Klíčová slova
demence • Alzheimerova choroba • frontotemporální demence • léčba demence
Úvod
Demence jsou závažné duševní choroby, které vznikají na podkladě onemocnění nebo poškození mozku a mají většinou progredující charakter. Jejich základním projevem jsou poruchy kognitivních funkcí (= mentální a intelektuální schopnos-
ti, které závisejí na funkci mozkové ků-
ry), jako je paměť, intelekt, myšlení, řeč a další. V průběhu demencí dochází však i k narušení nekognitivních funkcí (nálady, chování) a k úpadku osobnosti. V rozvinutých stadiích onemocnění přestává být pacient soběstačný, nezvládá samostatně ani běžné denní aktivity. Je závis-
lý na péči okolí, což vede k zátěži peču-
jících, případně k institucionalizaci ne-
mocného.
===== Epidemiologie =====
Demence se vyskytují převážně ve vyšším věku a jejich výskyt s věkem stoupá. Uvádí se, že ve věku 65 let je postiženo asi 5 % populace a každých pět let se toto procento zdvojnásobuje(1). Existují ale i vzácnější formy s časným začátkem vzniku, např. již kolem 40.–50. roku (demence s časným začátkem).
Klinický obraz
Demence je syndrom. Příznaky můžeme rozdělit do několika skupin: poruchy kognitivních funkcí, poruchy nekognitivních funkcí (tzv. behaviorální a psychologické symptomy demence – BPSD) a narušení běžných denních aktivit. Tyto 3 skupiny pak vedou ke 4. skupině příznaků v širším slova smyslu, kterou je zátěž pečujících a z ní vyplývající problémy psychické, somatické, sociální i ekonomické. Členění na jednotlivé skupiny je však pouze didaktické, jednotlivé symptomy spolu vzájemně souvisejí, prolínají se (Obr. 1).
===== Diagnostika =====
Diagnostika demence má tři etapy:
1. Diagnóza syndromu demence, diferenciální diagnóza jiných onemocnění
2. Určení typu demence, diagnostika potenciálně léčitelných příčin
3. Určení stupně závažnosti demence
Ad 1. V první etapě diagnostikujeme demenci jako takovou, a to především na základě klinického obrazu (poruchy paměti, řeči, orientace, změny chování, osobnosti, nálady, další příznaky jako poruchy abstrakce, plánování činností, poruchy počítání atd.) a objektivních údajů od blízké osoby (začátek onemocnění, vývoj poruchy, schopnost sebeobsluhy, prodělaná onemocnění, užívané léky atd.). Diferenciálně diagnosticky musíme odlišit delirium, depresi, mírnou kognitiv-
ní poruchu, mentální retardaci, postpsy-
chotické reziduum a normální stárnutí
(Tab. 1). V diagnostice a diferenciální diag-
nostice demence nám mohou pomoci screeningové diagnostické škály (např. MMSE a Test hodin), popř. psychologické vyšetření.
Ad 2. Ve druhé etapě diagnostikujeme typ demence. Důležité je především rozpoznání potenciálně reverzibilních de-
mencí s léčitelnou příčinou (asi 13 % všech demencí; pouze v 1 % případů demence však dochází po léčbě k úplné úpravě kognitivních funkcí). Nejčastější příčiny potenciálně reverzibilních demencí jsou uvedeny v Tab. 2(2).
Při zjišťování etiopatogeneze demence, případně diagnostice onemocnění, která mohou demenci komplikovat, používáme běžná vyšetření (EKG, rtg plic, laboratorní vyšetření, EEG), často indikujeme zobrazovací vyšetření mozku – počítačovou tomografii (CT) či magnetickou rezonanci (MR). V rozlišení jednotlivých typů de-
mence může být nápomocné vyšetření perfúze mozku pomocí jednofotonové emisní počítačové tomografie (SPECT) (Tab. 3).
Ad 3. Ve třetí etapě určujeme stupeň demence (mírná, středně těžká, těžká). Ten stanovujeme na základě klinického obrazu (porovnáním s diagnostickými kritérii MKN – 10) a výsledků posuzovacích škál. Nejčastěji se používá kombinace škály Mini Mental State Examination – MMSE (Obr. 2) a Testu hodin (zadání: „Nakreslete ciferník hodin se všemi číslicemi a ručičky nastavte na 11 hodin a 10 minut“) (Obr. 3). V případě nejasností nebo potřebě přesnějšího zhodnocení charakteru a závažnosti postižení doplňujeme neuropsychologické vyšetření.
Rozdělení
Demence dělíme na primární a sekundární. Primární demence vznikají na podkladě atroficko-degenerativního onemocnění mozku a patří mezi ně nejčastější typ demence, Alzheimerova choroba. Sekun-dární (symptomatické) demence se dále dělí na vaskulární a ostatní symptomatické demence. Četnost jednotlivých typů demence znázorňuje Obr. 4.
V další části se zaměříme na základní charakteristiky nejčastěji se vyskytujících demencí.
Diferenciální diagnostika demencí viz Tab. 4 a 5.
Demence u Alzheimerovy choroby
„…První příznaky nemoci jsme u otce pozorovali asi před pěti lety. Šlo hlavně o výpadky paměti a mírnou zmatenost. Léky, které mu předepsal lékař, odmítl používat s tím, že mu nic není. Stav se pozvolna a nenápadně zhoršoval. Ztrácel orientaci v čase, ztratil jistotu, kde bydlí, nepoznával své okolí. Ztrácel i přehled o rodině, zapomněl příjmení své dcery, ačkoli měl adresy dětí napsané v peněžence, nebyl schopen údaje použít. Za-
pomněl jména vnoučat, nevěděl ani, kolik jich má. Stále se vracel do minulosti, chtěl navštívit dávno zemřelou matku, přátele z mládí. Mylně tvrdil, že zdědil velký majetek. Začal ztrácet věci jako rukavice, klobouky, ale pak i kabáty. Opakovaně chodil na poštu pro důchod, a to i několikrát za den, nebo do jídelny na oběd, třeba půl hodiny po jídle odcházel do jídelny znovu“.
Alzheimerova choroba představuje asi 50–60 % všech demencí. Začíná nenápadně a zvolna progreduje („Nevím, jak dlouho maminka zapomíná, snad rok, dva, ale je to pořád horší a horší.“). Trvá většinou 3–15 let od prvních příznaků až k smrti. Prvními příznaky jsou poruchy učení, zapomnětlivost (zapomíná hlavně nové informace, staropaměť bývá v prvních fázích zachovaná), poruchy řeči („hledání“ slov, předměty pojmenovává opisem – „to, jak se tím píše“, chudost obsahu řeči), ztráta schopnosti řešit běžné denní úkoly, zhoršená orientace v čase a prostoru, změny osobnosti, nálady, chování. V počátečních stadiích nemoci může nemocný dobře fungovat ve známém prostředí, zaběhlém rutinním životě. Příznaky se často „demaskují“ při určité zátěži či změně (ztráta partnera, hospitalizace apod.). Stav se postupně zhoršuje, až dochází k na-
prosté ztrátě soběstačnosti a plné zá-
vislosti na okolí.
V léčbě mírné a středně těžké Alzhei-merovy choroby (při výsledku MMSE 13–20 bodů) jsou indikovány inhibitory cholinesteráz: donepezil (Aricept), ri-
vastigmin (Exelon), galantamin (Remi-
nyl). Tyto léky mohou oddálit nejhorší stadia nemoci, zmírnit její příznaky. U 50–60 % léčených vedou ke zlepšení nebo stabilizaci stavu na cca 9–12 měsíců, i nadále je však progrese příznaků pomalejší ve srovnání s placebem. Ve dvojitě slepých studiích byl prokázán jejich pozitivní efekt jak na kognitivní poruchy, tak i na poruchy chování a aktivity denního života. Přispívají zároveň ke snižování zátěže pečujících a oddálení institucionalizace nemocných. Inhibito-
ry cholinesteráz předepisují psychiatři a neurologové(3, 4).
V druhé polovině tohoto roku by měl být u nás dostupný lék memantin (antagonista NMDA receptorů), určený k léčbě středně těžké až těžké Alzheimerovy choroby(5).
Efekt ostatních léků (nootropika, vitamín E,
selegilin, extrakty Ginkgo biloba, neste-
roidní antiflogistika, estrogeny, blokáto-
ry kalciových kanálů apod.) je nejednoznačný(6).
===== Frontotemporální demence =====
Psychické potíže pana G. začaly asi před dvěma lety. Zhoršily se jeho vyjadřovací schopnosti, začal v řeči zadrhávat, nevěděl, jak pokračovat dál. Začal neúměrně požívat cukr (tajně bral cukr z cukřenky nebo ze spíže), do té doby sladil jen čaj. Vždy byl zcela správně orientovaný, věděl datum i zprávy z politiky, které sledoval. Ačkoliv dříve hodně četl, najednou u čtení vůbec nevydržel. Běžné věci v domácnosti zvládal normálně. Postupně se stav začal horšit a měnit. Vždycky si potrpěl na pěkné stolování, najednou to byla velká změna. Jedl hltavě, často rukama, preferoval sladká jídla, ačkoli vždy před tím byl „na maso“. Začal být inkontinentní. Byl zcela lhostejný k tomu, že znečišťuje byt, často používal i vulgární výrazy, ačkoliv dříve byl velice slušný. Choval se jako „samolibé dítě“. Ztratil zájem o rodinu, zprávy, hudbu. Ve dne i v noci si povídal různé průpovídky nebo zpíval, např. koledy, a to vždy jednu melodii dokola několik dnů.
Frontotemporální demence představuje asi 10 % všech demencí. Jde o heterogenní klinický syndrom spojený s fokální atrofií frontálních a/nebo temporálních laloků mozku non-alzheimerovské etiologie. Vzniká nejčastěji mezi 45. a 65. rokem věku. Projevuje se buď časnou a progredující změnou osobnosti s problémovým chováním (ztráta sociálních zábran, zanedbávání péče o sebe, stereotypní bezúčelné chování atd.), nebo časnou a progredující poruchou řeči (problémy s vyjadřováním, pojmenováváním objektů, porozuměním slovům). Typicky se objevují změny stravovacích zvyklostí (hltavost, preference sladkého, pika) a změny emotivity (apatie, impulzivita). Paměť, orientace a konstrukční schopnosti bývají zachovány až do pozdějších stadií onemocnění. Frontotemporální demence bývá diagnosticky opomíjená a myl-
ně diagnostikovaná jako Alzheimero-
va choroba či jiné psychiatrické po-
ruchy(7).
Poruchy chování u frontotemporální demence mohou být zmírněny po podání selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu SSRI (např. citalopram, sertralin)(8, 9). Podávání inhibitorů cholinesteráz není indikované(10), v některých případech mohou tyto léky dokonce zhoršit chování nemocných.
Demence s Lewyho tělísky
Paní M. byla přivezena na psychiatrii pro halucinatorní syndrom při demenci. V popředí klinického obrazu byly zrakové halucinace, viděla kolem sebe neexistující lidi a zvířata, povídala si s nimi, hladila je. Mívala stavy, že se bála, křičela, že ji někdo chce zabít, schovávala se pod postel apod. Psychiatr nasadil antipsychotika v nízké dávce. Již po první dávce došlo k rozvoji výrazné extrapyramidové symptomatiky.
Demence s Lewyho tělísky je třetí nejčastější degenerativní demence. V dlouhodobém horizontu jde o plynule progredující demenci, při krátkodobém posuzování můžeme pozorovat fluktuaci klinického obrazu. Vedle demence bývají často přítomny zrakové halucinace, většinou detailní a dobře formované, které mohou spontánně odeznívat a zase se vracet. Časté bývají motorické poruchy ve smyslu parkinsonského syndromu. Někteří pacienti mají poruchy chůze s opakovanými pády nebo tranzitorní poruchy vědomí. Je výrazná přecitlivělost na podání neuroleptik, která vede i při nízkých dávkách k rozvoji extrapyramidové symptomatiky a/nebo nadměrného útlumu(11).
Vzhledem k výraznému postižení cholinergního systému se v léčbě doporučují inhibitory cholinesteráz, které zlepšují jak kognitivní, tak neuropsychiatrické symptomy(12).
===== Vaskulární demence =====
Vaskulární demence začínají většinou náh-
le a jejich příznaky se stupňovitě zhoršují. Kognitivní funkce bývají postiženy nerovnoměrně, v průběhu onemocnění zaznamenáváme někdy kolísání stavu. Náhled choroby bývá zachován většinou až do pozdějších stadií onemocnění. Časté jsou depresívní a úzkostné příznaky. Bývá patologický neurologický nález, např. poruchy chůze, závratě, známky fokálního postižení (např. hemiparéza, asymetrie reflexů), senzorické poruchy (výpady zorného pole), extrapyramidové příznaky (rigidita, hypokineze). Na CT či MR prokazujeme většinou fokální infarkty a/nebo difúzní změny bílé hmoty. Základní rozdíly mezi Alzheimero-
vou chorobou a vaskulární demencí viz Tab. 5.
Vaskulární demence s náhlým začátkem
Vaskulární demence s náhlým začátkem vznikají na podkladě strategicky významných mozkových infarktů. Symptomatika souvisí s lokalizací postižení. Zároveň bývá i ložiskový neurologický nález.
===== Multiinfarktová demence =====
Pan V. se od 52 let léčil pro hypertenzi. Léky užíval většinou nepravidelně, jak sám říkal „dle potřeby“. V 55 letech prodělal tranzitorní ischemickou ataku a byl krátkodobě hospitalizován na neurologii. Stav se rychle upravil a pan V. se vrátil ke své práci. V průběhu roku opakovaně zaznamenal „závratě“ a následnou krátkodobou zmatenost. Sám si všiml, že si špatně pamatuje, stále něco hledal, „přestalo mu to myslet“. Navštívil praktickou lékařku, která ho poslala na psychologické vyšetření. Psycholog zhodnotil nález jako organické poškození mozku s poruchou učení a nerovnoměrným postižením jednotlivých složek paměti. Pan V. začal být velmi nejistý, „přestal si věřit“. Odešel předčasně do důchodu.
Multiinfarktová demence vzniká na podkladě mnohočetných drobných korových i podkorových infarktů. Aby vznikla demence, musí být infarzací postiženo minimálně 50–100 ml mozkové tkáně. Příznaky se většinou stupňovitě zhoršují, bývá zachován náhled choroby. V klinickém obraze bývá „ostrůvkovité“ postižení kognitivních funkcí (např. relativně uchovaná paměť s těžkým postižením řeči a praxe nebo těžká porucha paměti s relativně zachovanou schopností počítat)(13).
Binswangerova choroba
Vzniká většinou na podkladě hypertenzní encefalopatie. Klinicky se projevuje příznaky demence podkorového typu – celkovou zpomaleností, změnou osobnosti, obtížným vybavováním slov a informací, nesoustředivostí, nerozhodností, poruchou pozornosti. Sociální fungování bývá zachováno. Častá bývá apatie a poruchy chůze. Na CT a MR mozku jsou známky mnohočetného postižení bílé hmoty, tzv. leukoaraióza.
===== Smíšená demence =====
V některých případech se vyskytují jak alzheimerovské, tak vaskulární změny. Klinický obraz je kombinací příznaků obou typů.
I v léčbě vaskulárních a smíšených demencí byl ve studiích prokázán efekt inhibitorů cholinesteráz, pro tuto indikaci však zatím nejsou registrovány(14). Hlavní důraz je kladen na léčbu nekognitivních symptomů (deprese, úzkosti atd.), nefarmakologické přístupy a prevenci dalších mozkových příhod (antihypertenzíva, antitrombotická léčba atd.). V praxi jsou někdy preskribovány extrakty Ginkgo biloba.
Demence
===== při normotenzním hydrocefalu =====
Etiologie bývá buď traumatická, zánětlivá, cerebrovaskulární, někdy se příčina nezjistí. Začíná většinou pomalu progredujícími poruchami chůze (šouravá chůze o malých krůčcích s instabilitou), inkontinencí moče a celkovou psychomotorickou zpomaleností. Kognitivní poruchy se rozvíjejí většinou později. Na CT či MR zjišťujeme významně rozšířené komory se změnami v přilehlých oblastech bílé hmoty mozkové, likvorový tlak je normální. Někdy je CT nález negativní a diagnostika se musí dělat na základě vyšetření tlaku likvoru. Varovným nálezem musí být vždy trias: poruchy chůze, inkontinence moče a demence. Jde o potenciálně reverzibilní demenci. Léčba je neurochirurgická (zavedení shuntu, který odvádí z mozkových komor nadbytečný likvor do krevního řečiště)(15).
Léčba
Léčba demence musí být komplexní – viz Tab. 6.
Péče o celkový tělesný stav
Starý člověk často trpí různými somatickými onemocněními, často užívá více léků, má větší sklony k dehydrataci, malnutrici. Všechny tyto skutečnosti mohou významně ovlivňovat jeho duševní stav. Proto se při léčbě jakékoli duševní poruchy ve vyšším věku musíme zaměřit na celkový zdravotní stav nemocného, na zajištění dostatečné výživy (s tou souvisí i sanace chrupu) a dostatečné hydratace. Ve spolupráci s praktickým lékařem či specialisty jiných oborů dbáme na racionální farmakoterapii somatických poruch. Podle možností zajišťujeme korekci smyslových vad (brýle, naslouchadlo), protože jakákoliv senzorická deprivace zhoršuje celkový stav nemocného.
===== Úprava prostředí =====
Prostředí nemocného musí být hlavně bezpečné a vyhovovat jeho potřebám (dostatečné osvětlení, dostatek známých předmětů – fotografie, obrázky apod.). Důležité je pomáhat starému člověku v orientaci (velké nástěnné hodiny s arabskými číslicemi, kalendáře bez obrázků s datem, rokem a dnem, tabulky označující sociální zařízení apod.). Při hospitalizaci obklopujeme pacienta známými předměty z domácího prostředí, fotografiemi příbuzných, které pomáhají jednak při zklidňování pacienta, jednak jsou pomůckou pro vysvětlování situace, pro navázání hovoru s pacientem.
Správný přístup k nemocnému
V kontaktu s nemocným jsme vlídní, trpěliví, snažíme se ho uklidnit, navodit po-
cit bezpečí. Mluvíme s ním jednoduše, dáváme jednoznačné otázky, pomáháme si gestikulací, mimikou. Člověk s demencí často nerozumí tomu, co říkáme, ale vnímá způsob, jakým mu to říkáme, naše emoč-
ní vyladění. „Zrcadlí“ náš přístup k němu
– jsme-li vlídní a laskaví, reaguje na nás stejným způsobem, naopak, jsme-li po-dráždění, netrpěliví apod., vede to někdy až k jeho agresivitě. Důležité je i zachování pravidelného denního režimu (pravidelnost spánku, podávání jídla, aktivit).
===== Aktivační terapie =====
Nezbytná je přiměřená zevní stimulace, dostatek sociálních kontaktů, vhodná aktivace nemocného. Aktivity musí nemocnému především skýtat potěšení, ne ho
stresovat (povídání si, zpívání, drobné domácí práce, jednoduché cvičení, prohlížení fotografií atd.).
Farmakoterapie podle příčiny stavu
Nalezneme-li příčinu demence, snažíme se o její odstranění (hormonální substituce, neurochirurgický zákrok, antibiotika atd.).
===== Symptomatická farmakoterapie =====
Častou součástí klinického obrazu de-
mence jsou tzv. behaviorální a psychologické symptomy demence (BPSD). Patří mezi ně deprese, úzkost, paranoidita, bludy („kradou mi věci“, „partner je mi nevěrný“, „rodina se mě chce zbavit“), halucinace (vidí nepřítomné osoby nebo zvířata nebo slyší lidské hlasy či různé zvuky), toulání a bloudění, agitovanost (stále přechází po místnosti, přemisťuje věci apod.), agresivita. BPSD mohou vznikat někdy v důsledku somatické poruchy či nepohody (chladno, bolest apod.) nebo v důsledku nepochopení (nerozumí pokynům, dotazům, brání se domnělému útoku apod.). Při vzniku BPSD musíme vždy pátrat po primární příčině a na tu zacílit léčbu (agitovanost jako důsledek úzkosti, agresivita jako důsledek deprese nebo psychózy atd.). S farmakoterapiínespěcháme, některé symptomy mají tendenci ke spontánní remisi nebo odezní při správném přístupu k nemocnému. Léčíme ty příznaky, které jsou obtěžující pro pacienta nebo jeho okolí. Nejpředepisovanějšími preparáty na agitovanost nebo poruchy spánku u demencí jsou tiaprid (Tiapridal) a melperon (Buronil).
Psychotické poruchy a agresivitu léčíme antipsychotiky (viz Tab. 7). Jejich užívání je ve starším věku limitováno větším ri-
zikem vzniku vedlejších účinků (extra-
pyramidová symptomatika, nadměrná se-
dace, hypotenze). Ty s sebou přinášejí
další komplikace, pády, fraktury, malnu-
trici, dehydrataci a další. Proto volíme
raději antipsychotika 2. generace risperi-
don (Risperdal) nebo olanzapin (Zypre-
xa), kde je při prokázané účinnosti rizi-
ko vedlejších účinků výrazně nižší(16, 17).
U nespolupracujícího nebo agresívního
nemocného ale musíme nadále užívat klasická neuroleptika (haloperidol) s možností intramuskulární aplikace při uvědomění si rizik léčby. Alternativou léčby může být sulpirid, který máme k dispozici jak v tabletové, tak v injekční formě. V léčbě úzkostné a depresívní symptomatiky se doporučují léky ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), např. citalopram (Seropram) nebo sertralin (Zoloft)(19). Podávají se dlouhodobě, kromě zlepšení nálady mohou vést i ke zlepšení kognitivních poruch a chování, včetně agresivity (Tab. 8). Specifické možnosti terapie jsou uvedeny u jednotlivých typů demencí.
Práce s pečujícími
Demence klade obrovské nároky na pečující, proto jim musíme věnovat velkou pozornost. Je nutné vysvětlit jim charakter a průběh choroby, připravit je na to, co je čeká. Důležité je podpořit je, umožnit jim vyjádřit emoce, obavy, dát jim návod, jak pracovat s jednotlivými poruchami, jak nemocného aktivovat, kde najít pomoc. Jen málo rodin je dostatečně informováno o možnosti uplatnit nárok na příspěvek v bezmocnosti a další sociální příspěv-
ky. Nutné je i řešení otázky řidičského
průkazu, různých finančních záležitostí
apod. V současné době existují podpůr-
né organizace, denní stacionáře, edu-
kační brožury a webové stránky (např. www.stari.cz), které mohou pečujícím poskytnout základní informace o Alzhei-
merově chorobě.
===== Prevence =====
Důležitá je prevence mozkového posti-
žení, dodržování správné životosprávy, odstraňování rizikových faktorů (obezi-
ta, hypercholesterolémie, hyperlipidémie atd.) a kompenzace somatických onemocnění typu hypertenze, ateroskleró-
zy, ischemické choroby (antitrombotická a antiagregační léčba, antihypertenzíva atd.). I aktivní duševní život je považován za protektivní faktor vzniku demence. Podle některých studií se zdá, že urči-
tý preventivní efekt proti rozvoji Alzhei-
merovy choroby mají nesteroidní antiflogistika a substituční estrogenní léčba u žen(20).
===== Závěr =====
Naše populace stárne, v současné době představují lidé starší 65 let asi 13,5 % celkové populace. Dochází i k nárůstu celkového počtu nemocných postižených demencí. Pro Českou republiku se tento počet odhaduje na zhruba 130 000. Přes velkou rozšířenost však demence zůstávají často nerozpoznané, zaměňované za projevy normálního stárnutí nebo jiné onemocnění. Mezi lidmi i mezi lékaři panuje terapeutický nihilismus a často i diagnostikované případy demence zůstávají neléčené. Je třeba si uvědomit, že každá forma demence, každý stupeň demence si zasluhuje pečlivé vyšetření, sledování a patřičnou léčbu.
===== Literatura =====
||
|1. JIRÁK, R. Demence. In HÖSCHL, C., LIBIGER, J., ŠVESTKA, J. (Eds), Psychiatrie. Praha : Tigis, spol. s r. o., 2002, s. 457.
|
|2. EASTLEY, R., WILCOCK, G. Assessment and differential diagnosis of dementia. In: O´BRIEN, J., AMES, D., BURNS, A. (Eds), Dementia. 2nd ed. London : Arnold, 2000, p. 41–47.
|
|3. ŠVESTKA, J. Galantamin – dualistické kognitivum. Psychiatrie, 2001, 4, p. 265–274.
|
|4. GAUTHIER, S. Advances in the pharmacotherapy of Alzheimer’s disease. CMAJ, 2002, 166, no. 5, p. 616–623.
|
|5. PATOČKA, J. Memantin a jeho terapeutický potenciál u degenerativních poruch CNS. Psychiatrie, 2002, 1, s. 35–40.
|
|6. RICHTER, RW., RICHTER, BZ. Alzheimer´s disease. London : Mosby, 2002, p. 65–78.
|
|7. McKHANN, GM., ALBERT, MS., GROSSMAN, M., et al. Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia. Report of the work on frontotemporal dementia and Pick´s disease. Arch Neurol, 2001, 58, p. 1803–1809.
|
|8. SWARTZ, JR., MILLER, BL., LESSER, IM., DARBY, AL. Frontotemporal dementia: treatment response to serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry, 1997, 58, p. 212–216.
|
|9. NEARY, D. Frontotemporal dementia. In O´BRIEN, J., AMES, D., BURNS, A. (Eds), Dementia. 2nd ed. London : Arnold, 2000, p. 737–746.
|
|10. LITVAN, I. Therapy and management of frontal lobe dementia patients. Neurology, 2001, 56 (Suppl. 4), p. 41–45.
|
|11. McKEITH, I. Dementia with Lewy bodies: a clinical overview. In O´BRIEN, J., AMES, D., BURNS, A. (Eds), Dementia. 2nd ed. London : Arnold, 2000, p. 685–697.
|
|12. McKEITH, I., DEL SER, T., SPANO, PF., et al. Efficacy of rivasigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet, 2000, 356, p. 2031–2036.
|
|13. SPAR, JE., LA RUE, A. Concise guide to geriatric psychiatry. 3rd ed. Washington : American psychiatric publishing, Inc., 2002, p. 206–214.
|
|14. ERKINJUNTTI, T., KURZ, A., GAUTHIER, S., et al. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer’s disease combined with cerebrovascular disease: a randomized trial. Lancet, 2002, 359, p. 1283–1290.
|
|15. JIRÁK, R. Symptomatické demence kromě vaskulárních. Trendy v medicíně, 2001, 1, s. 15–18.
|
|16. DE DEYN, PP. Risperidone in the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia. International Psychogeriatrics, 2000, vol. 12 (Suppl. 1), p. 263–269.
|
|17. STREET, JS., CLARK, WS., GANNON, KS., et al. Olanzapine treatment of psychotic and behavioral symptoms in patients with Alzheimer´s disease in nursing care facilities: a double blind, randomized, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry, 2000, 57, p. 968-976.
|
|18. BALLARD, C., O´BRIEN, J., JAMES, I., SWANN, A. (Eds), Dementia: management of behavioural and psychological symptoms. New York : Oxford University Press, 2001, p. 233–245.
|
|19. SWARTZ, M., BARAK, Y., MIRECKI, I., et al. Treating depression in Alzheimer´s disease: Integration of differing guidelines. International Psychogeriatrics, 2000, vol. 12, 3, p. 353–358.
|
|20. KASPER, S., ZOHAR, J., STEIN, DJ. Decision making in psychopharmacology. United Kingdom : Martin Dunitz, 2002, p. 81–105.
|
|
|
**