Těžká sepse - lze jí předejít?

3. 12. 2004 0:00

Nárůst "popularity" onemocnění, které se dnes označuje termínem "těžká sepse", se datuje k přelomu šedesátých a sedmdesátých let minulého století...

Vybrané kapitoly o tom, jak jsme poučitelní

Klíčová slova

sepse * těžká sepse * prevence

Nárůst „popularity“ onemocnění, které se dnes označuje termínem „těžká sepse“, se datuje k přelomu šedesátých a sedmdesátých let minulého století. Příčinou stoupajícího zájmu odborníků o tuto problematiku byla stoupající incidence případů postupného selhávání orgánů spojeného s příznaky infekce, zejména u pacientů polytraumatizovaných a chirurgických. Jedním z důvodů nárůstu incidence těžké sepse bylo jistě zkvalitnění péče o pacienty, které umožnilo přežít akutní fázi po těžkém inzultu. Vytvořil se tak prostor pro odpověď organismu, která může za jistých okolností vést právě k orgánovému selhávání. „It is our response that make the disease“ napsal ve své vizi Lewis Thomas již v roce 1972. V roce 1992 byly přijaty klinické definice těchto stavů, známé pod termíny: Syndrom systémové zánětlivá odpovědi (SIRS), Sepse (SIRS vyvolána infekcí), Syndrom multiorgánové dysfunkce (MODS) a Těžká sepse (sepse spojená s MODS). Jako společný jmenovatel všech těchto stavů byla označena zánětlivá odpověď systému na inzult jakékoliv etiologie a k její diagnostice byla doporučena jednoduchá kritéria (Tab. 1). Více než třicetileté klinické a experimentální zkušenosti s timto onemocněním kulminovaly v roce 2004 vydáním Doporučení pro léčbu těžké sepse a septického šoku (Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock). Na jejich tvorbě se podílelo celkem 11 odborných společností, což je nepochybně signálem celospolečenské závažnosti, kterou toto onemocnění představuje. Ta je daná nejenom stoupající incidencí a nepřijatelně vysokou mortalitou (28-50 %), ale také tím, že v současnosti je relativně málo prokázaných postupů, které lze pro léčbu těžké sepse doporučit. Konečně naznačuje to i zmíněný dokument, kde metodologií evidence based medicine byl přiřazen stupeň A jenom pěti z celkem 52 hodnocených diagnosticko-terapeutických postupů. Tim více se tedy klade důraz na její prevenci a agresivní léčbu již v prvních hodinách vývoje tohoto onemocnění. V zásadě jde o postupy, které jsou buď přímo zaměřené na předcházení a efektivní léčbu nozokomiálních infekcí, nebo primárně zaměřené na řešení jiného problému (např. včasné poznání a efektivní léčba šoku), jejichž správná aplikace je v konečném důsledku spojená s poklesem incidence infekčních komplikací, či dokonce s poklesem úmrtnosti v souvislosti se sepsí. Bohužel, četná literární sdělení ukazují, že tyto efektivní a často ekonomicky nenáročné metody se v praxi využívají velice málo. Příčina této skutečnosti není celkem zřejmá a jedním z diskutovaných vysvětlení je nedostatečná úroveň povědomí ošetřujícího personálu o uvedených postupech. Cílem našeho sdělení je čtenářům tuto problematiku více přiblížit.

Nozokomiální infekce

Nozokomiální infekce (dále Nis) se řadí mezi nežádoucí příhody spojené s hospitalizací. Pravděpodobnost jejich vývoje stoupá každým dnem pobytu v nemocnici o 6 %. Z důvodu specifických (snížená obranyschopnost a invazívní diagnostické a léčebné postupy) je jejich incidence nejvyšší na jednotkách intenzívní péče (dále ICU).

Evropská prevalenční studie z roku 1992 ukázala téměř 21% výskyt Nis na ICU. Dominovala pneumonie (47 %), infekce dolních cest dýchacích (18 %), infekce močového ústrojí (18 %) a mikrobiologicky potvrzená infekce krevního řečiště (12 %). Další studie odhalily jiné důležité skutečnosti. Respirační infekce na ICU jsou v 86 % spojené s umělou plicní ventilací, močové infekce v 95 % s katetrizací močového měchýře a infekce krevního řečiště v 87 % s katetrizací cévního řečiště. Ve shodě se konstatuje, že Nis jsou spojené s nárůstem morbidity a mortality pacientů, prodloužením hospitalizace a nárůstem léčebných nákladů. Z mikrobiologického hlediska dominují u Nis na ICU stafylokoky, pseudomonády, enterokoky , kandidy a současně se pozoruje posun k multirezistentním kmenům. Obecně je přijímán názor, že tato mikrobiální evoluce souvisí se selekčním tlakem používaných antibiotik. Dnešní představa o patofyziologii Nis zahrnuje fenomén kolonizace běžně sterilních tkání potenciálně patogenní flórou, fenomén snížené obranyschopnosti kriticky nemocného pacienta a fenomén potencujících rizikových faktorů (Tab. 2). Nejčastějším zdrojem baktérií je mikrobiální flóra kůže, orofaryngeální oblasti a gastrointestinálniho ústrojí. Znalost patofyziologie umožnila vypracovat různé programy kontroly a prevence Nis. Jsou založeny na dodržování hygienických zásad, izolaci možného zdroje infekce, restrikční antibiotické politice a na využívání postupů, které se ukázaly být efektivními v prevenci specifických typů Nis (např. ventilátorové pneumonie). Důsledná aplikace těchto programů přinesla další významný poznatek - alespoň jedné třetině Nis na ICU lze předejít.

Hygiena rukou

Od dob Semmelweise je známo, že ruce ošetřujícího personálu hrají důležitou roli při endemickém přenosu mikroorganismů mezi pacienty. Z toho vyplývá význam rutinní hygieny rukou před a po každém kontaktu s pacientem, na kterou se nesmí zapomínat. V této souvislosti je pozoruhodný závěr studie Goldmanna a spol., kteří našli kontaminaci rukou gram-negativními bacily až u 75 % personálu neonatální ICU. V podobném duchu vyzněla i práce Rangel-Frausto et al. se zjištěním výskytu kontaminace rukou Candida species u 33 % personálu chirurgických ICU. Jedním z literárně často diskutovaných témat poslední dekády je „poddajnost“ personálu ICU k rutinní hygieně rukou, která podle dostupných dat nepřesahuje 40 %. Jinými slovy, ze 100 případů indikovaných k hygieně rukou si personál reálně ruce myl nebo je dezinfikoval pouze ve 40. Objasnění příčin této situace není jednoduché a podle závěrů různých pozorování se na ní podílí více faktorů. Překvapivě se za nejdůležitější považuje nízká úroveň povědomí o významu této procedury. Dokládají to výsledky několika prospektivních observačních studií. V jedné z nich školení personálu ICU v dodržování hygienických opatření vedlo k okamžitému vzestupu četnosti mytí rukou na 78 %, sledovaného jejím poklesem až na 29 %, a to již v průběhu jednoho měsíce. Naopak, jednoduché opatření v podobě tabulky „Wash Hands Use Gloves“, visící na každém přístroji pro umělou plicní ventilaci, udrželo frekvenci mytí rukou v průběhu celého sledování v pásmu nad 90 %. Podobně kontinuální čtyřletá propagace dodržování hygienického režimu formou vtipných nástěnek (lze je najít na www.hopisafe.ch) vedla k vzestupu a trvalému udržení ochoty k mytí rukou na úrovni 66 %. Paralelně byl zjištěn pokles nemocniční incidence Nis až o 25 %.

Intravaskulární katétry

Katetrizace venózního a arteriálního řečiště patří k modernímu ošetřování kriticky nemocných pacientů, avšak použití katétrů je spojeno s rizikem vývoje lokálních a systémových infekčních komplikací. Mohou se projevit zánětem v místě inzerce katétru, zánětem krevního řečiště, septickou tromboflebitidou, endokarditidou nebo metastatickými infekčními ložisky (absces plic, mozku, osteomyelitida, endoftalmitida). Z důvodů již diskutovaných je frekvence těchto komplikací nejvyšší na ICU a dotýká se především centrálních venózních katétrů (dále CVK). Až 87 % mikrobiologicky dokumentovaných infekcí krevního řečiště vzniká, podle dostupných literárních zdrojů, v souvislosti s jeho katetrizací (dále CRBSi: catheter-related bloodstream infection). Incidence CRBSi se pohybuje v pásmu od 3 do 12 %, její vývoj zhoršuje prognózu pacientů (mortalita v souvislosti s CRBSi je 4-32 %), prodlužuje délku hospitalizace a zvyšuje léčebné náklady. Ty představují pět až deset tisíc dolarů jejich dodatečného navýšení na každý jednotlivý případ. Z mikrobiologického hlediska dominují u CRBSi stafylokoky (37 %), enterokoky (13 %) a Candida species(8 %). K většině CRBSi (až 60 %) dochází extraluminální cestou (tj. mikrobiální agens způsobující CRBSi je shodné s mikrobiální kontaminací kůže v okolí inzerce katétru). Z rizikových faktorů pro vývoj CRBSi jsou dnes nejčastěji diskutovány ty, jejichž ovlivnění se ukázalo jako efektivní ve snížení jejich výskytu. Patří k nim: edukace personálu o problematice CRBSi a dodržování přijatých doporučení, zkušenosti v zavádění CVK (komplikace zvyšují riziko CRBSi), úroveň sterility bariéry v průběhu zavádění CVK (sterilní rukavice a malá sterilní rouška jsou nedostatečné), výběr místa zavedení CVK (riziko infekce je nejnižší při kanylaci v. subclavia), účinnost dezinfekce kůže (doporučen 2% chlorhexidin), rutina při výměně a zrušení katétru (délka zavedení není rutinní indikací k výměně katétru, naopak okamžité zrušení je indikováno, pokud již katétr není potřebný), použití katétrů impregnovaných antiseptiky (vždy, pokud dodržování přijatých doporučení nevede ke snížení incidence CRBSi), aplikace lokálních antiinfekčních krémů a použití antiseptiky impregnovaného krytí místa inzerce katétru. Míra znalosti výše uvedených rizikových faktorů a cílevědomá snaha o jejich eliminaci jsou nejefektivnějšími postupy k dosažení nižší incidence CRBSi. Například, použití maximální sterilní bariéry v průběhu zavádění CVK snížilo incidenci CRBSi šestkrát ve srovnání se standardní bariérovou úrovní (tj. jen sterilní rukavice a malá sterilní rouška). Prospektivní, dvouletá observace efektivity dodržování komplexního programu zaměřeného na prevenci CRBSi ukázala pokles incidence CRBSi o 67 % s dopadem na celkový pokles Nis o 35 %. CRBSi jsou tak považované za preventabilní nežádoucí příhody. Bohužel, současně se konstatuje, že způsoby prevence se v praxi často opomíjejí.

Antibiotika

Léčba antibiotiky (dále ATB), společně s chirurgickou intervencí (např. drenáž infikované tekutiny, odstranění infikovaných tkání atd.), představují hlavní pilíře antiinfekční léčebné strategie. V optimálním případě první volba ATB (na ICU obvykle empirická) pokryje vyvolávající mikrobiální agens a vede ke zlepšení klinického stavu pacienta, pozorovatelného s odstupem 2-4 dnů od zahájení ATB léčby. Literární sdělení za posledních pět let ale ukazují, že tato problematika je v praxi na ICU podstatně složitější a kromě obecných problémů s přesností při stanovení diagnózy infekce nebo nárůstu bakteriální rezistence zahrnuje i fenomén tzv. neadekvátní antibiotické léčby (dále IAT - inadequate antimicrobial treatment). Je definován jako situace, kdy mikrobiologickým vyšetřením zjištěné agens není v čase diagnózy pokryto ATB, na které je citlivé, a nebo pacient nedostává v době mikrobiologické dokumentace infekce antibiotika vůbec. Početné literární zdroje ukazují, že incidence této situace není zanedbatelná a navíc se významným způsobem podílí na prognóze kriticky nemocných pacientů. Ve veliké prospektivní observační studii, do které bylo zahrnuto 2000 pacientů přijatých na ICU, Kollef a spol. zjistili výskyt infekce u 655 pacientů (33 %) a výskyt IAT u 169 pacientů (26 %). Ve srovnání se skupinou, kde byla ATB léčba adekvátní, byla ve skupině pacientů s IAT zaznamenána o 40 % vyšší incidence těžké sepse. Rovněž mortalita pacientů ve skupině s IAT byla statisticky významně vyšší (52 % ve skupině s IAT vs. 12 % ve skupině s adekvátní ATB léčbou), avšak nejdůležitějším závěrem byl nález, že IAT je hlavním nezávislým prediktorem úmrtnosti pacientů přijatých na ICU. Až na další místa se řadily další, kliniky citlivě vnímané faktory, jako jsou rozsah orgánového selhávání, použití vazopresorických látek, maligní onemocnění v anamnéze, APACHE II skóre (APACHE skóre - acute physiology and chronic health evaluation score), vysoký věk a chirurgická intervence. K podobným závěrům dospěl Ibrahim a spol. při studii vztahu mezi iniciální IAT u infekcí krevního řečiště a prognózou takto postižených pacientů. Incidence IAT dosáhla 30 %, byla nejvyšší u multirezistentních mikroorganismů, nemocniční mortalita ve skupině s IAT byla více než dvakrát vyšší (28 % ve skupině s adekvátní léčbou vs. 62 % ve skupině s IAT) a IAT byla opět označena za hlavní nezávislý prediktor nemocniční mortality. Význam iniciální IAT pro prognózu pacientů s již rozvinutou těžkou sepsí demonstroval ve své práci Harbarth a spol. V studované skupině pacientů dosáhla incidence IAT 45 %, byla spojena s významně vyšší úmrtností (28 % ve skupině s adekvátní léčbou vs. 39 % ve skupině s IAT) a patřila také k nezávislým prediktorům mortality. Problematikou opožděného zahájení adekvátní antibiotické léčby (dále IDAAT - initially delayed appropriate antibiotic treatment) u nejčastější infekce na ICU, kterou je pneumonie spojená s umělou plicní ventilací (dále VAP - ventilator-associated pneumonia), se zabýval Iregui a spol. Ve skupině 107 pacientů s VAP, kteří byli antibiotiky léčeni adekvátně, zjistil 31% incidenci IDAAT (tj. iniciální ATB léčba byla zahájena se zpožděním > 24 hodin poté, co byla splněna kritéria pro diagnózu VAP). Příčinou IDAAT bylo v 82 % zpoždění ordinace antibiotika v dokumentaci a překvapivě také dlouhý časový interval od ordinace po jeho první aplikaci. Nemocniční mortalita ve skupině pacientů s IDAAT byla více než dvakrát vyšší ve srovnání s úmrtností pacientů, u kterých byla adekvátní ATB léčba zahájena do 24 hodin od stanovení diagnózy (70 % vs. 28 %). Podobně jako v předchozích studiích, také IDAAT byla identifikována jako hlavní nezávislý prediktor mortality pacientů s VAP. Všechny uvedené práce přesvědčivým způsobem dokumentují význam včasného zahájení empirické antibiotické léčby s maximální snahou o její adekvátnost. Ve většině případů půjde zřejmě o kombinaci antibiotik s cílem pokrýt maximální spektrum potenciálních původců infekce. Zcela nezbytné je posouzení klinického efektu ATB léčby s odstupem 48-72 hodin a její de-eskalace (zúžení spektra) podle výsledku mikrobiologického vyšetření. Donedávna oblíbený eskalační postup (zahájení léčby ATB s užším spektrem a s vědomým předpokladem její korekce podle výsledku mikrobiologického vyšetření po 48-72 hodinách) je podle dnešních poznatků zatížen vysokým rizikem IAT. Naopak větší přínos, jak pro prognózu pacientů, tak i pro snížení rizika výskytu multirezistentních kmenů, má postup de-eskalační a zřejmě i zkrácení délky antibiotické léčby. Shromážděné poznatky o problematice IAT vedly k navržení klinických strategií, jejichž cílem je zlepšení prognózy pacientů cestou snížení incidence IAT. Jejich seznam je uveden v Tab. 3. Základním předpokladem úspěchu je ale zvýšení úrovně povědomí lékařů o této problematice tak, aby si každý z nás uvědomil riziko IAT, kdykoliv antibiotika předepisuje. K dosažení tohoto cíle byla v roce 2003 založena aktivita s názvem „The Academy of Infection Management“ (viz. také www.infectionacademy.org). Hlavní náplní její činnosti je trvalé vzdělávání všech, kteří se podílejí na antibiotické léčbě Nis. Ostatně je to obsahem i ústředního hesla této aktivity: „Improving outcomes through education“.

Vybrané rizikové faktory pro vývoj pneumonie spojené s umělou plicní ventilací

Nozokomiální pneumonie (dále NP) je nejčastější příčinou úmrtnosti pacientů (mortalita 30 %) v souvislosti s Nis. Z důvodů již popsaných (snížená obranyschopnost a invazívní léčebné postupy) je její incidence na ICU vyšší než na jiných odděleních nemocnice. Například riziko vývoje pneumonie stoupá třiaž desetkrát u intubovaných pacientů s umělou plicní ventilací. Podobně je riziko větší u dlouhodobé umělé plicní ventilace. Langer a spol. ukázali, že riziko vývoje VAP stoupá z 5 % u pacientů ventilovaných méně než pět dnů na 70 % u pacientů ventilovaných třicet dnů. Rovněž mortalita pacientů s VAP je vyšší než u NP vzniklých bez souvislosti s umělou ventilací a může dosáhnout až 80 %, pokud je vyvolaná rezistentními mikrobiálními kmeny. Také náklady na léčbu tohoto onemocnění a délka hospitalizace jsou významně vyšší. K nepříznivé prognóze pacientů s VAP zřejmě nejvíce přispívají problémy s přesností při stanovení její diagnózy (minimálně 15 % případů uniká klinicko-laboratorní diagnostice) a tím i včasnou a adekvátní ATB léčbou. O to větší význam má poznání rizikových faktorů pro vývoj VAP a snaha o jejich eliminaci.

Poloha vleže

Poloha vleže u uměle ventilovaného pacienta je nezávislým rizikovým faktorem pro vývoj VAP. Pravděpodobnost jejího vzniku je v této poloze téměř třikrát vyšší a je zřejmě důsledkem vyššího rizika gastroezofageálního refluxu (dále GER) mikrobiálně kontaminovaného žaludečního obsahu a jeho následné aspirace. Poloha v polosedě - osa hrudníku svírá s osou podložky úhel > 30° (dále SRP - semi-recumbent position) - je považována za účinnou prevenci GER a následné aspirace. Torres a spol. již před více než deseti lety ukázali, že po označení žaludečního obsahu techneciem je radioaktivita endobronchiálního aspirátu čtyřikrát vyšší v poloze vleže než v SRP. Navíc v poloze vleže nalezli shodu mezi bakteriálním nálezem v žaludku a endobronchiálním nálezem až v 70 % všech případů s pozitivní endobronchiální kultivací. K podobným závěrům dospěly i další práce srovnávající úhel 45° s polohou vleže. V epidemiologické studii, do které bylo zařazeno téměř tisíc pacientů přijatých na ICU, Fernandez-Crehuet a spol. označili polohu pacienta s elevací trupu méně než 30° nad podložku a sedativní medikaci jako faktory s nejvyšším rizikem pro vývoj Nis. Vprevenci Nis autoři zdůrazňují pečlivé monitorování hloubky sedace a doporučili se zcela vyhnout poloze vleže. V prospektivní radomizované klinické studii, jejímž cílem byla analýza vztahu mezi polohou vleže, SRP (úhel 45°) a výskytem VAP, Drakulovic a spol. zjistili o 80 % nižší incidenci mikrobiologicky potvrzené VAP u pacientů v SRP. Navíc poloha vleže byla opět identifikována jako nezávislý rizikový faktor pro vývoj VAP, zejména ve spojitosti s enterální výživou (dále EN - enteral nutrition). U pacientů živených enterálně vleže dosáhla incidence VAP 50 % a byla významně vyšší než u pacientů živených enterálně v polosedě (incidence VAP 9 %). Jako dodatečný rizikový faktor byla také identifikována délka umělé plicní ventilace (61 % při délce > 7 dnů vs. 21 % při délce

Kritické přehledy publikovaných studií, srovnávajících různé způsoby nutriční podpory u pacientů na ICU, opakovaně upozorňují na větší přínos EN ve srovnání s výživou parenterální. Doporučení vyznívají ve smyslu „čím dříve, tím lépe“, a to i s jistým podílem agresivity při včasném zahájení tohoto způsobu nutriční podpory. Za optimální se obvykle považuje interval do 24 až 48 hodin od přijetí na ICU. Současně ale nelze opomíjet práce, které označily EN, zejména její včasnou formu, za potenciální zdroj závažných komplikací, včetně rizika pro vývoj VAP. Významnou roli v tomto vztahu sehrává přítomnost žaludeční sondy, která zvyšuje riziko GER (incidence GER u pacientů se zavedenou žaludeční sondou je 74 %, u pacientů bez sondy 35 %), distenze žaludku nadměrným reziduálním objemem, zvýšená kolonizace žaludku patogenními kmeny v souvislosti s alkalickým charakterem složení EN (incidence kolonizace po acidifikaci EN je 2 % ve srovnání se 43 % při běžném složení EN) a mnoho dalších možných rizik, pokud se EN zahájí u pacienta s neadekvátním splanchnickým krevním průtokem. Posledně jmenované problematice se v současnosti věnuje mimořádná pozornost. Spain ve svém kritickém pohledu na klinické a experimentální práce dospěl k názoru, že obsah pojmu a postupu „early enteral nutrition“ by neměl být dán časovým intervalem od přijetí na ICU, ale především klinickou detekcí vhodnosti pacienta k zahájení EN, kterou je stav, kdy ji bude pacient tolerovat. V opačném případě hrozí vysoké riziko komplikací navozené EN. Za klíčový moment pro toleranci EN považuje optimální splanchnický krevní průtok. Jeho přímé měření je zatím v běžné praxi nedostupné, a tak autor doporučuje při rozhodování o zahájení EN vzít v úvahu nepřímé známky upravujícího se splanchnického krevního průtoku, tedy stabilizaci vitálních funkcí, snižující se potřebu tekutinové a vazopresorické podpory, klesající hodnotu arteriálního laktátu a deficitu bazí a nástup střevní peristaltiky. Ve shodě s timto názorem lze uvést práci Ibrahima a spol., kteří v prospektivní klinické studii ukázali, že včasná agresivní EN, zahájená již v průběhu prvních 24 hodin umělé plicní ventilace s průměrnou energetickou náloží 2400 kcal/den, je zatížená o 40 % vyšší incidencí VAP, třikrát vyšší incidencí průjmů vyvolaných infekci Clostridium difficile a významně delší dobou hospitalizace.

Medikace analgetiky a sedativy

Medikace analgetiky a sedativy je nedílnou součástí péče o kriticky nemocné pacienty. Indikací je zvládnutí bolesti, strachu a také umožnění celého spektra život zachraňujících diagnostických a terapeutických procedur, včetně umělé plicní ventilace. Nejčastěji jsou užívány opiáty, benzodiazepiny a propofol. Observační studie a publikované komentáře k praxi uvádějí, že současný přístup ošetřujícího personálu k analgosedaci není jednotný (zavedení a využívání léčebných protokolů nepřesahuje 30 %), někdy je založen jen na mechanickém přepisování ordinace v dokumentaci, navíc často bez dostatečného povědomí o vlivu neoptimální analgosedace na prognózu pacientů. Frekvence využívání skórovacích systémů hodnotících hloubku analgosedace nepřesahuje 20 %. S oblibou volí kontinuální hlubokou analgosedaci a je tendence k setrvání na dávce, byť potřeba těchto preparátů může být v průběhu hospitalizace rozdílná. To může být příčinou zbytečného předávkování analgosedace, nebo naopak její nedostatečnosti. Do jisté míry k takovému přístupu přispívá větší pohodlí při ošetřování pacientů, nedostupnost objektivních metod pro posuzování optimální hloubky sedace a analgezie či nedostatek ošetřujícího personálu. Na nutnost potřeby zabývat se problematikou analgosedace upozornili ve své práci Kollef a spol. při srovnání vlivu kontinuálního a intermitentního způsobu aplikace analgosedace na prognózu uměle ventilovaných pacientů. Při použití intermitentního způsobu byla významně lepší. Více než trojnásobně se zkrátila délka umělé plicní ventilace, více než dvojnásobně se zkrátila doba pobytu na ICU a v nemocnici, o 70 % klesla incidence reintubací a téměř o 50 % potřeba tracheostomií. Všechny uvedené faktory byly v předchozích studiích identifikovány jako rizikové pro vývoj Nis a zejména VAP. Ve shodě s těmito pracemi našli autoři u pacientů s intermitentní analgosedací menší rozsah sekundárního orgánového selhávání a nižší incidenci ventilátorových pneumonií. Podobně se - z hlediska zkrácení délky umělé plicní ventilace a zkrácení pobytu na ICU - ukázal jako efektivní postup založený na „daily holiday from sedatives“, tj. na denním přerušování kontinuální infúze analgosedace do přijatelného stavu spolupráce s pacientem. Tímto přístupem se podařilo zkrátit délku ventilace o více než 30 % a délku pobytu na ICU o více než 40 %. Konečně i praktická aplikace principu denního posuzování stavu uměle ventilovaného pacienta z hlediska možnosti spontánního dýchání a její aktivní testování má významný vliv na zkrácení délky umělé plicní ventilace. Upozornili na to Wesley a spol., kteří při zkoušení tohoto postupu významně zkrátili délku ventilační podpory, v průměru ze 6 na 4,5 dne.

Traumatizující umělá plicní ventilace

Rozsah plicního poškození zapříčiněný mechanickou složkou umělé plicní ventilace nemusí spočívat jen v akutní anatomické plicní lézi, která se klinicky projeví jako pneumotorax. Mnohem záludnější je transformace mechanického signálu na signál biochemický. Poznání tohoto procesu, dnes označovaného termínem „biotrauma“, představuje jeden z fascinujících momentů v intenzívní medicíně. V experimentální studii ukázali Pugin a spol., že již sedmiprocentní elongace poloměru plicních makrofágů vede k produkci prozánětlivých cytokinů. Řada dalších experimentálních studií prokázala, že mechanický stres plicní tkáně indukovaný traumatizujícím způsobem umělé ventilace (veliký dechový objem - dále Vt a nulová hodnota tlaku na konci výdechu - dále PEEP) vede k lokální nadprodukci prozánětlivých cytokinů, paradoxní stimulaci růstu baktérií, sekvestraci systémových polymorfonukleárů do plic s indukcí nebo progresí plicního poškození, dekompartmentizaci plicního zánětu (únik cytokinů, endotoxinu a baktérií z plic do systémového krevního řečiště), dekompartmentizaci mimoplicních zánětlivých ložisek, systémové imunosupresi a apoptóze buněk v různých orgánech. Klinické studie rovněž potvrdily nárůst plicní a plazmatické koncentrace prozánětlivých cytokinů u pacientů se syndromem akutní respirační tísně (dále ALI/ARDS - acute lung injury/ /acute respiratory distress syndrome) ventilovaných tradičně používaných režimem (Vt 11 ml/kg tělesné hmotnosti, PEEP 6,7 cm H2O). Byla také nalezena pozitivní korelace mezi plazmatickou koncentrací cytokinů a rozsahem multiorgánové dysfunkce. Naopak, při použití protektivního ventilačního režim (Vt 7,6 ml/kg tělesné hmotnosti, PEEP 14,8 cm H2O) byly nalezeny nižší lokální a systémové koncentrace prozánětlivých cytokinů a také významně nižší incidence multiorgánového selhávání. Vývoj poznání v této oblasti byl korunován výsledky prospektivních randomizovaných klinických studií, které ukázaly signifikantně nižší mortalitu u pacientů s ALI/ARDS při použití Vt 8 ml/kg tělesné hmotnosti ve skupině pacientů splňujících kritéria pro ALI (Kula a spol., nepublikované údaje).

Perioperační hemodynamická optimalizace

Vysoce rizikoví chirurgičtí pacienti tvoří sub-populaci chirurgických pacientů s literárně udávanou frekvencí výskytu od 7 do 20 %. Skupinu charakterizuje vysoké riziko pooperačního vývoje sepse spojené s multiorgánovým selháváním a vysoká mortalita. Ta se pohybuje v pásmu od 17 do 40 % (medián úmrtí šestý pooperační den) a představuje až 80 % všech úmrtí na chirurgických ICU. Před více než patnácti lety Shoemaker a spol. ukázali, že hlavní příčinou nepříznivého pooperačního vývoje v této skupině pacientů je nedostatečná adaptace transportních mechanismů pro kyslík na jeho zvýšenou tkáňovou poptávku v perioperačním období. Výsledkem je vývoj kyslíkového dluhu, jehož velikost a délka trvání přímo určují fatální pooperační průběh. V dnes již klasické práci autoři zjistili statisticky významné rozdíly jak v objemu, tak i v délce trvání kumulativního kyslíkového dluhu mezi skupinou nepřeživších pacientů (O2 dluh: 33,5 = 36,9 l/m2, trvání O2 dluhu: 17,8 = 17,4 h), skupinou přeživších pacientů s pooperačním vývojem komplikovaným MODS (O2 dluh: 26,8 = 32,1 l/m2, trvání O2 dluhu: 13,5 = 16,4 h) a skupinou přeživších pacientů bez vývoje MODS (O2 dluh: 8,0 = 10,9 l/m2, trvání O2 dluhu: 7,9 = 11,9 h). Byl tak položen základ pro interpretaci příčin nepříznivého pooperačního vývoje u pacientů se zdánlivě „normálním“ perioperačním průběhem. Kromě toho autoři vyslovili hypotézu, že perioperační optimalizace minutového srdečního objemu, systémové dodávky a spotřeby kyslíku bude spojena s lepším pooperačním vývojem ve skupině vysoce rizikových chirurgických pacientů. Klinické studie zabývající se perioperační optimalizací hemodynamiky jsou v literatuře publikovány od roku 1985 a byly opakovaně předmětem kritických přehledů. V nedávno publikovaných pracích se autoři shodli, že tento léčebný postup je z hlediska pooperační prognózy všestranně efektivní (redukce mortality téměř o 70 % ve srovnání s kontrolními rameny randomizovaných studií, zkrácení délky umělé plicní ventilace a doby pobytu na ICU, redukce nákladů na léčbu atd.), za podmínky, že bude zahájen včas. Tímto termínem se rozumí již předa intraoperační období. Takový postup je prevencí tvorby kyslíkového dluhu a k dosažení optimálních výsledků zřejmě není potřeba nadměrné hemodynamické stimulace. Jaké je využití perioperační hemodynamické optimalizace v praxi? Singh a spol. ve svém průzkumu, do kterého se přihlásilo 145 ICU, zjistili, že ani jedna ICU nepřijala na své oddělení > 50 % z pacientů, kteří mohli mít z hemodynamické optimalizace prospěch a jen 6 % ICU přijalo > 25 % těchto pacientů. Je paradoxem, že více než 90 % respondentů bylo přesvědčených, že perioperační hemodynamická optimalizace je z hlediska prognózy chirurgických pacientů prospěšná.

Kontrola glykémie

Jedním z důsledků neuroendokrinní aktivace indukované stresem je inzulinorezistence a hyperglykémie. Vyznam této reakce je interpretován jako adaptační, s cílem zabezpečení dostatku glukózy pro buňky a procesy, které ji dominantně utilizují (mozek, imunocyty, červené krvinky, hojení ran). Kromě toho hyperglykémie může přispívat k osmotickému doplnění chybějícího krevního objemu. Zřejmě z těchto důvodů nebyla hyperglykémie u pacientů na ICU předmětem terapeutické intervence, pokud nepřesáhla hodnotu 12 mmol/l (ledvinový práh pro vylučování glukózy). Současné poznatky ale upozorňují, že problematika neuroendokrinních regulací je u těchto pacientů podstatně složitější. Samotná hyperglykémie může být také důsledkem deficitu inzulínu (vysoký věk, pankreatitida, hypotermie, hypoxémie, redukce pulsatilní sekrece hormonů předního laloku hypofýzy u pacientů dlouhodobě kriticky nemocných), nepoznaného diabetu, nadbytečného přívodu glukózy, či inzulinorezistence indukované prozánětlivými cytokiny. Kromě toho je hyperglykémie spojená s horší prognózou, zejména u pacientů s akutním infarktem myokardu a cévní mozkovou příhodou. Zásadní význam pro rozšíření poznatků v této oblasti má práce Van den Berghe a spol., kteří ukázali významný přínos „těsné“ kontroly glykémie inzulínem u kriticky nemocných pacientů (prospektivní randomizovaná klinická studie, celkem 1548 pacientů, srovnávaná pásma glykémie: 4,4-6,1 mmol/l vs. 10-11,1 mmol/l). Nejvýznamnější rozdíly byly zaznamenány ve skupině nemocných s hospitalizací delší než pět dnů a představovaly: zkrácení délky pobytu na ICU o 20 %, zkrácení délky umělé plicní ventilace o 17 %, snížení incidence potřeby dlouhodobé ventilační podpory o 39 %, snížení incidence ledvinového a jaterního selhávání v průměru o 25 %, snížení incidence septikémií o 48 %, snížení potřeby ATB léčby delší než 10 dnů o 37 %, snížení incidence polyneuropatie kriticky nemocných o 45 % a snížení mortality o 48 %. Ačkoliv není zcela jasný mechanismus příznivého efektu kontroly glykémie inzulínem, je dnes obecně přijímáno, že jde o jednoduchou a preventivní intervenci s významným dopadem na prognózu kriticky nemocných pacientů. Jaký dopad mělo toto poznání na klinickou praxi? McMullin a spol. ve svém dotazníkovém průzkumu (88 lékařů a 233 sester z ICU pěti univerzitních nemocnic) mimo jiné zjistili, že za klinicky významnou hyperglykémii u kriticky nemocných pacientů je považována glykémie nad 10 mmol/l. Je tedy zřejmé, jak na závěr konstatovali i sami autoři, že studie o významu udržování euglykémie u kriticky nemocných pacientů neměla žádný vliv na změnu praxe v téchto zařízeních.

Závěr

Celkový počet úmrtí pacientů na těžkou sepsi každým rokem stoupá. Je to dáno jak stoupající incidencí tohoto onemocnění (meziroční nárůst 1, 5 %), tak i nepřijatelně vysokou mortalitou (28-50 %). Literární zdroje uvádějí 350 tisíc úmrtí na těžkou sepsi ročně (USA a Evropa), léčebné náklady téměř 26 miliard eur a omezené možnosti efektivní diagnosticko-terapeutické intervence. Dosud máme k dispozici „jen“ tři léčebné strategie, které v klinických studiích dokázaly významně snížit mortalitu na těžkou sepsi (pásmo redukce mortality od 14 do 33 % ve srovnání s kontrolními skupinami). O to víc se klade důraz na využívaní postupů, které jsou schopné snížit riziko vývoje těžké sepse, tedy na její předcházení. Cílem této práce bylo upozornit na problematiku zavádění těchto metod do klinické praxe. V rozporu s přesvědčivými literárními daty o jejich efektivitě se totiž ukazuje, že úroveň jejich praktické aplikace je překvapivě nízká. Problematické povědomí personálu o významu mytí rukou (poddajnost k mytí rukou nepřesahuje 40 %), nedostatečné dodržování pravidel sterility při zavádění nitrožilních katétrů, neadekvátní iniciální ATB léčba (incidence 30-45 %), převaha polohy vleže u uměle ventilovaných pacientů (incidence 70 %), příliš hluboká a paušálně vedená analgosedace, rizika agresivity včasné enterální výživy, neoptimální režim umělé plicní ventilace (u 31 % pacientů s akutním respiračním selháním nebyl použit PEEP a u 82 % byl dechový objem vyšší než 8 ml/kg), chybění perioperační optimalizace hemodynamiky u 50 % indikovaných pacientů, chybění protokolů k intenzívní léčbě inzulínem a zřejmě i řada dalších signalizují, že nevyužitý prostor pro zavedení těchto jednoduchých a ekonomicky nenáročných postupů do každodenní klinické praxe zde reálně existuje. V každém případě je to jedna z významných možností, jak přispět k dosažení cíle Surviving Sepsis Campaign - snížení relativní úmrtnosti na těžkou sepsi o 25 % do roku 2007.

MUDr. Roman Kula, MUDr. Peter Sklienka, MUDr. Pavel Szturz, MUDr. Jiří Tichý, MUDr. Václav Chýlek, MUDr. Jan Jahoda, Fakultní nemocnice Ostrava, Anesteziologicko-resuscitační klinika

e-mail: roman.kula@fnspo.cz

Seznam použitých zkratek

ALI/ARDS akutní plicní poškození/syndrom akutní respirační tísně

CRBSi infekce krevního řečiště spojená s jeho katetrizací

EN enterální výživa

GER gastroezofageální reflux

IAT neadekvátní antibiotická léčba

ICU jednotka intenzívní péče

IDAAT opožděně zahájená adekvátní antibiotická léčba

MODS syndrom multiorgánové dysfunkce

Nis nozokomiální infekce

NP nozokomiální pneumonie