PATOGENEZE
Byla studována celá řada rizikových faktorů pro vznik syndromu diabetické nohy. Mezi nejvýznamnější prokázané rizikové faktory ulcerace u pacientů s diabetem patří neuropatie (senzomotorická, autonomní, osteoartropatie), angiopatie (makroi mikrovaskulární) a zvýšený plantární tlak. Na vzniku ulcerací se také podílejí zevní faktory, jako je trauma, nevhodná obuv a infekce. Nesmíme opomenout vliv kouření, kompenzace diabetu a další faktory ovlivňující vznik neuropatie a ischemie.
KLASIFIKACE
Defekty pak podle etiologie dělíme na neuropatické, neuroischemické a ischemické (obr. 1 a 2). Je však zřejmé, že naprostá většina defektů je smíšené etiologie, pouze dominuje buď neuropatie nebo ischemie. Neuropatie byla prokázána u 85 až 90 % diabetiků s ulcerací, kdežto ischemie u přibližně 45 %. Mimo výše zmíněné klasifi kace existuje celá řada klasifi kačních systémů, přičemž nejpoužívanější je Wagnerova klasifi kace zohledňující především hloubku ulcerace (tabulka 1).
| STUPEŇ | POPIS DEFEKTU |
| 0. stupeň | Kožní léze, epitelizované |
| 1. stupeň | Povrchová ulcerace nezasahující do podkoží |
| 2. stupeň | Ulcerace zasahující do podkoží, bez porušení šlach a kostí |
| 3. stupeň | Hluboký defekt s osteomyelitidou nebo abscesem |
| 4. stupeň | Ohraničená gangréna prstů nohy |
| 5. stupeň | Gangréna celé nohy |
DIAGNOSTIKA
Pacienti nezřídka podceňují rizika syndromu diabetické nohy a přicházejí pozdě. Je proto nezbytné se zaměřit na prevenci a včasnou diagnostiku SDN aktivním vyhledáváním rizikových pacientů. Každý pacient s diabetem by tak měl mít při každé kontrole praktickým lékařem, diabetologem či jiným lékařem nebo zdravotní sestrou zkontrolovány dolní končetiny. Diagnostika syndromu diabetické nohy se opírá především o zjištění stupně neuropatie, ischemie, infekce a míst s vysokým plantárním tlakem.
NEUROPATIE
V rámci anamnézy zjišťujeme přítomnost příznaků periferní neuropatie - parestezie, křeče, bolesti dolních končetin obzvláště v noci, s možnou úlevou při chůzi. Dále se pacienta ptáme na citlivost dolních končetin. Při fyzikálním vyšetření hodnotíme citlivost dolních končetin na tlak, teplo, dotyk, vibrace, kde při periferní polyneuropatii je typické porušení citlivosti, tzv. „ponožková“ distribuce - neřídí se nervovými kořeny. Citlivost na dotyk vyšetřujeme pomocí Semmes-Weinsteinových monofi lament (tlak 10 g), kde se hodnotí počet správně lokalizovaných dotyků monofi lamenta na noze. Biothesiometr pak používáme ke stanovení vibrační citlivosti na noze (obr. 3). Výsledek je uveden ve voltech (V) a při hodnotě nad 25 V hovoříme o těžké periferní neuropatii. Další možností vyšetření periferní neuropatie je elektromyelografi e (EMG).
ISCHEMIE
V počátečním stadiu ischemické choroby dolních končetin nemusí pacient pociťovat žádné příznaky. Později se může ischemie projevit typickým příznakem - klaudikačními bolestmi, které se objevují nejčastěji v oblasti lýtka při chůzi. Pacient je pak nucen pro bolest po určité vzdálenosti zastavit (klaudikační vzdálenost) a bolest pak během několika málo minut zcela ustupuje. Bohužel u pacientů s diabetem může být tato bolest lokalizována až v oblasti nohy, což často vede k mylné diagnóze, nebo se projeví až v dalším stádiu onemocnění, pro které jsou typické klidové bolesti. Prokrvení dolních končetin zjišťujeme pomocí palpace tepen a auskultace arteria femoralis. Dále měříme periferní tepenné tlaky Dopplerem (index kotník/paže - normální rozmezí 0,8-1,2) (obr. 4), transkutánní kyslík na dorzu nohy (normálně O30 mmHg) a palcové tlaky. Speciálním vyšetřením při podezření na stenózu nebo obliteraci tepen dolních končetin je angiografi e.
ZVÝŠENÝ PLANTÁRNÍ TLAK
Diabetická neuropatie je příčinou vzniku deformit nohou diabetiků, což vede ke vzniku přetížených oblastí nohy. Tyto oblasti jsou pak velmi rizikové z hlediska vzniku ulcerace, nebo jsou příčinou jejího dlouhodobého nehojení. Speciální přístroje -pedobarografy - dokážou stanovit přesné rozmístění přetížených oblastí, a to i během chůze.
INFEKCE
Mezi lokální známky infekce nohy patří zarudnutí, otok, patologická sekrece z rány a zvýšená lokální teplota. U diabetiků nemusí být vyjádřeny celkové příznaky infekce; například horečka bývá přítomna jen asi u poloviny pacientů se závažným lokálním nálezem. Kultivační vyšetření z rány pak umožňuje cílenou antibiotickou léčbu, která je často delší než u raných infekcí v jiné lokalizaci. Závažnou komplikací infekce nohy je osteomyelitida, kterou diagnostikujeme rentgenologicky.
Tab.č. 2
| Přehled terapie syndromu diabetické nohy |
| Odstranění tlaku na ulceraci |
| Zlepšení krevního oběhu |
| Léčba infekce |
| Lokální léčba |
| Chirurgická léčba |
| Léčba bolesti a edémů |
| Kompenzace DM |
| Léčba přidružených onemocnění |
| Edukace |
LÉČBA
Léčba syndromu diabetické nohy je často obtížná a její úspěšnost velmi závisí na jejím včasném zahájení. Musí být komplexní, což vyžaduje spolupráci celé řady odborníků (tabulka 2) Mezi nejdůležitější opatření při léčbě diabetických ulcerací je jejich MAXIMÁLNÍ ODLEHČENÍ. Bez odstranění tlaku na ulceraci je hojení velmi obtížné, prodlužuje se významně jeho délka a je vysoké riziko přechodu akutního defektu do chronického stadia. Terapie chronického defektu je pak mnohem náročnější. K odlehčení defektů využíváme celou řadu opatření a pomůcek. Mezi tyto pomůcky patří terapeutická obuv, kontaktní semirigidní fixace, ortézy, které se používají současně s podpažními berlemi. Zvláštní skupinu tvoří speciální odlehčovací vložky, individuálně vyrobené podle typu a lokalizace defektu, které pak můžeme vložit do terapeutické obuvi nebo ortézy. Při výskytu defektů na obou dolních končetinách je nutné odlehčení pomocí pojízdných vozíků.
Ve zvláštních případech indikujeme klid na lůžku. Pacienti s diabetickými ulceracemi nohy nesmí chodit bez prostředků zajišťující úplné odlehčení ulcerace (každý krok se počítá). Užívání pomůcek k odlehčení je nutné i v domácím prostředí; studie ukazují, že pacienti v domácím prostředí nachodí přibližně stejnou vzdálenost jako při pohybu mimo domov, přičemž míra aktivity je přímo úměrná riziku ulcerace. U pacientů s prokázanou ischemickou chorobou dolních končetin a nehojící se ulcerací nohy je možností volby provedení angioplastiky (PTA) nebo periferního bypassu. V případě přítomnosti známek infekce (otok, erytém, patologická sekrece z rány, zvýšená lokální teplota) je nutno zahájit adekvátní antibiotickou terapii - nejprve empirickou, posléze podle klinického obrazu a výsledku kultivace z rány cílenou. Další nezbytnou součástí terapie diabetických ulcerací je lokální léčba. V první fázi je nezbytné očištění rány a snesení hyperkeratóz. Podle typu rány pak přikládáme vhodné krytí. V současné době existuje celá řada typů krytí - inertní, antiseptické, hydrogely, algináty, hydrokoloidy, pěny (polyuretany), silikony, vlákna. Volba správného krytí pak může přispět k urychlení hojení ulcerace. Nesmíme opomenou na léčbu edémů, kompenzace diabetu a léčbu dalších onemocnění ovlivňující hojení.
PREVENCE A EDUKACE
Prevence syndromu diabetické nohy je nezbytnou součástí péče o pacienty se syndromem diabetické nohy. V primární prevenci se snažíme najít pacienty s vysokým rizikem vzniku diabetických ulcerací. Jedná se o pacienty s neuropatií, ICHDK, deformitami nohou či s přítomnými preulceracemi (např. hyperkeratózami). U těchto pacientů je indikovaná vhodná preventivní obuv. Prevenci sekundární provádíme u pacientů s již vyléčenou ulcerací. Vzhledem k vysokému riziku reulcerace je nutné u všech pacientů s vyléčeným defektem zajistit vhodnou preventivní obuv, která dokáže snížit reulcerace až o 57 %.
Velmi důležitou součástí v péči o pacienty v riziku nebo s přítomným neuropatickým defektem je edukace. Edukace v péči o nohy a motivace pacientů k nošení vhodné obuvi by zcela jistě měly být nespornou součástí komplexního programu o pacienty s rizikem vzniku nebo s přítomností syndromu diabetické nohy. Edukováni by měli být především pacienti s vysokým rizikem ulcerace.
Edukace musí být jednoduchá, výstižná, důsledná a opakovaná - to znamená během každé kontroly v podiatrické a diabetologické ambulanci, či během hospitalizace v nemocnici.
ZÁVĚR
Syndrom diabetické nohy je významný faktor podílející se na morbiditě a mortalitě pacientů s diabetem. Je proto nezbytné aktivně vyhledávat rizikové pacienty a případně včas zahájit adekvátní terapii, abychom předešli relativně vysokému počtu amputací u pacientů s diabetem, a tím i snížení kvality jejich života.
| LITERATURA |
| Jirkovská A: Diabetická noha; Bartoš V., Pelikánová T.a kol.: Praktická diabetologie (3. vydání), Praha, Maxdorf, 2003, str. 310-328 Mezinárodní pracovní skupina pro syndrom diabetické nohy: Syndrom diabetické nohy -mezinárodní konsenzus, Praha, Galén, 2000 |
SOUHRN
Syndrom diabetické nohy (SDN) je definován jako infekce, ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání nohy spojená s neurologickými abnormalitami a s různým stupněm ICHDK (noha - část končetiny distálně od kotníku). Syndrom diabetické nohy postihuje 15 až 25 % všech diabetiků. Amputaci u pacientů s diabetem v 85 % předchází ulcerace nohy, přičemž 4 z 5 ulcerací jsou způsobeny vnějším traumatem, nejčastěji při nošení nevhodné obuvi.
SUMMARY
Diabetic foot syndrome (SDN) is defined as an infection, ulceration or destruction of a deep tissue associated with neurologic abnormalities and various stage of ICHDK (foot - distal part of leg, bellow ankle). The incidence of diabetic foot syndrome ranges from 15 to 25% of all diabetic patients. An amputation in patients with diabetes is in 85% preceded by foot ulceration. 4 out of 5 cases of ulceration are caused by an external injury most often due to improper footwear.
O autorovi: MUDr. Robert Bém Centrum diabetologie, IKEM, Praha (bemrob@yahoo.cu.uk)