starší populace.
Diagnostika
stresové inkontinence
u žen
Diagnostika zahrnuje klasické a speciální vyšetřovací urologické metody. Mezi klasické patří pečlivá anamnéza včetně dotazníku (např. dle Gaudenze), rozbory moče, vyšetření renálních funkcí, fyzikální vyšetření a RTG metody. Mezi speciální patří urodynamické, sonografické, instrumentální vyšetření (kalibrace, cystoskopie) a test vážení vložek aj. Zásadní je odlišit jednotlivé typy inkontinence – zejména urgentní a stresovou.
Pad-test (test vážení vložek)
Snaha co nejvíce objektivizovat míru inkontinence v klinických podmínkách vedla Mezinárodní společnost pro kontinenci (ICS) k vydání standardizace terminologie funkce dolních močových cest a doporučila jednoduchý standardní klinický test trvající dvě nebo jednu hodinu, při němž pacient nebo pacientka provádí předepsané činnosti a moč jímá do vložek (2). Při dvouhodinovém testu je postup následující:
0. až 15. minuta – pacientka vypije během této doby 500 ml,
15. až 60. minuta – pacientka sedí a odpočívá,
60. až 90. minuta – pacientka chodí a vystoupí po schodech do 1. patra,
90. až 120. minuta – 10x vstane ze sedu, 10x hodně zakašle, běhá na místě jednu minutu, 5x zvedne něco ze země, mytí rukou pod tekoucí studenou vodou jednu minutu.
Na konci testu se vložky váží a zaznamená se vymočený objem.
Při jednohodinovém testu se postupuje takto:
pacientka musí během 15 minut vypít 500 ml,
dále 30 minut chodí,
během 15 minut – 10x vstane ze sedu, 10x silně zakašle, běhá na místě jednu minutu, 5x hluboký předklon, mytí rukou pod tekoucí studenou vodou jednu minutu.
Cystouretrografie
RTG znázornění baze močového mě chýře a uretry s využitím bočného snímku při vyšetřování inkontinence je v současnosti reprezentována pouze AP projekcí a čím dále více nahrazována ultrasonografií pánevního dna, event. s videourodynamickým nálezem.
Předozadní (AP) projekce
Na předozadních snímcích sahá baze měchýře u zdravé ženy do poloviny spony, při descenzu klesá pod dolní okraj. Při cystokéle je uretrovezikální spojení zcela překryto stínem měchýře a hodnocení jeho uložení je znemožněno.
Jednoduché a dobře interpretovatelné je vyhodnocování vztahu mezi močovým měchýřem a pánví v AP projekci. Podle stupně descenzu se rozlišují tři typy ženské genuinní stresové inkontinence – Blaivas, Olsson (3).
Při kašli kontrastní náplň měchýře poklesá, hrdlo a uretra jsou otevřené a při kašli moč uniká. Stav odpovídá tzv. uretrální hypermobilitě.
Únik nastává při břišním lisu, kdy je jen malý descenzus. Hrdlo poklesá pod spodní okraj symfýzy. U typu I a II mluvíme o hypermobilitě uretry na rozdíl od insuficience vnitřního svěrače, kdy je hrdlo i v klidu pokleslé a otevřené (typ III).
Jedná se o insuficienci vnitřního svěrače („intrinsic sphincter deficiency“). Během plnění měchýře se hrdlo široce otevírá v důsledku nízkého intravezikálního tlaku (9).
Perivezikální fascii tvoří komplex vezikopelvických ligament. Rozlišují se tyto defekty endopelvické fascie: centrální, laterální a kombinovaný. Centrální defekt vzniká oslabením fascie ve středním segmentu.
Funkční sonografie
dolních močových cest
Uretru a hrdlo močového měchýře lze dobře zobrazit ultrasonografickým vyšetřením, které využívá přístupy transperineální, transvaginální a transrektální (20).
Transperineální (introitální) přístup je nejméně invazivní a je proto lépe snášen než transvaginální nebo transrektální. Používá se sonda 3,5 – 5 MHz pro perineální a 5 – 7,5 MHz pro introitální vyšetření. Vyhodnocuje se poloha hrdla močového měchýře a retrovezikální úhel b (beta).
Transvaginální přístup je metodou při diagnostice insuficience sfinkterového mechanizmu. Kritériem insuficience je pokles hrdla močového měchýře o více než 1 cm. Pro vaginální ultrazvuk se používá sonda 5 – 7,5 MHz.
Transrektální přístup se využívá k zobrazení hrdla močového měchýře u žen s močovou inkontinencí a zejména u těch, které mají neurogenní dysfunkci.
Měření polohy hrdla
močového měchýře
a retrovezikálního úhlu
Provádí se pomocí jedné nebo dvou vzdáleností. Nejprve se sestrojí pravoúhlý souřadnicový systém, kde osa x tvoří centrální linii symfýzy a osa y prochází dolní hranou symfýzy. Vzdálenost Dx je definována jako vzdálenost mezi osou y a hrdlem močového měchýře, Dy jako vzdálenost mezi osou x a hrdlem. Měření polohy hrdla pomocí jedné vzdálenosti se provádí tak, že určíme vzdálenost mezi hrdlem a dolním okrajem symfýzy a svírající úhel mezi touto vzdáleností (hrdlo – symfýza) a centrální linií symfýzy, který se označuje jako pubouretrální úhel. Retrovezikální úhel b svírá linie spojující dorzokaudální a proximální uretru a tečnu podél baze měchýře.
Urodynamické vyšetření zahrnuje uro flowmetrii, EMG, cystometrii, uretrální tlakový profil nebo měření LPP (viz dále) a synchronní manometricko-průtokovou studii.
Leak Point Pressure (LPP)
LPP je hodnota intravezikálního tlaku, při němž nastává únik náplně z močového měchýře. Měří se buď statickou, nebo dynamickou metodou.
Statický test se nazývá „Bladder Leak Point Pressure - BLPP“ a jeho stanovení je důležité především u neurogenních měchýřů, protože LPP vyšší než 40 cm H2O je nepříznivou prognostickou známkou pro rozvoj sekundárních megaureterů (např. po míšním poranění). Měření se provádí cévkou per uretram. Na začátku měření je měchýř prázdný. Jakmile poprvé unikne moč podél cévky, zaznamenaný intravezikální tlak odpovídá BLPP.
Dynamickým testem je určení tzv. „Valsalva LPP-VLPP“, nebo též „stress LPP“, nebo též „Abdominal LPP-ALPP“. Určením VLPP testujeme stupeň uretrální kompetence, např. při stresové inkontinenci. Katetrem zavedeným uretrou naplníme močový měchýř na 200 ml. Pak pacientku vyzveme, aby vyvinula břišní lis nebo zakašlala. Zaznamená se intravezikální tlak, při němž nastane první únik moče, nebo naopak nejvyšší tlak, při němž se únik moče ještě neprokázal. Stresový manévr lze zopakovat v poloze pacientky vstoje. VLPP se uplatňuje též v diferenciální diagnostice mezi stresovou inkontinencí při uretrální hypermobilitě, tedy na podkladě anatomické abnormality (při normální funkci uretry), od inkontinence při „intrinsic sphincter deficiency (ISD)“ – insuficienci vnitřního svěrače uretry. Pacientky s VLPP vyšší než 90 cm H2O mají normální uretrální funkci a jsou vhodnými kandidátkami pro standardní závěsné operace (vezikopexe, vezikosuspenze). Hodnoty VLPP mezi 60 – 90 cm H2O patří do tzv. „šedé zóny“. VLPP nižší než 60 cm H2O svědčí pro ISD (sfinkterovou insuficienci) a závěsné operace hrdla měchýře zde nejsou indikovány.
Klasifikace inkontinence
V klinické praxi se kdysi všeobecně ujala klasifikace streso vé inkontinence podle Ingelmanna-Sundberga (11). Podle této klasifi kace se stresová inkontinence rozděluje podle závažnosti do tří stupňů:
1. je charakterizován unikáním moči po kapkách při kašli, smíchu, kýchnutí a při zvedání těžkých předmětů, k unikání moče dochází jen v situacích spojených s poměrně náhlým zvýšením in traabdominálního tlaku, moč odtéká jen intermitentně,
2. při němž moč uniká v situacích s podstatně mírnějším vzestupem intraabdominálního tlaku, než tomu je při prvním stupni, k úniku moče dochází při běhu, chůzi, chůzi po schodech a při lehčí fyzické práci,
3. k úniku moče dochází již při minimálním vzestupu nitrobřišního tlaku (dokonce i v důsledku přenosu tlakových změn při hlubším dýchání), moč odtéká prakticky permanentně při pomalé chůzi nebo i v klidu ve vzpřímené poloze.
Evidentním nedostatkem uvedené klasifikace je subjektivizmus, proto se k rozlišení inkontinence doporučuje používat celé řady detailních dotazníků a zejména k objektivizaci množství uniklé moči slouží standardizovaný test vážení vložek tak, jak ho dopo ručila ICS.
ICS klasifikace
V zájmu sjednocení diagnostiky, klasifikace i léčby se v sou časné době doporučuje užívat klasifikaci ICS aneb klasifikaci Mezinárodní společnosti pro kontinenci (International Continence Society – ICS) (1).
Podle této společnosti se rozlišuje inkontinence urgentní, stresová, reflexní a inkontinence z přetékání (tzv. paradoxní ischurie).
Urgentní inkontinence označuje únik moče spojený s naléhavým nucením na moč. Urgence může být buď motorická, způsobená stahy de truzoru (nestabilní detruzor), nebo senzorická, způsobená hyper senzitivitou receptorů detruzoru (např. při nádoru, cystolitiáze, cystitidě).
Reflexní inkontinence se objevuje u pacientů s patologickým neurologickým nálezem, kdy inkontinence je následkem hyperreflexie detruzoru (resp. mimovolní relaxace uretrálního mechanizmu), přičemž nemoc ný nemívá pocit nucení na močení.
Stresová inkontinence je stav mimovolního úniku moče při zvýšení nitrobřišního tlaku bez současné kontrakce detruzoru, přičemž tento stav je možno objektivně prokázat.
Inkontinence z přetékání (paradoxní ischurie) je mimovolní ztráta moče při přeplněném močovém měchýři.
Klasifikace SEAPI
Zkratka SEAPI se odvozuje od slov S – Stress relate leakage, E – Emptying ability, A – Anatomy, P – Protection a I – Inhibition.
Kromě RTG diagnostiky na základě předozadní či bočné cystouretrografie je nutno při indikaci správné léčby uvážit stupeň inkontinence, rozsah prolapsu přední vaginální stěny a dále ostatní abnormality, jako je např. enterokéla, rektokéla, prolaps dělohy.
Nejužívanější je dnes rozlišení uretrální hypermobility, což je typické pro typ I a typ II anatomické stresové inkontinence, od insuficience vnitřního sfinkteru (Intrinsic Sphincter Deficiency – ISD). Rozlišení mezi uretrální hypermobilitou a insuficiencí sfinkteru (ISD) má zásadní význam pro indikaci chirurgické léčby. Při hypermobilitě uretry (anatomické genuinní stresové inkontinenci) je indikována vezikopexe (buď retropubická, nebo transvaginální), zatímco při insuficienci vnitřního svěrače je správné provést „sling“ operaci, aplikovat tzv. „injectables“ nebo implantovat umělý svěrač uretry. Dle Raze se však trend operační léčby mění ve prospěch vaginálního slingu, neboť při uretrální hypermobilitě je prý též přítomna i sfinkterová insuficience a jednoznačná diferenciální diagnostika bývá obtížná. Chirurgický přístup musí též zohlednit, zda jde současně o prolaps pánevního dna, nebo děložní sestup (10).
Tyto mnohočetné aspekty se snaží syntetizovat tzv. klasifikace „SEAPI“ nebo „PUB“ (15).
SEAPI
S – Stress-relate leakage (tedy únik moči při stresových faktorech):
0 – žádný únik 1 – únik menší než 30 ml 2 – únik mezi 30 – 80 ml 3 – únik větší než 80 ml
E – Emptying ability (evakuační schopnost měchýře), měřeným parametrem je velikost rezidua:
0 – 0 – 60 ml 1 – 61 – 100 ml 2 – 101 – 200 ml 3 – více než 200 ml
A – Anatomy (měřeným parametrem je pozice uretrovezikální junkce na laterálním cystogramu):
0 – pozice méně než 2 cm pod symfýzou při zatlačení
1 – pozice více než 2 cm pod symfýzou při zatlačení
2 – pozice více než 2 cm pod symfýzou v klidu
P – Protection (čili množství „ochrany“, tedy vložek, při úniku moči):
0 – vložky nejsou používány
1 – použití jen řídce
2 – použití denně při stresových okamžicích
3 – neustálé používání
I – Inhibition (čili schopnost inhibice nekontrolovaných stahů měchýře), měřeno při cystometrii:
0 – bez mimovolních stahů
1 – stahy při pozdní náplni, tj. více než 500 ml
2 – stahy při náplni 150 – 500 ml
3 – stahy při náplni menší než 150 ml, tedy časné
PUB klasifikace
Autoři PUB klasifikačního systému na základě komplexního vyšetření vyhodnocují:
polohu uretry, uretrální funkci a funkci močového měchýře.
Vysvětlení klasifikace znamená:
P0 = dobrý podpůrný aparát uretry,
P1 = špatná „podpora“ (uretrální hypermobilita),
U0 = dobrá funkce uretry (VLPP je větší než 90 cm H2O),
U1 = hraniční funkce uretry (VLPP je 20 až 90 cm H2O),
U2 = špatná funkce uretry (VLPP je menší než 20 cm H2O),
B0 = normální funkce detruzoru,
B1 = vysokotlaká dysfunkce měchýře.
Inkontinence moče může být také jen přechodná, tranzitorní. S přechodnou inkontinencí různého typu se setkáváme např. u stavů bezvědomí, při těžké uroinfekci, při atrofické uretritidě nebo kolpitidě a při užívání různých farmak, jako např. hypnotika, diu retika, anticholinergika, spazmolytika, antiparkinzonika, alfa-ly tika, antagonisté kalcia, alfa-mimetika (dekon gesce sliznic) atd. Jindy příčiny inkontinence mohou být psychic kého rázu (těžké deprese u starých pacientů, demence, nadměrná diuréza podmíněná endokrinologicky, farmakologicky či kardiálně). Také snížená mobilita může narušit mikční režim a způsobit dysfunkci dolních močových cest projevující se inkontinencí. V neposlední řadě se na poruchách močení mohou přechodně podílet i defekační problémy (zácpa, průjem, zánět konečníku, hemoroidy apod.).
Léčba stresové inkontinence je nechirurgická a chirurgická (operační).
Nechirurgická léčba
stresové inkontinence u žen
Lze ji doporučit jako součást konzervativní léčby pro iniciální stadia inkontinence mírné intenzity. Používají se hormonální přípravky, např. estrogeny, gestageny, kombinované přípravky v kombinaci s cvičením pánevního dna (PFE – „pelvic floor exercise“) nebo vaginální konusy apod. (17). Vzhledem k tomu, že stresová inkontinence bývá často kombinována se složkou urgentní inkontinence, je možno předepisovat léky zvyšující tonus uretry (a-mimetika, b-lytika), nebo léky tlumící aktivitu detruzoru (anticholinergika, antagonisté kalcia, antidepresiva, inhibitory prostaglandinů). Další terapeutickou možností je elektrostimulace (n. pudendus), elektro stimulace vaginální, rektální (18). Protetická léčba spočívá v používání plen, vložek, ev. urinálů.
Operační léčba stresové
inkontinence u žen
Operační léčbu stresové inkontinence u žen lze rozdělit do skupin:
závěsné suprapubické operace (vezikopexe),
vaginální operace (jehlové závěsy, kolpoplastiky),
„sling“ operace („smyčkou“ z fascie prolenu – Tension Free Vaginal Tape tzv. TVT, nebo z dakronu, lyodury, vaginální stěny aj.),
transuretrální aplikace silikonu, kolagenu, tuku aj.,
umělý svěrač uretry (7).
Při hypermobilitě uretry je indikována vezikopexe – retropubická nebo transvaginální. Při insuficienci vnitřního sfinkteru je indikována sling-operace nebo aplikace tzv. „injectables“ nebo umělý svěrač (6).
Retropubické operace
Nejčastěji používaná je operace dle Burche – retropubická kolpopexe, kolposuspenze. Principem operace je elevace a suspenze hrdla měchýře a proximální uretry pomocí 2 – 3 párů nevstřebatelných stehů, které zabírají paravaginální tkáň v oblasti klenby poševní a lig. ileopectineum (Cooperův vaz). Po sblížení obou tkání se stehy zauzlí, čímž se dosahuje pružného závěsu hrdla a proximální uretry (uretrovezikální junkce). Do Retziova prostoru se po skončení vezikopexe vkládá Redonův drén a zakládá se suprapubická epicystostomie (4).
Jiné starší techniky retropubické vezikopexe sbližovaly parauretrální tkáň oblasti hrdla měchýře s periostem stydké spony (v modifikaci Marshall-Marchetti-Krantz) nebo k fascii přímých svalů břišních (v modifikaci dle Perrina) (11 , 13). Závěsy dle Burche se provádějí též laparoskopicky (14).
Vaginální operace
Přední kolpoplastika
Přední kolpoplastika má řadu modifikací. Zřasením parauretrálního vaziva a pubovezikální fascie mají všechny za cíl elevovat hrdlo močového měchýře. Přebytečná stěna poševní se resekuje.
Zadní poševní plastika
Obvykle se připojuje k přední poševní plastice. Začíná incizí zadní poševní stěny v introitu, kterou prodloužíme do zadní klenby. Preparace pokračuje rektovaginálním septem za bedlivé hemostázy směrem k foramen obturatorium, kde se stehem zachycují horní vlákna mm. ileococcygei a prošívají se do vrcholu zadní kolpotomie. Postupně se pomocí čtyř až osmi stehů rekonstruuje pánevní diafragma ve tvaru nálevky. Metoda je vhodná i pro fixaci poševního pahýlu po vaginální hysterektomii.
Jehlové vaginální
závěsné operace
Nejstarší modifikací je operace dle Perreyry (19), později k ní Stamey (17) připojil princip endoskopické kontroly průběhu stehů. Z jedné krátké středové nebo dvou postranních kožních incizí těsně nad symfýzou se retropubicky parauretrálně vlevo i vpravo zavedou dlouhé jehly (nebo Stameyho dvojjehla) do pochvy. Po kolpotomii mezi hroty jehel se z pochvy vtáhnou nevstřebatelná vlákna do suprapubických incizí. V pochvě a nad břišní fascií brání proříznutí stehů dakronová podložka prošitá stehem. Přiměřeným dotažením stehů nastává elevace a korekce vezikouretrálního úhlu. Razova modifikace (16) jehlového vaginálního závěsu spočívá v tom, že retropubický prostor pro průběh jehel s vlákny se preparuje digitálně z pochvy a nepoužívá se dakron. Podle stupně prolapsu přední poševní stěny se zakládají dva až čtyři stehy. Vlákna se kotví helixovitě do stěny poševní podslizničně v proximálním pólu kolpotomií. Jehla s vláknem prošívá poševní stěnu tangenciálně čtyřmi otáčkami, pátá otáčka jehlou zabírá uretropelvický vaz. Tento vaz patří k fascii levátoru a poutá uretru a hrdlo měchýře k arcus tendineum obturatorní fascie a laterální pánevní stěně. V případě hypoaktivní uretry (insuficience vnitřního uretrálního sfinkteru) se aplikuje tzv. vaginální sling dle Raze. Kromě výše uvedené lokalizace se helixový steh kotví i do mediálního okraje předního pólu kolpotomie. Extravezikální průběh jehel (stehů) se kontroluje endoskopicky.
Raz používá vaginální sling nejen pro hypoaktivní uretru, ale též při uretrální hypermobilitě. Vychází ze zkušenosti, že diferenciální diagnostika mezi anatomickou stresovou inkontinencí a sfinkterovou insuficiencí bývá někdy obtížná a že při stresové inkontinenci je vždy přítomen nejen defekt hrdla, ale i střední uretry („midurethra“). Vaginálním slingem tedy koriguje jak hypermobilitu uretry, tak defekt střední uretry.
Gittes provádí transvaginální jehlový závěs bez kolpotomií a bez použití dakronu (5).
Injekční léčba
Jako tzv. „injectables“ k periuretrální nebo transuretrální aplikaci se používá kolagen, silikon nebo autologní tuk (2). Je to minimálně invazivní metoda pro léčbu hypoaktivní uretry (typ III intrinsic-sfinkterové insuficience). Aplikační soupravou se pomocí tlakové pistole napojené na jehlu instiluje adekvátní množství média submukózně a subcervikálně, což způsobí defiguraci průřezu uretry a následné zvýšení výtokového odporu uretry.
Slingové operace
Kromě tzv. vaginálního slingu se k léčbě ženské stresové inkontinence typu III používají „slingy“. Slingy jsou autologní (homologní) a heterologní (syntetické). Z autologních to jsou pruhy („slingy“) z fascie abdominální (přímé svaly břišní) nebo femorální (fascia lata femoris).
Z heterologních je to např. lyodura. Princip sling-operace spočívá v závěsu uretrovezikálního spojení do smyčky („slingu“) různého původu. Postupuje se jen suprapubicky nebo i vaginálně, kdy se z přední kolpotomie rekonstruuje urogenitální diafragma a pod uretrou se vtahují konce připravených fasciálních pruhů a kotví se ke kontralaterální fascii přímého svalu břišního. Závěry meta-analýzy výsledků operační léčby stresové inkontinence u žen uvádějí srovnatelný efekt (kolem 80 %) do dvou let od operace pro všechny tři základní operační techniky (vaginální jehlová suspenze, retropubická vezikopexe, sling-operace). Po více než dvou letech od operace klesá účinnost jehlové suspenze (na 67 %), ale abdominální vezikopexe a sling-operace zůstávají účinné i nadále (83 – 84 %). V současné době je pro všechny případy metodou volby stresové inkontinence technika TVT – Tension Free Vaginal Tape. Prolenová páska se v lokální anestezii provlékne z malé incize vaginální stěny pod distální uretrou a jehlovou technikou se retropubicky zafixuje nad sponou (12).
1. Abrams P., Blaivas J. G., Stanton S. L., Andersen J. T.: The standardization of terminology of lower urinary tract function. Scand. J. Urol. Nephrol. 114, 1988, 5-19
2. Appell R. A.: Injectables for urethral incompetence. World J. Urol. 8, 1990, 208-211
3. Blaivas J. G., Olsson C. A.: Stress incontinence: Classification and surgical approach. J. Urol. 139, 1988, 727-731
4. Burch J. C.: Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament for the correction of stress incontinence, cystocele and prolapse. Am. J. Obstet. Gynecol. 81, 1961, 281-290
5. Gittes R. F., Loughlin K. R.: No-incision pubovaginal suspension for stress incontinence. J. Urol. 138, 1987, 570
6. Haab F., Zimmer P. E., Leach G. E.: Female stress urinary incontinence due to intrinsic sphincteric deficiency: recognition and management. J. Urol. 156, 1996, 3-17
7. Hadley H. R.: Artificial urinary sphincters in women - transvaginal insertion and other advances in technique. J. Urol. 141, 1989, 422A
8. Hahn I., Milsom I.: Treatment of female stress urinary incontinence with a new anatomically shaped vaginal device. Brit. J. Urol. 77, 1996, 711-715
9. Herritz D. M., Blaivas J. G.: Reliability and specificity of the leak point pressure. J. Urol. (Part 2), 153, 1995, 492A
10. Ingelmann-Sundberg A.: Urinary incontinence in women, excluding fistulas. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 31, 1952, 266-291
11. Marshall V., Marchetti A., Krantz K.: The correction of stress urinary incontinence by simple vesico-urethral suspension. Surg. Gynecol. Obstet. 88, 1949, 509-518
12. Halaška M., Otčenášek M., Havel R., Martan A., Voigt R., Feyereisl J.: Závěs dolní třetiny uretry ambulantně-minimálně invazivní léčba stresové inkontinence moči-technika a první zkušenosti. Čes.Gyn. 65, 2000, 1, 4-9. Urogynecol. 4, 1993, 199-203
13. Perrin E.: Cervicocystopexic et incontinence orthostatique. J. Urol. 52, 1944, 239
14. Polascik T. J., Moore R. G., Rosenberg M. T., Kavoussi L. R.: Comparison of laparoscopic and open retropubic urethropexy for treatment of stress urinary incontinence. Urology 45, 1995, 647-652
15. Raz S., Erickson D. R.: SEAPI QMM incontinence classification system. Neurourol. Urodynam. 11, 1992, 187-199
16. Raz S., Sussman E. M., Erickson D. B., Bregg J., Nitti V. W.: The Raz bladder neck suspension: results in 206 patients. J. Urol. 148, 1992, 845-850
17. Stamey T. A.: Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. Surg. Gynecol. Obstet. 136, 1973, 547-554
18. Stein M., Discippio W., Davia M., Taub H.: Biofeedback for the treatment of stress and urge incontinence. J. Urol. 153, 1995, (Part 1), 641-643
19. Trockmann B. A., Leach G. E., Hamilton J., Sakamoto M., Santiago L., et al.: Modified Pereyra bladder neck suspension: 10-year mean follow-up using outcomes analysis in 125 patients. J. Urol. 154, 1995, 1841-1847
20. Voigt R., Halaška M., Michels W., Voigt P., Martan A., et al.: Examination of the urethrovesical junction using perineal sonography compared to urethrocystography using a bead chain. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 5, 1994, 212-214
e-mail: tomas.hanus@lf1.cuni.cz
Literatura