1MUDr. Karel Urbánek, PhD., 2MUDr. Ludvík Štika, CSc.
1 Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN, Ústav farmakologie
2 Státní ústav pro kontrolu léčiv, Praha
V každém zdravotnickém systému existuje potřeba analyzovat proces nakládání s léčivy. Studium spotřeby léčiv můžeme definovat jako disciplínu, která hodnotí používání léčiv a jeho medicínské, sociální a ekonomické dopady. Cílem studia spotřeby léčiv je optimalizace používání léčiv na podkladě vyhodnocování jeho kvality. Studium spotřeby léčiv integruje běžné metody medicínských a společenských věd, v oblasti bezprostředního nakládání s léčivy používá vlastních metodologických nástrojů.
Základy moderního přístupu ke studiu spotřeby léčiv byly položeny v roce 1969 na sympoziu The Consumption of Drugs v Oslo, pořádaném Regionální úřadovnou WHO pro Evropu na základě výsledků studie spotřeby léčiv v šesti evropských zemích, provedené v letech 1966–1967 Engelem a Sibeliem. Zformovala se skupina odborníků, zabývající se touto problematikou, která na svém pražském zasedání v roce 1979 přijala název Drug Utilization Research Group (DURG). V roce 1993 se v Oxfordu formálně ustanovila jako odborná společnost a od roku 1996 vystupuje pod názvem EURO-DURG. Za hlavní cíl této organizace byl stanoven výzkum spotřeby léčiv v populaci a výzkum kvality a nákladnosti farmakoterapie. Má podporovat spolupráci mezi vědeckými pracovníky, kteří se zabývají sledováním spotřeby léčiv a farmakoepidemiologií, vyvíjet aktivity k přijetí standardů pro mezinárodní a národní metodiku výzkumu spotřeby léčiv, zajišťovat co největší množství dostupných informací o spotřebě léčiv s cílem zajištění co nejlepší péče o pacienty, spolupracovat s mezinárodními a národními organizacemi pro regulaci léčiv a také prosazovat začlenění výzkumu spotřeby léčiv do výukových programů. V České republice působí národní DURG v rámci Sekce klinické farmakologie České společnosti pro experimentální a klinickou farmakologii a toxikologii ČLS JEP od roku 1994.
Výrazný rozvoj zaznamenal tento obor od počátku 70. let, a pak v letech 90. s rozšířením výpočetní techniky, která umožňuje zpracování dříve nepředstavitelných objemů údajů o preskripci léčiv. Na rozdíl od klinického medicínského výzkumu, který využívá klinických studií, probíhajících v optimálním, a tedy z určitých hledisek zcela umělém prostředí, studium spotřeby léčiv umožňuje zachytit některé velmi významné skutečnosti. Jedná se například o vzácné nežádoucí účinky, preskripční návyky a chyby ošetřujících lékařů, vliv polypragmazie, skutečné náklady na farmakoterapii a mnoho dalších jevů. Analýzy spotřeby léčiv jsou běžně využívány pro potřeby lékové politiky, hodnocení kvality terapie, farmakovigilance, ekonomického řízení atd. Využívají je poskytovatelé i plátci zdravotní péče, státní správa a také komerční subjekty, zapojené do zdravotnického systému, kterým slouží jako podklady v rozhodovacích procesech, zaměřených na strategie výzkumu nových léčiv a výrobních záměrů.
Metodika studia
spotřeby léčiv
Hlavním způsobem dělení studií spotřeby léčiv je jejich rozdělení na kvantitativní a kvalitativní, z hlediska časového na retrospektivní a prospektivní(1, 2, 3).
Kvantitativní studie si kladou za cíl kvantifikaci současného stavu, časových řad a odhad vývojových trendů používání léčiv na různých úrovních zdravotnických systému. Zabývají se stanovením používání léčiv u skupin pacientů, charakterizovaných typem onemocnění, věkem, geograficky nebo jinými znaky. Srovnáváním těchto skupin jsou nalézány oblasti s nadužíváním, respektive podužíváním určitých typů léčiv, jehož příčiny jsou potom dále studovány. Výsledky těchto studií slouží jako denominátor při kvantifikaci rizik výskytu vzácných nežádoucích účinků léčiv. Dále jsou využívány k monitorování používání skupin léčiv s vysokým rizikem výskytu zneužívání (návykové látky, anabolika), k stanovování prevalence některých onemocnění, k hodnocení metod řízení zdravotnictví, výzkumu trhu s léčivy a dalším podobným účelům.
Kvalitativní studie hodnotí především správnost využívání léčiv ve zdravotnických systémech. Cílem může být hodnocení kvality preskripce ze strany lékařů, compliance pacientů, hodnocení negativních klinických, ekonomických nebo ekologických dopadů používání léčiv, příčin a následků používání léčiv s neprokázanou terapeutickou účinností a podobně.
Pro potřeby zpracování údajů o spotřebě léčiv a umožnění jejich srovnání je nezbytné použití jednotného klasifikačního systému, který je přizpůsoben potřebám zpracování pomocí výpočetní techniky. Takovým systémem je především Anatomicko-tera peuticko-chemická (ATC) klasifikace, která staví ostatní metody třídění léčiv do role pomocných prostředků. Mezinárodní ATC klasifikace je nejvýznamnějším nástrojem, používaným k třídění léčiv pro účely studia jejich spotřeby. V roce 1981 doporučila Regionální úřadovna SZO pro Evropu přijetí této klasifikace pro potřeby studia spotřeby léčiv a v roce 1982 bylo v Oslu ustaveno Spolupracující centrum SZO pro metodologii lékové statistiky (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology), které zodpovídá za třídění léčiv podle ATC klasifikace, stanovování definovaných denních dávek a průběžné revize celého systému ATC/DDD(4).
ATC klasifikace rozděluje léčiva do skupin v pěti úrovních, z nichž pátá přesně specifikuje účinnou látku nebo kombinaci více látek (viz Tab.). Hlavních skupin je 15 podle anatomických systémů, dále následují dvě terapeutické úrovně, tera peuticko/chemická úroveň a poslední je úroveň chemické látky. K označení účinné látky je používán mezinárodní nechráněný (INN) název. Každá účinná látka je zařazena podle své hlavní indikace. Je-li více hlavních indikací, komise WHO rozhodne, podle které bude účinná látka zařazena. Účinná látka může být zařazena i do více ATC skupin v případě, že se různé indikace liší dávkou nebo aplikační cestou(4, 5). Je tomu tak například u acetylsalicylové kyseliny.
Hlavní předností ATC klasifikace je možnost porovnávání spotřeby léčiv, získaných z různých zdrojů na národní i mezinárodní úrovni. Navazující „schodovitá“ struktura pěti hladin třídění je optimálním nástrojem pro počítačové zpracování dat.
Česká republika je jednou ze zemí, kde se používání ATC systému podařilo všeobecně rozšířit. Údaj o zařazení do ATC klasifikace je součástí dokumentace každého hromadně vyráběného léčivého přípravku registrovaného v ČR. Podle ATC jsou tříděna léčiva pro potřeby kategorizace (Zák. č. 48/97 Sb. v platném znění a příslušné vyhlášky) a jsou podle ní řazeny i Číselníky HVLP Všeobecné zdravotní pojišťovny, takže je součástí všech informačních systémů léčiv, používaných v českém zdravotnictví.
Pro zpracování dat o spotřebě léčiv, získaných z běžně používaných účetních a evidenčních databází, je u nás nejdůležitějším identifikačním znakem kód Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Jedná se o pětimístné číslo, které je hlavním identifikačním znakem každého registrovaného hromadně vyráběného léčivého přípravku. Vzhledem k tomu, že při registraci a kategorizaci je každý takto identifikovaný přípravek zařazen do příslušné ATC skupiny s uvedením definované denní dávky (DDD) – pokud je stanovena – a počtu definovaných denních dávek v jednom balení (DDP). Přetřídění údajů např. z lékárenských informačních systémů podle ATC klasifikace není při použití výpočetní techniky problém.
Nejdůležitější kvantitativní jednotkou používanou pro potřeby studia spotřeby léčiv je definovaná denní dávka. Je to technická statistická jednotka, stanovovaná pro jednotlivé účinné látky komisí SZO v rámci Systému ATC/DDD(5). Stanovuje se jako průměrná udržovací dávka pro dospělého pacienta v hlavní indikaci a je vyjádřena v hmotnostních jednotkách (například pro diazepam DDD = 10 mg), v mezinárodních jednotkách, ale i v jednotkových dávkách – počtech čípků, náplastí u TTS atp. Při stanovování DDD je dodržován princip ekvipotence, tzn. efekt jedné DDD by měl být stejný v rámci příslušné ATC skupiny do 4. nebo 3. hladiny třídění. Je třeba zdůraznit, že definovaná denní dávka je statistickou jednotkou (jako například tunokilometr nebo kilowatthodina), která není určena k volbě dávkování léčiv u konkrétních pacientů a k podobným ryze terapeutickým účelům.
Výhoda používání definovaných denních dávek tkví především v možnosti srovnávání spotřeby nejen přípravků téže účinné látky, ale i různých látek a dokonce terapeutických skupin, a to i v mezinárodních studiích. Systém ATC/DDD se s podporou Světové zdravotnické organizace v posledních letech rozšiřuje i mimo Evropu a má perspektivu stát se univerzálním nástrojem třídění léčiv a kvantifikace potřeby pro účely zdravotnictví(6).
Na této skutečnosti nic nemění ani fakt, že se zaváděním léčiv s velmi jednoduchými dávkovacími schématy (moderní antihypertenzíva, antibiotika atd.) se často DDD kryje s obvyklou terapeutickou dávkou. Od definovaných denních dávek se odvíjejí relativní jednotky, určené pro potřeby srovnávacího studia spotřeby léčiv. Je to především počet DDD na 1000 obyvatel a den, jako základní srovnávací jednotka(2). Tato jednotka slouží především pro účely srovnání spotřeby léčiv v různých regionech. Stejně lze použít přepočet na 1000 pojištěnců, pacientů nebo obyvatel při hodnocení spotřeby v menších jednotkách zdravotnických systémů.
Při hodnocení spotřeby léčiv v nemocnicích se používá počet DDD na počet lůžkodní, obvykle na 100 (DDD/100 ld). To do jisté míry vylučuje vliv skutečnosti, že pobyt pacientů ve zdravotnickém zařízení může trvat velmi rozdílnou dobu(7). Používání relativních údajů vylučuje vliv počtu obyvatel (pojištěnců, pacientů) při srovnávání různých oblastí spotřeby, ale zejména vylučuje vliv změn těchto parametrů v časových řadách. Proto se relativní údaje používají daleko častěji než údaje absolutní
Jistým nedostatkem je skutečnost, že definované denní dávky nejsou zatím stanoveny pro všechna léčiva, a dále také nutnost přepočítávání dat při občasných změnách v ATC/DDD systému. Oba nedostatky jsou však zanedbatelné ve srovnání s výhodami – vědeckostí, flexibilitou a univerzální platností celého systému.
V České republice jsou definované denní dávky používány od 80. let. Celostátní velkoobchodní údaje o spotřebě léčiv shromažďuje SÚKL. Definované denní dávky byly v roce 1995 zvoleny za základ kategorizace léčiv(8) a jejich úhrad z fondu veřejného zdravotního pojištění, čímž se staly součástí všech našich informačních systémů o léčivech.
Vyjadřování spotřeby léčiv ve finančních jednotkách je obvyklé v komerční sféře a při ekonomickém řízení zdravotnictví. Důležitou roli hraje samozřejmě také ve farmakoekonomice. V analýzách spotřeby má význam i pro hodnocení kvality a optimalizaci léčby. Je třeba rozhodně popřít názory, že finanční hodnocení nepatří do medicínské oblasti, neboť náklady jsou dnes jedním z rozhodujících limitů kvality. Nelze zapomínat ani na fakt, že finanční náklady jsou obvykle „nejtvrdší“ a nejspolehlivější součástí všech obvyklých zdrojů dat, které vznikaly právě pro potřeby finanční evidence a účetnictví.
Kromě prostého vyjádření nákladů v měnových jednotkách se běžně používají relativní jednotky, především přepočet nákladů na jednoho pacienta, pojištěnce nebo lůžkoden, ale také na cenu jedné DDD, nebo jiné jednotky spotřeby léčiv určité skupiny. Finanční vyčíslení umožňuje samozřejmě také mezinárodní srovnávání a srovnávání v časových řadách při využití běžných ekonomických postupů. Je však třeba velmi pečlivě volit interpretaci všech podobných srovnání.
Počet spotřebovaných balení je údaj, který se často používá v komerčních analýzách farmaceutického trhu, má však velmi omezenou vypovídací schopnost v případě, že nejde o prosté hodnocení spotřeby jednoho jediného konkrétního přípravku. V analýzách spotřeby léčiv může sloužit jako pomocný ukazatel, opět spíše pro potřeby řízení zdravotnictví než pro odborně medicínské účely. Další poměrně důležitou jednotkou ve studiích a analýzách, které hodnotí kvalitu farmakoterapie, je předepisovaná denní dávka (PDD), která je průměrem skutečných dávek, použitých v léčbě u konkrétní skupiny pacientů(9).
Využití studia spotřeby léčiv
Nezpochybnitelný význam má hodnocení spotřeby léčiv pro ekonomické i odborné řízení zdravotnictví. Náklady na léčiva v posledních letech tvoří kolem 25 % výdajů na zdravotnictví v České republice, v západních zemích to bývá kolem 10 %. Takový podíl na zdravotnických výdajích staví potřebu posuzovat účelnost vynakládání těchto prostředků co nejkvalitnějšími metodami do popředí zájmu. Pro správné řízení zdravotnictví je nezbytné interpretovat ekonomické údaje v souvislosti s údaji odborně medicínskými, které hodnotí jak přínosy, tak i negativní dopady používání léčiv.
Lékovou politiku obvykle definujeme jako soubor opatření směřujících k zajištění dostupnosti a efektivity farmakoterapie. Tato opatření bývají legislativní, technická i odborně medicínská. Regulují nakládání s léčivy od výroby až po podání nemocnému člověku(8, 10). Léková politika se realizuje na všech úrovních řízení zdravotnictví. Základem je státní léková politika, ze které vychází léková politika zdravotních pojišťoven, regionů i velkých zdravotnických zařízení. Aby mohla být činěna jakákoliv opatření směřující k uskutečňování cílů lékové politiky, musí být k dispozici dostatek podkladů a informací o současném stavu a trendech v používání léčiv v dané oblasti. K tomu slouží právě analýzy spotřeby, na jejichž kvalitě bezprostředně závisí efektivita lékové politiky. Z tohoto důvodu je významné používání správných metod a postupů studia spotřeby léčiv ve všech analýzách.
Celostátní údaje o spotřebě a nákladech na léčiva slouží k regulaci těchto výdajů především pomocí kategorizace léčiv, rozhodování o hromadných nákupech léků pro léčbu vzácných závažných onemocnění a podobně. U nás se zpracováním dat o celostátní spotřebě léčiv zabývá Státní ústav pro kontrolu léčiv, zdravotní pojišťovny zpracovávají prakticky pouze údaje o ambulantním segmentu péče o své pojištěnce. Metody studia spotřeby léčiv ovšem také mohou sloužit k získávání podkladů pro rozhodování o financování rozsáhlých zdravotnických programů, o výstavbě kapacit pro výrobu strategicky důležitých produktů farmaceutického průmyslu, směrování výzkumu v oblasti nových léčiv atd.
V nemocničním segmentu zdravotní péče se dnes provádí většina práce v oblasti studia spotřeby léčiv. Dnešní vybavenost nemocnic výpočetní technikou umožňuje kontinuální sledování spotřeby léčiv na základních organizačních jednotkách. I když u nás je v současné době využíváno především pro účely ekonomického řízení, důležité je využití získaných informací ke zlepšení odborné úrovně farmakoterapie v daném zdravotnickém zařízení.
Nejdůležitější podmínkou toho, aby byla data o spotřebě léčiv využívána takovým způsobem, je zabezpečení informovanosti všech pracovišť zapojených do realizace lékové politiky v nemocnici dostatečně kvalitními informacemi. Samotné průběžné informování klinik a oddělení o spotřebě léčiv obvykle vede k zamyšlení nad kvalitou farmakoterapie. Informace musí být ovšem náležitým způsobem zpracovány. Jednotná úprava s řazením podle ATC klasifikace v našich podmínkách dokonale vyhovuje, naopak nevyužití této možnosti odrazuje většinu lékařů od vlastní práce nad rozborem farmakoterapie na svém pracovišti. Rozhodující analýzy jsou vypracovávány pro potřeby lékových komisí(10), které by měly zodpovídat za účelnost farmakoterapie ve zdravotnických zařízeních, případně kontrolních a řídících orgánů nemocnice. Protože není reálné hodnotit z odborného hlediska celou nemocniční spotřebu léčiv, nejúčelnějším postupem je zaměřit se na vybrané oblasti farmakoterapie, rizikové nebo velmi nákladné skupiny léčiv, nebo naopak rizikové skupiny pacientů, jako jsou děti, staří nemocní apod.
Pozitivní listy byly v nemocnicích řízených ministerstvem zdravotnictví zavedeny direktivně v polovině roku 1995. I když nemohly splnit přehnaná očekávání, jež do nich tehdy byla vkládána, staly se nedílnou součástí lékové politiky nemocnic(11, 12, 13). Pozitivní list je definován jako seznam léčiv, která je v daném zařízení možné používat bez dalších omezení a která musí mít nemocniční lékárna zařízení na skladě. Léčiva v tomto seznamu neuvedená může předepisovat pouze pověřený vedoucí pracovník. Pozitivní listy jsou sestavovány lékovými komisemi, které jsou složeny z klinických farmakologů, farmaceutů a odborníků nejdůležitějších klinických oborů. Cílem jejich existence je vytvoření seznamu léčiv optimálně odpovídajících požadavkům na účelnou farmakoterapii a dostat užití léčiv, která z různých důvodů nejsou považována za zcela optimální, pod zvýšenou kontrolu ze strany vedoucích lékařů a lékových komisí.
Při sestavování pozitivních listů se u nás široce využívá systému ATC/DDD. ATC klasifikace umožňuje přehledné sestavení podle jednotné struktury. Definované denní dávky slouží především k porovnávání nákladnosti používání různých přípravků téže účinné látky, ale i různých léčiv stejných v rámci jedné terapeutické skupiny. K efektivnímu fungování pozitivních listů je nezbytné využití metod studia spotřeby léčiv v analýzách různého typu. Obvykle se provádí analýzy dodržování pozitivních listů ze strany klinik a oddělení nemocnic a na jejich základě se vyhodnocují příčiny používání léčiv mimo pozitivní list, ale i příčiny nepoužívání léčiv, které jsou v něm uvedeny. V některých zemích je při zařazování léčiv do pozitivních listů používáno systémů hodnocení nových léků podle jejich účinnosti a nákladnosti ve srovnání se zavedenou terapií. Vychází se přitom z dokonalé znalosti spotřeby léčiv, medicínských i ekonomických podmínek v dané nemocnici(14).
Velmi dobře lze demonstrovat bezprostřední praktický význam provádění analýz spotřeby léčiv na antibiotické politice(15, 16). Za její realizaci ve velkých nemocnicích zodpovídají antibiotická střediska. Správně prováděná antibiotická politika si klade za cíl zpomalení vývoje rezistence patogenů k antibiotikům, udržení účinnosti nižších a levnějších generací antibiotik, prevenci výskytu nozokomiálních infekcí, snížení jejich incidence, mortality a zkrácení doby hospitalizace z důvodu výskytu infekčních komplikací. Mezi základní postupy antibiotické politiky patří zavedení vhodného režimu její realizace schvalováním a evidencí aplikace vázaných antibiotik za spolupráce s lékárnou, rozdělení antibiotik na volná a vázaná a jejich výběr do pozitivního listu, sledování spotřeby vázaných i volných antibiotik na pracovištích nemocnice ve spolupráci s lékárnou a pracovištěm klinické farmakologie, vyhodnocování výskytu bakteriálních patogenů a jejich citlivosti k antibiotikům a jejich předáváním pracovištím a lékové komisi.
Těžištěm práce na analýzách spotřeby léčiv, kvality a efektivity farmakoterapie by měla být oblast ambulantní terapie. Ambulantně léčení pacienti spotřebovávají rozhodující část léků ve zdravotních systémech. Lékaři, předpisující léčiva v ambulancích, nejsou pod přímou kontrolou svých nadřízených, jako je tomu v lůžkových částech nemocnic, a kvalita jejich preskripce může být hodnocena jen zpětně se značným zpožděním. V západoevropských zemích věnují zdravotní úřady a pojišťovny analyzování preskripce a spotřeby léčiv v ambulancích značnou pozornost(17). Vedou je k tomu nejen důvody ekonomické, ale i snaha o co nejvyšší úroveň léčby. Používány jsou nejrůznější systémy zpracování a analýzy preskripce, které zajišťují zpětnou vazbu pro předpisující lékaře a informace pro vyšší složky zdravotního systému. V mnoha zemích existují regionální lékové komise nebo jim podobné struktury, které se zabývají ambulantní spotřebou léčiv, poskytují konzultační služby a informační servis pro pacienty atd. Výsledky analýz preskripce slouží k odhalování příčin nedostatků v terapii a k vypracování terapeutických doporučených postupů, nebo naopak informací o nesprávnosti některých preskripčních návyků.
K hodnocení kvality farmakoterapie byla ve Švédsku vypracována metodika Drug Utilization 90% (DU90%)(18). Slouží k posouzení toho, jak lékaři dodržují ve své ambulantní preskripci standardy pro farmakoterapeutické postupy (guidelines), vydávané regionálními lékovými komisemi. Počet léků v segmentu 90% spotřeby s přihlédnutím k jejich kompatibilitě s doporučenými postupy zde slouží jako jednoduchý indikátor kvality léčebné péče. Na jeho základě je potom možné přistoupit k hlubší analýze preskripce jednotlivých lékařů. Metodu DU90% lze ovšem využít i k jiným účelům, jako je hodnocení efektivity pozitivních listů v nemocnicích(9).
V České republice je situace podstatně odlišná. Ambulantní preskripci léčiv je od roku 1990 věnována minimální pozornost. Přitom právě zde leží příčiny prudkého nárůstu nákladů na léky u nás počátkem 90. let. Z hlediska odborného lze také v ambulantní léčbě najít nejvíce nedostatků. Teprve před nedávnem začaly zdravotní pojišťovny projevovat jistý zájem o nákladnost a kvalitu používání léčiv v ambulantní péči. V České republice zcela chybí regionální řídící zdravotnické orgány, které by mohly pracovat s analýzami spotřeby léčiv v oblasti ambulantní péče. Situace se poněkud změnila v nemocnicích, které od roku 1998 nesou finanční zodpovědnost za svoji ambulantní preskripci, takže začaly zpracovávat údaje o spotřebách léčiv předepsaných na recepty ve svých ambulancích. Tato činnost je však stále teprve v počátcích. Zdravotní pojišťovny začaly na samém konci 90. let projevovat jistý zájem o spolupráci s odborníky v oblasti studia spotřeby léčiv při analýzách ambulantní preskripce. Delší dobu se diskutuje o zřízení regionálních lékových komisí ve spolupráci státní správy a zdravotních pojišťoven. Zatím se nedospělo k žádným konkrétním výsledkům, je však jisté, že případná existence takových komisí by znamenala nutnost zorganizování rutinního provádění analýz spotřeby léčiv na regionální úrovni pro jejich potřebu.
Oblastí, ve které nabývá využívání studia spotřeby léčiv zvláštního významu, je farmakovigilance – aktivní kontrola bezpečnosti a kvality léků. Jedná se o systém zajišťující dohled nad používáním léků pomocí sběru a vyhodnocování relevantních informací o léčivech za běžných podmínek jejich používání, tj. mimo klinické hodnocení nových léčiv(19, 20). Podmínkou pro vyhodnocování informací na podkladě nejmodernějších vědeckých poznatků je mimo jiné také znalost aktuální situace a vývojových trendů v používání léků v cílových populacích, kterou poskytují právě analýzy spotřeby léčiv. V neposlední řadě využívá studium spotřeby léčiv farmakoepidemiologie, vědní obor, zabývající se spotřebou léčiv v populaci ve vztahu k morbiditě, mortalitě a zdravotní ekonomice, nejčastěji se zaměřením na její nežádoucí dopady(1, 2, 3). Populační údaje získané v rámci farmakoepidemiologie slouží ke zjišťování dopadů používání léčiv, které nemohou být odhaleny v klinických studiích a stávají se tak součástí nezbytného farmakologického výzkumu nových léčiv.
V tomto stručném přehledu jsme se pokusili ukázat, že práce v oblasti studia spotřeby léčiv je jednou z důležitých náplní činnosti klinické farmakologie. V České republice má dlouhou a světově uznávanou tradici, a podle všeho i značný potenciál dalšího rozvoje, který by neměl zůstat nevyužit.
1. BERGMAN, U. Pharmaco-epidemiological perspectives. Pharm Weekbl Sci, 1989, 11, no. 5, p. 151–154.
2. BERGMANN, U., LEE, D. Studies in drug utilization. In STROM, BL. (Ed.), Pharmacoepidemiology. New York : Churchill Livingstone, 1989.
3. VLČEK, J., MACEK, K., MÜLLEROVÁ, H. Farmakoepidemiologie, farmakoekonomika, farmakoinformatika. Praha : Panax Co., 1999.
4. WHO COLLABORATING CENTRE FOR DRUG STATISTICS METHODOLOGY: Guidelines for ATC classification and DDD assignment. World Health Organization, Oslo, 2000.
5. WHO COLLABORATING CENTRE FOR DRUG STATISTICS MEHODOLOGY: Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification index including Defined Daily Doses (DDDs) for plain substances. Oslo : World Health Organization, 2000.
6. WHO COLLABORATING CENTRE FOR DRUG STATISTICS METHODOLOGY: Future role for ATC and DDDs. WHO Drug information, 1997, 11, no. 2, p. 51–52.
7. BERGMAN, U., CHRISTENSON, I., JANSSON, B., WIHOLM, BE. Auditing drug utilization by means of defined daily dose per bed-day. A methodological study. Eur J Clin Pharmacol,1980, 17, p. 183–187.
8. SUCHOPÁR, J. Léková politika Ministerstva zdravotnictví České republiky a připravované změny v úhradách léčiv. Remedia, 1996, 6, č. 1, s. 3–5.
9. PERLÍK, F., KUBICA, Z., ŠTIKA, L. Hodnocení spotřeby léků při zavádění pozitivních listů. Čas lék čes, 1999, 138, no. 2, s. 56–58.
10. URBÁNEK, K. Význam lékové politiky pro řízení velkých nemocnic. Klin farmakol farmac, 2000, 14, č. 1, s. 3–23.
11. SECHSER, T., KOMERSOVÁ, K., BEČVÁŘOVÁ, J., BÁRTŮ R. Pozitivní listy. Remedia 1996, 6 (1): 70-75.
12. SECHSER, T., BEČVÁŘOVÁ, J., BÁRTŮ, R., et al. Kritéria hodnocení pozitivních listů. Remedia, 1997, 7, č. 3, s. 146–151.
13. SECHSER, T., BEČVÁŘOVÁ, J., FILIP, K., SUCHOPÁR, J. Hodnocení výsledků zdravotní péče. Remedia, 1998, 6, č. 3, s. 132–136.
14. BOCHNER, F., MARTIN, DE., BURGESS, NG., et al. How can hospitals ration drugs? BMJ, 1994, 308, p. 901–905.
15. KOLÁŘ, M., LÁTAL, T. Antibiotická politika v praxi antibiotického střediska. Zprav klin farmakol farmac,1997, 11, č. 2, s. 3–7.
16. KOLÁŘ, M., LÁTAL, T. Implementation of a practical antibiotic policy in Czech Republic. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20, no. 6, p. 440–443.
17. BOSCH, X. Španělští lékaři s nadměrnou preskripcí se obávají soudního stíhání. JAMA-CS, 1999, 7, č. 7–8, s. 480–481.
18. BERGMAN, U., POPA, C., TOMSON, Y., et al. Drug utilization 90% – a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol, 1998, 54, p. 113–118.
19. CASTOT, A. The French pharmacovigilance system. Bratisl Lek Listy, 1998, 99, (Suppl.): 29-30.
20. EDWADS, IR. General issues in pharmacovigilance. Bratisl Lek Listy, 1998, 99, Suppl., p. 4–10.
e-mail: urbanek@fnol.cz
Literatura