SUMMARY Therapeutic hemopheresis is a treatment which goal is to decrease the level of pathogen substance or cells in the patient’s plasma. Removed substances are replaced by colloids, crystalloids or plasma. There are two types of therapeutic hemopheris - depleting and exchanging. We perform trombocytopheresis, which is one of the deletion procedures.
Na našem pracovišti na ambulanci Krevního centra ve Fakultní nemocnici s poliklininou Ostrava provádíme téměř všechny druhy terapeutických hemaferéz. Z jejich celkového počtu zaujímá jen malé procento trombocytaferéza. Právě proto je pro nás každý pacient indikovaný k trombocytaferéze zajímavý svým postojem a vyrovnáním se svým onemocněním.
Trombocytaferéza je léčebný výkon, při kterém se redukuje obsah zmnožených trombocytů (krevních destiček) v krvi nemocného pacienta. Tato léčebná metoda se uplatňuje u některých pacientů s chronickou myeloidní leukemií (CML), kteří mají podstoupit léčbu chemoterapií. Většinou se CML zjišťuje zcela náhodně nebo má pacient neurčité potíže nespecifického charakteru.
Může to být bolest v nadbřišku a levém podžebří, pocení, hubnutí a únava. Onemocnění probíhá ve třech stadiích. V první, chronické fázi, bývá nejlepší odezva u pacientů na léčbu. Ve druhé, akcelerované fázi, je odpověď na léčbu horší a v poslední, blastické fázi, dochází k progresi onemocnění. Blastická fáze probíhá pod obrazem akutní blastické leukemie, buď akutní myeloblastické leukemie (AML), nebo akutní lymfoblastické leukemie (ALL).
K léčebným trombocytaferézám jsou na naše pracoviště odesíláni z hematologických ambulancí pacienti před léčbou chemoterapií. Efekt léčebného výkonu, určeného ke snížení množství trombocytů v krvi nemocného, bývá krátký. Proto se provádí v sériích. Většinou se jedná o sérii tří až pěti léčebných trombocytaferéz. V roce 2003 jsme se však setkali s nemocnou, u které jsme tento výkon provedli celkem 13krát v rozmezí dnů od 13. 10. 2003 do 17. 11. 2003.
Ke všem terapeutickým hemaferézám používáme přístroj COBE-Spectra. Jde o přístroj pracující na principu centrifugace. Při tomto léčebném výkonu pracuje přístroj v kontinuálním režimu s využitím dvoužilního přístupu (dual needle). Z jedné periferní žíly se odebírá plná krev od pacienta, která se mísí s antikoagulačním roztokem citrátu sodného, a v přístroji se separují trombocyty do sběrného vaku.
Současně se do druhé periferní žíly vrací krev ochuzená o trombocyty. V průběhu celého výkonu musíme počítat s vedlejšími účinky. U trombocytaferézy se můžeme setkat s hypokalcemií, která bývá důsledkem podávání antikoagulačního roztoku citrátu sodného. Tomuto nežádoucímu účinku předcházíme včasnou aplikací Calcia Biotika do žíly. Tento lék umísťujeme do lineárního dávkovače a podáváme po celou dobu léčebného výkonu.
KAZUISTIKA
Dne 13. 10. 2003 byla odeslána k léčebné trombocytaferéze žena M. Š. (1946). U pacientky předcházela v září preventivní prohlídka u obvodní lékařky, kdy bylo poprvé zachyceno ve vyšetření krve velké množství trombocytů. Dne 13. 10. 2003 se dostavila do hematologické ambulance, kde byly naměřeny extrémní hodnoty trombocytů v krvi (4518 x 109 trombocytů). Normální hodnota u zdravého člověka je 150-350 x 109 trombocytů v periferní krvi.
Po příjezdu jsem vysvětlila pacientce postup celého léčebného výkonu. Dále jsem ji seznámila s možností nežádoucích účinků během léčebné trombocytaferézy. Léčebný výkon trval tři hodiny, a proto jsem měla dostatek příležitostí s pacientkou hovořit. Jednalo se o ženu, se kterou se velmi dobře navazoval kontakt, tak říkajíc jsme si „padly do oka“.
Paní M. Š. žila velice aktivním životem. Ráda trávila čas ve společnosti přátel u sportu a její velkou zálibou byla práce. Byla zcela bez potíží. Nepřipouštěla si, že je nemocná a její léčba bude dlouhá. V průběhu trvání léčebného výkonu se žena svěřila s obavami ze zdravotnického prostředí, které pramenily již z dětství. Celý léčebný výkon proběhl bez jakýchkoli komplikací a potíží nemocné ženy.
Podařila se nám redukce trombocytů na polovinu. Hodnota byla 2231 x 109 trombocytů. S pacientkou jsem domluvila další termín léčebného výkonu na následující den. Žena odjížděla s optimismem. Následující dny jsme pokračovali v dalších trombocytaferézách. Žena byla střídavě v optimistické náladě, jindy zase měla pesimistické nálady a myšlenky. Hodně hovořila o své práci, kterou měla velmi ráda. Značně ji deprimovalo, že nemůže pracovat.
Bylo znát, že je pacientka zvyklá být obklopena lidmi a nezabývat se sama sebou, ale ostatními. Postupně ji zmáhaly časté návštěvy našeho pracoviště a byla z toho velice fyzicky unavená. Při rozhovorech se žena svěřila se svými myšlenkami a obavami z dalšího života. Stále si kladla otázky „Proč já?“, „Co jsem udělala špatně?“ a mnoho dalších podobného charakteru. Získala velkou podporu v manželovi a dlouholeté kamarádce.
Snažila jsem se ve všech rozhovorech o podporu jejích pozitivních myšlenek a změn, které pak uskutečňovala. Bylo znát, že ji hodně pomáhalo pouhé povídání a moje naslouchání. Sama sdělovala své pocity člověka, který je postaven znenadání do role nemocného. Do 17. 11. 2003 jsme pokračovali v léčebných výkonech.
Tento den jsem pacientku viděla naposledy. Z následných informací jsem zjistila, že paní M. Š. prodělala léčbu a po půl roce pracovní neschopnosti nastoupila do zaměstnání. Vyrovnání pacienta s takto závažnou diagnózou je těžké a poměrně dlouhé. Díky své rodině a víře v sama sebe se tato žena pustila do boje s nemocí plnou silou. Přeji jí, ale i ostatním pacientům mnoho zdaru a sil v tomto boji.
Marcela Carbolová, ambulance Krevní centrum, FNsP Ostrava (marcela.carbolova@seznam.cz)