Klíčová slova
inkontinence moči • edukace • fyzioterapie • farmakoterapie • protetické pomůcky • psychoterapie
Multifaktoriální etiologie inkontinence moči vyžaduje řadu rozdílných, ve většině případů se doplňujících, někdy ale i protichůdných léčebných opatření. Stresovou inkontinenci léčíme většinou chirurgicky, oproti inkontinenci urgentní, kde je metodou volby terapie konzervativní. U stresové inkontinence moče je nutno vyčerpat všechny možnosti konzervativní léčby, než přistoupíme k operačnímu výkonu. Výjimkou jsou pouze případy inkontinence třetího stupně, nebo takové stavy inkontinence, které jsou doprovázeny významným defektem předního, středního a zadního kompartmentu, u kterých víme, že bez vyřešení této patologie nemáme možnost úspěšně zvládnout úniky moče. U recidivující inkontinence moče je nutno postupovat přísně individuálně na základě klinického nálezu a stupně subjektivních obtíží.
Naším cílem není vytvořit za každou cenu dva zcela odlišné terapeutické algoritmy pro stresovou a urgentní inkontinenci. Řada opatření u stresové inkontinence může ovlivnit příčiny urgentní inkontinence a naopak. Jedinou výjimkou je primární urgentní inkontinence.
V rámci konzervativního přístupu v terapii inkontinence lze uplatnit následující terapeutické přístupy:
Edukace
Fyzioterapie
Farmakoterapie
Protetické antiinkontinentní pomůcky
Psychoterapie
===== A) Edukace =====
Pacientky s inkontinencí moče mnohem lépe spolupracují, pokud jsou dobře obeznámeny s příčinou a klinickými projevy svých obtíží. Z tohoto důvodu je vhodné objasnit alespoň okrajově fyziologii hromadění moče v měchýři, stejně jako vlastní akt mikce. Nelze opomenout informace o normálních odstupech mezi mikcemi a případných důsledcích příliš časté mikce (např. z důvodu strachu nechtěného odtoku moči).
V případě prokázané psychogenní polakisurie by měl být denní příjem tekutin omezen na maximální hodnotu dvou litrů za 24hodin. Pocit nucení na močení se pacientka pokouší oddálit na 10, dále pak 15 až 30 minut (autogenní trénink měchýře – bladder drill). Tímto způsobem lze docílit zvýšení kapacity měchýře na hodnoty kolem 300 ml a více při intervalu mezi mikcemi kolem tří hodin i déle. Stejně tak je možno nácvikem mikce v pravidelných intervalech zabránit přeplňování měchýře (lazy bladder).
V rámci procesu edukace a vyhledávání rizikových faktorů se řídíme symptomatologií obtíží. V případě osvěty v souvislosti se stresovou inkontinencí se zaměřujeme na:
n predisponující onemocnění (chronická bronchitida, asthma bronchiale, diabetes mellitus);
n přirozené známky stárnutí (atrofie tkání, ztráta elasticity tkání, snížení kapacity močového měchýře);
n vedlejší účinky některých léčiv;
n konstituční predisponující faktory a insuficience pojivové tkáně (obezita, hyperlordóza, striae gravidarum, varikozity, diskopatie, hernie);
n nevýhodné životní a pracovní podmínky (abnormální nebo nedostatečná fyzická zátěž, hyperfagie nebo naopak podvýživa, nedostatečná tělesná a sexuální hygiena).
Pokud dominuje urgentní symptomatologie zaměříme se na:
n predisponující onemocnění (poranění CNS, poranění páteře a neurokrania, cerebrovaskulární insuficience, diabetes mellitus, sakrální rizopatie);
n vedlejší účinky některých léčiv (Tab. 1);
n stavy přetížení a vyčerpání (nevhodné pracovní/sportovní zatížení, nedostatek spánku, narušené partnerské vztahy);
n vztah k organickým nervovým onemocněním;
n iritace dolních cest močových a jejich okolí.
Z výše uvedeného textu je možno doporučit některá opatření, která se týkají životosprávy, pracovního vytížení atd. Zároveň jsou zřejmé možnosti a limity terapie. Zda pracujeme s pacienty individuálně nebo ve skupině, závisí na rozhodnutí pacienta a na časových možnostech.
B) Fyzioterapie (fyzikální terapie) inkontinence moči
Fyzioterapie je jednou z konzervativních modalit léčby inkontinence moči. Lze ji použít samostatně nebo v kombinaci s ostatními konzervativními modalitami, jako je farmakoterapie, psychoterapie a použití protetických pomůcek. Nedílnou součástí léčby je vždy vysvětlení etiologie vzniku inkontinence, neboť pacient, který je dobře obeznámen s příčinami a klinickými projevy mikčních obtíží, vždy lépe spolupracuje.
V rámci fyzioterapie inkontinence moči rozlišujeme dvě základní terapeutické oblasti (Tab. 2):
Komplexní zlepšení stavu pánevního dna při genuinní stresové inkontinenci nebo smíšené formě inkontinence s pánevním dnem schopným kontrakce.
Elektroterapie: při genuinní stresové a urgentní inkontinenci nebo smíšené formě inkontinence bez kontrakce schopného pánevního dna.
Tyto léčebné přístupy mohou být použity samostatně nebo v kombinaci na základě symptomatologie a podle výsledku základní diagnostiky inkontinence.
Ke kombinaci obou metod přistupujeme v případě potřeby zesílit jejich efekt. Dalším důvodem kombinace metod je stav, kdy po primární elektroterapii pánevního dna došlo k jeho reaktivaci a kinetická terapie je tedy již vhodná.
Ke komplexnímu zlepšení stavu pánevního dna náleží:
1. Kinestetické cviky pánevního dna
Cílem kinestetických cviků jsou volní kontrakce příslušných svalových struktur pánevního dna. Základním předpokladem je klinické vyšetření, během kterého si klinik udělá pomocí funkčních testů představu o stavu svalstva a schopnosti volní kontraktility pánevního dna. Ve většině případů, je-li žena vybídnuta provést kontrakci pánevního dna, zapojuje jiné svalové skupiny (hýžďové svaly, přímé břišní svaly a adduktory dolních končetin). Nejdříve, než začneme provádět funkční vyšetření pánevního dna, je vhodné pacientce vysvětlit, o jaké struktury se jedná a jaká je jejich fyziologická funkce. Jedním z jednoduchých funkčních testů je test levátorový. Po zavedení zadní lžíce gynekologického zrcadla do pochvy žena provede volní kontrakci pánevního dna. Při dobré funkci pánevního dna je zrcadlo bez obtíží vyzdviženo kontrakcí vzhůru. Přední stěna poševní i s uretrou mizí za sponou. Při palpačním vyšetření postranních poševních stěn lze zhodnotit stav příslušné části levátoru, která bezprostředně obkružuje urogenitální hiátus. Můžeme posoudit stupeň volní kontraktility svalu a ukázat, jaký sval je třeba reflektoricky napnout.
Klasifikace(1) kontrakční schopnosti:
Stupeň 0: nulová kontrakční schopnost pánevního dna
Stupeň 1: velice krátká kontrakce, kratší než 2 s
Stupeň 2: kontrakci lze udržet 2–5 s
Stupeň 3: kontrakci lze udržet 6–10 s
Stupeň 4: kontrakci lze udržet 11–15 s
Stupeň 5: kontrakci lze udržet déle jak 15 s
Tab. 3 udává další příklad funkční klasifikace stavu dna pánve(2).
V případě, že je pacientka schopna volních kontrakcí pánevního dna, je nutný nácvik kontrakcí v zátěžových situacích, kterými jsou například zvedání břemene, nesení zátěže nebo tlačení. Cílem naší snahy je znovuobnovení reflexní kontraktility pánevního dna během běžné denní činnosti. Pouze 60 % inkontinentních žen je schopno provést volní kontrakci a relaxaci pánevního dna.
Pro praxi jsou vhodné napínací cviky: pacientka se snaží udržet co nejdéle sevřením svalů pánevního dna v pochvě předmět, kterým může být například vaginální konus, koule kolpomyometru kolpexinového setu nebo i obyčejný vaginální menstruační tampón, současně se snaží pacientka sama nebo terapeut předmět v pochvě mírným tahem vytáhnout.
Sílu kontrakce svalů dna pánve lze objektivizovat pomocí jednoduchého vzduchem naplněného tonometru. Lze je zaznamenávat také pomocí vaginálního EMG(3).
Zároveň je nutno podotknout, že výše uvedené převážně izometrické cviky nemohou sami plně obnovit funkci pánevního dna. Je nutno je doplnit o některá další cvičení, která pacient provádí libovolně bez nároku na speciální přístrojové vybavení.
n Přerušení mikce: velice jednoduchým způsobem si žena uvědomí, jaké svalové struktury je třeba ovládat, při vědomém přerušení spontánního vyprázdnění močového měchýře. Tento cvik se doporučuje provádět pouze zpočátku, jelikož by mohl mít za následek rozvoj detrusor-sfinkterické dyssynergie a vezikoureterální reflux.
n Tzv. němá gymnastika. Němá proto, že je prováděna pacientkou, aniž by okolím byly tyto cviky zaregistrovány. Cvik se provádí v libovolné poloze a žena se snaží rychle za sebou kontrahovat a relaxovat pánevní dno. Doba trvání stažení dna by měla být identická s délkou relaxace. Zpočátku postačí, když žena během stažení napočítá do pěti, později do deseti. Tímto způsobem se zatěžují i tzv. pomalá (slow twitch) svalová příčně pruhovaná vlákna pánevního dna a uretry, která jsou odpovědná za bazální tonus, a kontrakční pohotovost v zátěžových situacích. Na závěr cviku je vhodné provést několik maximálních, déletrvajících kontrakcí. Délka maximální kontrakce se prodlouží z počátečních pěti na patnáct vteřin. Takto dochází ke stimulaci i rychlých (fast twitch) svalových vláken.
n Trénink pomocí vaginálních konusů. Plevnikem v roce 1985 zavedená metoda je založena na zjištění, že vaginálně zavedené závaží ve tvaru konusu má za následek reflektorické zvýšení tonusu pánevního dna. Originální set obsahoval devět konusů s váhou 20–100 g. Na trhu jsou různé modifikace původního setu, častější je set pěti vaginálních konusů o váze 20–70 g. Tento způsob tréninku je možno použít pouze v těch případech, kdy žena vaginálně udrží konus alespoň s nejnižší hmotností (test je třeba provést před začátkem tréninku). Není-li toho schopna, je vhodné začít s kinestetickými cviky pánevního dna. Stejně tak nemá význam cviky provádět, pokud žena bez obtíží udrží nejtěžší konus. Dalším úspěšným předpokladem této formy léčby je optimální uložení konusu. Tento musí být zasunut hluboko do pochvy, ne pouze nad poševní introitus. Z tohoto důvodu nelze vaginální konus použít u pacientek s krátkou pochvou, stejně jako při výrazném sestupu poševních stěn. Nejefektivnější je trénink s vaginálním konusem u žen se stresovou inkontinencí I. stupně a sestupem I. stupně. V těchto případech lze očekávat úspěšnost léčby až v 60 %(4). Dále je vhodné doporučit vaginální konusy ženám se symptomatologií stresové inkontinence bezprostředně po spontánním porodu.
2. Gymnastika pánevního dna
Již v 50. letech minulého století Kegel poukázal na možnost konzervativního přístupu v léčbě inkontinence formou cviků, které měly posílit svalstvo pánevního dna(5).
Gymnastika pánevního dna vyžaduje pánevní dno, které je schopné jisté minimální volní aktivity. Pokud tomu tak není, gymnastiku zahájíme až po sérii kinestetických cviků. Gymnastika by měla být prováděna systematicky podle schématu. Detailní popis jednotlivých cviků přesahuje rámec tohoto sdělení. Pouze pro orientaci uvádíme jednotlivé etapy gymnastiky pánevního dna.
n Volní relaxace pánevního dna
Nácvik relaxace pánevního dna lze provádět v poloze na zádech s pokrčenými koleny, v poloze na zádech s pravým úhlem v kyčlích a kolenou, kdy jsou dolní končetiny položeny například na židli, dále v poloze na boku (obdobná stabilizované poloze). Nácvik relaxace trvá 10–15 min. Důležitou součástí je klidný nádech a výdech.
n Kontrakce a relaxace pánevního dna
Nácvik kontrakce a relaxace pánevního dna lze provádět v poloze na zádech s pokrčenými a lehce abdukovanými dolními končetinami. Je vhodné podložit oblast křížové kosti elastickou podložkou.
Základní cvik: při pomalém výdechu je pánev vyzdvižena vzhůru a břišní stěna se zanořuje, současně je snaha kontrakcí pánevního dna vyzdvihnout pochvu a konečník vzhůru. Při následujícím nádechu dochází k povolení pánevního dna. Cvik se opakuje 6–8krát.
n Cviky břišního svalstva
Cviky pro šikmé a přímé svaly břišní jsou prováděny vleže a vsedě.
n Mobilizace lumbosakrální páteře
Příkladem vhodného cviku mobilizace lumbosakrální páteře jsou „kočičí hřbety“. Opět důležitou součástí cviku je dýchání.
V zásadě neexistuje věková hranice pro provádění gymnastiky pánevního dna, stejně jako není rozdíl ve cvičení u pacientek s genuinní stresovou inkontinencí a inkontinencí smíšenou.
3. Termoterapie
Cílem termoterapie je zvýšení prokrvení příslušné oblasti a docílit takto uvolnění detrusor-sfinkterické oblasti. Indikací k balneoterapii jsou:
n genuinní stresová inkontinence I. stupně,
n smíšené formy inkontinence I. stupně,
n rehabilitace po operacích pro inkontinenci,
n recidivující stavy inkontinence,
n inkontinence s multifaktoriální etiologií.
Efektivita fyzioterapie: úspěšnost je tím větší, čím dříve s fyzioterapií začneme a čím menší je symptomatologie inkontinence. Výsledek fyzioterapie je závislý na spolupráci pacienta. V případě, že po zlepšení symptomatologie pacientka přestane spolupracovat, obtíže se po určité době opět objeví(6). Za úspěch fyzioterapie považujeme i částečné zlepšení obtíží. Snaha po objektivizaci výsledků léčby pomocí klinického a urodynamického vyšetření nebo pomocí některé zobrazovací metody je většinou neúspěšná. S nejlepšími výsledky lze počítat u inkontinence I. stupně (selhání ve 20 % případů). 50% úspěšnost můžeme předpokládat u žen s inkontinencí II. stupně. U inkontinence III. stupně můžeme pozorovat pouhé zmírnění symptomů ve 30 %(7).
4. Elektroterapie
Intravaginální elektrická stimulace svalů pánevního dna je další metoda konzervativní léčby inkontinence. Tento typ fyzikální terapie se doporučuje využít v takových případech, kde byla během klinického vyšetření prokázána nulová nebo minimální kontrakční schopnost pánevního dna. Dále je možné využít elektroterapii v případech urgentní inkontinence a smíšené formy inkontinence. V zásadě rozlišujeme přímou a nepřímou elektrostimulaci. V případě stresové inkontinence dochází v průběhu elektrostimulace k přímé nebo nepřímé aktivaci svaloviny pánevního dna, u urgentní inkontinence reflektoricky inhibujeme detrusor.
Základní rozdíl při elektrostimulaci u urgentní a stresové inkontinence představují použité frekvence. K aktivaci a-adrenergních detrusorových vláken nn. hypogastrici dochází při použití frekvence 5 Hz, útlumu parasympatických nn. pelvici lze docílit použitými frekvencemi 5–10 Hz. U pacientek se stresovou inkontinencí lze použitými frekvencemi 10 Hz docílit aktivace pomalých svalových vláken v uretrální svalovině, frekvence kolem 50 Hz stimulují rychle reagující svalová vlákna periuretrální svaloviny pánevního dna. Svalovina pánevního dna však sestává z obou typů svalových vláken a reaguje tedy na široké frekvenční rozmezí. V případě použití nízkofrekvenční stimulace dochází k přeměně rychle reagujících svalových jednotek v jednotky pomalu reagující. Tab. 4 udává přehled použití elektrostimulace u jednotlivých typů inkontinence.
Pro krátkodobou elektrostimulaci se doporučují nižší frekvence kolem 10–20 Hz s vyšší amplitudou (do 100 mA). Aplikujeme 2krát denně po dobu 20 minut. Doba trvání léčby 2–4 týdny. Pro dlouhodobou elektrostimulaci jsou vhodné vyšší frekvence kolem 50Hz s nízkou amplitudou (~60 mA). Aplikujeme 2krát denně po dobu 30 minut. Doba trvání léčby 2–3 měsíce. Terapie interferenčním proudem je založena na možnosti překonat odpor kůže středněfrekvenčním střídavým proudem 4000 a 3900 Hz, přičemž ve tkáni dochází ke vzniku nízkofrekvenčních interferencí mezi 1–100Hz. V rámci tohoto frekvenčního rozmezí je možno frekvence libovolně měnit, lze je tedy aplikovat u pacientek se stresovou a/nebo urgentní inkontinencí. Aby byla stimulována celá oblast pánevního dna a hrdla močového měchýře, umísťují se dvě elektrody na podbřišek a dvě elektrody na vnitřní stranu stehen. Aplikujeme 2–3krát týdně po dobu 30 minut. Doba trvání léčby 4–6 týdnů. Tento způsob elektrostimulace je vhodný u žen, u kterých vzhledem k pokročilému věku nebyl běžně používaný způsob elektrostimulace možný. Transkutánní elektrická neurostimulace (TENS) s frekvencemi 10–140 Hz je používaná u pacientek s urgentní inkontinencí a intersticiální cystitidou. Indukcí centrální endomorfinové sekrece má i analgetické účinky. Elektrody je nutno umístit do oblasti suprapubické, perineální nebo sakrální. Zvláštní forma je tzv. APL (acupuncture like) – TENS, nebo také elektroakupunktura. Je založena na stejném principu jako klasická akupunktura. Příslušné stimulační body pro močový měchýř a uretru jsou umístěny na zevním okraji chodidla, vnitřní stěně lýtka a mons pubis. Alternativou metody TENS je SANS (Stollerův stimulátor aferentních nervů), který stimuluje sakrální nervy. Přístup k sakrálnímu nervu je přes tibiální nerv. Jednoduchý léčebný program je charakterizován půlhodinovým cyklem 1krát týdně po dobu deseti týdnů. Studie poukazují na 70% účinnost při léčbě urgentní inkontinence.
Kontraindikace elektrostimulace:
– menstruace a intermenstruační krvácení,
– těhotenství,
– poruchy srdečního rytmu (pace-maker),
– uterus myomatosus crescens,
– kolpitida,
– infekce močových cest a retence,
– urogenitální píštěl.
Efektivita elektroterapie: v případě elektroterapie lze předpokládat obdobné výsledky jako u fyzioterapie. U pacientek s urgentní nebo smíšenou inkontinencí dochází k vymizení či zlepšení symptomů v 75 % případů(8). U stresové symptomatologie lze předpokládat 50% úspěšnost. Vyšší úspěšnost léčby urgentní inkontinence lze dávat do souvislosti s lepší odpovědí vegetativního nervového systému, než je tomu u systému senzomotorického(9).
Algoritmus fyzioterapie u inkontinence moči: je dán reaktivitou pánevního dna, kterou posoudíme v rámci komplexního gynekologického vyšetření (Obr. 1). V případě dobré kontrakční schopnosti můžeme rovnou zahájit trénink pánevního dna například pomocí vaginálních konusů. Je-li kontrakční schopnost malá, zahájíme gymnastiku pánevního dna pod vedením zkušeného fyzioterapeuta. Pokud neprokážeme během klinického vyšetření žádnou reaktivitu dna pánve, stojí elektrostimulace na prvním místě.
C) Medikamentózní terapie
Použití medikamentózní terapie vyžaduje znalost inervace a distribuce receptorů v oblasti dolních cest močových. Aplikaci léku by měla předcházet podrobná diagnostika zahrnující detailní analýzu obtíží pacientky včetně urodynamického vyšetření. V praxi se setkáváme s případy, kdy je nutné léčit obtíže symptomaticky. V takovýchto případech je nutno úspěšnost léčby hodnotit zvlášť kriticky. Pokud obtíže přetrvávají po 4–6 týdnech medikamentózní terapie, je nutno provést podrobný diagnostický algoritmus. V odborné literatuře bývají často doporučována léčiva, která nejsou primárně registrována pro terapii mikčních obtíží, ale jejichž efektivita je v urogynekologii prokázána řadou studií. Tento typ léků by neměl být použit jako terapeutikum první volby.
Medikamentózní terapie stresové inkontinence představuje spíše doplňkovou terapeutickou cestu. Svou efektivitou jsou jí jednoznačně nadřazeny jednak chirurgické výkony s rekonstrukcí pánevního dna a zlepšením transmisívního faktoru, dále pak jednotlivé možnosti fyzioterapie. Vzhledem k tomu, že u některých pacientek není možný chirurgický nebo fyzioterapeutický přístup či je vhodné potencovat jejich efekt, je třeba tento terapeutický přístup znát. Tab. 5 udává přehled léčiv vhodných pro konzervativní léčbu stresové inkontinence.
Použitím a-sympatomimetik lze docílit zvýšení uzávěrové funkce oblasti vnitřního uretrálního ústí. Stimulace a-receptorů v oblasti trigona může mít za následek zvýšení uretrálního uzávěrového tlaku. Použití a-sympatomimetik je však značně limitované, úspěch lze očekávat pouze u lehkých forem inkontinence. Při zvýšeném dávkování se zesilují vedlejší nežádoucí účinky a může dojít až k hypertenzní krizi. Velice často není možné ženám se stresovou inkontinencí léčbu a-mimetiky doporučit, protože mají často nadváhu a hypertenzi. Kontraindikaci představuje rovněž hyperfunkce štítné žlázy.
U lehkých forem stresové inkontinence lze s výhodou aplikovat imipramin. Při denní dávce 25–100 mg lze využít a-mimetického působení na oblast uretry. Dochází ke snížení tonu detrusoru močového měchýře a zvýšení intrauretrálního tlaku, což má za následek zlepšení tlakového gradientu mezi uretrou a měchýřem. U lehkých forem stresové inkontinence je účinný efedrin, který způsobuje zvýšení uretrálního uzávěrového tlaku. Fenylpropanolaminnemá takové centrální účinky jako efedrin. Preparát midodrin (Gutron) je a-sympatomimetikum s dlouhodobým účinkem, které lze rovněž využít u lehčích forem stresové inkontinence. V literatuře popsaná účinnost b-sympatolytik je založena na potenciaci a-mimetického efektu. V literatuře jsou popisována subjektivní zlepšení mikčních obtíží, bez korelace v urodynamickém nálezu. Kontraindikací aplikace této skupiny léčiv je asthma bronchiale a všechny stavy vedoucí k srdeční insuficienci. Instalací prostaglandinu-F2 a (Minprostin-F2 a) do močového měchýře lze docílit zvýšení uretrálního uzávěrového tlaku. Tento způsob léčby nedoznal praktického využití.
===== Postavení hormonální léčby v léčbě inkontinence moči =====
Ženské sexuální steroidy hrají důležitou roli ve funkci dolních cest močových. V důsledku společného embryonálního základu obou systémů lze v oblasti dolních cest prokázat specifické receptory pro ženské pohlavní hormony, jejichž nedostatek může být zdrojem řady symptomů majících vztah k mikci. Uretra a trigonum močového měchýře jsou kryty nerohovějícím dlaždicovým epitelem, který je identický s epitelem pochvy(10). Tyto tkáně obsahují estrogenové receptory a tudíž odpovídají na estrogenní podněty(11).
Estrogeny ovlivňují uretrální sliznici, hladkou svalovinu a a-adrenergní tonus a mohou tedy ovlivnit inkontinenci moči u estrogen deficientních pacientek.
Koncentrace estrogenních receptorů v oblasti močového měchýře, uretry a pánevního dna jsou v porovnání s koncentrací receptorů v endoa myometriu mnohonásobně nižší. Dále je nižší koncentrace estrogenních receptorů v měchýři než v uretře(12).
Estrogeny mají všeobecně trofický efekt. V oblasti dolních cest močových mají pozitivní vliv na výstavbu přechodného epitelu močového měchýře a proximální a střední uretry, identicky působí na vrstevnatý dlaždicový nerohovějící epitel v distální části uretry. Zvyšují vaskularizaci a náplň arteriovenózních plexů submukózní vaskulární vrstvy. Po parenterální aplikaci estradiolu lze pozorovat signifikantní vzestup průtoku krve cévami dělohy, pochvy a uretry(13). Estrogeny se podílejí na aktivaci syntetázy oxidu dusného, která zvyšuje tvorbu molekuly NO v buňce. NO má relaxační vliv na svalovinu močového měchýře. Několik prací in vitro a in vivo na zvířatech studovalo efekt estrogenů na spontánní aktivitu uretrální hladké svaloviny a na odpověď adrenergních receptorů. Lze předpokládat estrogeny indukovaný vzestup počtu postjunkčních a2-adrenoreceptorů v hladké svalovině(14). Estrogeny indukují tvorbu a aktivaci buněčných receptorů pro estrogeny a progesteron.
Účinek progesteronu na dolní cesty močové byl sledován u těhotných a u pacientek na kombinované systémové HRT(15). Progesteronem indukovaná syntéza a-adrenergních receptorů ve stěně močového měchýře vysvětluje jeho relaxační účinek. Současně jsou uváděny průvodní b-sympatomimetické a parasympatolytické vlastnosti progesteronu.
Nedostatek estrogenů v organismu ženy způsobený chirurgickou kastrací, poruchou ovariální funkce nebo spojený s menopauzou má za následek typické změny v oblasti dolních močových cest a přilehlých estrogen dependentních struktur – urogenitální atrofii. Snížené hladiny estradiolu mají za následek atrofii urotelu, pokles karyopyknotického indexu, redukci vaskularizace submukózy. Pojivová tkáň vykazuje sníženou elasticitu a pokles celkového podílu kolagenu. Ztrácí se hmota a kvalita závěsu uretry. Estrogenní deficit je pravděpodobně rozhodující v patogenezi uretrálních karunkul a hraje rozhodující roli u recidivujících infekcí dolních cest močových u postmenopauzálních žen(16). Hypoestrinní stav vede ke snížení poševního transsudátu a glykogenu vrstevnatého dlaždicovitého epitelu pochvy s následným vzestupem poševního pH. Důsledkem je změna poševní flóry, pomnožení a kolonizace pochvy patogenními baktériemi, a odtud je již jen krůček k recidivujícím zánětům uretry a močového měchýře. Symptomy spojené s urogenitální atrofií udává 10–40 % postmenopauzálních žen.
Hypoestrogenismus zvyšuje incidenci symptomů majících vztah k močení. Stupeň obtíží je značně variabilní. Může se jednat o nevýrazný dyskomfort v oblasti dolních cest močových, přes stavy častého a silného pocitu nucení na močení, nykturii až po inkontinenci. Tyto obtíže bývají často doprovázeny dyspareunií a pruritem vulvy. Deficit estrogenů a následné kvalitativní a kvantitativní změny postihující jednotlivé anatomické struktury dolních cest močových a jejich bezprostřední okolí způsobí objevení se prvních patologických symptomů majících vztah k mikci, nebo jejich zhoršení, a to v případě, probíhá-li urogenitální atrofie na primárně patologickém terénu.
Klinické výsledky prací sledujících vliv estrogenní léčby na léčbu inkontinence jsou v některých případech kontroverzní a jsou stále předmětem intenzívního výzkumu.
Jednotný názor panuje na možnost ovlivnění uroinfekcí dlouhodobou náhradou estrogenů u menopauzálních žen(17). Celková i lokální léčba estrogeny redukuje významně incidenci infekcí v menopauze, pravděpodobně cestou posílení obranyschopnosti tkání a znovuobnovení vaginální flóry(18). Některé práce s malým souborem pacientek však tuto skutečnost popírají a neudávají pokles incidence uroinfekcí(19) .
Subjektivní zlepšení symptomů inkontinence při léčbě estrogeny se dává do souvislosti s tím, že pacientky tolerují únik moči přes hormony indukovaný vystavěný epitel mnohem lépe, než je tomu u atrofického epitelu. Důležitou roli hraje rovněž psychotropní efekt systémové HRT, který u některých pacientek vede k všeobecnému zlepšení nálady a mění postoj k vlastnímu úniku moči.
Jednou z příčin nejednotných a zavádějících výsledků studií, které se zabývaly vlivem estrogenní léčby na inkontinenci, jsou malé soubory pacientek, krátké období sledování a mnohdy nevhodný metodický postup. Pozitivní efekt je tedy nutno hodnotit zdrženlivě. Případný efekt je možno očekávat nejdříve po 3–6měsíční léčbě, kdy se v důsledku indukce receptorů pro estrogeny dostaví jejich protrahovaný efekt. Důležitým faktorem je typ estrogenu a jeho aplikační forma a zda se jednalo o monoterapii estrogeny či o kombinaci s gestageny.
Při léčbě urgentní symptomatologie a urgentní inkontinence byly zaznamenány v několika studiích terapeutické úspěchy. Ve většině případů se jednalo o postmenopauzální ženy s atrofickou cystitidou a uretritidou. V těchto případech lze efekt očekávat již po 4–6týdenní léčbě.
Doporučení k estrogenní léčbě v urogynekologii
Účinek lokální i systémové aplikace HRT přetrvává jen během terapie a krátce po jejím ukončení. Chceme-li docílit dostatečného efektu, musí být léčba dlouhodobá. Faktory ovlivňující efekt léčby estrogeny jsou:
n přítomnost receptoru v buňkách cílového orgánu,
n typ estrogenu,
n aplikační cesta,
n dávka a délka aplikace.
Při výběru aplikační formy a typu estrogenu se řídíme individuálními potřebami a přáním pacientky. Není vzácností odmítnutí doporučené systémové aplikace HRT pacientkou z obavy případného nádorového bujení.
Stojí-li v popředí obtíží urogenitální atrofie a je-li očekáván efekt v oblasti dolních cest močových a pánevního dna, je lékem první volby estriol. Využití estradiolu v této indikaci se nezdá být výhodnější. Estriol způsobuje proliferaci epitelu pochvy, uretry a močového měchýře. Při lokální aplikaci prostřednictvím vaginálního gelu nebo krému se docílí v oblasti dolních cest močových koncentrace 7–10krát vyšší než při aplikaci systémové. Jak již bylo uvedeno výše, není třeba se při běžném aplikačním schématu obávat vlivu estriolu na proliferaci endometria (metroragie 2,3 %, proliferativní změny endometria 1,2 %) a prsní žlázu. Není nutná aplikace gestagenu. Při extrémně vysokých dávkách by se však efekt mohl dostavit. Pro pacientku je důležitý i psychologický efekt, že si medikament zavádí do oblasti, která je zdrojem jejích obtíží. Lokální aplikací lze do jisté míry ovlivnit neurovegetativní obtíže spojené s hypoestrinismem. Nedá se však zabránit demineralizaci skeletu.
Lokální podání estrogenů je možné ve formě vaginálního krému, čípků, tablet nebo cestou poševního pesaru se stálým výdejem působku (Tab. 6).
V případě lokální aplikace estriolu je vhodná iniciální terapie aplikací 0,5 mg estriolu denně po dobu 14 dnů. Dále přecházíme na udržovací terapii 2–3krát týdně(20). Před vlastní léčbou je vhodné UZ posouzení endometria a normální cytologický nález. V případě atrofických změn v oblasti čípku je vhodné cytologické vyšetření opakovat po 3–4týdenní lokální léčbě estriolem.
Estriol lze s výhodou využít před plánovanou vaginální operací u pacientky s urogenitální atrofií, kdy několikatýdenní vaginální léčba před vlastním výkonem usnadňuje chirurgický výkon a podporuje pooperační hojení.
===== D) Protetické antiinkontinentní pomůcky =====
Pesaroterapie
Zavedením protetické pomůcky do pochvy sledujeme několik cílů:
n Funkční test: V případě pacientky se stresovou inkontinencí a konkomitantní patologií pánevního dna nebo u pacientky s významným sestupem bez inkontinence docílíme zavedením pesaru repozice prolapsu. Uretra se ocitne v poloze, která odpovídá umístění po operaci. Tímto testem si ověříme, jaký vliv má repozice na kontinenci. V případě kontinentních pacientek s prolapsem takto můžeme odhalit skrytou inkontinenci v důsledku abnormálního ohnutí uretry (Quetschhahnphänomen)(21).
n Efekt kurabilní: U lehčích forem stresové inkontinence za spolupůsobení několika terapeutických modalit (fyzioterapie, farmakoterapie) může protetická pomůcka v pochvě podpořit efekt léčby.
n Efekt paliativní: Pro zavedení pesaru se rozhodneme tehdy, je–li nutné u ženy se symptomatologií stresové inkontinence dlouhodobě nebo krátkodobě zvýšit uzávěrový tlak. Krátkodobé zvýšení je nutné tehdy, pokud moč uniká pouze při některých příležitostech. Např. u nezávažné stresové inkontinence sotva I. stupně podle Ingelmanna-Sundberga, která se vyskytuje při extrémní zátěži, např. při sportu, si postižená žena před sportovním výkonem zavede kostkový pesar a poté jej opět sama odstraní.
Pro dlouhodobou aplikaci se rozhodneme tehdy, je-li přítomná významná insuficience pánevního dna a pacientka odmítá chirurgický výkon, nebo v případě polymorbidní pacientky, u které výkon není možný.Pesary rovněž mohou sloužit dočasně, jako náhradní léčba před definitivní operací (např. žena plánuje další dítě a operační léčba není vhodná).
V současné době prochází pesaroterapie renesancí.Pesary mají redukovat nebo odstranit stresovou inkontinenci moče pomocí změny anatomických poměrů nebo zvýšením výtokového odporu uretry (či kombinací obojího).
Je k dispozici řada nových tvarů pesarů v různých velikostech a z rozmanitých materiálů. Tvar pesaru je možné formovat podle individuálních potřeb.Tvary pesarů jsou od kruhových, které jsou v léčbě stresové inkontinence nejméně vhodné, přes kostky, až po speciální tvary na bázi kruhu, ze kterého vystupují parauretrálně prominující olivky elevující a stabilizující proximální uretru stejně jako Burchova operace. Mechanismus je velmi podobný mechanismům operační terapie stresové inkontinence moče. Z tohoto důvodu bývá především u recidivující inkontinence moče před eventuální další operací na místě zkusmá terapie pesarem, který v případě úspěchu může indikovat podobně působící operační léčbu. Jeden z prvních vaginálních pesarů, který svým tvarem a umístěním měl simulovat Burchovu operaci, byl tvořen perforovaným elastickým kruhem, na jehož přední části byly umístěny dva kuželovité výběžky, které v případě dobrého umístěny pesaru vybíhaly za sponu a vyzdvihovaly (fixovaly) oblast uretrovezikální junkce (Introl bladder neck support prothesis). Pilotní studie udávaly kontinenci u 80 % žen objektivizovanou pomocí ped testu(22, 23). V následujícím textu uvedeme přehled několika základních typů vaginálních pesarů.
===== Uretrální pesar s pelotou =====
Tento typ pesaru je určen pro dobře spolupracující pacientky, které jsou schopny si sami pesar vaginálně zavést. Je vybaven tkanicí, která umožní jeho extrakci bez větších obtíží. Pro usnadnění manipulace je možné pesar před zavedením natřít mastí s estriolem (Obr. 2 a Tab.7).
Kostkový pesar
Jedním ze základních předpokladů používání kostkového pesaru je dobrá compliance pacientky. Manipulace s pesarem může být pro pacientku o něco obtížnější. Základní předpoklad úspěchu terapie je výběr vhodné velikosti. K dispozici je několik velikostí (0–9). Viz Obr. 3 a Tab. 8.
Miskový uretrální pesar s pelotou
Tento typ pesaru je velice podobný uretrálnímu pesaru s pelotou. Je však o něco měkčí a lépe drží v pochvě. Rovněž je vybaven tkanicí, která usnadňuje manipulaci (Obr. 4 a Tab. 9).
Uretrální tělíska
Uretrální tělíska se vkládají do uretry a představují okluzní terapeutický způsob léčby. Vhodnou skupinou pacientek jsou pravděpodobně ženy s inkontinencí III. stupně podle Ingelmanna-
-Sundberga, opakovaně operované a s nálezem tzv. frozen uretry. Používání těchto tělísek je zatížené větším množstvím diskomfortu u žen, recidivujícími uroinfekcemi a hematurií. Autor této metody však popisuje případy vyléčení stresové inkontinence po několikaměsíčním používání okluzního tělíska(24). Kurativní efekt této metody potvrdil Peschers a kol.(25). V současné době nejsou důkazy o tom, že by tato terapeutická metoda představovala vážnější alternativu k ostatním metodám.
===== E) Psychoterapie =====
Obtíže při léčbě inkontinence moče mohou být často způsobeny psychogenní a psychickou transformací původního symptomu. Tato skutečnost se odráží i v některých lidových příslovích, jako například: „strachy jsem si nadělal do kalhot“ nebo jedno staré čínské přísloví „močový měchýř je zrcadlem duše“. U pacientek s inkontinencí moče lze mnohem častěji pozorovat sexuální dysfunkce, které mohou být důsledek narušeného partnerského soužití a jejich léčba prostřednictvím psychoterapie by měla být součástí komplexního terapeutického přístupu. V případě podezření na neurózu, psychiatrické onemocnění nebo sexuální dysfunkci je vhodné, aby do diagnosticko terapeutického algoritmu byl spolu s urogynekologem zařazen psychiatr, psycholog, případně sexuolog. Touto mezioborovou spoluprací můžeme pacientce ušetřit neúspěšnou terapii a s ní spojené frustrace. Pokud byl některý z výše uvedených komplexů vyloučen (neuróza, psychiatrické onemocnění, sexuální dysfunkce), nemusí být následující psychoterapie vždy prováděna psychologem. Úspěch nebo selhání psychoterapie prováděné ošetřujícím lékaře závisí do značné míry na vzájemném pochopení.
K alternativním konzervativním terapeutickým metodám, kterými lze v některých případech doplnit ostatní terapeutické modality, náleží neurální terapie podle Hunekeho a akupunktura. Tyto způsoby léčby lze rovněž aplikovat v případech selhání všech běžně užívaných metod.
Neurální terapie podle Hunekeho je založena na segmentové terapii cílenými injekcemi prokainu a vyvolání tzv. vteřinového fenoménu. Podstatou terapie je skutečnost, že každému orgánu přísluší přesně definovaný tělesný segment (Headova zóna). Močovému měchýři a pohlavním orgánům náleží oblast v okolí Th10–L5, měchýři navíc oblast S1–4. Prostřednictvím těchto zón je možné pomocí určitých podnětů (injekce prokainem, masáž) ovlivnit stávající onemocnění příslušného orgánu.
Podstatou akupunktury, při které se aplikují tenké zlaté, stříbrné nebo ocelové jehly do určitých oblastí kůže, je představa, že v organismu proti sobě stojí dvě protichůdné energie. Yin, symbol pro chlad, diastolu a vagový tonus, a Yang, symbol pro teplo, systolu a sympatikotonus. Napětí, které je mezi energiemi, se označuje jako Qi (životní energie). Pokud není Yin a Yang v rovnováze, člověk onemocní. Akupunktura je schopna narušenou rovnováhu pomocí podnětů určitých bodů opět obnovit. Pro urogynekologické a urologické obtíže přichází v úvahu stimulace tzv. ledvinového meridiánu a meridiánu pro močový měchýř. Pro vyhledání jednotlivých akupunkturních bodů a jejich ovlivnění odkazujeme na příslušnou literaturu.
1. CHIARELLI, P. Incontinence: the pelvic floor function. Aust Fam Physician, 1989, 18, p. 949.
2. BRINK, C., WELLS, T., SAMPSELLE, C., et al. A digital test for felvic muscle strength in women with urinary incontinence. Nurs Res, 1994, 43, p. 352.
3. WORKMAN, D., CASSISI, J., DOUGHERTY, M. Validation of surface EMG as a measure of intra-vaginal and intra-abdominal aktivity: Implications for biofeedback–assisted kegel exercises. Psychology, 1993, 30, p. 120.
4. WILSON, P., BORLAND, M. Vaginal cones for the treatment of genuine stress incontinence. Aust N Z J Obstet Gynecol, 1990, 30, p. 157.
5. KEGEL, A. Progressive resistence exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol, 1948, 56, p. 238.
6. WILSON, P., SAMARRAI, T., DEAKIN, M., et al. Am objective assessment of physiotherapy for female genuine stress inkontinence. Br J Obstet Gynaecol, 1987, 94, p. 575.
7. WILSON, P., HERBISON, R., HERBISON, G. Obstetric praktice and the prevalence of urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynaecol, 1996, 103, p. 154.
8. BRUBAKER, L., BENSON, J., BENT, A., et al. Transvaginal electrical stimulation for female urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol, 1997, 177, p. 536.
9. SIEGEL, S., RICHARDSON, D., MILLER, K., et al. Pelvic floor electrical stimulation for the treatment of urge and mixed urinary incontinence in women. Urology, 1997, 50, p. 934–940.
10. GRIEBLING, T., NYGAARD, I. The role of estrogen replacement therapy in the management of urinary incontinence and urinary tract infection in postmenopausal women. Endocrinol Metab Clin North Am, 1997, 26, p. 347–360.
11. VAN DER LINDEN, M., GERRETSEN, G., BRANDHORST, M., et al. The effects of estriol on the cytology of uretra and vagina in postmenopausal women with genitourinary symptoms. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol, 1993, 51, p. 29–33.
12. IOSIF, S., BATRA, S., EK, A., et al.Estrogen receptors in the human female lower urinary tract. Amer J Obstet Gynec, 1981, 141, p. 817–820.
13. BATRA, SC., FOSIL, CS. Female uretra, a target for estrogen action. J Urol, 1983, 129, p. 418–420.
14. LARSON, B. J Pharmacol Exp Ther, 1984, 229, p. 557.
15. BENNES, C., CANGAR, K., CARDOZO, L. Do progestagens exacerbate incontinence in women on HRT. Neurol Urodyn, 1991, 10, p. 316–318.
16. HALAŠKA, M., RAUŠ, K., MARTAN, A., VIOGT, R. Hormonální léčba a urogynekologie. Česká gynekologie, 1998, 63, s. 453–456.
17. RAZ, R., STAMM, W. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. New Engl J Med, 1993, 329, p. 115–119.
18. SULTANA, C., WALTERS, D. Estrogen and urinary incontinence in women. Maturitas, 1995, 20, p. 129–138.
19. KOK, A., BURGER, C., VAN DE WEIJER, P., et al. Micturition complaints in postmenopausal women treated with continuously combined hormone replacement therapy: a prospective study. Maturitas, 1999, 31, p. 143–149.
20. EBERHARD, J. Gynäkologische Rundschau, Suplementum: Gynäkologische Urologie, 1991, 31, S. 8–22.
21. BHATIA, N., BERGMAN, A. Pesary test in women with urinary incontinence. Obstet Gynecol, 1985, 65, p. 220.
22. BISWAS, N. A silastic vaginal device for the treatment of stress urinary incontinence. Neurology and Urodynamics, 1988, 7, p. 271–272.
23. DAVILLA, W., OSTERMANN, K. The bladder neck support prothesi: a nonsurgical approach to stress incontinence in adult women. AJOG, 1994, 171, p. 206–211.
24. NIELSEN, K., KROMANN, B., JAKOBSEN, H., et al. The urethral plug: a new treatment modality for genuine urinary stress incontinence in women. J Urol, 1990, 144, p. 1199–1202.
25. PESCHERS, U., ZEN RUFFINEN, F., SCHAER, N., et al. Der VIVA®-Uretrastöpsel: Eine sinnvolle Erweiterung des Spektrum zur konservativen Terapie der Stresharninkontinenz? Geburtsh u Frauenheilk, 1996, 56, S. 118–123.
e-mail: ladislav.krofta@post.cz